LARINGITIS. FISIOLOGÍA La laringe desempeña una función capital en cuatro tareas diferentes:

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1 LARINGITIS Llamamos LARINGITIS al conjunto de procesos producidos por inflamación de la laringe, de causa generalmente infecciosa y/o irritativa. Se trata de patologías frecuentes en cualquier grupo de edad, con una evolución clínica favorable en la mayoría de los casos, pero ocasionalmente pueden producir un trastorno grave comprometiendo la vida del paciente, de ahí la importancia de su adecuada identificación y tratamiento. Haremos en primer lugar un recuerdo anatómico y funcional de la laringe para pasar a exponer algunas características comunes de las laringitis y, finalmente, detallar uno por uno estos procesos. ANATOMÍA La laringe es un órgano único, situado en el cuello por delante de la faringe y por encima de la tráquea. Forma parte de las vías respiratorias superiores y es el órgano fonador por excelencia. Está constituida por un esqueleto cartilaginoso unido entre sí y a los órganos vecinos por medio de un complejo sistema músculo-ligamentario. Toda esta estructura está recubierta por una mucosa que forma distintos repliegues, y se halla inervada fundamentalmente por dos nervios, ramas a su vez del nervio vago (décimo par craneal). Anatómicamente podemos dividir la laringe en tres regiones: la glotis, el espacio comprendido entre el borde superior y el límite inferior de las cuerdas vocales (también hablamos de plano glótico o espacio glótico); la supraglotis o región superior; y la subglotis, que limita en su borde inferior con la tráquea. -Esqueleto cartilaginoso: forma el armazón consistente pero deformable de la laringe (ver tabla). Cartílagos Principales de la laringe: -Tiroides -Cricoides -Aritenoides -C. Epiglótico Cartílagos Accesorios: -Corniculados -De Morgagni -Interaritenoideo -Sesamoideos anteriores -Sesamoideos posteriores - Ligamentos intrínsecos: son los que unen entre sí los cartílagos laríngeos. De éstos, los más importantes son: la membrana cuadrangular, cuyo repliegue inferior constituye el ligamento tiroaritenoideo superior, que es el ligamento de las bandas ventriculares o falsas cuerdas vocales; y el ligamento tiroaritenoideo inferior que forma la cuerda vocal. - Ligamentos extrínsecos: unen el esqueleto laríngeo con las estructuras adyacentes. - Músculos intrínsecos: unen distintas estructuras laríngeas. Destacan el grupo tensor de las cuerdas vocales, el grupo dilatador de la glotis, y el grupo constrictor de la glotis. - Músculos extrínsecos: relacionan la laringe con otras estrucuras. FISIOLOGÍA La laringe desempeña una función capital en cuatro tareas diferentes:

2 - RESPIRACIÓN: la laringe constituye la vía de paso del aire desde la faringe hasta la tráquea y el árbol bronquial; para ello, durante la respiración normal, los aritenoides basculan sobre el cartílago cricoides en un movimiento alternativo; en una inspiración forzada, este movimiento es de máxima apertura, facilitando un "estiramiento" de las estructuras endolaríngeas que amplía al máximo el espacio para la entrada de aire. - PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES. DEGLUCIÓN: Durante la deglución, para evitar que el alimento entre dentro del árbol tráque o- bronquial, las distintas estructuras laríngeas combinan su acción ocluyendo el paso hacia la luz laríngea, mediante numerosos mecanismos: - 1.-Elevación de la laringe hacia el hueso hioides y del bloque hioides-laringe hacia la mandíbula, hasta la base de la lengua Deslizamiento de la epiglotis hacia atrás Cierre de la glotis y de las bandas ventriculares (desaparición del espacio glótico) Inhibición refleja de la respiración Reflejo de la tos para expulsar material laríngeo en caso de que fallen los mecanismos y exista atragantamiento. - FIJACIÓN DE LA MUSCULATURA TÓRACOABDOMINAL: el papel que desempeña la laringe es capital en toda una serie de mecanismos que requieren una contracción intensa y prolongada de la musculatura tóracoabdominal, como son la tos, el parto, la defecación, micción, vómito, esfuerzos musculares en todos estos casos, la laringe se ocluye herméticamente impidiendo el paso del aire y permitiendo el necesario aumento de la presión intraabdominal e intratorácica. - FONACIÓN: es la más característica y especializada de las funciones que desempeña la laringe, y la que más tardíamente se adquiere filogenéticamente. La fonación se produce por el movimiento vibratorio de las cuerdas vocales gracias al aire espirado a través de la glotis; los distintos componentes de la voz dependen de: la longitud y grosor de las cuerdas vocales, la tensión de los bordes libres de las cuerdas, su aproximación entre sí, las características de la cavidad de resonancia (oro y nasofaringe, fosas nasales, senos paranasales, ), la articulación, etc. El movimiento vibratorio tiene un componente horizontal, el más importante (de aproximadamente 3 mm de amplitud en una laringe masculina), un componente vertical (entre 0,2 y 0,5 mm) y un componente ondulatorio. - REFLEJOS LARÍNGEOS: la laringe es un órgano extremadamente reflexógeno; la estimulación de su mucosa desencadena una serie de reflejos vagales con re s- puestas cardiaca (bradicardia, arritmias, descenso de la presión arterial) y respiratoria (tos, descenso de la frecuencia respiratoria, parada cardiorrespiratoria). En los niños, estos reflejos son mucho más sensibles, e incluso se ha relacionado la actividad refleja laríngea con la muerte súbita del lactante. CLASIFICACIÓN Para facilitar el estudio de estas patologías se les ha dividido clásicamente según su curso en el tiempo en laringitis agudas y crónicas (en general, de más de 3 semanas de duración) y dentro de cada grupo, según su etiología y presentación clínica (ver tabla). LARINGITIS AGUDAS 1-Laringitis aguda catarral = crup viral 2-Epiglotitis aguda 3-Laringotraqueitis aguda bacteriana 4-Crup espasmódico = pseudocrup 5-Difteria 6-Laringitis aguda edematosa

3 7-Laringitis aguda flemonosa 8-Pericondritis laríngea LARINGITIS CRÓNICAS 1-Laringitis crónica inespecífica 2-Laringitis hiperplásica = edema de Reinke 3-Laringitis atrófica 4-Tuberculosis laríngea 5-Sífilis laríngea 6-Sarcoidosis laríngea 7-Micosis laríngea MANIFESTACIONES CLÍNICAS Algunos de los signos y síntomas comunes a estos procesos son: - Alteraciones de la voz: disfonía (ronquera), afonía (pérdida de la calidad e intensidad de la voz). - Disnea: sensación de falta de aire. - Dolor laríngeo. - Tos: mecanismo reflejo de defensa; seca o productiva ( mucosa, purulenta, sanguinolenta). - Estridor inspiratorio: sonido característico producido por la entrada dificultosa del aire a través de un espacio laríngeo disminuido. - Disfagia (dificultad para la deglución). - Odinofagia: dolor referido a la garganta. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS - Inspección: observación detenida de la prominencia laríngea (nuez de Adán), existencia o no de asimetrías, tiraje (dificultad respiratoria), movilidad adecuada, - Palpación: del esqueleto cartilaginoso y estructuras adyacentes (glándula tiroidea, arteria carótida y bifurcación tiroidea, ganglios linfáticos patológicos o inflamados, ). - Laringoscopia indirecta: consiste en la exploración del interior laríngeo con la ayuda de un espejo colocado en el techo de la faringe, o con un laringoscopio rígido a través de un sistema de espejos. - Laringoscopia directa: consiste en la observación directa del espacio laríngeo mediante el uso de instrumentos rígidos o flexibles (fibrolaringoscopio) con ayuda de un sistema de lentes que permiten aumentar la definición y usar elementos para realizar técnicas diagnósticas (biopsias) y terapéuticas (cirugía). - Radiología simple. - Proyección lateral: normal o con baja energía, también llamada de partes blandas porque se aprecian mejor la luz aérea faríngea y laríngea y las estructuras blandas(con densidad radiológica "agua"). - Proyección pasteroanterior: se visualiza el espacio aéreo laríngeo enmarcado por las bandas ventriculares y las cuerdas vocales. - Laringografía: aplicación de un medio de contraste en forma de aerosol, que recubre y dibuja la luz laríngea. - Ecolaringografía: técnica de imagen no invasiva que permite reconocer las cuerdas vocales, las bandas ventriculares y sus alteraciones. - Tomografía: ofrece mayor resolución para estudiar las partes blandas, porque obvian la superposición con la columna vertebral. Técnica en desuso, por la creciente introducción de: - TAC (tomografía axial computerizada): técnica de imagen de gran resolución para el estudio de estructuras laríngeas y adyacentes.

4 - RMN (Resonancia Nuclear Magnética): con unos fundamentos y desarrollo distintos así como un mayor coste, esta técnica permite estudiar con un mayor detalle las estructuras blandas. TRATAMIENTO Aunque cada proceso pueda requerir unas medidas terapéuticas específicas, las que enumeramos a continuación son útiles en la mayoría de ellas: - Reposo de voz: al hablar, aumenta la fricción del aire con la mucora laríngea y su inflamación. - Evitar irritantes externos: humos, polvo, tabaco, productos químicos, - Inhalaciones de vapor con sustancias volátiles, aromáticas, tipo mentol, eucalipto, - Inhalación de corticoides en forma de aerosol: útil en algunos casos de edema de cuerdas vocales; Ej: Budesonida o metilprednisolona + Suero salino fisiológico en aerosol. - Antitusígenos como tratamiento sintomático en casos de tos seca para evitar la irritación de la mucosa. A evitar en procesos bacterianos o con tos productiva. EJ: codeina oral en sus diversas presentaciones, antitusígenos no sedantes (de elección en niños): dextrometorfano, dimemorfano,cloperastina LARINGITIS ESTENOSANTE: cuando en cualquier proceso inflamatorio agudo laríngeo, la situación es tan extrema que se ocluye el paso del aire y corre peligro la vida del paciente (riesgo que se detecta por la exploración: disnea, taquipnea, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje muscular, cianosis, baja saturación de oxígeno en la sangre, ), son necesarias una serie de medidas de emergencia: - Adrenalina iv o subcutánea a dosis de mg. Repetible. - Aerosol con humedad, adrenalina y oxigenoterapia. - Corticoides parenterales (preferentemente iv) y/o en aerosol. Ej: dexametasona iv mg/kg. - Intubación endotraqueal: si se dispone del material y la experiencia adecuados. - Cricotiroidotomía: procedimiento de emergencia extrahospitalario que permite, mediante una incisión en la membrana cricotiroidea, salvar el paso laríngeo y obtener una vía aérea permeable. - Traqueotomía: procedimiento reglado intrahospitalario con el mismo fin que el anterior, sólo que se realiza de forma programada, por personal cualificado, bajo anestesia, y precisa de la extirpación de un fragmento de anillo traqueal. FORMAS CLÍNICAS LARINGITIS AGUDAS -- - Laringitis Aguda catarral = crup viral: proceso frecuente, que afecta tanto a niños como a adultos en el curso de afecciones gripales de las vías respiratorias superiores, aislado o asociado a faringitis, rinitis en general de forma epidémica en períodos invernales. La etiología suele ser viral (virus Parainfluenzae, Influenzae A y B, virus sincitial respiratorio),. Los síntomas, en general, son locales y leves: disfonía, tos seca y dolor, y la evolución es la resolución espontánea en cinco-siete días, no precisando más que tratamiento sintomático (humedad, medidas generales, AINEs).. Las peculiaridades de la laringe del niño hacen que en ellos, los signos y síntomas de obstrucción aérea sean más precoces y temibles, con aparición de tos "perruna", disnea y tiraje; el tratamiento debe escalonarse según la gravedad del cuadro, y pueden llegar a precisar adrenalina y corticoides en aerosol o parenterales, oxígenoterapia e ingreso hospitalario. Además es necesario hacer un diagnóstico diferencial con los siguientes procesos:

5 - Laringotraqueitis aguda bacteriana = LTA: se trata de la sobreinfección bacteriana de una laringitis viral por gérmenes tipo Staphilococcus, Streptococcus y Pneumococo ( o bien, más raramente, de su colonización desde el inicio del cuadro). La presentación suele ser más florida, y aparecen la disnea, estridor, tiraje y síntomas generales (fiebre, astenia). Estos casos precisan intensificación de las medidas terapéuticas previas y antibioterapia sistémica que cubra los gérmenes sospechosos( amoxicilina, ampicilina, amoxicilina+ac. Clavulámico, cefalosporina de 2ª-3ª generación),y ocasionalmente, medidas de emergencia e ingreso hospitalario( mucho más frecuentemente en lactantes y niños). - Laringitis estridulosa = crup espasmódico = pseudocrup: es un cuadro de presentación casi exclusivamente en niños, con una clínica muy similar a la laringitis viral pero caracterizada por su instauración brusca en minutos-horas, la ausencia de síntomas de infección de vías respiratorias superiores, ausencia de síntomas generales y aparición preferentemente por la noche. Su causa no está claramente establecida pero se atribuye a una hiperreactividad laríngea. El tratamiento es similar a la laringitis aguda viral del niño. - Epiglotitis aguda: es una infección localizada del cartílago epiglótico, de evolución rápidamente progresiva y pronóstico grave si no se instaura el tratamiento correcto a tiempo. El germen más frecuente es el Haemophilus influenzae tipo b, aunque pueden producirlo el Staphilococcus aureus y Streptococcus. La edad de mayor frecuencia es desde los tres meses a los ocho años, en varones y con mayor predominio de invierno a primavera. La presentación clínica es de un empeoramiento agudo de un cuadro catarral previo, con mal estado general, fiebre, disnea inspiratoria que puede ser muy intensa, con tiraje y aleteo nasal. No suelen presentar disfonía ni la tos "perruna" típica del crup. Existe disfagia, odinofagia, dificultad para tragar, y es característica la actitud con la boca abierta, babeo constante, protrusión de la lengua y postura en trípode con la cabeza en hiperextensión. El manejo incluye una sospecha clínica, diagnóstico precoz y exclusión de otros procesos (hacer el diagnóstico diferencial sobre todo con la LTA; ver tabla); se debe evitar la postura en decúbito supino así como la manipulación de la vía aérea; es necesaria la oxígenoterapia, intubación endotraqueal, antibioterapia intravenosa con cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) y otras medidas. La reciente introducción de la profilaxis sistemática en todo territorio español con la vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b, ha disminuido la incidencia y gravedad de estos procesos. - EPIGLO4TITIS LTA EDAD 3 meses a 8 años 3 meses a 3 años SEXO V > M V > M ESTACIÓN Cualquiera Otoño más frecuente ETIOLOGÍA H. influenzae tipo b Virus DURACIÓN PREVIA A HOSPITALIZACIÓN Media de 8 horas 1-2 días CORIZA PREVIO No frecuente Frecuente DISFAGIA Frecuente Raro BABEO Frecuente Raro AFONÍA Variable Frecuente TOS PERRUNA Variable Frecuente ESTRIDOR Raro Frecuente DISTRÉS RESPIRATORIO Raro Frecuente TEMPERATURA Elevada Menos elevada ASPECTO Tóxico No tóxico POSICIÓN Sentado, trípode Cualquiera CIANOSIS Rara inicialmente Rara RETRACCIONES Variable Frecuente FARINGE INFLAMADA Frecuente Frecuente

6 EPIGLOTIS ROJA Siempre A veces EPIGLOTIS TUMEFACTA Siempre Nunca RX Lateral: epiglotis tumefacta PA: estenosis subglótica LEUCOCITOS Muy elevados Elevados POLIMORFONUCLEARES > 80% Variable - Difteria: se trata de una entidad muy rara hoy en nuestro medio, producida por la infección aguda de la mucosa laríngea o faringolaríngea por una bacteria, el Corinebacterium difteriae o bacilo de Klebs-Löffler. Se presenta como un cuadro de laringitis con fiebre alta, mal estado general, disfonía y tos irritativa, evolucionando en paroxismos con disnea, tiraje, estridor y tos "perruna". Es característica la formación de unas membranas blanquecinas en la mucosa de las vías respiratorias superiores que al desprenderlas dejan una superficie sangrante. El diagnóstico de confirmación requiere la identificación del bacilo mediante frotis (Gram) y cultivo. El tratamiento comprende la neutralización de la toxina mediante gammaglobulina intravenosa, la erradicación del bacilo con antibioterapia (penicilina o eritromicina si intolerancia) y las medidas generales comunes. La actual pauta de vacunación sistemática con toxoide diftérico junto a toxoide tetánico es la responsable de la importante disminución de los casos de esta enfermedad. - Laringitis aguda edematosa: son un conjunto de procesos caracterizados por un edema de la mucosa laríngea, producidos por una gran variedad de etiologías, infecciosas o inflamatorias (ver tabla). La presentación clínica suele ser la aparición brusca de disfonía, disnea y estridor, siendo raros la tos y el dolor; por laringoscopia indirecta se visualiza un edema: rojizo si es inflamatorio, pálido si es alérgico. El tratamiento engloba las medidas de emergencia mencionadas, destinadas a preservar la vía aérea y a revertir el edema: oxígenoterapia, adrenalina y corticoterapia vía parenteral, intubación endotraqueal si lo precisa. Causas más frecuentes de LARINGITIS EDEMATOSA INFECCIOSA Infección laríngea Infección regional: --Angina de Ludvig --Absceso retrofaríngeo --Absceso periamigdalino NO INFECCIOSA Alérgica Traumática: --Traumatismos laríngeos --Cuerpos extraños --Aspiración de tóxicos --Radioterapia Sistémica: --Nefropatías --Cardiopatías Neoplasias: --Laríngeas --De vecindad - - Laringitis aguda flemonosa: consiste en una infección purulenta del tejido celular submucoso de la laringe, que habitualmente evoluciona formando un absceso laríngeo. Son cuadros muy poco frecuentes, cuyas causas son: fiebre tifoidea, enfermedades exantemáticas, erisipelas, agranulocitosis, mononucleosis... Clínicamente se caracteriza por disnea y dolor, y si aparece un absceso, disfagia, disnea y sensación de cuerpo extraño. La laringoscopia ayuda

7 al diagnóstico al detectar una mucosa laríngea enrojecida localmente, con frecuencia a nivel de los senos piriformes (localización del absceso). El tratamiento de elección incluye, además de las medidas generales y de emergencia, una antibioterapia sistémica, antiinflamatorios y drenaje quirúrgico del absceso por laringoscopia directa. - Pericondritis laríngea: consiste en la infección del cartílago laríngeo y el pericondrio, de forma primaria por gérmenes tipo Streptococcus o secundariamente tras la sobreinfección de otros procesos: traumatismos laríngeos, radioterapia, traqueotomía alta, infecciones (tuberculosis, sífilis), neoplasias, Existe una forma circunscrita, que suele afectar al cartílago tiroides, de curso favorable con la aparición de tos irritativa y disfonía. La forma difusa afecta a extensas regiones laríngeas y los pacientes presentan mal estado general, fiebre, dolor intenso, disfagia y tumefacción laríngea; puede extenderse la infección al mediastino (mediastinitis) con el consiguiente mayor riesgo. En el tratamiento es necesaria la hospitalización, la antibioterapia sistémica y corticoterapia, y la extirpación quirúrgica de los fragmentos necrosados así como la posterior reconstrucción. LARINGITIS CRÓNICAS - Laringitis crónica inespecífica: es un conjunto de cuadros inflamatorios de la mucosa laríngea de evolución lenta, a lo largo de semanas o meses, aunque benigna; que pueden estar producidos por múltiples causas (o la suma de varias de ellas): mal uso vocal, condiciones ambientales (variaciones de la humedad, temperatura, gases irritantes), exceso de tabaco y alcohol, obstrucción respiratoria nasal, El síntoma más característico es la disfonía, que empeora a lo largo del día, con voz ronca de tipo grave; suele acompañarse de tos seca irritativa y sensación de cuerpo extraño faríngeo. El diagnóstico correcto precisa la realización de una laringoscopia para descartar procesos infecciosos y neoplásicos. El tratamiento se basa en la retirada de las noxas externas y los factores predisponentes, las revisiones periódicas, el reposo vocal, la corrección de defectos anatómicos si existen (septoplastia nasal), las medidas síntomáticas y la rehabilitación de la voz. - Laringitis hipertrófica o hiperplásica : edema de Reinke: se caracteriza por un engrosamiento del epitelio que recubre las cuerdas vocales, suele aparecer en varones fumadores y requiere un interés especial por la frecuente aparición de leucoplasias sobre ella (zonas de mucosa blanquecina con especial riesgo de malignización). En el tratamiento se debe añadir la cirugía de exéresis de las regiones hiperplásicas (decorticación). - Laringitis atrófica: consiste en una forma especial de laringitis crónica caracterizada por una atrofia de la mucosa laríngea que suele estar recubierta por costras. El diagnóstico debe hacerse por laringoscopia, y el tratamiento se basa en la humidificación del ambiente. - Tuberculosis laríngea: es un proceso poco frecuente hoy en día, secundario en la mayoría de los casos a una tuberculosis pulmonar activa. La zona que más frecuentemente se afecta es la región interaritenoidea, y en segundo lugar la zona laríngea de la epiglotis. El síntoma más frecuente es la disfonía, de evolución tórpida, asociado a dolor laríngeo o referido al oído o a la faringe, y de tos con expectoración herrumbrosa (sanguinolenta). Para el diagnóstico es imprescindible la identificación del bacilo mediante tinción de Ziehl-Nielsen y/o cultivo en medio de Lowenstein, dada la similitud de las imágenes laringoscópicas que aparecen en estos procesos con aquellas que se presentan en los procesos neoplásicos. La fase terminal de la enfermedad cursa con infección del cartílago, pericondritis y destrucción de tejidos. El tratamiento incluye tuberculostáticos para erradicar al

8 bacilo, analgésicos, reposo de voz y reconstrucción quirúrgica de las deformidades y estenosis laríngeas que frecuentemente aparecen. - Sífilis laríngea: la aparición de lesiones sifilíticas en la laringe es rara, tanto en la forma congénita como adquirida. No se conocen chancros laríngeos como manifestación de sífilis primaria. La sífilis secundaria se manifiesta como una laringitis difusa con enrojecimiento y edema de la mucosa y ocasionalmente, áreas de ulceración; suelen ser lesiones temporales. La sífilis terciaria puede cursar con lesiones aisladas (el goma) o difusas: sifiloma difuso; cualquiera de ellos puede evolucionar a ulceraciones, pericondritis y fibrosis. La clínica suele ser anodina, predominando la disfonía, con o sin disnea. El diagnóstico requiere la positividad de los tests serológicos y la biopsia. El tratamiento de elección es la administración de penicilina y la reconstrucción quirúrgica de las lesiones residuales. - Sarcoidosis larígea: se trata de una manifestación extrapulmonar de la enfermedad de Besnier-Böeck-Schauman, poco frecuente. La localización de los nodulillos sarcoideos en la laringe determina disfonía y sensación de globo. El diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia y estudio anatomopatológico. En el tratamiento suelen utilizarse inmunosupresores. - Micosis laríngea: los procesos que más frecuentemente intervienen son la blastomicosis, la histoplasmosis y la candidiasis, y su incidencia tiende a aumentar debido a que estas micosis suelen asentarse en pacientes con algún tipo de inmunodepresión, de causa congénita, neoplásica, infecciosa (VIH, SIDA), farmacológica, Su diagnóstico precisa de laringoscopia con toma de biopsia e identificación mediante cultivos y tinciones específicas; en el tratamiento debemos añadir los fármacos antifúngicos adecuados a cada proceso. CONCLUSIONES-- 1- La laringe es un órgano muy complejo que desempeña una misión capital en las funciones de respiración, protección de las vías respiratorias inferiores, deglución, fonación y fijación de la musculatura tóraco-abdominal. 2- Las laringitis agudas son procesos muy frecuentes, en la mayoría de los casos banales y de curso clínico favorable con tratamiento sintomático. 3- Algunos tipos de laringitis agudas, sobre todo en niños, pueden producir en poco tiempo una obstrucción de la vía aérea y un riesgo vital para el paciente, por lo que constituyen una emergencia médica y su tratamiento debe ser rápido y adecuado. 4- Las laringitis crónicas son también procesos frecuentes y, en la mayoría de los casos, benignos y sin repercusión. 5- Sin embargo, toda laringitis o disfonía de evolución superior a las tres semanas precisa una valoración por laringoscopia para descartar un proceso neoplásico. 6- Para la identificación de los diferentes subtipos de laringitis crónicas son imprescindibles los estudios histológicos y microbiológicos mediante biopsia. REFERENCIAS 1- J Herranz. Patología Inflamatoria (V): Las laringitis. En: N Galindo Campillo, C Gavilán, J Gavilán, J J Herranz, M Maños, J Martinez M P Santiago, C Suarez, C Vazquez, autores: Pregrado de Otorrinolaringología. Ediciones Luzán 5. Madrid;1989: Texto completo pero sencillo y muy bien explicado, para comprender sobre todo los aspectos anatómicos y fisiológicos de estos procesos. 2- H G Boenninghaus. La laringe y la tráquea. En: H G Boenninghaus. Otorrinolaringología. (9ª edición). Springer-Verlag Ibérica. Barcelona;1995: Interesante libro sobre esta especialidad médico-quirúrgica, con abundante información práctica en forma de imágenes, esquemas, 3- W Becker, H S Nauman, C R Pfaltz. Otorrinolaringología. Manual Ilustrado. Ediciones Doyma SA. Barcelona;1986. Muy práctico manual que, ayudado de fotografías, tablas, dibujos y esquemas, ofrece una información muy completa; son muy interesantes los recuadros intercalados con consejos prácticos, y un cuestionario final de autoevaluación. 4- R Lebovics, A S Baker. Enfermedades de las vías respiratorias superiores. En: K Isselbacher, E Braunwald, J D Wilson, J B Martin, A S Fauci, D L Kasper, editores. Harrison. Principios de Medicina

9 Interna. (13ª edición). Interamericana McGraw-Hill. Madrid;1994: Conocido y completo compendio de medicina interna; en el mencionado capítulo se apuntan las generalidades de las enfermedades laríngeas. 5- A M Benéitez, C Calvo, F Del Castillo. Dificultad respiratoria alta. Crup y epiglotitis. En: M A Zafra, C Calvo, M L García, F Baquero, N Arribas, J Jimenez, M Bueno, autores: Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. Hospital Infantil "La Paz". (3ª edición). PubliRes. Madrid;1996: Muy práctico y actualizado manual sobre la actuación en procesos pediátricos; en este capítulo, peculiaridades de las laringitis más frecuentes en los niños.