UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE FACULTAD DE MEDICINA INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL ÁREA PEDIATRIA ( SUB ÁREA NEONATOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDESTE FACULTAD DE MEDICINA INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL ÁREA PEDIATRIA ( SUB ÁREA NEONATOLOGÍA INSTRUCTORES: DRA. LILIAN MENDEZ GALLINO Dr. JOSÉ EDUARDO BURGOS 1

2 ATENCIÓN DEL RECIÈN NACIDO EN INTERNACIÒN CONJUNTA 2

3 ATENCIÓN RECIÉN NACIDO EN INTERNACIÓN CONJUNTA En sector de internación conjunta se controlaran a todos los RCN. Sanos que constituyen la mayoría de los nacimientos. Objetivos: 1. brindar a todos los RN condiciones óptimas para la interacción madre- hijo (vínculo precoz) 2. enseñar y supervisar las técnicas de lactancia, evacuar dudas. 3. promover la lactancia natural 4. realizar controles clínicos de los RN evaluando factores de riesgo y descartar patologías prevalentes. En aquellos niños que son Recién Nacidos Sanos y sin factores de riesgo se otorgará el alta a las 24 hs de vida, caso contrario el alta se pospondrá durante por lo menos 48 hs. Controles del Primer Día: Se examinara y pesara al RN desnudo. El control comprende: 1. Interrogatorio a la madre: estado general, puesta al pecho, frecuencia de las mamadas, dificultades, eliminación de meconio y orina. 2. Inspección: impresión general, coloración de piel (ictericia, cianosis; etc.), frecuencia y tipo respiratorio, características del abdomen. 3. Examen Físico: con el niño desnudo y en presencia de la madre, se evaluara: Tº, tono muscular, reflejos, postura, perímetro cefálico, examen cardiovascular ( ritmo cardíaco, soplos, tono cardíaco), examen abdominal ( descartar distensión, organomegalias, masas o tumoraciones) 4. finalizado el examen se completara correctamente la historia neonatal correspondiente al examen clínico neonatal detallado Instructivo para la madre: 1. Puesta al pecho a libre demanda empleando ambos pechos alternando el lado con que se inicia. 2. Enseñar a estimular el reflejo de erección del pezón materno y el de búsqueda del bebe para facilitar la mamada. 3. La posición para dar de mamar será electiva siempre que el bebe esté bien sostenido y los cuerpos de ambos enfrentados panza con panza. 4. NO complementar las mamadas con biberones. 5. Higiene del cordón con gasa embebida en alcohol con cada cambio de pañal. LA TOTALIDAD DEL PERSONAL QUE DESARROLLA TAREAS EN EL SECTOR CONJUNTO DEBE TENER CONOCIMIENTOS DE: SIGNOS DE ALARMA EN EL RN. PROHIBICIÓN DE EXISTENCIA DE BIBERONES SIN CAUSA MÈDICA QUE LO JUSTIFIQUE. 3

4 Condiciones para el alta: 1. Completar el llenado del FORMULARIO DE ALTA DE LA HISTORIA PERINATAL. 2. Corroborar la aplicación de vacunas BCG y antihepatitis B. 3. Realizar extracción de sangre para despiste de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. Instructivos a la madre previo al egreso: 1. Alimentación del RN 2. Higiene. 3. Vestimenta. 4. Informar sobre el primer control postalta: a. Madres multíparas con RN sin factores de riesgo ( EJ: hijos fallecidos por causas prevenibles, analfabetas, riesgo socioeconómico) deben concurrir a los Centros de Salud más cercanos a su domicilio. b. Las madres primíparas o con factores de riesgo deberán concurrir a Consultorios Externos del Servicio de Neonatología del Hospital Vidal en las 48 hs posteriores al alta. SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. GENERALES: falta de movimientos uni o bilaterales, ausencia de llanto o llanto débil, falta de respuesta a estímulos, rigidez, hipotonía, cambios llamativos de peso, hiper o hipotermias, edemas. COLOR: Ictericia, cianosis, palidez, gris terroso. RESPIRATORIOS: quejidos, aleteo nasal, taquipnea, respiración irregular, apneas. CARDIOVASCULARES: soplos, taquicardia, arritmias, falta de pulsos femorales, mala perfusión periférica. GASTROINTESTINALES: Rechazo del alimento o falta de reclamo, dificultades en la succión deglución, regurgitación nasal, vómitos abundantes o amarillentos verdosos, falta de eliminación de meconio, abdomen excavado o distendido, diarrea, sangre en las heces. URINARIOS: falta de micción, chorro fino- débil o entrecortado, hematuria. NEUROLÓGICOS: Lengua que protruye, moro asimétrico- incompleto o ausente, temblores, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo. MUSCULOS ESQUELÉTICOS Y PIEL: flaccidez o hipotonía, tumefacciones calientes, posiciones anormales de los miembros, dolor a la movilización, pústulas, petequias, hematomas, onfalitis. 4

5 VÌNCULO MADRE- HIJO: Problemas físicos, psíquicos factores socioeconómicos del padre/ madre que pueda afectar el establecimiento del vínculo. Madre que elude el contacto físico con el RN y/o rechaza la alimentación al pecho. Padre que NO participa o NO concurre a la visita. PATOLOGÍAS MÀS FRECUENTES 1. HIPERBILIRRUBINEMIA: referirse a las normas pertinentes. 2. PATOLOGÍAS T.O.R.C.H.. referirse a las normas pertinentes. 3. ANTECEDENTES DE RPM (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS): Los RN que presenten el antecedente de RPM mayor de 24 hs o más inmediatamente después del nacimiento se les solicitará: Rx de Tórax, hemograma con recuento de plaquetas. Si el estado del niño y exámenes complementarios son normales se le trasladara a internación conjunta donde se realizara: a) Examen clínico cuidadoso cada 8 hs, b) valorar: Tº, frecuencia respiratoria, color de piel, tono muscular, actividad refleja, frecuencia cardiaca. JERARQUIZAR LOS SIGUIENTES FACTORES AGRAVANTES: RPM > o = a 72 hs Tactos vaginales reiterados SFA o Liquido amniótico meconial. Trabajo de Parto Prolongado. Cesárea. Madre primigesta. Parto NO institucional Bajo nivel socioeconómico. ANTE LOS MISMOS: Los controles se deben realizar cada 4 hs. El alta NO SE OTORGARA antes de las 48 hs, con controles estrictos 2 3 veces en la primer semana. Si el RN presenta algún signo de alarma se internara en unidad cerrada para mejor estudio ( cultivos de sangre, LCR), controles y tratamiento antibiótico. 5

6 Atención de Recién Nacido de Parto No Institucional 6

7 Atención de Recién Nacido de Parto No Institucional La recepción del niño no debería ser diferente de las realizadas en los hospitales / maternidades, pero sabido es que habitualmente no se realizan bajo las condiciones óptimas ni por personal idóneo. Por lo que cabe recordar que las condiciones mínimas para la atención del RN serán las siguientes: Guantes estériles para el que recibe el RN. Cajas con los siguientes elementos estériles: pinzas, tijeras, hilo, que se utilizaran para la ligadura y corte del cordón umbilical. Si no se cuenta con estos elementos se debe realizar el corte y ligadura del cordón a 8 cm ( 4 traveses de dedos) desde la implantación para facilitar su posterior re-ligadura institucional. Secado con toalla. Evitar pérdida de calor envolviendo al RN en bolsas de polietileno ( todo el cuerpo, NO LA CABEZA. Una vez ingresado en el hospital se realizará: Baño con agua y pervinox. Ligadura doble a 2-4 cm debajo de la anterior ligadura de cordón. Higiene del cordón con agua oxigenada. Limpieza con alcohol del cordón. Sonda orogàstrica y rectal. Vitamina K. Credè ( gotas oftálmicas). Gammaglobulina antitetánica 250 UI I.M. Solicitar: hemograma con plaquetas, PCR, aerología: Toxoplasmosis, Chagas, VDRL, Rx de Tórax. Observación clínica. RIESGOS DEL R.N. NO INSTITUCIONAL: Poliglobulia. Injuria Física. Trastornos metabólicos. Trauma obstétrico: Infecciones ( tétanos neonatal, Infecciones Bacterianas, etc). 7

8 ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA 8

9 ICTERICIA NEONATAL (HIPERBILIRRUBINEMIA) Los cambios producidos en la siguiente normativa son fundamentalmente aclaratorios de conductas a tomar, y que no fueron convenientemente aclarados en la propuesta original, a saber: Los valores a tener en cuenta de bilirrubina para realizar exsanguineotransfusión serán de BILIRRUBINA TOTAL, a excepción que la BILIRRUBINA DIRECTA sea igual o mayor al 50% de la bilirrubina total. Ante disociación clínica-laboratorio se solicitará al recibir los resultados de laboratorio un nuevo dosaje de bilirrubina aclarando en la orden de pedido de laboratorio tal eventualidad así como también el diagnóstico correspondiente. En aquellos pacientes hijos de madres Rh negativas sensibilizadas se solicitara el primer laboratorio a las 03 horas de vida y nuevo control a las 06 horas del precedente. En pacientes con síndrome anémico (hematocrito menor o igual a 40% al nacer) se realizará un nuevo control a las 06 horas del precedente. En pacientes con factores de riesgo, vgr. Pacientes sensibilizados, la conducta para decidir exsanguineotransfusión será teniendo en consideración: antecedentes familiares, ritmo de hemólisis (mayor de 0,2 puntos/ hora) etc. Los padres y/o tutores del menor deberán firmar por triplicado el Consentimiento Medico Terapéutico oficializado por la institución para exsanguineotransfusión y cada vez que se repetirá el mismo (uno de los consentimientos se archivará en la Historia Clínica del paciente, una copia será para los padres y/o tutores, y una copia para el profesional que realiza el procedimiento). 9

10 ICTERICIA NEONATAL- HIPERBILIRRUBINEMIA CONCEPTO: La Ictericia es la coloración amarilla de piel y/o mucosas habitualmente debida a hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia es un parámetro de bioquímico con aumento de la bilirrubina sérica NO conjugada a niveles superiores a 1,3 a 1,5 mg% de la concentración sérica total. INCIDENCIA: según estadísticas Argentinas aproximadamente el 60% de los recién nacidos la presentan. ETIOLOGÍA: 1. FISIOLÓGICA: Aparece en los neonatos luego de las 24 hs de vida. Los niveles de bilirrubina indirecta no superan los 12 mg/dl en el prematuro. El incremento diario no supera los 5 mg/dl en 24 hs. No persiste más de 01 semana en el término y de 02 semanas en el prematuro. El pico máximo de bilirrubinemia se presenta en le 3 y el 5 día en el término y a la semana en el prematuro. 2. POR LECHE HUMANA: es un síndrome que se caracteriza por: Hiperbilirrubinemia indirecta. En R.N alimentados al pecho. Aparece a la semana de vida. Pico máximo entre el 5 y 14 días. Valores oscilan entre los 10 mg/dl y 30 mg/dl que se normalizan entre la 3 y 12 semanas de vida. El diagnóstico se realiza por exclusión. 3. NO FISIOLÓGICA: POR AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN: Incompatibilidad maternofetal: Rh, ABO, otros. Esferocitosis hereditaria. Anemias hemolíticas no esferociticas: Déficit de Glucosa GPD y drogas. Déficit de piruvatoquinasa. Alfatalasemias, Beta y Gama talasemias. Déficit de vitamina K. Sepsis. Hemorragias internas y sufusiones hemorrágicas. Policitemia: transfusión materna- fetal y fetofetal. Pinzamiento tardío del cordón. Recién nacido de bajo peso. 10

11 Sangre deglutida. Aumento del circuito enterohepático (obstrucciones). Hijos de madres diabéticas. DISMINUCIÓN DE LA DEPURACIÓN: Errores Innatos del Metabolismo: Ictericia familiar No hemolítica tipo I y II y Síndrome de Gilbert. Galactosemia. Tirosinemia. Hipermetioninemia. Drogas y hormonas: Hipertiroidismo, Hiperpituitarismo, Síndrome de Lucey- Driscoll. MECANISMO MIXTO: Sepsis. T.O.R.C.H. 11

12 ICTERICIA NEONATAL: ALGORITMO DIAGNÓSTICO CLASIFICAR: edad gestacional y peso HORAS DE VIDA FACTORES DE RIESGO SOLICITAR: grupo y factor, bilirrubina total y fracciones, prueba de coombs, hematocrito, reticulocitos, frotis sangre periférica COMIENZO Menos 24 Más 24 hs Coombs Coombs INCOMPATIBILIDAD PRODUCCIÓN EXAGERADA DE BILIRRUBINA HEMATOCRI PREDOMINIO BILIRRUBINA NORMAL O BAJO FROT ANORMA Esferocitosis Incompatibilidad ABO Déficit GL6 pdh Déficit TRATAMIENTO: ALTO POLICITEMIA NORMA Sangre extravasada, deglutida S. Crigler Najar, S. L. Driscol Galactosemia. Hipotiroidismo SEPSIS TORCH QUISTE COLÉDOCO FQP ATRESIA VÍAS BILIARES HEPATITIS GALACTOSEMI A Objetivo: prevenir el Kernicterus y la encefalopatía bilirrubínica 12

13 1. FOTOTERAPIA- LUMINOTERAPIA 2. EXSANGUINEOTRANSFUSION 3. FARMACOS 1) LUMINOTERAPIA: Empleamos lámparas de luz blanca, idealmente de 8 tubos, a una distancia de cm del paciente. La mayor superficie corporal debe estar expuesta (niño desnudo). Se puede administrar en forma intermitente o continua. Efectos secundarios: mayor pérdida de peso por aumento de pérdidas insensibles, disminución de la absorción intestinal, aumento del tránsito intestinal (seudo diarrea). Peso Controles Temperatura Cutánea cada 12 o 24 hs según estado del paciente. Valores de Bilirrubina Complicaciones: eritema cutáneo, hipertermia, distensión abdominal, déficit de riboflavina, apneas obstructivas por desplazamiento del antifaz, en el sexo masculino también se describen en ratas alteraciones en la espermatogénesis. Duración del tratamiento: se suspenderá luminoterapia cuando el paciente presente valor de bilirrubina en sangre alejados de las cifras de riesgo de lesión encefálica y por lo menos 2 (dos) valores en descenso. Recomendaciones generales: 1. Exponer toda la superficie cutánea a la luz. 2. Proteger las gónadas en los varones. 3. Ocluir los ojos de los pacientes para evitar los efectos sobre la retina. 2) EXSANGUINEOTRANSFUSIÓN INDICACIONES: 1. Remoción de glóbulos rojos sensibilizados. 2. Reducción del nivel de bilirrubina sérica. 3. Corrección de la anemia severa. 4. Sepsis severa. 5. Trombocitopenia inmune causada por autoanticuerpos maternos. 6. Remoción de drogas y/o tóxicos. 7. Coagulación intravascular diseminada de diferentes etiologías. MATERIALES MEDICAMENTOS EQUIPOS Y PERSONAL: Jeringas de 5, 10 y 20 ml: 02 de cada una). Llaves de tres vías: 04 Recipientes de vidrio o acero inoxidable de 50 cc: 02 Compresa fenestrada grande: 01 Compresas chicas: 02 13

14 Gasas chicas en paquetes de 05 unidades: 06 Hoja Bisturí: 01 Tijera chica recta: 01 Pinzas Koher: 02 Agujas de sutura: 02 Hilos para sutura (lino 90) Gluconato de calcio 10%: 01 ampolla Heparina: 01 frasco Alcohol Yodado 2%: 100 ml Equipo de reanimación: 01 Planilla control exanguineotransfusión: 01 Servocuna: 01 Camisolín estéril, gorro, barbijo guantes estériles, antiparras (equipo HIV): 01 Médicos: 02 Enfermera: 01 REQUISITOS: Sangre: Debe tener de preferencia las condiciones de sangre fresca, por lo tanto con las nuevas técnicas hematológicas puede tener menos de 05 días, haber sido previamente compatibilizada y para la inmunización Rh negativa, para el tipo ABO debe emplearse sangre O del factor del niño. La misma debe haberse calentado a temperatura ambiente, movilizándose de vez en cuando para posibilitar un calentamiento parejo. Paciente: Ayuno previo de 04 hs. Hemodinamicamente compensado. Padres: Debe contarse con el consentimiento escrito para realizar el procedimiento, haciéndose constar en el mismo que han comprendido los riesgos y beneficios del procedimiento, firma aclaración, D.N.I., y la firma de por lo menos un testigo. TÉCNICA: 1. Colocar al paciente en servocuna e inmovilizar sus miembros superiores e inferiores. 2. Colocar al paciente monitor de FC, FR, T.A., y Saturación de O2 3. Lavar las manos con técnica de asepsia quirúrgica y vestimenta quirúrgica. 4. Preparar el equipo de exsanguineotransfusión: Sobre mesa auxiliar cubierta de compresa estéril, heparinizar jeringas, catéter venoso y llaves de tres vías con solución lavadora (5 UI de heparina por cc de solución fisiológica). 5. Efectuar la antisepsia del cordón umbilical con alcohol yodado al 2%, colocar la compresa de campo y realizar nueva antisepsia. 6. Seccionar el cordón umbilical a 2 cm de su inserción y nuevamente limpiar con alcohol yodado la superficie de sección. 7. Canalizar la vena umbilical, introducir el catéter a 2-3 cm o hasta que se establezca un flujo sanguíneo libre, se infunde solución fisiológica y se mide la presión venosa, que debe permanecer entre 4-5 cm de H2O. Esto nos indicaría que el catéter se 14

15 halla a en la vena cava inferior, se procede a fijarlo con un punto a la piel para evitar su movilización durante el procedimiento. 8. Realizar intercambio de sangre según cálculo de dos volemias del paciente (160 ml x Kg), se extraen volúmenes de 2-5 cm/kg. por vez y se introduce la misma cantidad de sangre. Los primeros cm extraídos se envían al laboratorio para determinación de Hto. y bilirrubina. 9. Administrar un cm de gluconato de calcio 10% cada 100 ml de sangre recambiada. 10. Aplicar una dosis profiláctica de cefotaxime 150 mg/kg al finalizar el procedimiento. 11. Registrar en las planillas confeccionadas para control durante el procedimiento los siguientes datos: a) Datos identificación del paciente, sala y n de Historia Clínica, b) total del volumen a recambiar, c) hora de inicio y finalización del procedimiento, d) tipo de sangre utilizada, e) complicaciones que se hubieran presentado durante el procedimiento, f) signos vitales del paciente durante el procedimiento, g) maniobres especiales si se hubieran realizado, h) diagnóstico, i) volúmenes de recambio cada vez. 12. Solicitar consentimiento informado a los padres y/o tutores y/o juzgados de menores y/o juez de turno, por triplicado, antes de iniciar el procedimiento. 13. Continuar con el monitoreo intensivo del paciente durante las siguientes 06 hs de finalizado la exanguineotransfusión y mantenerlo sin aporte enteral entre hs posprocedimiento. 14. Controlar la glucemia y calcemia posprocedimiento. 15. Mantener el catéter umbilical durante las primeras 24 hs o hasta descartar riesgo de una segunda exanguineotransfusión. COMPLICACIONES: se presentan del 3 al 6% e incluyen: Infección Trombosis Anemia Necrosis hepática o hepatitis. Flebitis y tromboflebitis Trombosis de la porta Arritmias Hipoglucemia Hipocalcemia Hiperkalemia Hipernatremia Enterocolitis necrotizante Trombocitopenia Acidosis Muerte (0,5%) 15

16 GUÍA DIAGNÓSTICA DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA PRÁCTICA DE LA EXANGUINEOTRANSFUSIÓN 1. Taquicardia + irritabilidad = hipocalcemia 2. Taquicardia + irregularidad del ritmo = hiperkalemia 3. Taquicardia + PVC alta = insuficiencia cardiaca 4. Taquicardia + PVC baja = hipovolemia 5. Arritmia = catéter en aurícula derecha, hiperkalemia, hipocalcemia, acidosis 6. PVC alta aislada = catéter fuera de la cava 7. Dificultad en la extracción o introducción de sangre = catéter en vena hepática, porta o trombos en el catéter 8. Disnea súbita y shock = embolia pulmonar, infarto de miocardio 9. Llanto al colocar sangre = catéter en hígado Durante una exanguineotransfusión se recambia el 87% de la sangre del recién nacido y se disminuye en un 25-35% la bilirrubina previa 3) FARMACOLÓGICO Fenobarbital: administrando 5-8 m/kg/día aumenta la excreción y conjugación de la bilirrubina. Puede tardar de 3 a 7 días en producir efectos TABLA DE VALORES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA RECIÉN NACIDO SANO DE TÉRMINO (bilirrubina sérica en mg %) Edad Considerar LMT Luminoterapia Exsanguineo transfusión 25 a 48 hs 12 mg/dl 15 mg/dl 20 mg/ dl 49 a 72 hs 15 mg/dl 18 mg/dl 25 mg/ dl 72 hs o más 17 mg/dl 20 mg/dl 25 mg/ dl SE CONSIDERA QUE LA LUMINOTERAPIA HA FRACASADO CUANDO NO HA ESTABILIZADO LA BILIRRUBINA, O NO HA DISMINUIDO POR LO MENOS 1 A 2 MG/DL DENTRO DE LAS 06:00 HS DE EXPOSICIÓN 16

17 RECIEN NACIDO SANO ENTRE 35 Y 37 SEMANAS EDAD (HORAS) CONSIDERAR LMT LMT EXANGUINAR HASTA 24 HS a 48 Hs 10 mg/dl 12 mg/dl 20 mg/dl 49 a 72 Hs 12 mg/dl 15 mg/dl 20 mg/dl 72 hs o más 15 mg/dl 17 mg/dl 20 mg/dl PESO LMT EXANGUNAR 1500 O MENOS GR 5-8 mg % 13 a 16 mg% GR 8-12 mg% mg% GR mg% mg% Se consideran de riesgo aquellos que presentan Apgar 7, hipoxia + acidosis, hipotermia y/o deterioro clínico de cualquier causa. OBSERVACIONES: RECORDAR: EN PRESENCIA DE INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA Rh O ABO LOS VALORES PARA LA REALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS TERAPEUTICAS DEBEN DISMINUIRSE UN 10%. SANGRE A UTILIZAR EN EXANGUINEOTRANSFUSIÓN Incompatibilidad Sistema ABO y Rh Madre O+ Hijo A y B + Madre O Hijo A y B + Madre A+ Hijo B + Madre B + Hijo A + Grupos p/ exanguineotransfusión 0 + s/hemolisina Reconstruido Glóbulo Rojo 0+ c/ plasma A-B y AB 0 Reconstruido Glób. Rojo 0+ c/plasma A-B- y AB 0- Recon. Glób. Rojo 0 + c/plasma A-B-AB 0- Recon. Glob. Rojo 0- c/plasma A-B y AB Madre tipo Rh Hijo tipo Rh Donador tipo Rh O (-) O (-) O (-) A (-) A (-) O-A (-) B (-) B (+) O-B (-) AB (+) O (-) AB (-) AB AB (-) 0 (+) O-AB (-) O (-) AB (+) O(-) O(+) AB (+) O (+) 17

18 Atención del Recién Nacido- Reanimación Cardiopulmonar - S.A.L.A.M. 18

19 Atención del Recién Nacido- Reanimación Cardiopulmonar- S.A.L.A.M. La presente normativa está basada en las de la American Heart Association y American Academy of Pediatrics Tiempo Aproximado NACIMIENTO 30 segundos Ausencia de meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloración rosada? Gestación a término? NO Sí Suministrar calor. Posicionar; despejar la vía aérea * (sí es necesario) Secar, estimular, reposicionar. Dar Oxigeno ( sí es necesario) CUIDADO DE RUTINA Suministrar calor Despejar la vía aérea Secar 30 segundos Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca, y coloración Apnea FC < 100 Suministrar ventilación a presión positiva* Respira FC>100 y rosado Ventila. FC > 100 y rosado Cuidado de Soporte Cuidado Continuo FC< 60 FC> segundos Suministrar ventilación a presión positiva. Administrar masaje cardíaco FC < 60 Administrar Adrenalina* * la intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos 19

20 Cuidado de Rutina: cerca del 90% de los R.N. son bebés a término vigorosos, que no presentan factores de riesgo y cuyo liquido amniótico es claro. Tales neonatos no necesitan ser separados de su madre después del nacimiento con la intención de recibir los pasos iniciales de la reanimación. La termorregulación puede proporcionarse poniendo al bebe directamente sobre el tórax de la madre, secándolo y cubriéndolo con una frazada seca. El calor se mantiene por el contacto directo de piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la vía aérea, se puede secar la boca y la nariz del recién nacido con un paño. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera modificada, la observación posterior de la respiración, actividad y coloración, determinará la necesidad de intervención adicional. Cuidado de Soporte: Los recién nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de intraparto, cuyo líquido amniótico o piel están teñidos de meconio, cuya respiración o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, van a necesitar algún grado de reanimación al nacer. Estos neonatos deberían ser evaluados y tratados inicialmente en cuna radiante y recibir los pasos iniciales que sean indicados. Estos recién nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y deberían ser evaluados frecuentemente durante el período neonatal inmediato. Cuidado Continuo: los neonatos que requieren ventilación con presión positiva o reanimación neonatal más compleja pueden requerir de cuidados continuos, tienen alto riesgo de deterioro recurrente y de desarrollar las complicaciones de una transición anormal. Estos niños generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas continuos de evaluación y monitoreo. En estos casos puede ser necesaria la transferencia a una sala de cuidados intensivos para recién nacidos. Cómo se determina si un recién nacido requiere de reanimación? Ausencia de Meconio? : esta es una pregunta importante. Si hay meconio en el líquido amniótico o en la piel del niño y éste NO se encuentra vigoroso, usted deberá intubar y aspirar la tráquea antes de realizar los otros pasos de la reanimación. Deberá tomar esta determinación en pocos segundos. Respira o llora el Recién Nacido? : la respiración será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indica una respiración adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un niño que jadea. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa.! El jadeo es habitualmente indicativo de un problema severo y requiere la misma intervención que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea). 20

21 Buen tono muscular? : el nacido a término y sano debe estar activo y sus extremidades flexionadas. Tiene coloración rosada el recién nacido? : el cambio del color de la piel del recién nacido de azul a rosado durante los primeros segundos de haber nacido, constituye el indicador más visible de que su respiración y circulación son adecuadas. La mejor forma de determinar la coloración es observar la parte central del cuerpo del niño. La cianosis secundaria debida a la falta de oxigeno en la sangre aparecerá como un tinte azulado en los labios, la lengua, y la parte central del tronco. Ocasionalmente, el recién nacido sano tendrá cianosis central. Sin embargo, deberá tornarse rosado a los pocos segundos de haber nacido. La acrocianosis, que es el tinte azulado exclusivo de manos y pies, puede persistir por más tiempo. La acrocianosis sin cianosis central habitualmente no indica hipoxemia. Solo la cianosis central requiere intervención. PAUTAS PARA PREMATUROS: Los prematuros son más propensos a tener problemas durante la transición y deben recibir los pasos iniciales de reanimación en la medida que sean necesarios. Los prematuros son particularmente vulnerables al estrés por frío. Su mayor proporción de superficie/ masa corporal, su piel delgada y permeable, la menor cantidad de grasa subcutánea y la menor respuesta metabólica al frío, resultan en una pérdida rápida de calor y una disminución de la temperatura corporal. Los prematuros deben recibir todos los pasos para disminuir la pérdida de calor ( cuna de calor radiante), aunque inicialmente no aparenten requerir reanimación. 21

22 LIQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL La persona que atendió el nacimiento debió haber aspirado la orofaringe y las narinas con una sonda o pera de goma antes de la salida de los hombros. Después del nacimiento el método apropiado para despejar la vía aérea dependerá de: 1. Presencia de meconio. 2. actividad del recién nacido Estudie el diagrama de flujo para comprender cómo se aspiran los recién nacidos que tienen meconio: Meconio presente? Sí No Aspirar Boca, Nariz y Faringe posterior después de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros Bebé vigoroso?* Sí NO Aspirar boca y Tráquea Continuar con el resto de los pasos iniciales: Aspirar secreciones de boca y nariz Secar, estimular y reposicionar. Dar Oxigeno ( sí es necesario * Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm- más adelante describiremos técnica para 22

23 Qué debe hacer si el líquido amniótico tiene meconio y el recién nacido NO está vigoroso? Si la respiración es inadecuada, el tono muscular está disminuido, y la frecuencia cardiaca es <100 lpm, está indicada la aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir que el niño desarrolle el síndrome de aspiración de meconio, una alteración respiratoria grave: 1. Administrar oxígeno a flujo libre durante el procedimiento de la aspiración. 2. Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de 12F ó 14F para aspirar la boca y la laringe posterior y así poder visualizar la glotis. 3. Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea. 4. Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal. 5. Aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente. 6. Repetir la maniobra las veces que sea necesaria hasta que no se obtenga meconio, o sólo se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardiaca del niño indique que se debe proceder con la reanimación sin más demora. Qué debe hacer si hay meconio y el recién nacido está vigoroso? Si el recién nacido tiene esfuerzo respiratorio y tono muscular normales y frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm, simplemente utilice una pera de goma o sonda de aspiración gruesa ( de 12F ó 14F) para aspirar las secreciones y el meconio de la boca y la nariz. Cómo se despeja la vía aérea si no hay líquido amniótico con meconio? Para remover las secreciones de la vía aérea, se pueden limpiar la boca y la nariz con un paño o aspirarlas con una pera de goma o sonda de aspiración. Cuando utilice un aspirador de pared o de bomba, la presión de aspiración debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mmhg de presión negativa. La BOCA se aspira antes que la NARIZ para garantizar que el recién nacido no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar boca antes que nariz piense que la B está antes de la N en el abecedario. Si se presenta bradicardia durante la aspiración, deténgase y reevalúe la frecuencia cardiaca. La aspiración, junto con despejar la vía aérea para permitir una entrada adecuada de aire a los pulmones, también provee un grado de estimulación. 23

24 Una vez que se despeja la vía aérea, qué se debe hacer para estimular la respiración y prevenir la pérdida de calor? Secar, estimular la respiración y reposicionar. Retire el paño húmedo Seque bien Reposicione la cabeza Algunas de las maniobras seguras y aceptables para proveer estimulación táctil adicional incluyen: Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies. Frotar suavemente la espalda, el tronco, o las extremidades del recién nacido. Recuerde: Si un recién nacido presenta apnea primaria casi cualquier tipo de estimulación iniciará la respiración. Si el neonato presenta apnea secundaria es inútil incrementar la estimulación; por lo tanto si con un primer intento con estimulación táctil (palmada en plantas de pie, frotar tronco) permanece en apnea se debe iniciar de inmediato la ventilación a presión positiva. PAUTAS PARA PREMATUROS: Los prematuros tienen una porción del cerebro muy frágil denominada matriz germinal. Esta estructura consiste en una red de capilares que son susceptibles a ruptura si se manipula demasiado fuerte al recién nacido o si se le coloca la cabeza en una posición demasiado pendiente (posición de Trendelenburg). La ruptura de la matriz germinal provoca hemorragia intracraneal que puede asociarse con secuelas permanentes. Por lo tanto, si un prematuro requiere reanimación, se debe tener especial cuidado de NO estimularlo demasiado fuerte. Es frecuente también que los prematuros requieran ventilación con presión positiva. 24