Introducción: El consumo de cannabis es frecuente entre adictos a heroína. El inicio en el consumo de cannabis suele preceder al de heroína.

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1 Edad de inicio de consumo de cannabis y de heroína en dependientes de opiáceos. (Age of initiation into the use of cannabis and heroin in opiate dependants.) FUENTE: PSICOLOGIA.COM. 2007; 11(2) Ochoa E*; Madoz-Gúrpide A**. * Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. ** Centro de Salud Mental de San Blas. Madrid. PALABRAS CLAVE: Cannabis, Heroína, Adicción, Edad inicio. KEYWORDS: Cannabis, Heroin, Addiction, Age of Initiation. Resumen Introducción: El consumo de cannabis es frecuente entre adictos a heroína. El inicio en el consumo de cannabis suele preceder al de heroína. Objetivos: Analizar el consumo de cannabis entre adictos a heroína en deshabituación con naltrexona y valorar la existencia de asociación entre edad de inicio de cannabis y de heroína. Material: 674 pacientes que sucesivamente y durante 12 años realizan tratamiento en el Hospital Ramón y Cajal. Método: Estudio observacional retrospectivo, con diseño de un grupo de tratamiento sin grupo control. Empleamos parámetros descriptivos y análisis de la varianza (ANOVA de un factor) con el test de Scheffé para la comparación posterior de medias dos a dos. Resultados: El 37.7% mantiene consumo de cannabis. La edad media de inicio en consumo de cannabis es años y en heroína es de años. Valoramos la edad de consumo de cannabis en tres tramos: A) menor de 15 años, B) de 15 a 17 años, y C) mayor de 17 años. La edad media de inicio de consumo de heroína es de 18.2 años para el grupo A, de años para el grupo B, y de años para el grupo C. Esta diferencia de medias es significativa (F 74.84; sign 0.000). El test de Scheffé también es significativo (sig 0.000). Conclusiones: El consumo de cannabis es frecuente entre dependientes de heroína (37.7%). Existe relación entre inicio de consumo de cannabis e inicio de consumo de heroína. Aquellos con inicio más temprano en consumo de cannabis tienen también una edad menor en su inicio en la heroína. Abstract Introduction: The concomitant use of cannabis is frequent in heroin addicts. Objectives: To analyse the use of cannabis among heroin addicts on treatment with naltrexone and to evaluate the existence of a association between the age of initiation into the use of both. Material: A sample of 674 patients was studied, who successively, during 12 years, started treatment at the Hospital Ramón y Cajal. Method: Retrospective observational study, with treatment group and no control group design. Statistical techniques with descriptive parameters and analysis of variance (one-factor ANOVA) with the Scheffé test for the subsequent comparison of two-by-two means for the study of the relationship between age of initiation into cannabis and age of initiation into heroin. Results: 37.7% of whom still use cannabis on a regular basis. The patient starts to use cannabis at the age of and heroin at the age of The age of use of cannabis is evaluated in three age strips: 14 years old or less, 15 to 17 years old and 18 years or older. The mean age of initiation into the use of heroin is 18.2 years for the first group, years for the second and years for the third group. This difference in means is significant (F 74.84; sign 0.000). Furthermore, according to the Scheffé test, the difference in means taken two by two is also significant between them (sig 0.000). Conclusions: The regular use of cannabis is frequent among heroin-dependent individuals (37.7%). There is a significant relationship between initiation into the use of cannabis and initiation into the use of heroin. Subjects who begin to use cannabis at an earlier age have a lower mean age of initiation.

2 Introducción El cannabis es la sustancia ilegal más consumida en el mundo con aumento de la tendencia de su consumo en la mayoría de los países (1-5). En la Unión Europea entre el 3-34% de los jóvenes entre 15 y 34 años han consumido alguna vez cannabis, entre el 3-20% lo han hecho en el último año y el 1,5-13% lo han hecho en el último mes. Las cifras más altas corresponden a los jóvenes de la Republica Checa, España y Reino Unido (1, 6-7). Estas cifras aumentan hasta el 10-20% de consumo diario entre diversos subgrupos no marginales de jóvenes europeos (8-10). En España, el consumo de cannabis entre las personas entre 15 y 24 años se estima cercano al 20% para el consumo en el último año y al 15% para el consumo en el último mes, con una mayor prevalencia en varones que en mujeres, y con un aumento de su prevalencia de más 3 puntos sobre 1995 (1, 8, 11-12). Al valorar población adolescente (14-18 años) la prevalencia vida de uso de cannabis es de 25-35%, y la prevalencia de consumo en el último mes es de 9-17% (6, 7, 13). La mayor tasa de consumo a lo largo de la vida en población adolescente en Europa es en la Republica Checa (44%) y en España (41%) (1). Estos datos son semejantes a los que aportan estudios en USA, que consideran que el cannabis es también la droga ilegal más consumida, principalmente entre los adolescentes de años, quienes el 7,7% lo han consumido en el último mes (14, 15). La edad media de inicio de consumo de cannabis en España para el total de la población en 1997, era de 18.9 años, con una tendencia en los años posteriores a un descenso de la edad de inicio (1, 7, 11). Estudios en adolescentes refieren que en ellos la edad media de inicio de cannabis es de años (7, 8). En la Unión Europea y en España, el consumo de heroína afecta al 0.1% de la población entre 15 y 65 años con tendencia a la estabilización o disminución de su consumo. La edad media de inicio de consumo de heroína en nuestro país en 1995 fue de 20.1 años, en 1997 de 20.4 años y en 1999 de 18.9 años (1, 2, 11). Diversos estudios han tratado de correlacionar el consumo de cannabis y de otras sustancias, así como de conocer la influencia de la edad de inicio y cantidad de consumo en el adolescente que se inicia en su uso. El consumo concomitante de cannabis es frecuente entre los adictos a heroína. En nuestro país, entre los admitidos a tratamiento por dependencia de heroína, el 35.2% utilizaba también cannabis, y entre los admitidos a tratamiento por cocaína, lo hacía el 49% (1, 2, 11). En USA, el 44% de los consumidores de otras drogas ilegales utilizan cannabis habitualmente (14). Entre adolescentes consumidores de éxtasis el 66% consume también cannabis de forma regular, con un patrón de policonsumo, y la secuencia de consumo se realiza en orden de: alcohol, tabaco, cannabis, anfetaminas, éxtasis y heroína (10). Otros estudios refieren que el 83-92% de los consumidores de éxtasis habían consumido previamente cannabis (16, 17). Estudios en nuestro medio realizados en adolescentes estudiantes y en población recluta, señalan que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de consumir heroína entre veces en relación con los no consumidores de cannabis (6,7). Estos riesgos son semejantes al que presentan para consumir éxtasis los consumidores de cannabis respecto a los no consumidores (16, 17). Se ha señalado también una relación significativa entre el uso regular de cannabis y el posterior uso de LSD, anfetaminas y otros estimulantes (18). Por otra parte la edad de inicio de consumo de cannabis se correlaciona negativa y significativamente con la frecuencia de consumo de la sustancia, así a inicio más temprano, mayor frecuencia de consumo de cannabis. El uso de cannabis viene precedido por el de alcohol y tabaco, aunque para algunos el inicio es casi simultáneo (8). La edad en que una persona se inicia en el consumo de cannabis puede influir en su posterior relación con otras drogas. Así, el inicio temprano en el consumo de cannabis aumenta la probabilidad de consumo de alcohol u otras drogas ilegales (19). Estudios en gemelos refieren que el inicio del uso de cannabis antes de los 17 años, produce entre 2 y 5 veces más posibilidades de desarrollar alguna dependencia a alcohol o a otras drogas, independientemente de factores genéticos o ambientales (20). Objetivos Analizar el consumo de cannabis entre los adictos a heroína que realizan tratamiento de deshabituación con naltrexona y comprobar la existencia de una asociación entre la edad de inicio en cannabis y la edad de inicio en heroína. La hipótesis de trabajo es la existencia de una asociación entre ambas variables, de manera que inicios más jóvenes en cannabis supondrían también inicios precoces en heroína. Hipótesis de trabajo (hipótesis alternativa) para este objetivo: Existen diferencias significativas entre las edades medias al inicio del consumo de heroína en función de la edad de inicio en el consumo de cannabis. Metodología y técnicas descriptivas

3 Se trata de un estudio observacional retrospectivo, con diseño de un grupo de tratamiento sin grupo control [tipo serie de casos, de direccionalidad anterógrada y de temporalidad mixta, según Kramer et al.(21, 22)]. La recogida de datos se llevó a cabo mediante un protocolo estructurado de recogida de datos clínicos (23, 24). El análisis estadístico se basa en el empleo de técnicas descriptivas e inferenciales. Mediante las primeras se describe la muestra poblacional, utilizando parámetros adecuados (media aritmética y desviación estándar en variables cuantitativas, y frecuencias relativas y absolutas en variables cualitativas). Para establecer la asociación entre las variables estudiadas se recurre a la comparación de la media de edad al inicio en la heroína entre los sujetos que se iniciaron en el consumo de cannabis con anterioridad los 14 años, los que lo hicieron entre los 15 y los 17, y quienes se iniciaron en el cannabis con 18 años o más. Dicho estudio estadístico se lleva a cabo mediante la técnica de Anova de un factor. Para el posterior análisis comparativo entre los grupos dos a dos se lleva a cabo el test de Scheffé. Material: Se estudia una muestra de 674 pacientes que sucesivamente y durante 12 años, iniciaron tratamiento en la Clínica de Naltrexona del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid), de los que se tienen datos completos de la historia toxicológica, tanto de heroína como de cannabis. Resultados De 674 pacientes se obtuvo completa la historia de consumo tanto de heroína como de cannabis (Tabla I). El perfil de estos se corresponde con un sujeto varón (87.4%), de años de edad (d.s.: 4.9), de raza mayoritariamente caucásica (99%), soltero (70.5%), conviviendo con la familia de origen (75.9%). Se iniciaron en este consumo de cannabis con años (d.s.: 3.09). La edad media en la cual se iniciaron en el consumo de heroína es de años (d.s.: 4.1). El 37.7% de estos pacientes mantienen en la actualidad el consumo de cannabis, de forma regular, con una media semanal de consumo de porros (d.s.: 18.84; n=165).

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5 Tabla 1: Descriptivos N=674 Se valora la edad de consumo de cannabis en tres tramos de edad: menor o igual de 14 años, de 15 a 17 años, y de 18 o más años. La edad media para el inicio de heroína es de 18.2 años (d.s.: 3.4) para los que se inician en el cannabis a los 14 o menos años, de años (d.s.: 3.1) para los que se inician en el cannabis entre los 15 y 17 años, y de años (d.s.: 5.3) para los que se inician en el cannabis alos 18 o más años. Esta diferencia de medias es claramente significativa (F 74.84; sign 0.000). Además, según el test de Scheffé la diferencia de medias tomadas dos a dos son también significativas entre si (sig 0.000) para cada comparación (Tabla II, Gráfica 1). Tabla II: Edad de inicio en Cannabis y Heroína Discusión Gráfica 1: Edad inicio cannabis/edad inicio heroína El perfil de la muestra estudiada corresponde con el referido en diversas publicaciones en nuestro país y por tanto puede considerarse representativa de la población de sujetos dependientes de heroína en España, y no sólo de los heroinómanos en programas de naltrexona(2, 25-27). Cabe señalar, entre las limitaciones del estudio, las que se derivan de la ausencia de grupo control, motivada por las especiales características de este tipo de intervenciones. El consumo de cannabis por los adictos de heroína de nuestra muestra (37.7%) es similar al que realizan otras muestras de adictos a opiáceos en nuestro país (35.2%) (1, 28) o en otros medios (44%) (14) y superior al que realizan la población no adicta a opiáceos, a pesar de la elevada prevalencia del consumo de cannabis de la población juvenil (2, 6, 8). Los resultados señalan la existencia de una asociación entre el consumo de cannabis y el consumo de heroína, aportando como novedoso que está relación se establece además entre las edades de inicio de cada sustancia, de tal manera que variaciones en una de ella suponen variaciones en la otra. El signo de la relación, positivo, señala

6 que aumentos en los valores de una variable suponen aumentos en los valores de la otra. La edad de inicio en heroína se puede relacionar, por tanto, con la edad de inicio en cannabis. Quienes se inician en el consumo de cannabis a edades más tempranas, se inician también más jóvenes en el consumo de heroína. Quienes tardan más en iniciarse con el cannabis, tardan también más en comenzar el consumo de heroína. Diversas teorías tratan de explicar la relación entre los distintos consumos (29). Puede que exista una relación de probabilidad entre los diversos consumos, de tal forma que las personas más precoces en el consumo de cannabis tengan mayor probabilidad de implicarse en el uso de otras drogas ilegales (30). Sin embargo no hay que olvidar que el cannabis es la primera droga ilegal consumida por los jóvenes (31) y no está clara la importancia de su consumo en la escalada hacia consumos de otras drogas (30, 32). El consumo de cannabis precede al uso de sustancias más potentes y peligrosas, aunque evidentemente solo una minoría de los consumidores de cannabis pasa a estos consumos (33, 34). El cannabis puede ser puerta de entrada según la hipótesis secuencial de Kandel et al. (19), al reducir las barreras para utilizar otras sustancias ilegales y acelerar el acercamiento a estas otras sustancias (31, 35) o bien el consumo de cannabis y luego otras sustancias ser la expresión de un síndrome común (36) en el que cierta personalidades desviadas acaban generando una serie de actividades antisociales y el que una conductas precedan a otras es una cuestión básicamente de edad. Así, el consumo temprano de cannabis se asocia a mayor probabilidad de abandonar los estudios, y mayor riesgo de robos y actos violentos (35). La hipótesis de la escalada (19) considera a las drogas legales como el elemento intermedio entre el no consumo de ninguna sustancia y el consumo de cannabis, y a este como la puerta de entrada al consumo de otras drogas ilegales. Por tanto, el comienzo temprano del consumo de alguna droga se asocia con el uso de todas las otras drogas (19, 37, 38). Cuanto más temprano se produce la experimentación con drogas legales (alcohol y tabaco) mayor probabilidad de experimentar con cannabis (39) u otras drogas ilegales. Cuanto más temprano es el consumo de cannabis, mayor es la probabilidad de progresar a otras drogas ilegales como heroína o cocaína (29), aunque, en el proceso de escalada intervienen otros factores además del propio consumo (30). Evidentemente el consumo de una sustancia no conduce siempre al uso de otra que se encuentra en una posición superior en la jerarquía, pero el uso de una droga de un estadio inferior es necesario (aunque no suficiente) para progresar a un estadio superior en la jerarquía de consumo de otro tipo de drogas (19, 30). En general, el consumo de drogas ilegales se asocia con fumar tabaco, uso de alcohol, problemas con el alcohol y problemas de conducta, principalmente entre adolescentes (10). Las personas implicadas en el consumo de cannabis siguen una secuencia bien definida, y su consumo rara vez ocurre sin haber consumido previamente alcohol y/o tabaco, y el consumo de drogas ilegales es raro en ausencia de una experimentación previa con el cannabis. Por esto, uno de los objetivos de la prevención es retrasar la iniciación del uso de sustancias que son la puerta de entrada a otras drogas (40-42). Nuestros resultados apoyan la asociación entre heroína y cannabis, señalando que además, el uso precoz de heroína se asocia con el uso precoz de cannabis previo, sin olvidar evidentemente, que la existencia de esta asociación no implica causalidad. Esto datos son concordantes con otros estudios que refieren que los adolescentes que consumen cannabis tiene mayor riesgo de consumo de otras sustancias si el inicio de consumo de cannabis se realiza a edades tempranas (20). Entre los motivos de esta relación entre edad y adicción pueden figurar condicionamientos biológicos y sociales. Los condicionamientos biológicos se apoyan en estudios animales que refieren que el tetrehidrocannabinol desencadena tolerancia a las anfetaminas y a los opiáceos. Los condicionamientos sociales incluyen el placer (el uso precoz de cannabis es placentero y facilita la continuidad de su uso y la búsqueda de otras fuentes de placer), la sensación de seguridad (el creer que el cannabis es una droga segura hace perder el miedo a el y a otras sustancias más duras) y el ambiente (al tratar de conseguirla se contacta con proveedores de otras sustancias que pasan a ser más accesibles al consumidor) (20). Al partir en nuestro estudio de una población de adictos a opiáceos y no de población general, no podemos inferir datos acerca del uso secuencial o no entre la población consumidora de cannabis hacia el consumo de heroína. Sin embargo, numerosos estudios confirman la asociación entre el uso precoz de cannabis y el realizar otros consumos ilegales (6, 16, 19, 20). Nuestro estudio si apoya el uso secuencial en los adictos a heroína, pues todos han consumido previamente cannabis, manteniendo dicho consumo un número importante de ellos. Junto a esta asociación entre heroína y cannabis, nuestros resultados indican como el uso precoz de heroína se asocia de forma significativa con el uso precoz de cannabis previo.

7 Conclusiones El consumo habitual de cannabis es muy frecuente entre los dependientes de heroína (37,7%). Existe significativamente relación entre el inicio de consumo de cannabis y el inicio de consumo de heroína. Los sujetos que se iniciaron más jóvenes en el consumo de cannabis tienen una edad media para el inicio de consumo de heroína menor que quienes se iniciaron más tardíamente en la primera sustancia. Quienes se inician más tardíamente en el consumo de cannabis presentan una edad media de inicio de heroína superior. Bibliografía 1- Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT). Lisboa, Observatorio Español sobre Drogas (OED). Plan Nacional sobre Drogas. Informe nº 6. Madrid CND. Situación mundial del tráfico de drogas. Informe de la Secretaría de comisión de estupefacientes de consejo económico y social de las Naciones Unidas, Viena, National Institute on Drug Abuse. Introduction cannabis, Compton WM, Grant BF, Colliver JD, Glantz MD, Stinson FS. Prevalence of Marijuana Use Disorders in the United States and JAMA. 2004; 291: Bobes J, Bascarán MT, González MP, Saíz PA. Epidemiología del uso/abuso de cannabis. Adicciones 2000; 12 (Supl 2): Bobes J, Calafat A. De la neurobiología a la psicobiología del uso-abuso del cannabis. Adicciones 2000; 12 (Supl 2): Calafat A, Fernández C, Becoña E, Gil E, Juan M, Torres MA. Consumo y consumidores de cannabis en la vida recreativa. Adicciones 2000; 12 (Supl 2): Christophersen AS. Amphetamine designer drugs: an overview and epidemiology. Toxicology Letters 2000; 112: Pedersen W, Skrondal A. Ectasy and new patterns of drug use: a normal population study. Addiction 1999; 11: Observatorio Español sobre Drogas (OED). PND. Encuesta sobre drogas a la población escolar, PNSD, Madrid, Baño MD. Epidemiología del consumo de cánnabis en jóvenes y adolescentes. En: Guía básica sobre los cannabinoides. Sociedad Española de Investigación sobre Cannabinoides. Delegación del Gobierno para el PND. 2002; Informe Cannabis. Informe de la Comisión Clínica. Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo SAMHSA. Oficina de Estudios Aplicados. National Survey on Drug Use on Health Pope HG, Ionescu-Pioggia M, Pope KW. Drug use and life style among college undergraduates: A 30-year longitudinal study. Am J Psychiatry 2001; 158: Strote J, Lee JE, Wechsler H. Increasing MDMA use among college students: results of a national survey. J Adolescent Health 2002; 30: Sydow K, Lieb R, Pfister H, Hofler M, Wittchen HU. Use, abuse and dependence of ecstasy and related drugs in adolescents and young adults. A transient phenomenon? Results from longitudinal community study. Drug Alcohol Dependence 2002; 66: Webb E, Ashton CH, Kelly P, Kamali F. Alcohol and drug use in UK university students. Lancet 1996; 348: Kandel DB, Yamaguchi K, Chen K. Stages of progression n drug involvement from adolescence to adulthood:

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