GUIA DE MANEJO DE FARINGOAMIGDALITIS SISTEMA DE GESTIÒN INTEGRADO SGI

Transcripción

1 1. OBJETIVO Conocer los diferentes cuadros de faringoamigdalitis, estar en capacidad de diferenciar los cuadros virales de los bacterianos, estandarizar el enfoque diagnóstico y terapéutico de la faringoamigdalitis estreptocóccica para su implementación en el SSFM. 2. POBLACION OBJETO Usuarios del SSFM desde el nacimiento independiente de la edad gestacional hasta la edad de 15 años 3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES La faringitis y amigdalitis agudas son procesos inflamatorios que pueden presentarse como infecciones separadas o de manera simultánea, diagnosticándose como faringitis, amigdalitis o Faringoamigdalitis. Usualmente se acompañan de hallazgos típicos de infección como eritema, exudados (Faringoamigdalitis exudativa), úlceras o membranas. 4. DESCRIPCION CLINICA. Numerosos microorganismos se han reconocido como agentes causales de Faringoamigdalitis, lo que condiciona un importante reto en la práctica clínica diaria: diferenciar los cuadros virales, mucho más frecuentes, de los cuadros bacterianos, especialmente los producidos por Estreptococo b- hemolítico del grupo A. La etiología se relaciona con la edad. En los menores de 3 años la gran mayoría de cuadros son virales, prácticamente no se encuentra Faringoamigdalitis estreptocóccica a esta edad por la menor adherencia del patógeno a las células epiteliales

2 4. DESCRIPCION CLINICA. respiratorias, entre los 5-10 años se encuentra el Streptococcus pyógenes como agente causal en más de 25% de los casos. De manera global el estreptococo es responsable de 15 30% de los casos de Faringoamigdalitis (tabla 1) BACTERIANA: -Streptococo hemolítico A (SBHGA) 15-30% Poco comunes:a. haemolyticum, C. diphteriae, N. ghonorreae, M.pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Estreptococos C y G VIRALES : 50% Rhinovirus, Coronavirus, Adenovirus, Ebstein Barr, Influenza A y B, VSR, Parainfluenza ( 1-4) Herpes simplex 1 y 2, Coxsackie POSIBLES CO-PATOGENOS: S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, Bacteroides, Peptoestreptococos ETIOLOGIA DE FARINGOAMIGDALITIS POR EDAD

3 4. DESCRIPCION CLINICA. 60% 50% 40% 30% 20% 10% SBHGA Virus Idiopática 0% 5 A 12 AÑOS ADOLESCENTES 5. FACTORES DE RIESGO Evitar los cambios bruscos de temperatura Ventilar la habitación Evite fumar cerca de los niños

4 5. FACTORES DE RIESGO En época de frío manténgalos bien abrigados. Evite las aglomeraciones de personas en lugares muy cerrados, para disminuir las infecciones Es importante que los niños coman frutas y verduras amarillas o anaranjadas que contengan vitamina "A" y "C". 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION FARINGOAMIGDALITIS POR ESTREPTOCOCO B-HEMOLITICO DEL GRUPO A ( EBHGA) Edad: > de 2 años. Pico 5 años Tiene un período de incubación de 12 horas a 4 días y favorecen su transmisión el hacinamiento y el contacto próximo en colegios y otras instituciones cerradas. Su contagiosidad máxima se presenta durante la fase más aguda y en los niños no tratados Clínica: cuadro agudo, fiebre, cefalea, odinofagia, dolor abdominal, náuseas, adenomegalias dolorosas en cadenas anteriores, faringoamigdalitis supurativa con lesiones petequiales en paladar blando y pilares (similar a FA viral). No coincide con rinorrea, tos importante, conjuntivitis, mialgias ni diarrea.(más frecuentes en infecciones virales) EBHGA DIAGNOSTICO 1.Examen físico a menudo no orienta a etiología y aunque se han propuesto una serie de tablas con datos clinicos, Paraclínicos y epidemiológicos para facilitar la detección de la amigdalitis estreptocóccica que no han mostrado ser significativamente de ayuda ni ser del todo fiables.. 2.Antecedente epidemiológico especialmente en grupos escolares puede ser de utilidad DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

5 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION -Detección de antígenos: Consisten en la liberación y detección del carbohidrato de la pared celular en muestras obtenidas tras escobillado de amígdalas y faringe posterior, las muestras se procesan por técnicas de inmunoensayo enzimático, látex, y recientemente con inmunoanálisis óptico. Las pruebas muestran una sensibilidad variable, de 87%-90% dependiendo en parte del número de grupos de estreptocococo aislados. La especificidad es alta 95-99%, de manera que una prueba negativa no necesita ser siempre confirmada con un cultivo. - Cultivo: Sensibilidad 90-95% resultado a las 48hrs.Es importante diferenciar el S. pyogenes de otros b-hemolíticos mediante el disco de bacitracina en los medios de cultivo y a la cual más de 95% de los S. pyogenes son sensibles, mientras que cerca al 97% de los otros estreptococos no demuestran esto. Ni el cultivo ni las pruebas rápidas permiten diferenciar a los enfermos de aquellos portadores asintomáticos con faringitis viral intercurrente ASTOS: No en fase aguda podrían ser de utilidad en el estudio de portadores El estudio paraclinico secuencial del paciente pediátrico con sospecha de FA estreptocóccica se describe en el punto 7 ( ALGORITMO) COMPLICACIONES Supurativas: Absceso periamigdalino o retrofaríngeo Celulitis Adenitis supurativa No Supurativas: Mediadas por respuesta inmune. Fiebre reumática Glomerulonefritis (rara) Mediadas por Toxinas Escarlatina

6 6. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION Síndrome de Shock Tóxico 7. CLASIFICACION Se clasifica en: Amigdalitis aguda, Aguda recurrente y Crónica 8.TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Evitar complicaciones supurativas 2. Evitar complicaciones no supurativas 3. Erradicar el estreptococo 4. Disminuir signos y síntomas 5. Disminuir infectividad y transmisión del EBHGA TRATAMIENTO: Los antibióticos están indicados en las Faringoamigdalitis donde se confirme la presencia de estreptococo por cultivo o por test rápidos. PRIMERA ELECCIÓN: -Penicilina Benzatínica: Asegura concentraciones sanguíneas adecuadas y adherencia - Dolorosa!! Dosis < 27 kg : UI IM > 27 kg UI IM - Penicilina V :

7 8.TRATAMIENTO Igualmente adecuada, aceptada por la Academia Americana de Pediatria como terapia de primera línea opcional, DEBE DARSE TRATAMIENTO DURANTE 10 DIAS PARA PREVENIR FIEBRE REUMÁTICA Dosis: UI (250 mg) 2 veces al día en los menores de 27 kg UI en los mayores de 27 kg puede haber interacción con comidas. ALTERNATIVAS A LA PRIMERA ELECCIÓN -Amoxicilina : 50 mg/kg/día ( 2 dosis) x 10 días -Cefalosporinas: En algunos estudios se muestran ratas de erradicación del estreptococo superiores a Penicilina ( 94-97%) La mayor eficacia de las Cefalosporinas para erradicar el estreptococo es consistente con hipótesis de que organismos productores de Betalactamasas ( copatógenos) contrubuyen a la falla terapéutica con Penicilinas. Ante sospecha de Staphylococcus aureus productor de betalactamasas en nasofaringe estarían indicadas las cefalosporinas de primera generación orales como Cefadroxilo, o Cefradina, si se sospecha Haemophilus influenzae no tipificable productor de B- lactamasas pordría utilizarse una Cefalosporina de segunda generación como Cefprozil o Axetil-Cefuroxima -Macrólidos: Son de elección en pacientes ALERGICOS A PENICILINA -Eritromicina ( Estolato) 40 mg/kg/ día 2 3 veces al día por 10 días, a pesar de su administración dos a tres veces al día es mal tolerada por los efectos gastrointestinales -Claritromicina 15 mg x kg x día x 10 días mejor tolerada pero aumenta costos -Azitromicina: 12 mg/kg /día x 5 días (60 mg/kg dosis total ) Vida media >60 horas permite concentraciones en amígdalas por encima de MIC para EBHGA por 10 días. Dosis total de 60 mg/kg (3-5 días ) :efectiva (98%) para erradicar EBHGA a esta dosis se minimiza riesgo de resistencia ( Inducida por concentraciones sub MIC plasmáticas) La terapia con Azitromicina aumenta costos pero permite acortar terapia y es muy bien tolerada. CONSIDERACIONES SOBRE LA TERAPIA DE LA FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCCICA:

8 8.TRATAMIENTO No debe utilizarse Trimetroprim Sulfa, ya que no erradica el estreptococo Tratamiento antibiótico previene la FR. incluso cuando se inicia hasta 9 días después del inicio de enfermedad aguda. FALLA TERAPEUTICA No cumplimiento Presencia de co-patógenos Flora bacteriana de orofaringe productora de betalactamasas Erradicación de flora protectora - más con penicilina Portadores crónicos Resistencia del SBHGA a tratamientos alternos (Eritromicina) o tolerancia a Penicilina Dosis y duración del tratamiento inicial inadecuados Reinfección por contactos ESTADO DE PORTADOR Un paciente es considerado portador de EBHGA: Presencia de EBHGA entre episodios de faringitis Falta en respuesta serológica contra determinantes antigénicos del EBHGA; escasa o nula respuesta al tratamiento antibiótico NO requiere tratamiento sólo situaciones especiales: Brote de FR o GN aguda Episodios agudos de FA por SBHGA documentados en un grupo familiar durante varias semanas a pesar de terapia adecuada Historia familiar de FR Brite de FA aguda en una comunidad cerrada Conducta ante la falla terapéutica o estado de portador que requiera tratamiento

9 8.TRATAMIENTO Clindamicina 20mg/kg/d 3v al día x 10 días Penicilina V terapia usual- asociar Rifampicina los últimos 4 días Azitromicina 12 mg x kg xd 5 días Amoxicilina Clavulanato 40 mg x kg x d x 10 dí 9.EDUCACION Es imprescindible la educación sobre el adecuado aseo y cuidado dental y mantener dietas balanceadas. Se recomienda acudir cada 6 meses a revisión dental, acudir a consulta con Nutrición en caso que el paciente sea diabético, hipertenso o bien, tenga alguna alteración nutricional. Realizar actividades físicas para el control de peso. Evitar el consumo de drogas, tabaco, alcohol, y si se está bajo un tratamiento potencialmente inmunosupresor, acudir a vigilancia médica frecuentemente. Mantener una higiene dental y de la cavidad oral adecuada., en caso de presentar alteraciones a nivel bucal, acudir lo más pronto posible al dentista para su tratamiento oportuno. Una vez que se identifica causa odontogénica de un absceso, implementar un tratamiento dental lo más pronto posible. En caso de presentar una infección de vías respiratorias, acudir a valoración médica y tratamiento médico adecuado.

10 10.FLUJOGRAMA 11.BIBLIOGRAFIA

11 11.BIBLIOGRAFIA LECTURAS RECOMENDADAS Shulman S. Throat Culture Is Necessary After Negative Rapid Antigen Detection Tests. Clinical Pediatrics. 46(3): , April Gerber,M, Tanz R, New approaches to the treatment of group A streptococcal pharyngitis. Current Opinion in Pediatrics 2001, 13:51 55 Pichichero M, Casey J,, Mayes T,. Marsocci S, Murphy M Penicillin failure in streptococcaltonsillopharyngitis: causes and remedies; Pediatr Infect Dis J, 2000;19: TanzM, ShulmanS, Chronic Pharyngeal Carriage of Group A Streptococci; Pediatr Infect Dis J 2007;26: Pichicheiro M, Low d, Schaad E,Optimizing Antibacterial Therapy for Community-Acquired Respiratory Tract Infections in Children in an Era of Bacterial Resistance; Clin Pediatr. 2004;43: Cunha Araujo, Imamura R, Ubirajara S: Role of rapid antigen detection test for the diagnosis of group-a ß-hemolytic streptococcus in patients with pharyngotonsillitis Rev Bras Otorrinolaringol2006;72(1):12-6 Bisno N. Acute Pharyngitis. N Engl J Med, Vol. 344, No. 3January 18, 2001 Hooker Whitman.J. Upper Respiratory Tracti infections, Clinics In Family Practice Volume 6 Number 1 March 2004 Magdy W. Attia, and Jonathan E. Bennett, Pediatric Pharyngitis. Pediatric Case Reviews Volume 3 _ Number 4 _ October 2003 Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001;134(6):506 8.) Medlineplus Enciclopedia médica. 12. APROBACION NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

12 ELABORÓ DRA. CRISTINA MARIÑO DREWS INFECTOLOGA PEDIATRA HOMIC DICIEMBRE 2007 ACTUALIZO DRA. CONSUELO LOPEZ MEDICO GGPSS DGSM FEBRERO 2010 REVISÓ APROBÓ DRA. LINDA ARIZA CR. JUAN CARLOS VARGAS BG. LUIS EDUARDO PEREZ ARANGO CCORDINADORA GGPSS DGSM SUBDIRECTOR SALUD DGSM DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD MILITAR MARZO 2010 ABRIL 2010