Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza:

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza:"

Transcripción

1 SOLICITUD DE SEGURO - PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Tipo de Recibo: Emisión Renovación Modificación Inclusión Exclusión Sobre la base de la información solicitada en la presente planilla, la ASEGURADORA tomará la decisión de aceptar o no el riesgos, es por ello que esta Solicitud debe ser llenada en todas sus partes. DATOS DEL TOMADOR Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I. / R.I.F.: Tipo de persona: Natural: Jurídica: Venezolana Extranjera Fecha de nacimiento: Estado civil: S C V D Peso (Kgr.): Estatura (Mts.): Actividad(es) Deportiva(s): F M Ingresos anuales Bs.: Actividad económica: Profesional Industrial Comercial Gubernamental De ser una Persona jurídica indique los siguientes datos: Profesión: Nombre Comercial: Siglas/Nombre Comercial: Nº Registro de la Compañía: Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza: Dirección (De ser persona Jurídica, de la Compañía/De ser Persona Natural, de Habitación): Teléfonos: Fax: Dirección de Cobro: Teléfonos: Fax: DATOS DEL SEGURO Tipo de Póliza: Individual Colectivo Nº de Cotización: Fecha de Solicitud Vigencia del Seguro Sucursal Desde: 12m Hasta: 12m Tipo de Solicitud: Emisión Modificación Inclusión (Colectivo) Forma de Pago: Anual Semestral Otra: Moneda: Bs. US $ PRODUCTOS(ES) DE SEGUROS Código: Nombre (s) y Apellido(s): % de Participación

2 ASEGURADO TITULAR Apellidos y Nombres/ Razón Social: C.I. /RIF: Tipo de Persona: Natural Jurídica Estado Civil: M F S C V D Profesión: Peso (Kgr): Estatura (Mts.): Deporte que practica: Fecha de Ingreso en la Empresa: Cargo: Dirección de Habitación Dirección: Teléfono: Fax: GRUPO A ASEGURAR Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5

3 Beneficiario(s) en caso de fallecimiento del Titular Apellido(s) y Nombre(s) / Razón Social: Nº C.I. / RIF.: Parentesco Edad Sexo % Participación En caso de muerte de algún familiar inscrito en este seguro el BENEFICIARIO será el ASEGURADO Titular COBERTURAS Coberturas Deducible (Bs.) Suma Asegurada (Bs.) Básica de Hospitalización, Cirugía y Maternidad Anexos: Maternidad Accidentes Personales Funerarios Eliminación de Plazos de Espera Eliminación de Enfermedades Preexistentes Otros Nota: EL TOMADOR no está obligado a contratar todos y cada uno de los Anexos antes señalados DECLARACIÓN DE SALUD: Usted y las demás personas incluidas en esta Solicitud de Seguros gozan de buena Salud? Padece o ha padecido usted o alguna de las personas incluidas en esta Solicitud de Seguros de: 1. Enfermedades del sistema digestivo (Gastritis, Úlceras, Trastornos Hepáticos, Vesícula Biliar, Cálculos, Hemorroides, Litiasis, Páncreas, Colon, Recto). 2. Enfermedades Cardiovasculares (Tensión Alta, Infarto, Angina de Pecho, Arterosclerosis, Insuficiencia Coronaria o Cardiaca, Tromboflebitis, Afecciones Vasculares, Fiebre Reumática, Soplos) 3. Enfermedades Respiratorias (Tos Crónica, Asma Bronquial, Bronquitis, Tuberculosis, Enfisema, Insuficiencia Respiratoria, Neumonía, Pleuresía, Esputos de Sangre) 4. Enfermedades de la piel, ojos, nariz, oídos y garganta (desviación del Tabique Nasal, Sinusitis Crónica, Amigdalitis, Rinitis) 5. Enfermedades Venéreas, contagiosas o infecciosas, Sida. 6. Trastornos Endocrinos (Diabetes, Obesidad, Hipófisis, Tiroides, Metabolismo) 7. Trastornos Neurosiquiátricos (Epilepsias, Convulsiones, Parálisis, Retardo Mental, Psicosis, Locura, Polineuritis, Síndrome de Down, Mareos, Desmayos, Vértigos) 8. Trastornos Renales o del Sistema Urinario (Cálculos, Tumores de Próstata, Riñones, Vejiga) 9. Trastorno de la Sangre, Tumores, Excrecencias, Cáncer 10. Enfermedades óseo musculares (Escolitis, Hernias, Artritis, Reumatismo) 11. Enfermedades propias de la Mujer (Sangramientos, Fibroma, Nódulos o Quistes Mamarios, Trompas, Ovarios, Útero) 12. Defectos físicos congénitos o adquiridos, trastornos del desarrollo psíquico o somático 13. Sufre(n) o ha(n) sufrido alguna vez de enfermedades, traumatismos, heridas, fracturas, operaciones o se ha(n) sometido a cualquier tratamiento médico diferentes a las mencionadas? 14. Se le ha recomendado que se practique examen, hospitalización o intervención quirúrgica, tratamiento o consultas médicas que hasta la fecha no se le han efectuado? 15. En los últimos dos (2) años le han sido practicados exámenes especiales de diagnostico, radiografías, electrocardiogramas o exámenes de laboratorio? En caso de ser afirmativa alguna de las preguntas anteriores, explique en detalle: Nombre de la persona, tipo de padecimiento, fecha de diagnostico, duración, tipo de tratamiento médico o intervención efectuada, estado actual, fecha del último chequeo, nombre y dirección del médico tratante: SI NO

4 Alguna(s) (de las) persona(s) del grupo familiar incluidas en esta Solicitud de Seguros tiene previsto someterse a un tratamiento médico o intervención quirúrgica? Si No De ser afirmativo, explique: Alguna de las mujeres incluidas en esta Solicitud de Seguros está embarazada? Si No De ser afirmativo, indique quien(es): Alguna de las mujeres incluidas en esta solicitud ha tenido embarazos? Si No En caso de ser afirmativo, indique: Cuántos? Fecha del último Parto: De ser afirmativo indique: Parto Normal, Cuántos? Cesarías, Cuántos? Abortos, Cuántos? Mantiene usted o alguna de las personas que conforman el grupo por asegurar, en esta o en otra ASEGURADORA, un seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad? Si No De ser afirmativo, indique: Nombre de la Persona Suma Asegurada Deducible Aseguradora En alguna oportunidad le ha sido negado o anulado a usted o cualesquiera de las personas que integran el grupo a asegurar Seguro de Vida, Hospitalización, Cirugía, Maternidad o Accidentes Personales? Si No De ser afirmativo, indique: Nombre de la Persona Tipo de Seguro ASEGURADORA Para ser llenado por la Aseguradora Datos de la Solicitud: Completa Incompleta Emisión autorizada por: Recaudos adicionales solicitados: Observaciones: DECLARACIONES Yo, ASEGURADO titular, declaro: * Que he leído cuidadosa y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en el cuestionario precedente y que ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas. * Que no he omitido ni disimulado, ningún hecho ni circunstancia que pueda modificar la opinión de la ASEGURADORA sobre el riesgo a correr por el Seguro solicitado. Yo, el TOMADOR doy: Fe de que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente Seguro, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones a que se refiere el Artículo 37 de la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, conforme a lo dispuesto en el Titulo III Articulo 26 de las Normas sobre la Prevención, Control y Fiscalización de las Operaciones de Seguro y Reaseguro para evitar la Legitimación de Capitales, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº Extraordinario de fecha 15 de Noviembre de 2004.

5 AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO DEL ASEGURADO Autorizo a las Compañías o instituciones, para suministrar a la ASEGURADORA, todos los datos que posean antes o después del siniestro. Asimismo autorizo a la ASEGURADORA, a recabar cualquier información relacionada con el riesgo y a verificar los datos de esta Solicitud de Seguro. Lugar, Fecha: de de. Por el TOMADOR Por el ASEGURADO Titular Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio Nº de Fecha: 04 de Julio de 2003

Agradecemos llenar la solicitud en todas sus partes DATOS DEL TOMADOR 1er. Apellido: 2do. Apellido: 1er. Nombre: 2do. Nombre:

Agradecemos llenar la solicitud en todas sus partes DATOS DEL TOMADOR 1er. Apellido: 2do. Apellido: 1er. Nombre: 2do. Nombre: SOLICITUD DE SEGURO PÓLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Individual Colectivo Agradecemos llenar la solicitud en todas sus partes DATOS DEL TOMADOR 1er. Apellido: 2do. Apellido: 1er. Nombre:

Más detalles

I.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR. 1.3. Sexo. 1.4. Lugar de nacimiento 1.5. Fecha de nacimiento M F

I.- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL/TOMADOR. 1.3. Sexo. 1.4. Lugar de nacimiento 1.5. Fecha de nacimiento M F Asistencia Funeraria Fecha: DD MM AAAA Solicitud de Seguros Individual Esta solicitud debe ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el Tomador y el Propuesto Asegurado para

Más detalles

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F.

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F. SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 1. DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Solicitud: Póliza Nueva Modificación Rehabilitación 2. DATOS DEL CONTRATANTE Apellidos y Nombres o Razón Social: Solicitud de Cobertura N N de

Más detalles

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail:

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail: SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

Más detalles

Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza:

Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza: SOLICITUD DE SEGURO - PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA Tipo de Recibo: Emisión Renovación odificación Inclusión Sobre la base de la información solicitada en la presente planilla, la ASEGURADORA tomará la decisión

Más detalles

DATOS DEL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

DATOS DEL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITA EN EL MINISTERIO DE L PODER POPULAR PARA LAS FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 40.000.000,00 Bs.F. SOLICITUD DE SEGURO DE LA PÓLIZA DE SEGURO

Más detalles

SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS (COLECTIVO) Inclusión del Titular Modificación Datos del Contratante/Tomador: C.I. /R.I.F. Nro.: 1er. Apellido o Razón Social: 2do. Apellido: Apellido de Casada:

Más detalles

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES DATOS DE EL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax:

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES DATOS DE EL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax: SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 Fecha de la Solicitud Día Mes Año SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE

Más detalles

Solicitud de Seguro Solidario Funerario

Solicitud de Seguro Solidario Funerario Solicitud de Seguro Solidario Funerario Datos del Propuesto Asegurado Titular Tomador Primer apellido: N de Póliza: Segundo apellido o de casada: Primer nombre: Segundo nombre: C.I. / Pasaporte: V E Sexo:

Más detalles

Solicitud de Seguro Solidario Accidentes Personales

Solicitud de Seguro Solidario Accidentes Personales Solicitud de Seguro Solidario Accidentes Personales N de Póliza: Datos del Propuesto Asegurado Titular - Tomador Primer apellido: Segundo apellido o de casada: Primer nombre: Segundo nombre: C.I. / Pasaporte:

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO Primer apellido: SOLICITUD DE FUNERARIO PAGINA: 1 / 5 DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Segundo apellido o de casada: Primer nombre: Segundo nombre: N de cédula de identidad /Pasaporte: V

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD No. DE PÓLIZA: Emisión Inclusión DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Primer Apellido: Primer Nombre: N de Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: Segundo

Más detalles

Solicitud de Seguro Solidario de Salud

Solicitud de Seguro Solidario de Salud Solicitud de Seguro Solidario de Salud DE PÓLIZA: Primer apellido: Primer nombre: Emisión Inclusión DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Segundo apellido o de casada: Segundo nombre: de Cédula

Más detalles

Formulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores

Formulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores ormulario de Solicitue Suscripción Seguro de Gastos édicos ayores Pág. 1 de 5 Póliza Nueva Adición de Dependiente Planes Deducibles Rehabilitación Cambio de Plan Optimum Plus Opción I $1,000 Inclusión

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO PSM INTERNACIONAL

SOLICITUD DE SEGURO PSM INTERNACIONAL SOLICITUD DE SEGURO PSM INTERNACIONAL I M P O R T A N T E (Código de Comercio) Artículo 1141: Las declaraciones inexactas y las reticencias del contratante, relativas a circunstancias tales que el asegurado

Más detalles

Solicitud de Seguro Solidario Funerario

Solicitud de Seguro Solidario Funerario Solicitud de Seguro Solidario Funerario Nº DE PÓLIZA: Primer apellido: Primer nombre: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Segundo apellido o de casada: Segundo nombre: N de cédula de identidad

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO CATATUMBO IV

SOLICITUD DE SEGURO CATATUMBO IV COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N 52 R.I.F. J-07001736-8 SOLICITUD DE SEGURO CATATUMBO IV FECHA Datos de Tomador / Propuesto Asegurado 1 Dirección de

Más detalles

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Póliza Individual Asegurado Directo SOLICITUD DE SEGURO INS MEDICAL Regional Internacional Grandes Deducibles Póliza Colectiva No. DE PÓLIZA: Dependiente mayor de 18 años* *en caso de marcar esta opción

Más detalles

CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO

CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO Datos del asegurado titular mbre del contratante. Póliza (en caso de tener) mbre(s) Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento

Más detalles

Esta solicitud deberá ser requisitada con letra de molde, de puño y letra del solicitante, Y no debe presentar rayaduras o enmendaduras

Esta solicitud deberá ser requisitada con letra de molde, de puño y letra del solicitante, Y no debe presentar rayaduras o enmendaduras SOLICITUD DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL O FAMILIAR Esta solicitud deberá ser requisitada con letra de molde, de puño y letra del solicitante, Y no debe presentar rayaduras o enmendaduras Inicio

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico GLOBALCARE TM Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Seguros Agromercantil, S.A. se reserva el

Más detalles

SOLICITUD DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL O FAMILIAR

SOLICITUD DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL O FAMILIAR SOLICITUD DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL O FAMILIAR Esta solicitud deberá ser requisitada con letra de molde, de puño y letra del solicitante, y no debe presentar rayaduras o enmendaduras Atención,

Más detalles

SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA MUTUALIDAD DE LOS PROCURADORES DE LOS TRIBUNALES DE ESPAÑA Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija

SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA MUTUALIDAD DE LOS PROCURADORES DE LOS TRIBUNALES DE ESPAÑA Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA MUTUALIDAD DE LOS PROCURADORES DE LOS TRIBUNALES DE ESPAÑA Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija SUSCRIPCIÓN AL RÉGIMEN GENERAL SEGURO DE PREVISIÓN SOCIAL FOTO 1. DATOS

Más detalles

1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado

1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N 52 R.I.F. J-07001736-8 SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL FECHA 1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado Dirección

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico MEDICALELITE Solicitud de Seguro Médico Importante: sido debidamente completada. Seguros Agromercantil, S.A. se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Best Doctors Insurance Limited se reserva el derecho de

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO FUNERARIO. Nº Póliza Vigencia Desde 12M. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR

SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO FUNERARIO. Nº Póliza Vigencia Desde 12M. DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Compañía Anónima, Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora - Ministerio del Poder Popular para la Economía, Finanzas y Banca Pública Bajo el Nº 44. Miembro de la Cámara de Aseguradores

Más detalles

CONSENTIMIENTO SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO MÉDICA LATINO

CONSENTIMIENTO SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO MÉDICA LATINO CONSENTIMIENTO SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO MÉDICA LATINO Este documento no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras Eje Central Lázaro Cárdenas 2, 8 Piso 06007, México, D. F. R.F.C.

Más detalles

P. O. Box 364508 San Juan, Puerto Rico 00936-4508 Tel (787) 641-2021 Ext. 1672, 1673, 1674, 1675, 1676

P. O. Box 364508 San Juan, Puerto Rico 00936-4508 Tel (787) 641-2021 Ext. 1672, 1673, 1674, 1675, 1676 P. O. Box 364508 San Juan, Puerto Rico 00936-4508 Tel (787) 641-2021 Ext. 1672, 1673, 1674, 1675, 1676 SOLICITUD DE INGRESO AL SEGURO POR MUERTE Y POR AÑOS DE SERVICIO ASEGURADOS Ingreso Reconsideración

Más detalles

1 - HA HABIDO EN SU FAMILIA CASOS DE:

1 - HA HABIDO EN SU FAMILIA CASOS DE: Las preguntas debe formularlas el medico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra. este examen sera practicado de preferencia en el consultorio medico y siempre en privado.

Más detalles

Seguro Individual / Familiar de Salud

Seguro Individual / Familiar de Salud Seguro Individual / Familiar de Salud Solicitud No. Fecha I. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o razón social RFC CURP (personas físicas) Forma de pago Relación con el solicitante Domicilio No. Exterior e interior

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico MEDICALELITE Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Best Doctors Insurance Limited se reserva

Más detalles

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono (Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse

Más detalles

Solicitud de Afiliación - Continuidad Familiar EPS

Solicitud de Afiliación - Continuidad Familiar EPS La solicitud de afiliación debe indicar toda dolencia o enfermedad que haya padecido o padece cualquiera de las personas que se indican en el seguro, la misma que será considerada como parte del contrato.

Más detalles

SOLICITUD ÚNICA PARA SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL

SOLICITUD ÚNICA PARA SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL MAPFRE TEPEYAC, S.A. Boulevard Magnocentro #5 Col. Centro Urbano (Interlomas) Mpo. San Fernando Huixquilucan C.P. 52760 Edo. de México Tel. 5230 7000 SOLICITUD ÚNICA PARA SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL Esta

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL

SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL GENERAL Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES DT-SOLGMMILB-13-05-14 SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES Esta solicitud deberá ser llenada en su totalidad por el Contratante y/o y no deberá tener tachaduras o enmendaduras. Producto a Contratar:

Más detalles

Solicitud de Suscripción de Población a Planes Administrados

Solicitud de Suscripción de Población a Planes Administrados olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados. de olicitud Tipo de Registro uevo Actualización Tipo de uscripción erv. de alud erv. unerarios ombre del Contratante/Cliente I. Datos del Contratante

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO PARA GASTOS DE EXEQUIAS

SOLICITUD DE SEGURO PARA GASTOS DE EXEQUIAS COMPAÑÍA ANÓNIMA INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA CON EL N 52 R.I.F. J-07001736-8 SOLICITUD DE SEGURO PARA GASTOS DE EXEQUIAS FECHA 1 Datos de Tomador / Propuesto Asegurado Dirección

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD (I)

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD (I) (I) 1. ASEGURADO(S) PROPUESTO(S) (a) TITULAR Apellido/Nombre (b) CÓNYUGUE Apellido/Nombre 1.1 HIJOS (a) Apellido/Nombre (b) Apellido/Nombre (c) Apellido/Nombre (d) Apellido/Nombre (e) Apellido/Nombre 2.

Más detalles

Nº de R.I.F. Ocupación. (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Estado. Ciudad

Nº de R.I.F. Ocupación. (Dirección de Habitación: Persona Natural/Dirección Principal: Persona Jurídica) Estado. Ciudad J-00057479-0 SOLICITUD DE SEGUROS RAMOS DE PERSONAS DATOS DEL TOMADOR PROPUESTO Tipo de Persona Natural Jurídica mbre y Apellido/Denominación Social mbre Comercial/Siglas Sexo Civil F M S C V Actividad

Más detalles

BMI DEL ECUADOR COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. SOLICITUD DE SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA

BMI DEL ECUADOR COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. SOLICITUD DE SEGURO DE ASISTENCIA MEDICA Esta solicitud es parte de la Póliza No 1. ASEGURADO(S) PROPUESTO(S) (a) TITULAR - ApellidoNombre BMI DEL ECUADOR COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. La presente solicitud fue aprobada por la Superintendencia

Más detalles

Número del certificado individual de seguro: Numero crédito + ID Cliente + Mes contable Actividad Económica. Coberturas

Número del certificado individual de seguro: Numero crédito + ID Cliente + Mes contable Actividad Económica. Coberturas CUOTA PROTEGIDA CREDISERVICE SOLICITUD Y CERTIFICADO INDIVIDUAL DE SEGURO DE DESEMPLEO INVOLUNTARIO PARA EMPLEADOS O INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL PARA INDEPENDIENTES, CON ANEXO DE ENFERMEDADES GRAVES, No.

Más detalles

Solicitud para Seguro Internacional de Salud

Solicitud para Seguro Internacional de Salud c/o Capital International Management Services 1511 N West Shore Blvd. Suite 820 Tampa, Florida 33607-4543 Teléfono: 813.286.2222 Sin cargos: 1.800.342.0719 Fax: 813.287.7420 Solicitud para Seguro Internacional

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL

SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL FOLIO: INSTRUCCIONES ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO Y FIRMADO POR EL CONTRATANTE Y ASEGURADO TITULAR CON LETRA MOLDE Y TINTA DE UN SOLO COLOR. FAVOR

Más detalles

Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar

Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores MédicaLife Familiar Para facilitar los trámites de esta solicitud por favor llénela con letra de molde y tinta negra. No será valida si presenta tachaduras

Más detalles

Solicitud de Adhesión a la Póliza de Grupo MUFACE

Solicitud de Adhesión a la Póliza de Grupo MUFACE CV-60 - ML Solicitud de Adhesión a la Póliza de Grupo MUFACE Instrucciones Le agradecemos la confianza que deposita en nosotros para asegurar su calidad de vida y la de su familia, sin embargo para asegurarse

Más detalles

Lo practica como profesional? Usted que fuma? Pipa Pipa Pipa. Cigarrillo Cigarrillo Cigarrillo Cigarrillo Cigarrillo. Puro Puro Puro Puro Puro

Lo practica como profesional? Usted que fuma? Pipa Pipa Pipa. Cigarrillo Cigarrillo Cigarrillo Cigarrillo Cigarrillo. Puro Puro Puro Puro Puro SOLICITUD GASTOS MÉDICOS MAYORES INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR Mi Salud Latino Este documento no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras Eje Central Lázaro Cárdenas 2, 8 Piso 06007, México, D. F. R.F.C.

Más detalles

Solicitud de Aplicación

Solicitud de Aplicación Solicitud de Aplicación Alumnos Internacionales Por favor de leer cuidadosamente las instrucciones de cada página y contesta lo que se te indica. Debes anexar a tu postulación los siguientes documentos:

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Período ANUAL: Período CORTO: indicar duración de período corto: días. SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES Apellido o Razón Social Nombres Fecha de Nacimiento Domicilio Código Postal Localidad

Más detalles

Solicitud de Seguro de Aeronaves

Solicitud de Seguro de Aeronaves Persona Jurídica Persona Jurídica Persona Natural Solicitud de Seguro de Aeronaves Datos del Tomador del Seguro Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M País y Ciudad de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE TODO RIESGO DE MONTAJE

SOLICITUD DE SEGURO DE TODO RIESGO DE MONTAJE Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE

SOLICITUD DE SEGURO DE TRANSPORTE TERRESTRE Fecha de Solicitud: Nº de Póliza: Vigencia: / / D: / / 12M H: / / 12 M NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la información suministrada. La aseguradora tomará la decisión de aceptar o no el riesgo. Es por

Más detalles

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre:

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre: Nombre de la Agencia Nombre del adoptado(a) DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE CAROLINA DEL NORTE División de Servicios Sociales Historial Clínico para Adopción, Parte I Fuente de información,

Más detalles

Formato de Reclamación de Siniestro Seguro de Convalecencia

Formato de Reclamación de Siniestro Seguro de Convalecencia ES INDISPENSABLE REQUISITAR TODAS LAS SECCIONES DEL FORMATO (ANVERSO INFORME DEL ASEGURADO, REVERSO INFORME MÉDICO). No. DE PÓLIZA VIGENCIA PLAN CONTRATADO SUMA ASEGURADA RECLAMADA INFORME DEL ASEGURADO

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido)

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitud de Seguro de Salud Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación I- InformaciÓn del (los) Solicitante(s) mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo

Más detalles

SOLICITUD DE ALTA SEGURO DE VIDA-INVALIDEZ TEMPORAL RENOVABLE

SOLICITUD DE ALTA SEGURO DE VIDA-INVALIDEZ TEMPORAL RENOVABLE v.15.04 RESERVADO A LA MUTUALIDAD ASEGURADOR: MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL FONDO DE ASISTENCIA MUTUA Riesgo aceptado el Certificado nº SOLICITUD DE ALTA SEGURO DE VIDA-INVALIDEZ TEMPORAL RENOVABLE DATOS

Más detalles

Datos del tomador. J E Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Ingreso promedio anual: Bs.

Datos del tomador. J E Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Ingreso promedio anual: Bs. Seguros Constitución SOLICITUD DE SEGURO DE FIDELIDAD 3D Solicitud de seguro Nº: Fecha de solicitud: Suc. de emisión: Nº de póliza: Vigencia: Apellidos y nombres / Razón social: Datos del tomador Tipo

Más detalles

I. Solicitud de seguro de vida individual

I. Solicitud de seguro de vida individual I. Solicitud de seguro de vida individual mbre Edad Datos del seguro orma de pago Coberturas amparadas Suma asegurada Anual Semestral Trimestral ensual Beneficiarios Advertencia en la designación de beneficiarios:

Más detalles

La tasa bruta de mortalidad aumentó un 1,9% en 2007 respecto al año anterior

La tasa bruta de mortalidad aumentó un 1,9% en 2007 respecto al año anterior 6 de abril de 2009 Defunciones según la Causa de Muerte 2007 La tasa bruta de mortalidad aumentó un 1,9% en 2007 respecto al año anterior Las defunciones por enfermedades del sistema respiratorio crecieron

Más detalles

Datos del tomador. J E Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Ingreso promedio anual: Bs.

Datos del tomador. J E Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Lugar de nacimiento: País: Estado: Ciudad: Ingreso promedio anual: Bs. Seguros Constitución SOLICITUD DE SEGURO DE MONTAJE Solicitud de seguro Nº: Fecha de solicitud: Suc. de emisión: Nº de póliza: Vigencia: Apellidos y nombres / Razón social: Datos del tomador Tipo de persona:

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIONES DE LA SOLICITANTE

SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIONES DE LA SOLICITANTE SOLICITUD DE SEGURO Y DECLARACIONES DE LA SOLICITANTE DATOS DE LA SOLICITANTE NOMBRES APELLIDOS En caso de fallecimiento Por diagnóstico de cáncer Cáncer In Situ Suma asegurada US$ US$ US$ Prima: US$ Forma

Más detalles

C/ FERNANDO EL SANTO, 17 (28010) MADRID

C/ FERNANDO EL SANTO, 17 (28010) MADRID CONDICIONES ESPECIALES DEL CONTRATO DE SEGURO COLECTIVO DE DKV RENTA PARA ADMINISTRACIONES PUBLICAS CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS (CSI-F) Las CONDICIONES ESPECIALES que a continuación

Más detalles

La influenza: una guía para padres de niños o adolescentes con enfermedades crónicas.

La influenza: una guía para padres de niños o adolescentes con enfermedades crónicas. La influenza: una guía para padres de niños o adolescentes con enfermedades crónicas. Qué es la influenza? La influenza (gripe) es una infección de la nariz, la garganta y los pulmones causada por los

Más detalles

MINISTERIO DE SEGURIDAD PÚBLICA DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN

MINISTERIO DE SEGURIDAD PÚBLICA DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN MINISTERIO DE SEGURIDAD PÚBLICA DIRECCIÓN DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN OFERTA DE SERVICIOS PLAZAS DE SERVICIOS ESPECIALES (NOMBRAMIENTOS TEMPORALES) CLASE DE OFICIAL INSTRUCTOR

Más detalles

Completa cobertura mundial Diversidad de Deducibles. Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la poliza. Cobertura para familias o individuos

Completa cobertura mundial Diversidad de Deducibles. Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la poliza. Cobertura para familias o individuos Version en Español Completa cobertura mundial Diversidad de Deducibles. Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la poliza. Cobertura para familias o individuos Enero 2002 Cobertura Estipulada Máximo

Más detalles

Información Confidencial del Paciente

Información Confidencial del Paciente Tel. 336-777-8450 Fax. 336-777-8435 Información Confidencial del Paciente Nombre Dirección Calle Cuidad Estado C.P Edad de Nacimiento / / Estado Civil S C V D Hijos Núm. De Seguro Social (opcional) Empleador

Más detalles

SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA MUTUALIDAD DE LOS PROCURADORES DE LOS TRIBUNALES DE ESPAÑA Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija

SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA MUTUALIDAD DE LOS PROCURADORES DE LOS TRIBUNALES DE ESPAÑA Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA MUTUALIDAD DE LOS PROCURADORES DE LOS TRIBUNALES DE ESPAÑA Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija SUSCRIPCION AL REGIMEN GENERAL CAPITALIZACION INDIVIDUAL FOTO 1. DATOS

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE AERONAVES DE AVIACIÓN GENERAL. Estado: Ciudad: Zona Postal: Teléfono (Indique Código de Área): Número de Fax:

SOLICITUD DE SEGURO DE AERONAVES DE AVIACIÓN GENERAL. Estado: Ciudad: Zona Postal: Teléfono (Indique Código de Área): Número de Fax: SOLICITUD DE SEGURO DE AERONAVES DE AVIACIÓN GENERAL Nº DE POLIZA: FECHA: La presente Solicitud de Seguro debe ser leída y llenada a máquina o letra de molde, en todos sus puntos, sin enmiendas y en tinta

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

Formulario de Solicitud

Formulario de Solicitud GlobalPass Choice Planes de salud Formulario de Solicitud Si utiliza este formulario para agregar a una persona a cargo, indique su número de contrato: COMPLETE ESTE FORMULARIO EN LETRA MAYÚSCULA Cuando

Más detalles

Requisitos para solicitar autorización para actuar como Intermediarios de la Actividad Aseguradora:

Requisitos para solicitar autorización para actuar como Intermediarios de la Actividad Aseguradora: Requisitos para solicitar autorización para actuar como Intermediarios de la Actividad Aseguradora: Para que la Superintendencia de la Actividad Aseguradora conceda la respectiva habilitación administrativa

Más detalles

SOLICITUD INDIVIDUAL/FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS MAYORES

SOLICITUD INDIVIDUAL/FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS MAYORES SOLICITUD INDIVIDUAL/FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS MAYORES Este documento sólo constituye una solicitud de seguro, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros,

Más detalles

GUÍA DOCENTE TITULACIONES DE GRADO

GUÍA DOCENTE TITULACIONES DE GRADO GUÍA DOCENTE TITULACIONES DE GRADO GRADO EN MEDICINA CURSO 2015/2016 ASIGNATURA: AVANCES EN FISIOLOGIA Nombre del Módulo al que pertenece la materia M1. Morfología, estructura y función del cuerpo humano

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación IÓ SOLICI mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitante Principal

Más detalles

SOLICITUD DE BECA Nota: Este formulario no puede utilizarse para presentar una solicitud de curso de capacitación ni de visita científica.

SOLICITUD DE BECA Nota: Este formulario no puede utilizarse para presentar una solicitud de curso de capacitación ni de visita científica. ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA (OIEA) WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE:

Más detalles

CitizenSecure Económico Solicitud y Tarifas

CitizenSecure Económico Solicitud y Tarifas CitizenSecure Económico Solicitud y Tarifas Instrucciones importantes para todos los Solicitantes 1. Asegúrese de haber contestado precisamente todas las respuestas en la Solicitud. Preguntas no contestadas

Más detalles

Seguro de Vida y Accidentes para los usuarios de ISFAS. De qué se trata?

Seguro de Vida y Accidentes para los usuarios de ISFAS. De qué se trata? Seguro de Vida y Accidentes para los usuarios de ISFAS. De qué se trata? Combina dos pólizas: una de Vida y otra de Accidentes. La póliza de Vida cubre el fallecimiento o la invalidez por cualquier causa,

Más detalles

Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA. Fecha: Estimado/a

Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA. Fecha: Estimado/a Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA Fecha: Estimado/a Bienvenido al Programa de medicina diagnóstica y preventiva de Mount Sinai. Usted tiene cita con el/la Dr(a) el

Más detalles

PRODUCTO FUNERARIO CONDICIONES GENERALES CLÁUSULA 1. DEFNICIONES GENERALES A los efectos de la presente Póliza, los términos que se señalan seguidamente tienen el significado que se expresa: LA EMPRESA

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD DT-SOLSALI-18-12-13 SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Esta Solicitud deberá ser llenada en su totalidad por el Contratante y/o Solicitante, y no deberá tener tachaduras o enmendaduras. Producto a Contratar:

Más detalles

Completa cobertura mundial Diversidad de Deducibles. Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la póliza. Cobertura para familias o individuos

Completa cobertura mundial Diversidad de Deducibles. Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la póliza. Cobertura para familias o individuos Versión en Español Completa cobertura mundial Diversidad de Deducibles. Hasta US $ 5 millones en beneficios por vida de la póliza. Cobertura para familias o individuos 2003 Cobertura Estipulada Máximo

Más detalles

Instrucciones para completar la Solicitud del Programa de Voluntariado

Instrucciones para completar la Solicitud del Programa de Voluntariado Instrucciones para completar la Solicitud del Programa de Voluntariado A continuación se detallan los documentos para evaluar su solicitud al programa de voluntariado, internado, vivencia de empleo, servicio

Más detalles

Pasos a seguir para tramitar Solicitudes de Casos Especiales

Pasos a seguir para tramitar Solicitudes de Casos Especiales Pasos a seguir para tramitar Solicitudes de Casos Especiales I. INSCRIPCIÓN 1. Tanto el Solicitante como el Representante Legal deberán estar inscritos en el Registro de Usuarios del Sistema de Administración

Más detalles

SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J CAPITAL PAGADO ,00

SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J CAPITAL PAGADO ,00 SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 66.196.000,00 SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE SERVICIOS FUNERARIOS Fecha de la Solicitud

Más detalles

La tasa bruta de mortalidad disminuyó un 4,9% en 2004. Las defunciones por accidentes de tráfico bajaron un 11,2%

La tasa bruta de mortalidad disminuyó un 4,9% en 2004. Las defunciones por accidentes de tráfico bajaron un 11,2% 10 de abril de 2006 Defunciones según la Causa de Muerte. Año 2004 La tasa bruta de mortalidad disminuyó un 4,9% en 2004 Las defunciones por accidentes de tráfico bajaron un 11,2% En 2004 se produjeron

Más detalles

Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de seguro Gastos Médicos Flex Plus

Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de seguro Gastos Médicos Flex Plus 1/8 Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de seguro Gastos Médicos Flex Plus Información de la póliza Póliza. de póliza anterior Nueva Renovación Cambio de producto cuál? Fecha de solicitud Día Mes

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES SOLICITUD DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES Plan Seguro, S. A. de C. V., Compañía de Seguros. Periférico Sur. 4355 Col. Jardines en la Montaña, Del. Tlalpan, México, D. F. Esta Solicitud deberá ser llenada

Más detalles

La tasa bruta de mortalidad descendió un 1,3% en 2008 respecto al año anterior. Las defunciones por accidentes de tráfico se redujeron un 20,7%

La tasa bruta de mortalidad descendió un 1,3% en 2008 respecto al año anterior. Las defunciones por accidentes de tráfico se redujeron un 20,7% 2 de marzo de 2010 Defunciones según la Causa de Muerte. Año 2008 Datos provisionales La tasa bruta de mortalidad descendió un 1,3% en 2008 respecto al año anterior Las defunciones por accidentes de tráfico

Más detalles

Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de seguro Gastos Médicos Flex Plus

Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de seguro Gastos Médicos Flex Plus 1/8 Gastos Médicos Mayores Individual Solicitud de seguro Gastos Médicos Flex Plus Información de la póliza Póliza. de póliza anterior Nueva Renovación Cambio de producto cuál? Fecha de solicitud Día Mes

Más detalles

ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA

ESPACIO RESERVADO PARA LA ETIQUETA 3DNP1.FM/01_V2 SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD DKV Integral DKV Mundisalud DKV Modular DKV Top Health (Completar sólo los recuadros en blanco. Los recuadros sombreados serán rellenados por el departamento

Más detalles

BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA

BEST MERIDIAN INSURANCE COMPANY SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA PARTE A 1. INFORMACION PERSONAL DEL ASEGURADO PROPUESTO Apellido/Nombre Sexo Masculino Femenino / / Lugar de Nacimiento Estatura (Mts./Cms.) Peso (Kgs./Lbs.) Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Mes

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN:

HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN: HISTORIA CLÍNICA LABORAL FECHA DE ELABORACIÓN: DATOS GENERALES NOMBRE: SEXO: EDAD: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO N EMPLEADO: DOMICILIO DELEGACIÓN O MUNICIPIO: TELÉFONO: NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS: PUESTO DE

Más detalles

Ficha Clínica. 2.- Anamnesis próxima: Motivo de la consulta Qué le ha pasado? (el paciente refiere...) Por qué vino a consultar?

Ficha Clínica. 2.- Anamnesis próxima: Motivo de la consulta Qué le ha pasado? (el paciente refiere...) Por qué vino a consultar? Ficha Clínica 1.- Datos Civiles: Nombre: Rut: - Género: Fecha de nacimiento: / / Estado civil: Ocupación: Lugar de residencia: Teléfono: - Fecha de ingreso: / / 2.- Anamnesis próxima: Motivo de la consulta

Más detalles

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO COMO AUXILIAR/ASISTENTE EN LENGUA ESPAÑOLA EN COLEGIOS DEL REINO UNIDO DE LA GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE 2015-2016

SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO COMO AUXILIAR/ASISTENTE EN LENGUA ESPAÑOLA EN COLEGIOS DEL REINO UNIDO DE LA GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE 2015-2016 SOLICITUD DE NOMBRAMIENTO COMO AUXILIAR/ASISTENTE EN LENGUA ESPAÑOLA EN COLEGIOS DEL REINO UNIDO DE LA GRAN BRETAÑA E IRLANDA DEL NORTE 2015-2016 LLENAR POR TRIPLICADO POR FAVOR UTILIZA LETRAS MAYÚSCULAS

Más detalles

Consentimiento Informado

Consentimiento Informado ANEXO I Consentimiento Informado Fecha: / / En este acto, yo D.N.I. Apellido y nombre del paciente (en caso de ser menor o incapacitado, los datos del responsable irán acompañando la firma al pie). Declaro

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación Solicitud de Seguro de Asistencia médica Elección del producto: Plan de Gastos Médicos Mayores Acceso Mundial (WorldAccess) Plan de Gastos Médicos Mayores Acceso Preferencial (PreferredAccess) Póliza nueva

Más detalles

ALCALÁ DE HENARES 28803 MADRID

ALCALÁ DE HENARES 28803 MADRID G de 55 Correduría de Seguros Si desea darse de alta tan solo debe mandar: Solicitud correctamente cumplimentada, con las firmas originales. Ley de Protección de datos firmada por el tomador Fotocopia

Más detalles

Incorporada al Deposito de Pólizas bajo el código CAD 2 10 082

Incorporada al Deposito de Pólizas bajo el código CAD 2 10 082 CLAUSULA DE ANTICIPO DE CAPITAL POR ENFERMEDADES GRAVES, ADICIONAL A: SEGURO DE VIDA SIN VALORES GARANTIZADOS, COD. POL 2 92 090; SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DE AHORRO CON 57 BIS, COD. POL 2 10 006; SEGURO

Más detalles

AGUADAS CALDAS Perfil Epidemiológico 2012 CAPÍTULO V MORBILIDAD

AGUADAS CALDAS Perfil Epidemiológico 2012 CAPÍTULO V MORBILIDAD CAPÍTULO V MORBILIDAD Las primeras causas de morbilidad no difieren significativamente en comparación con el año inmediatamente anterior, para la vigencia se encuentra la rinofaringitis aguda como primera

Más detalles