Utilidad del contraste de Ultrasonidos (CEUS) en la valoración de las lesiones pseudotumorales de vejiga

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1 Utilidad del contraste de Ultrasonidos (CEUS) en la valoración de las lesiones pseudotumorales de vejiga Poster no.: S-1147 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: F. J. Pérez Fontán, A. Rois Siso, A. Ríos Reboredo, P Abelenda Pazos, M. López Rodríguez, D. Romeu Vilar ; A 2 Coruña/ES, Burela, Lugo/ES Palabras clave: Vía urinaria, vegija, Agentes de contraste, Ultrasonidos DOI: /seram2012/S-1147 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivos El estudio con ecografía es el procedimiento de primera línea para la valoración de la patología urológica. Cuando se combina con contraste de ultrasonidos (CEUS) constituye una técnica no invasiva, cómoda y de alta sensibilidad (>94%) para la detección de la neoplasia vesical mayor de 5 mm; permite también diferenciar fácilmente lesiones vascularizadas de material inerte (coágulos). El carcinoma de vejiga constituye la neoplasia urológica más frecuente. En su estudio con CEUS hemos detectado un conjunto de lesiones pseudotumorales con las que el radiólogo está poco familiarizado y cuya descripción, así como la posibilidad de su discriminación con respecto a las lesiones tumorales, constituyen el objetivo del trabajo. Material y método En el periodo comprendido entre el 1 de Junio de 2007 y el 30 de Junio de 2011, un grupo de 125 pacientes con lesiones vesicales sospechosas de origen tumoral en ecografía simple (nódulos, masas o engrosamientos focales y asimétricos de la pared) fueron estudiados con CEUS. Se inyectaron 1,5 cc de SonoVue por vena antecubital. Con técnica de inversión de pulso y bajo índice mecánico, se valoraron de forma continua las características de captación por un periodo de al menos 4'. Del total de 125 pacientes se excluyeron las lesiones no captantes, que correspondían a material inerte-coágulos. El estudio con cistoscopia y biopsia confirmó 86 neoplasias malignas. En 23 pacientes (19 varones y 4 mujeres) con edades comprendidas entre 31 y 85 años (media 65) se diagnosticaron mediante cistoscopia, biopsia y eventual seguimiento lesiones benignas, que constituyen el objetivo del estudio. Resultados En 7 pacientes se observaron lesiones nodulares en la pared vesical, que correspondían a: 2 casos de edema focal (Fig. 1 on page 3), 1 caso de cistitis aguda y crónica, 1 caso de cistitis eosinofílica (Fig. 2 on page 4), 1 caso de hiperplasia adenoleiomiomatosa (Fig. 3 on page 5), 1 caso de metaplasia escamosa (Fig. 4 Página 2 de 16

3 on page 5 - Fig. 5 on page 6) y 1 caso de nódulo prostático simulando lesión intraluminal (Fig. 6 on page 7 - Fig. 7 on page 8). En 16 pacientes se observaron engrosamientos focales e irregulares de la pared, constituidos por: 1 flemón en la pared vesical secundario a diverticulitis adyacente, 1 absceso en la pared secundario a fístula por Enfermedad de Crohn (Fig. 8 on page 8), 1 caso de cistitis folicular (Fig. 9 on page 9), 2 casos de edema focal, 3 casos de frunce mucoso (Fig. 10 on page 10), 7 casos de cistitis aguda y crónica (Fig. 11 on page 11 y Fig. 12 on page 12) y 1 caso de cistitis intersticial. En la mayor parte (5 casos) de las lesiones nodulares (Fig. 1 a 5) y en 3 casos de engrosamiento tisular focal (Fig. 9) no fue posible excluir origen tumoral. En la pared vesical, la capa que contiene mayor número de vasos es la lámina propia; correspondiendo, en combinación con el urotelio, a la línea superficial de mayor captación (Fig. 13 on page 13). Dado que los carcinomas tienen su origen en la capa urotelial, la preservación de la línea urotelio-lámina propia excluye este tipo de lesiones. En estudios con CEUS será por tanto fundamental analizar la continuidad de la misma. De esta manera, en 2 casos de lesión nodular y en 12 de engrosamiento tisular (Fig. 8, 10, 11 y 12) la preservación de la línea de captación urotelio-lámina propia en el estudio con CEUS permitió aventurar naturaleza benigna, en contraposición a la interrupción de la misma que se produce en las neoplasias uroteliales (Fig. 14 on page 14). Images for this section: Página 3 de 16

4 Fig. 1: Varón de 62 años con antecedente de RTU por carcinoma de células transicionales de vejiga. En ecografía de control (a, b) se objetiva un nódulo de 1,2 cm en la desembocadura del uréter derecho (flechas) con uropatía obstructiva secundaria (flecha hueca). En el estudio con CEUS (c) existe captación homogénea del mismo, indistinguible de lesión tumoral (flecha). Se realizan dos cistoscopias con biopsias repetidas de la zona, demostrándose edema en un epitelio transicional sin signos de malignidad. En ecografía de control (d), el nódulo y la obstrucción han desaparecido. Observése el jet ureteral. Página 4 de 16

5 Fig. 2: Mujer de 50 años a estudio por hematuria. La vejiga presenta gran masa intravesical (asterisco) en el estudio ecográfico simple (a), con ausencia de captación (asterisco) en el estudio CEUS (b) en relación con coágulo. En la pared derecha vesical se identificó un foco de hipercaptación de 1,3 cm (flecha), indistinguible de una lesión tumoral infiltrante, que en el estudio anatomopatológico correspondió a un foco de cistitis eosinofílica. Fig. 3: Varón de 47 años que acude por hematuria. En la ecografía simple (a) se observa una vejiga escasamente distensible con engrosamiento difuso de la pared y grandes mamelones nodulares (flechas). El estudio con CEUS (b) muestra discreta captación difusa con desaparición de la línea urotelio- lámina propia (flecha), siendo los hallazgos indistinguibles de una lesión neoplásica. Tras cistoscopia y toma de biopsias se diagnostica de hiperplasia adenoleiomiomatosa. Página 5 de 16

6 Fig. 4: Mujer de 66 años con antecedente de litiasis vesical sometida a litotricia, que presenta clínica de infecciones del tracto urinario de repetición y hematuria. La ecografía simple (a) muestra una vejiga escasamente distensible con una gran masa en su luz (asterisco). El estudio con CEUS (b) reveló ausencia de captación en la masa indicando coágulo (asterisco); sin embargo, la vejiga albergaba nódulos papilares hipercaptantes en la pared lateral derecha (flecha), indistinguibles de focos neoplásicos. En el estudio anatomopatológico correspondían a metaplasia escamosa, con datos de inflamación aguda y crónica en el resto de la pared. Página 6 de 16

7 Fig. 5: Mujer de 66 años con antecedente de litiasis vesical sometida a litotricia, que presenta clínica de infecciones del tracto urinario de repetición y hematuria. El estudio con CEUS reveló ausencia de captación en la masa indicando coágulo; sin embargo, la vejiga albergaba nódulos papilares hipercaptantes en la pared lateral derecha, indistinguibles de focos neoplásicos. En el estudio anatomopatológico correspondían a metaplasia escamosa, con datos de inflamación aguda y crónica en el resto de la pared. Página 7 de 16

8 Fig. 6: Varón de 78 años estudiado por hematuria. El estudio de ecografía simple (a) muestra la presencia de una gran masa aparentemente intravesical (flechas). El estudio con CEUS (b), revela un desplazamiento de la línea urotelio-lámina propia, intacta (flechas), indicando una masa extravesical de origen prostático con captación tardía de la misma; excluyendo, por tanto, neoplasia vesical. (P: próstata) Fig. 7: Varón de 78 años estudiado por hematuria. El estudio con CEUS, revela un realce de la línea urotelio- lámina propia, desplazada e intacta, indicando una masa extravesical de origen prostático con captación tardía de la misma; excluyendo, por tanto, neoplasia vesical. Página 8 de 16

9 Fig. 8: Mujer de 56 años, con antecedente de Enfermedad de Crohn, que consulta por piuria y hematuria. La ecografía simple (a) muestra una gran masa que protruye hacia la luz vesical (flechas). El estudio con CEUS (c) demuestra que corresponde a una colección avascular-absceso en la pared vesical y no a patología de origen urotelial. En el TC abdómino-pélvico realizado (b) se confirma el absceso (flecha hueca), secundario a Enfermedad de Crohn fistulizante. (R: ampolla rectal distendida) Página 9 de 16

10 Fig. 9: Varón de 60 años estudiado por hematuria. En ecografía simple (a) se objetiva un engrosamiento tisular irregular en el trígono (flechas), que engloba el uréter distal derecho provocando uropatía obstructiva (flecha hueca), con morfología de carcinoma infiltrante. Se estudia con contraste ecográfico, existiendo importante captación en fase arterial (b), con lavado en fase tardía (c); indistinguible de neoplasia urotelial. El estudio anatomopatológico reveló cistitis folicular, reactiva a minúsculos focos de carcinoma in situ. Página 10 de 16

11 Fig. 10: Varón de 76 años intervenido de carcinoma urotelial, en el que un estudio de TC de control (a) muestra un engrosamiento focal de la pared sugiriendo recidiva infiltrativa. En estudio ecográfico (b), se confirma la presencia de un engrosamiento tisular (flecha), que con CEUS (c) muestra captación y preservación de la línea mucosa (flecha). Estos hallazgos en el estudio con CEUS excluyen la posibilidad de neoplasia vesical; como se confirma en un estudio cistoscópico, correspondiéndose a un frunce postquirúrgico. Página 11 de 16

12 Fig. 11: Varón de 29 años, a seguimiento por vejiga neurógena. En ecografía simple axial (a) y sagital (b) se objetiva engrosamiento tisular focal en la pared póstero-superior de la vejiga (flechas). Se estudia con CEUS (c, d), mostrando captación lineal y preservación de la línea urotelio-lámina propia (flechas), así como marcado engrosamiento de la muscular (flecha discontinua), excluyendo la presencia de neoplasia. El diagnóstico anatomopatológico fue de cistitis aguda y crónica. Página 12 de 16

13 Fig. 12: Varón de 20 años parapléjico, que presenta hematuria. En la ecografía simple (a), se observa un engrosamiento tisular irregular en la pared lateral derecha de la vejiga (flechas), que en el estudio CEUS (b) muestra captación marcada de la línea urotelio-submucosa con preservación de la misma (flechas) y un menor realce del engrosamiento focal de la muscular (flecha discontinua), con lavado en fase tardía (c). El estudio anatomopatológico reveló intensos cambios inflamatorios agudos en la mucosa y submucosa. Página 13 de 16

14 Fig. 13: Pared normal de la vejiga. El diagrama muestra el urotelio (a), lámina propia (b), muscular propia (músculo detrusor) (c) y adventicia (d). Obsérvese la vascularización predominante en la lámina propia. Página 14 de 16

15 Fig. 14: Carcinoma vesical infiltrante. Engrosamiento tisular irregular e hipercaptante (asterisco) que interrumpe la línea urotelio-lámina propia en el estudio CEUS. (flechas: zona preservada) Página 15 de 16

16 Conclusiones El estudio ecográfico con CEUS de las lesiones de aspecto tumoral en vejiga diferencia material inerte-coágulos de lesiones que captan contraste. Un número importante de nódulos y masas vascularizados no corresponden a tumores; si no que algunos de ellos están en relación con alteraciones morfológicas de la pared, patología de vecindad y con frecuencia patología inflamatoria. En un número significativo de casos, la preservación de la línea de captación superficial excluye masa de origen urotelial y sugiere benignidad, permitiendo un abordaje más conservador. Página 16 de 16

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