Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza:

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Alejandro Francisco Javier Cordero Rodríguez
hace 7 años
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1 SOLICITUD DE SEGURO - PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD Tipo de Recibo: Emisión Renovación Modificación Inclusión Exclusión Sobre la base de la información solicitada en la presente planilla, la ASEGURADORA tomará la decisión de aceptar o no el riesgos, es por ello que esta Solicitud debe ser llenada en todas sus partes. DATOS DEL TOMADOR Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I. / R.I.F.: Tipo de persona: Natural: Jurídica: Venezolana Extranjera Fecha de nacimiento: Estado civil: S C V D Peso (Kgr.): Estatura (Mts.): Actividad(es) Deportiva(s): F M Ingresos anuales Bs.: Actividad económica: Profesional Industrial Comercial Gubernamental De ser una Persona jurídica indique los siguientes datos: Profesión: Nombre Comercial: Siglas/Nombre Comercial: Nº Registro de la Compañía: Fecha de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza: Dirección (De ser persona Jurídica, de la Compañía/De ser Persona Natural, de Habitación): Teléfonos: Fax: Dirección de Cobro: Teléfonos: Fax: DATOS DEL SEGURO Tipo de Póliza: Individual Colectivo Nº de Cotización: Fecha de Solicitud Vigencia del Seguro Sucursal Desde: 12m Hasta: 12m Tipo de Solicitud: Emisión Modificación Inclusión (Colectivo) Forma de Pago: Anual Semestral Otra: Moneda: Bs. US $ PRODUCTOS(ES) DE SEGUROS Código: Nombre (s) y Apellido(s): % de Participación

DATOS DEL TOMADOR Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I. / R.I.F.: Tipo de persona: Natural: Jurídica: Venezolana Extranjera Fecha de nacimiento: Estado civil: S C V D Peso (Kgr.): Estatura (Mts.

2 ASEGURADO TITULAR Apellidos y Nombres/ Razón Social: C.I. /RIF: Tipo de Persona: Natural Jurídica Estado Civil: M F S C V D Profesión: Peso (Kgr): Estatura (Mts.): Deporte que practica: Fecha de Ingreso en la Empresa: Cargo: Dirección de Habitación Dirección: Teléfono: Fax: GRUPO A ASEGURAR Nº 1 Nº 2 Nº 3 Nº 4 Nº 5

3 Beneficiario(s) en caso de fallecimiento del Titular Apellido(s) y Nombre(s) / Razón Social: Nº C.I. / RIF.: Parentesco Edad Sexo % Participación En caso de muerte de algún familiar inscrito en este seguro el BENEFICIARIO será el ASEGURADO Titular COBERTURAS Coberturas Deducible (Bs.) Suma Asegurada (Bs.) Básica de Hospitalización, Cirugía y Maternidad Anexos: Maternidad Accidentes Personales Funerarios Eliminación de Plazos de Espera Eliminación de Enfermedades Preexistentes Otros Nota: EL TOMADOR no está obligado a contratar todos y cada uno de los Anexos antes señalados DECLARACIÓN DE SALUD: Usted y las demás personas incluidas en esta Solicitud de Seguros gozan de buena Salud? Padece o ha padecido usted o alguna de las personas incluidas en esta Solicitud de Seguros de: 1. Enfermedades del sistema digestivo (Gastritis, Úlceras, Trastornos Hepáticos, Vesícula Biliar, Cálculos, Hemorroides, Litiasis, Páncreas, Colon, Recto). 2. Enfermedades Cardiovasculares (Tensión Alta, Infarto, Angina de Pecho, Arterosclerosis, Insuficiencia Coronaria o Cardiaca, Tromboflebitis, Afecciones Vasculares, Fiebre Reumática, Soplos) 3. Enfermedades Respiratorias (Tos Crónica, Asma Bronquial, Bronquitis, Tuberculosis, Enfisema, Insuficiencia Respiratoria, Neumonía, Pleuresía, Esputos de Sangre) 4. Enfermedades de la piel, ojos, nariz, oídos y garganta (desviación del Tabique Nasal, Sinusitis Crónica, Amigdalitis, Rinitis) 5. Enfermedades Venéreas, contagiosas o infecciosas, Sida. 6. Trastornos Endocrinos (Diabetes, Obesidad, Hipófisis, Tiroides, Metabolismo) 7. Trastornos Neurosiquiátricos (Epilepsias, Convulsiones, Parálisis, Retardo Mental, Psicosis, Locura, Polineuritis, Síndrome de Down, Mareos, Desmayos, Vértigos) 8. Trastornos Renales o del Sistema Urinario (Cálculos, Tumores de Próstata, Riñones, Vejiga) 9. Trastorno de la Sangre, Tumores, Excrecencias, Cáncer 10. Enfermedades óseo musculares (Escolitis, Hernias, Artritis, Reumatismo) 11. Enfermedades propias de la Mujer (Sangramientos, Fibroma, Nódulos o Quistes Mamarios, Trompas, Ovarios, Útero) 12. Defectos físicos congénitos o adquiridos, trastornos del desarrollo psíquico o somático 13. Sufre(n) o ha(n) sufrido alguna vez de enfermedades, traumatismos, heridas, fracturas, operaciones o se ha(n) sometido a cualquier tratamiento médico diferentes a las mencionadas? 14. Se le ha recomendado que se practique examen, hospitalización o intervención quirúrgica, tratamiento o consultas médicas que hasta la fecha no se le han efectuado? 15. En los últimos dos (2) años le han sido practicados exámenes especiales de diagnostico, radiografías, electrocardiogramas o exámenes de laboratorio? En caso de ser afirmativa alguna de las preguntas anteriores, explique en detalle: Nombre de la persona, tipo de padecimiento, fecha de diagnostico, duración, tipo de tratamiento médico o intervención efectuada, estado actual, fecha del último chequeo, nombre y dirección del médico tratante: SI NO

) Básica de Hospitalización, Cirugía y Maternidad Anexos: Maternidad Accidentes Personales Funerarios Eliminación de Plazos de Espera Eliminación de Enfermedades Preexistentes Otros Nota: EL TOMADOR

4 Alguna(s) (de las) persona(s) del grupo familiar incluidas en esta Solicitud de Seguros tiene previsto someterse a un tratamiento médico o intervención quirúrgica? Si No De ser afirmativo, explique: Alguna de las mujeres incluidas en esta Solicitud de Seguros está embarazada? Si No De ser afirmativo, indique quien(es): Alguna de las mujeres incluidas en esta solicitud ha tenido embarazos? Si No En caso de ser afirmativo, indique: Cuántos? Fecha del último Parto: De ser afirmativo indique: Parto Normal, Cuántos? Cesarías, Cuántos? Abortos, Cuántos? Mantiene usted o alguna de las personas que conforman el grupo por asegurar, en esta o en otra ASEGURADORA, un seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad? Si No De ser afirmativo, indique: Nombre de la Persona Suma Asegurada Deducible Aseguradora En alguna oportunidad le ha sido negado o anulado a usted o cualesquiera de las personas que integran el grupo a asegurar Seguro de Vida, Hospitalización, Cirugía, Maternidad o Accidentes Personales? Si No De ser afirmativo, indique: Nombre de la Persona Tipo de Seguro ASEGURADORA Para ser llenado por la Aseguradora Datos de la Solicitud: Completa Incompleta Emisión autorizada por: Recaudos adicionales solicitados: Observaciones: DECLARACIONES Yo, ASEGURADO titular, declaro: * Que he leído cuidadosa y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en el cuestionario precedente y que ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas. * Que no he omitido ni disimulado, ningún hecho ni circunstancia que pueda modificar la opinión de la ASEGURADORA sobre el riesgo a correr por el Seguro solicitado. Yo, el TOMADOR doy: Fe de que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente Seguro, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones a que se refiere el Artículo 37 de la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, conforme a lo dispuesto en el Titulo III Articulo 26 de las Normas sobre la Prevención, Control y Fiscalización de las Operaciones de Seguro y Reaseguro para evitar la Legitimación de Capitales, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº Extraordinario de fecha 15 de Noviembre de 2004.

Si No De ser afirmativo, indique quien(es): Alguna de las mujeres incluidas en esta solicitud ha tenido embarazos? Si No En caso de ser afirmativo, indique: Cuántos?

5 AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO DEL ASEGURADO Autorizo a las Compañías o instituciones, para suministrar a la ASEGURADORA, todos los datos que posean antes o después del siniestro. Asimismo autorizo a la ASEGURADORA, a recabar cualquier información relacionada con el riesgo y a verificar los datos de esta Solicitud de Seguro. Lugar, Fecha: de de. Por el TOMADOR Por el ASEGURADO Titular Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio Nº de Fecha: 04 de Julio de 2003

Asimismo autorizo a la ASEGURADORA, a recabar cualquier información relacionada con el riesgo y a verificar los datos de

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