RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO SANO EN SUS PRIMERAS HORAS DEVIDA

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1 RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO SANO EN SUS PRIMERAS HORAS DEVIDA Carmen Fuentes Gutiérrez. Unidad de Neonatología. H. Sª Mª del Rosell. Mayo 2010 INTRODUCCIÓN A lo largo del siglo XX se modificó la atención al parto, que pasó a realizarse sobre todo en los hospitales, lo que ha tenido un impacto muy positivo en la salud de la madre y el niño/a. El nacimiento de un recién nacido a término, sano, es uno de los acontecimientos más frecuentes en la atención sanitaria. En estos casos es necesario evitar un intervencionismo en demasía, que dificulte el establecimiento del vínculo familiar. Las garantías de asistencia de calidad se pueden cumplir sin impedir un acercamiento lo menos medicalizado posible. El parto es un proceso fisiológico, no una enfermedad, por lo que su atención debe realizarse desde una perspectiva diferente a la que se aplica en otras zonas de ingreso de los hospitales. Otro aspecto negativo como consecuencia de la atención hospitalaria del parto fue la separación sistemática de los recién nacidos de sus madres. Al principio los niños permanecían en nidos comunes y sólo se les llevaba con sus madres cada 3 horas para que mamaran. Se sabe que la pérdida precoz del contacto físico íntimo entre la madre y el niño y, peor aun, la separación mantenida, dificulta la aparición del vínculo y el inicio de la lactancia materna. Por todo ello, es necesario desterrar una serie de rutinas establecidas en nuestra práctica diaria y basarse en recomendaciones de evidencia para realizar nuestra labor y así mejorar la calidad asistencial y la seguridad del recién nacido (Recomendaciones basadas en la evidencia médica y en la Opinión del Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología). CONCEPTO DE RECIÉN NACIDO SANO. RECOMENDACIONES PARA SU ASISTENCIA. Generalmente es aquel que muestra un aspecto saludable al nacer, tras una gestación adecuadamente controlada, que permita asegurar inicialmente la ausencia de riesgo en el momento del nacimiento. Por ello antes del parto se recomienda: 1. El establecimiento de una relación previa y adecuada entre la familia y los profesionales responsables de los cuidados del RN en el parto y en 1

2 los momentos posteriores para explicar la transición neonatal, el establecimiento del vínculo, el inicio de la alimentación, los cuidados y las pruebas de cribado que se le va a realizar al RN.. 2. Disponibilidad de la historia clínica completa de la gestante en el momento del nacimiento. Lugar de nacimiento. 1. Se recomienda que nazca en un medio hospitalario para que se garantice la asistencia en caso de aparición de situaciones inesperadas que compliquen el parto. 2. El recién nacido sano puede realizar la transición inmediata de forma espontánea, sin más que la supervisión de personal cualificado. Periodo neonatal inmediato. 1. Es necesaria una primera inspección para comprobar el buen estado del RN. Si su estado es sano, la adaptación inicial puede realizarse de forma espontánea, sin necesidad de manipulación. No se recomienda el paso de sondas por las fosas nasales, esófago ni ano, ya que la simple exploración del RN es suficiente para descartar la mayoría de los problemas graves neonatales. El test de Apgar al minuto y a los 5 minutos debe realizarse, pero no es necesaria la separación del RN de su madre. 2. Se recomienda la gasometría de sangre arterial del cordón umbilical (obtenida en buenas condiciones, sin burbujas de aire, retirando la aguja para su transporte y procesado), tanto en los partos de alto riesgo como en los de riesgo fetal bajo. Su normalidad, junto con otros datos clínicos, confirma la ausencia de episodios hipóxicoisquémicos. PROCEDIMINTOS QUE HAN DE REALIZARSE INMEDIATAMENTE TRAS EL NACIMIENTO Contacto precoz piel con piel. Tradicionalmente, en la mayoría de las culturas tras el parto se colocaba al RN sobre el abdomen o el pecho de la madre, así éste conseguía calor, alimento e iniciaba el proceso de vinculación. Durante Las 2 primeras horas tras el nacimiento, el RN está en alerta tranquila, en el llamado periodo sensitivo, provocado por la descarga de 2

3 noradrenalina que acontece durante el parto. Los niveles elevados de noradrenalina en el encéfalo facilitan el reconocimiento temprano del olor materno, de gran importancia para el establecimiento del vínculo y la adaptación al ambiente posnatal. Posicionando al recién nacido en decúbito prono en contacto piel con piel, va reptando hacia los pechos de su madre y alcanza el pezón, pone en marcha los reflejos de búsqueda y succiona correctamente. Este proceso es espontáneo y dura unos 70 minutos en el 90% de los casos. Se ha demostrado que los niños que han estado en contacto piel con piel reconocen más precozmente y se orientan mejor hacia la leche de su madre. La separación, aunque sea durante unos minutos, altera este proceso y disminuye la frecuencia de tomas realizadas con éxito. Otros efectos beneficiosos del contacto piel con piel para el RN son: recuperación más rápida del estrés del parto, normalizan antes su glucemia (no se recomienda el cribado de glucemia en RN a término o casi a término sanos asintomáticos, incluso los de peso elevado que no son hijos de madre diabética; el RN sano, igual que la mayoría de los cachorros de mamífero, sufre una disminución transitoria de la glucosa en el periodo neonatal inmediato, de la que se recupera a las 2-3 horas, aunque no haya recibido alimento alguno. Su cerebro tiene más capacidad que el del lactante y el adulto para utilizar los cuerpos cetónicos como fuente de energía, lo que puede explicar su mayor tolerancia a niveles más bajos de glucemia sin sufrir efectos indeseables), el equilibrio ácido base y la temperatura (en contacto piel con piel el control de la temperatura es óptimo, tanto, que se ha propuesto para resolver la hipotermia del recién nacido) y para la madre (disminución del tamaño uterino por secreción de oxitocina). También mejora el vínculo madre-rn, aumentando la duración de la lactancia materna y evitando experiencias emocionales negativas. El tiempo mínimo de contacto piel con piel es de 50 minutos, aunque es deseable que se prolongue hasta los 120 minutos. Se debe ofrecer a todas las madres, incluidas las que alimentarán a sus hijos con sucedáneos. Cuando la madre no está disponible, por su estado de salud, puede sustituirla el padre. Hay estudios que muestran que los niños que estuvieron en contacto piel con piel con su padre, lloraron menos, se mantuvieron más calmados y adquirieron un comportamiento más organizado de forma precoz. 3

4 Otra cuestión son las cesáreas, que provocan muy frecuentemente la separación madre-rn en las primeras horas. En España su frecuencia está en torno al 20%, lo que supone una separación durante las primeras horas de 1 de cada 4-5 niños nacidos, a pesar de que la mayoría de ellas se realizan con anestesia epidural. La mayoría de los servicios refieren que el problema se debe a la estructura de las reanimaciones. La cesárea de bajo riesgo no justifica la separación, por tanto hay que procurar que esta no se produzca. Es necesario que los profesionales aprendan a valora al RN sobre el pecho materno, sin separarlo de su madre. Para el contacto precoz piel con piel se propone: 1. Información del procedimiento a la madre antes del parto 2. El niño desnudo se colocará sobre el tórax-abdomen materno (posición de rana, en decúbito prono, con la cabeza en el surco intermamario y girada hacia un lado). 3. Se lo secará sobre la madre con toallas o paños precalentados, intentando no tocar la cara del niño. 4. El camisón de la madre deberá ser abierto para que se pueda tapar con él al RN. Se cubrirá además con una toalla precalentada y se colocará un gorrito. La colocación del pañal es opcional. 5. Se adjudicará el test de Apgar al minuto y alos 5 minutos. 6. Se pinzará el cordón. 7. Se identificará al RN sin separarlo de su madre. 8. Se mantendrá observación visual del niño y de la madre y se animará a que la madre manifieste espontáneamente aquellas palabras o gestos que desee. 9. Se puede controlar la temperatura del niño cada cierto tiempo. 10. El personal de enfermería confirmará que se realiza una toma espontánea y que el encaje es adecuado. 11. Pesar al niño, explorarlo son maniobras que se pueden posponer. Ligadura del cordón umbilical. Existe evidencia que indica que un pinzamiento tardío (a los 2 o 3 minutos o cuando deja de latir) no aumenta el riesgo de hemorragia materna y puede mejorar los depósitos de hierro en el RN, aun cuando exista un mayor riesgo de policitemia y de ictericia. 4

5 Se recomienda el pinzamiento tardío, con control posterior de la posible aparición de ictericia. Cuidados inmediatos del cordón umbilical. Éste representa, tras el nacimiento una vía de riesgo de colonización e infección para el RN, tanto en el momento de su pinzamiento y sección como posteriormente, hasta su caída y cicatrización. Ha sido habitual la colocación de antibióticos o antisépticos en el muñón umbilical para prevenir su infección. Existe evidencia (estudios controlados y aleatorizados) que indica que estas prácticas no son mejores que mantener el cordón seco y limpio desde el nacimiento y además es posible que la aplicación de soluciones antisépticas retrase la caída del cordón umbilical. La calidad de la evidencia es baja y los resultados muestran una reducción de la colonización en los tratados con antibióticos frente a los antisépticos y el grupo sin tratamiento; se observa una caída más tardía con el empleo de antisépticos. Las madres del grupo que recibe antisépticos tópicos muestran menor preocupación en el cuidado del cordón. El empleo de las soluciones antisépticas no ofrece ventajas al tratamiento limpio y seco del cordón umbilical. Los antisépticos habitualmente empleados: -Alcohol de 70º: hay estudios que demuestran que es menos eficaz para controlar la colonización umbilical y las infecciones cutáneas que otros antisépticos, como la clorhexidina al 4%, y su uso puede retrasar la caída del cordón. -Clorhexidina 4%: hay estudios no aleatorizados que demuestran que puede reducir la tasa de infección umbilical y periumbilical. Recomendaciones: 1. El cordón umbilical ha de ser cortado en condiciones de asepsia y pinzado con un sistema seguro de cierre. 2. El cuidado posterior no precisa otras medidas que el tratamiento con asepsia, que incluye el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia y seca y su cambio frecuente, así como el pañal del RN cuando éste haya realizado una deposición o micción. 3. Para su lavado sólo es necesario el empleo de agua y jabón y secar posteriormente. 5

6 4. No se aconseja el empleo de habitual de soluciones antisépticas, salvo que las condiciones de baja higiene en el ambiente así lo indiquen. 5. En el caso de aplicar una solución antiséptica es recomendable el uso de clorhexidina al 4%. PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN ESPERAR A LA ESTABILIZACIÓN DEL RN. Profilaxis de la enfermedad hemorrágica por déficit de la vitamina K. Debido a los escasos depósitos y a la vida media corta de la vitamina K en el RN, sobre todo el alimentado exclusivamente con lactancia materna, existe riesgo de desarrollar un cuadro hemorrágico por déficit de vitamina K, que puede tener 2 presentaciones: una en la primera semana de vida, la más frecuente (enfermedad hemorrágica del RN) y una tardía, en mayores de 2 semanas (hasta los 6 meses). En Europa, para la forma tardía, se ha notificado una incidencia de 7/ RN en la población general y de hasta 1/6000 entre los lactados con leche materna exclusiva. Las fórmulas artificiales están fortificadas con vitamina K, por lo que el riesgo se minimiza o desaparece. Recomendaciones: 1. Debe ofrecerse información adecuada a los padres sobre la administración de vitamina K profiláctica. 2. La administración de vitamina K al nacimiento es la forma de prevención más eficaz y segura. 3. La administración profiláctica de vitamina K más eficaz y rentable es la IM, 1 mg en los RN sanos a término, independientemente del peso y en dosis única. 4. Si los padres prefieren su administración oral, ha de informárseles de la necesidad de su administración prolongada, sin que presente ninguna ventaja adicional. Dosis: 1 mg al nacmiento, seguidos de 1 mg semanal desde la primera semana de vida y hasta los 3 meses. Profilaxis de la oftalmia neonatal. Es una conjuntivitis con secreción durante las 2 primeras semanas de vida. Si se lesiona la córnea, sin tratamiento adecuado, puede progresar a ulceración, perforación, panoftalmitis y posterior sinequia, con ceguera como complicación final. La infección se adquiere por contagio a través de la madre y la etiología más frecuente son gérmenes causantes de infecciones de transmisión 6

7 sexual, sobre todo Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Estas enfermedades pueden ser asintomáticas en las madres, por lo que la profilaxis universal al nacimiento es una práctica habitual recomendada, ya que además no confiere riesgos para el RN. Según la evidencia disponible en los RN de madres portadoras de enfermedades de transmisión sexual, existe un riesgo de infección vertical y de desarrollo de conjuntivitis infecciosa que es independiente de la vía del parto, además los lavados con antisépticos vaginales no reducen este riesgo. Actualmente la ETS más frecuente está causada por Clamydia trachomatis (EE.UU. recomienda su cribado universal en las gestantes). En Europa la prevalencia es muy variable (6,5% en Holanda en muestras de orina de gestantes asintomáticas). El riesgo de transmisión vertical es del 50-75% de los RN de madres portadoras de infección genital y en el 50% de los casos hay conjuntivitis. Estos niños pueden presentar conjuntivitis, neumonía o ambas en los primeros meses de vida. Su frecuencia como agente causante de oftalmia neonatal supone más de un 60% de los casos, sobre todo cuando no se realiza profilaxis de la oftalmia neonatal. En 2006 se declararon en España 139 infecciones por Chlamydias, de las cuales 102 ocurrieron en mujeres de 25 a 35 años, y 358 infecciones gonocócicas, de las que 20 correspondieron a mujeres de esta misma edad. El mismo año nacieron niños, algo más de la mitad hijos del grupo de mujeres de 25 a 35 años. Este año no se declararon infecciones por Chlamydia ni gonococo en menores de 15 años. Recomendaciones: 1. El diagnóstico y tratamiento de las infecciones por gonococo y Chlamydia trachomatis en la gestante es la mejor forma de prevención de la infección neonatal vertical por estos microorganismos. 2. La administración de pomadas o colirios antibióticos de forma habitual a todos los RN es eficaz para prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y, en gran medida, por C. trachomatis. 3. Se recomienda la administración lo más precoz posible de colirio o pomada al RN (tetraciclina 1% o eritromicina 0,5%), sin embargo ya que estos fármacos pueden enturbiar la visión 7

8 del RN e interferir con la instauración del vínculo madre-hijo, esta administración puede retrasarse hasta que el contacto piel con piel inicial ha finalizado ( minutos). 4. Es recomendable que estas pomadas o colirios se usen en formatos de unidosis para aumentar la seguridad. 5. Una vez administrado no debe retirarse con solución salina, ya que perdería su eficacia. Identificación del RN Es una garantía de seguridad para el RN y su familia. La identificación, junto con la apertura de su historia clínica, garantiza el registro de exploraciones y pruebas complementarias. Según la evidencia disponible: la huella o impresión plantar por sí sola no asegura una identificación suficiente. Los sistemas de pulsera y cordón umbilical con código de identificación para el RN y su madre favorecen la identificación de ambos durante su estancia en el hospital, y su colocación no interfiere en el establecimiento del vínculo madre-hijo. Recomendaciones: 1. Identificación desde el nacimiento por su madre e idealmente también por el padre. 2. Antes de cualquier separación: colocación de sistema de identificación, que permanecerá durante toda la estancia hospitalaria. 3. No deben existir separaciones innecesarias. LACTANCIA MATERNA Al inicio del siglo XX se inicia el mayor experimento a gran escala en una especie animal: a la especie humana se le cambia su forma de alimentación inicial y los niños pasan a ser alimentados con leche modificada de una especie distinta. Las consecuencias han sido desastrosas: miles de muertos por infecciones y desnutrición, y muy graves y no del todo conocidas en las sociedades enriquecidas, aumento de enfermedades infecciosas e inmunitarias, de consultas médicas, de hospitalizaciones y mortalidad. Actualmente, pese a un mayor conocimiento en torno a la lactancia materna, no es fácil enmendar el yerro producido: más de una generación de mujeres no han amamantado a a sus hijos, interrumpiéndose así la transmisión de conocimientos y 8

9 perdiendo, por tanto, la cultura del amamantamiento. En la lactancia, además del componente instintivo, hay un importante componente cultural transmitido: la técnica o arte femenino de amamantar, transmitido sabiamente de madres a hijas y que forma parte del acervo cultural de la humanidad. Los estudios y revisiones existentes indican los efectos beneficiosos para el niño-a, que se asocian a la reducción de otitis, GEA, infecciones respiratorias, dermatitis, asma, obesidad, diabetes, leucemia, enterocolitis y síndrome de la muerte súbita. También para la madre tiene efectos beneficiosos: además de los aspectos afectivos, psicológicos y del vínculo madre-rn, se observa en las mujeres que amamantan una reducción del riesgo de padecer diabetes, cáncer de mama y ovario. El posparto inmediato es un periodo sensible de extrema importancia para la lactancia materna y desempeña un papel muy importante en el desarrollo del vínculo. La separación del RN y su madre interfieren con este proceso. Este periodo inicial se ha visto invadido por gran cantidad de procedimientos médicos y de enfermería no siempre justificados. La madre no posee el instinto del amamantamiento. En la sociedad actual, con la pérdida de la cultura de la lactancia materna, las mujeres tampoco poseen ni la experiencia ni el conocimiento suficiente como para sentirse seguras en el inicio del amamantamiento. El que sí sabe cómo mamar es el niño. Él es el depositario del instinto, que para que pueda desencadenarse correctamente, precisa del contacto íntimo con su madre, preferiblemente durante las dos primeras horas después del parto. Esto le da la oportunidad de realizar de forma espontánea una primera toma, haciendo un imprinting adecuado con el pecho materno. El periodo sensible posparto no es indefinido y, aunque luego se devuelva el niño a la madre, éste ya no pone en marcha su instinto con la misma efectividad que inmediatamente tras el parto. El niño tras ser colocado sobre el abdomen materno va reptando va reptando sobre la madre hasta llegar al pecho. La primera toma debería entenderse como un proceso activo que inicia el RN inmediatamente después del parto y no como un proceso activo de los profesionales (para supervisar la primera toma sólo es necesario observar y acompañar a la madre). Recomendaciones del Sistema Nacional de Salud: 1. Promover prácticas eficientes en el apoyo a la lactancia materna. 2. Facilitar en cada hospital, a cada madre, la posibilidad de la lactancia materna, su extracción, conservación y mantenimiento para la administración al RN de la leche de su propia madre. 9

10 3. Fomentar la donación de leche de madre y la puesta en marcha de Bancos de Leche. 4. Trabajar con grupos de apoyo que faciliten las buenas prácticas en lactancia. 5. Respetar la decisión informada de las mujeres que opten por la lactancia artificial. 6. Dar información adecuada y desarrollar habilidades sobre lactancia artificial a las madres que así lo decidan. MÉTODO CANGURO El Programa Madre Canguro lo inició el Dr. Edgar Rey a partir de 1978 en el Instituto Materno Infantil de Bogotá. El Método Madre Canguro es un sistema de cuidados del niño prematuro y/o de bajo peso al nacer, estandarizado y protocolizado basado en contacto piel a piel entre el niño prematuro y su madre, y que busca empoderar a la madre (a los padres o cuidadores) y transferirle gradualmente la capacidad y responsabilidad de ser la cuidadora primaria de su hijo, satisfaciendo sus necesidades físicas y emocionales. Resultados específicos de este método son el aumento de peso y la regulación térmica. Se ofrece a prematuros y/o niños a término de bajo peso, tan pronto como es posible y prudente y si el niño tiene la capacidad de tolerarlo: hay estabilización de las constantes vitales, no presenta bradicardia o hipoxemia cuando se le manipula, y no presenta apneas primarias. Datos observacionales muestran que cuando llegan a los 2500 g, alrededor del 95% de los niños ya ha rechazado la posición canguro. El niño a término de peso adecuado para la edad gestacional puede aprovechar el Método Madre Canguro durante un tiempo limitado durante el día y durante un número de días limitado(mientras tolere ser puesto y mantenido en contacto piel a piel) y existen evidencias acerca de los efectos que tiene en la promoción de la lactancia materna y en la relación madre-hijo, efectos que son similares en dirección aunque no necesariamente en magnitud a los que se obtienen en niños prematuros o de bajo peso al nacer. El distintivo del Método Madre Canguro es la llamada posición canguro: el niño es colocado en posición vertical sobre el pecho de su madre, entre sus senos y en decúbito prono, con un contacto directo de la piel de la madre y su hijo. La posición debe se continua y prolongada, llegando idealmente hasta 24 horas al día por tantos días como el niño lo requiera. 10

11 El objetivo de esta posición es que el niño encuentre en la madre una fuente permanente de calor corporal, estimulación cinética y táctil, manteniendo la vía aérea permeable. La posición estimula y favorece la lactancia materna y establece o refuerza el vínculo biológico y afectivo sano que debe existir entre todo recién nacido y su madre. Bibliografía 1. Sánchez M, Pallás CR, Botet F et al. Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. An Pediatr(Barc) 2009; 71(4): Gómez A, Baiges Mª T, Batiste Mª T, et al. Método canguro en sala de partos en recién nacidos a término. Medicina fetal y neonatología 1998; 48(6): Guías de práctica clínica basadas en evidencia para la óptima utilización del método madre canguro en el recién nacido pretérmino y/o de bajo peso al nacer. Conceptualización. Fundación canguro y departamento de epidemiología clínica y bioestadística. Facultad de Medicina-Pontificia Universidad Javeriaana. Bogotá PartoEnero2008.pdf 5. Asociación Española de Pediatría. Manual de lactancia materna. De la teoría a la práctica 1º edición. Madrid. Editorial Médica Panamericana,

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