VALORACIÓN Y ATENCIÓN DE LA GESTANTE CON FETO EN PRESENTACION PODÁLICA.

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1 PARTO EN PODALICA

2 VALORACIÓN Y ATENCIÓN DE LA GESTANTE CON FETO EN PRESENTACION PODÁLICA. INTRODUCCION En el estudio y valoración obstétrica del parto en presentación pelviana surgen dos problemas básicos y fundamentales. El primero es la consideración que tiene como parto de alto riesgo, no sólo con relación al parto en presentación cefálica, sino per se, es decir, por la etiología de la presentación de nalgas y del desarrollo del trabajo de parto. El segundo problema, de difícil respuesta, es conocer la conducta asistencial en el parto que proporcione una mayor calidad de vida no sólo perinatal, sino materna. La presentación pelviana lleva inherente la situación longitudinal, condición sine qua non para permitir el parto vaginal. Además, los tres segmentos fetales denominados clásicamente "de distocia" (diámetros bitrocantéreo, biacromial y suboccipito-frontal) pueden ser compatibles con el tamaño y morfología del canal del parto. Sin embargo, estos hechos no permiten equiparar el parto en presentación de nalgas con la eutocia en el sentido más estricto del concepto. Los autores clásicos consideraban el parto de nalgas por vía vaginal como un parto eutócico en los límites de la distocia. Un parto eutócico es aquel que presenta un desarrollo y un mecanismo que permite el nacimiento de un feto vivo, sano y sin traumatismos que puedan producir minusvalías e hipotecar el resto de su vida y la de sus familiares (1). En este sentido el parto en presentación de nalgas presenta una mayor morbilidad y mortalidad que el parto en presentación cefálica, bien por la posible prematuridad, por la existencia de defectos congénitos, por el riesgo de hipoxia y traumatismo del parto (2,3). Estrictamente se trata de un parto de alto riesgo materno-perinatal (2), bien por las causas que determinan la presentación fetal, bien por el mecanismo del parto o su desarrollo y por las maniobras empleadas para su asistencia.

3 DEFINICIÓN Presentación pelviana es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna pudiendo desencadenar un mecanismo de parto y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana y, de forma menos correcta, podálica (1). IMPORTANCIA Se pueden producir diversas y graves alteraciones que explican el incremento de la morbilidad y mortalidad perinatal. Entre estas alteraciones se citan la rotura prematura de membranas, la distocia dinámica, la procidencia y prolapso de cordón umbilical, la posibilidad de circulares del cordón umbilical y cordón corto, el parto lento, la rotación a dorso posterior, la elevación de los brazos fetales (aumentando el volumen del segmento fetal) y la distocia de cabeza última. Este último hecho va a condicionar la hipoxia fetal subsiguiente. Desde el momento en que la cabeza fetal penetra en la excavación pélvica, el cordón umbilical queda comprimido comprometiéndose los intercambios gaseosos feto-maternos. VARIEDADES Se distinguen las siguientes variedades de la presentación pelviana. Figura 1: 1- Nalgas puras (simples o solas): Las nalgas ocupan el estrecho superior siendo determinantes de la dilatación del cuello. Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas, de tal forma que los pies se ubican muy cerca de la cara del feto. Representan el 60% de los casos (Figura 1A). 2- Nalgas completas o pies más nalgas: Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos de tal forma que las nalgas y los pies ocupan el estrecho superior. Suponen el 5% (Figura 1B).

4 3- Nalgas incompletas: Presentación de nalgas con prolapso de uno o ambos pies o rodillas en la vagina. Representan entre el 25 y 30%. Durante el parto es cuando puede producirse el prolapso de los pies o las rodillas colocándose por delante de la presentación. Aunque algunos autores les denominan presentación de pies o de rodillas, parece más apropiado designar estos casos como presentación de nalgas con prolapso de pies o rodillas, porque presentación es aquella parte del cuerpo fetal relacionada con el estrecho superior y es capaz de ocuparlo. Los pies o las rodillas obviamente no ocupan totalmente el estrecho superior y actúan como una cuña de dilatación deficiente (1) (Figura 1C). Fig. 1. A B C EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES ETIOLÓGICOS La presentación de nalgas representa el 3-4% de todos los partos (3). Su frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad gestacional. En la mayoría de los casos es imposible hallar algún factor etiológico que justifique esta presentación. Hasta la semana y en condiciones normales el feto goza de una extraordinaria movilidad encontrándose en una situación inestable con presentaciones variables. Ello parece estar condicionado por el elevado volumen de líquido amniótico y por la forma esférica del útero. Paulatinamente dicha forma va haciéndose piriforme y el volumen de líquido amniótico va disminuyendo con respecto al volumen que podría ocupar. Estas circunstancias

5 probablemente determinan que, a partir de las fechas antes referidas, el feto ubique su polo más ancho (pelvis, muslos) en el fondo del útero y el polo más pequeño, la cabeza, en la parte más estrecha, es decir en la pelvis materna. Generalmente permanece así hasta el parto porque el útero continúa creciendo más en el sentido longitudinal que en el transversal y porque sigue disminuyendo el líquido amniótico. Múltiples circunstancias pueden impedir la "versión" fisiológica del feto a cefálica (4): PARTO PRETÉRMINO y RCIU. Probablemente es el factor más influyente. El parto "sorprende" al feto en presentación de nalgas antes de que le haya dado tiempo a realizar la "versión" a cefálica. Por ello su frecuencia es tanto mayor cuanto menor es la edad de gestación: 35% antes de la 28 semana, 16,8% entre la 28 y 31 semana, 8,9% entre la 32 y 36 semana y de 3,7% entre la 36 y 41 semana. En la RCIU los productos pequeños tienen mayor posibilidad de efectuar versiones internas por algún factor exógeno. MALFORMACIONES FETALES. Las más relacionadas con la presentación de nalgas son la anencefalia, hidrocefalia, espina bífida, riñones poliquísticos y síndrome de Potter, además de las trisomías 13, 18 y 21. EMBARAZO MÚLTIPLE. Su frecuencia con respecto al embarazo de feto único se multiplica por 7. Quizá se deba a la falta de espacio que dificulta la "versión" espontánea a cefálica. PARIDAD. Es algo más frecuente en las primíparas que en las multíparas, 4,7% y 3,3% respectivamente. En las multíparas con más de 6 partos pues el útero va disminuyendo gradualmente su tono a expensas del reemplazo de la fibra muscular por un material fibroso. OTROS FACTORES ETIOLÓGICOS. También aumentan la probabilidad de esta presentación las malformaciones uterinas (útero bicorne, septo, o unicorne), algunos miomas y tumores parauterinos, la implantación de la placenta en un cuerno uterino, la placenta previa, el oligoamnios, el polihidramnios, el cordón corto y el feto muerto (por que ha perdido su tono).

6 VÍA DEL PARTO EN LA PRESENTACIÓN PODÁLICA. En 1959, Wright (5).En USA Recomendó que todos los fetos con presentación pelviana se programasen para parto por cesárea debido a los mejores resultados perinatales obtenidos; Durante los últimos 40 años varios estudios retrospectivos observacionales (Kublit et al en alemania; Fortney et al., 1986; Kiely,1991; Thorpe-Beeston et al., 1992; Krebs et a;.1995)(6,7,8) reportaron mejores resultados perinatales luego de cesárea electiva confirmando lo manifestado por Wrigth conllevando a un gran incremento en las tasas de este procedimiento. De hecho el porcentaje de cesáreas por presentación podálica incremento del 32% en 1970 hasta el 80% en 1985.(9,10). Desde hace varios años atrás viene la preocupación acerca la mejor vía del parto en presentación podálica, varias sociedades y asociaciones de obstetras han procurado crear consenso basados en la experiencia y los resultados de estudios en su gran mayoría observacionales retrospectivos; así luego del consenso en 1993, la FIGO(11) recomendó la cesárea como elección para los embarazos con fetos en presentación podálica en los países desarrollados teniendo en cuenta los resultados de varios estudios observacionales retrospectivos (12,13,14). Se estableció consenso general para realizar preferiblemente cesárea programada en embarazos de términos con fetos en podálica en los siguientes casos: (NIVEL DE EVIDENCIA IV): 1. Podálica Completa y en Variedad pie. 2. Compromiso del bienestar fetal. 3. Peso Fetal mayor de 3500grs. 4. Peso fetal menor de 1500 grs. 5. Hiperextensión de la cabeza fetal. 6. Diámetro Biparietal >96 mm. 7. Pelvimetría anormal: clínica o radiologicamente. 8. Anormalidades fetales congénitas. 9. Cualquier contraindicación médica u obstétrica para el parto vaginal. 10. Falta de experiencia de los médicos en atención de partos en podálica.

7 Los estudios existentes antes de 2000, indicaban que los fetos a término extraídos por cesárea electivas tenían menor morbi-mortalidad perinatal que los asistidos por parto vaginal. Sin embargo existían controversias en los resultados comunicados, tal vez en función de las condiciones obstétricas, de posibles sesgos metodológicos y de los tamaños muestrales. Asimismo se repite con frecuencia que la cesárea incrementaba la morbilidad materna. En estos trabajos se solicita un estudio más amplio y randomizado para tener conclusiones definitivas y poder tomar las mejores decisiones en beneficio materno-fetal. En octubre de 2000, Hannah et al (15) publican los resultados del Term Breech Trial Collaborative Group, proyecto de investigación multicéntrico que integra a 121 hospitales de diferentes países. Se incluyen gestantes con presentación de nalgas puras a término, que de forma aleatoria se asignaron al grupo de cesárea electiva o de parto vaginal. El objetivo de este estudio es determinar los beneficios materno-perinatales de la cesárea electiva, comparados con los resultados obtenidos por vía vaginal en el parto de nalgas. En este estudio Hannah et al señalaron para el grupo de parto vaginal peores resultados perinatales, que en el grupo de cesárea. Así, se observaron las siguientes complicaciones en los partos programados para asistirse por vía vaginal: abruptio placentae 0,6% (0% en cesárea), prolapso de cordón 1,3% (cesárea 0%), corioamnionitis 1,1% (cesárea 0,3%), anomalías de la frecuencia cardiaca fetal 15,2% (cesárea 1,3%), dificultades en el parto, afectando cabeza, hombros o tronco del feto 4,6% (cesárea 2,1%), mortalidad perinatal y morbilidad perinatal grave 5,0% (cesárea 1,6%) traumatismo obstétrico 1,4% (cesárea 0,6%), hipotonía neonatal 1,8% (cesárea 0,2%), test de Apgar < 7 a los 5 minutos, 3,0% (cesárea 0,8%), Ph de arteria umbilical < 7, 2,6% (cesárea 0,45%), e ingreso en UCI neonatal, 3,0% (cesárea 1,5%). (NIVEL DE EVIDENCIA Ia). La morbilidad materna en la cesárea (hemorragia postparto, lesiones genitourinarias, infección posquirúrgica) fue muy semejante a la observada en el parto vaginal, dato muy esperanzador, pero no menos sorprendente. Así, en las cesáreas electivas se detectó morbilidad materna (hemorragia postparto, lesión genito-urinaria, infección) en 41 pacientes (41/1.041) (3,9%). En el grupo de parto vaginal, 33 pacientes sufrieron algún tipo de morbilidad (33/1.042)

8 (3,2%).En este trabajo se estima que por cada 14 cesáreas se evitaría una muerte o grave lesión neonatal. Si aplicamos el concepto de la medicina basada en la evidencia, es decir el uso o empleo consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones en la atención de pacientes individuales, es cierto que después del trabajo de Hannah et al, la mejor Evidencia que poseemos en la actualidad, con trabajos de seguimiento publicados en 2002, 2003, 2005 por Hannah, Vendittelli, Goffinet, etc. nos indican que los fetos en presentación de nalgas a término extraídos por cesárea electiva tienen menor mortalidad perinatal y neonatal así como una menor incidencia seria de morbilidad neonatal que los asistidos por vía vaginal(25,26,27). En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo, para la elección y decisión de la vía del nacimiento en las gestaciones con feto en podálica, si bien se han definido puntualmente criterios basados en la evidencia que apoyan la mejor vía del parto, en ultimas la decisión es formalizada por el equipo de turno, que liderado por el especialista responsablemente tomará la decisión mas conveniente para cada caso en particular, siempre vinculando en la toma de decisiones a la gestante y a sus familiares explicándoles las ventajas y riesgos del nacimiento por ambas vías. Los criterios recomendables para el intento de parto por vía vaginal, en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo C, se enumeran en la siguiente Tabla. ESE CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CLAVO C. CRITERIOS OBSTETRICOS PARA PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA Peso fetal estimado inferior a 3.500g. Biparietal fetal inerior a 96 mm Pelvis adecuada evaluada clínica o radiológicamente. Modalidad de Nalgas Pura o Completa. Cabeza fetal en actitud flexionada o indiferente. Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones para la vía vaginal. Ausencia de patología médico-obstétrica concomitante.

9 Consentimiento informado plenamente diligenciado. Por último, para asistir un parto por vía vaginal es preciso tener la experiencia suficiente para asistir correctamente este tipo de partos y poder resolver, si así fuera el caso, complicaciones en el periodo expulsivo, como elevación de brazos, y distocia de cabeza última. Es obvio que careciendo de experiencia suficiente, la cesárea será la conducta más adecuada. Pero no es menos cierto que las principales maniobras en la vía vaginal deben conocerse ya que sólo así podrán aplicarse y realizarse correctamente en la cesárea. A continuación se exponen una serie de recomendaciones, las cuales deberán cumplirse en la ESE Clíca Maternidad Rafael calvo C, en todos los casos que se esté manejando una gestante con feto en presentación podálica. Las mujeres deben ser informadas de los beneficios y riesgos de la cesárea planeada en el actual embarazo y en futuros comparados con el parto vaginal en presentación pelviana a término. RECOMENDACIÓN A. Las mujeres deben ser informadas que la cesárea planeada lleva una reducida mortalidad y morbilidad neonatal temprana para fetos con una presentación pelviana en el término comparado con el nacimiento vaginal planeado. RECOMENDACIÓN A. Las mujeres deben ser informadas que no hay evidencia que la salud a largo plazo de bebés con una presentación pelviana nacidos en el término es influida por la manera cómo el bebé nace. RECOMENDACIÓN A Una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados que comparan una política de cesárea planeada con una política del nacimiento vaginal destinado, incluyó tres ensayos con 2396 participantes (30), el parto por Cesárea ocurrió en 1060/1169 (91%) de esas mujeres asignadas a la cesárea planeada y 550/1227 (45%) de esos asignado a un protocolo de parto vaginal. La muerte perinatal o neonatal (excluyendo anomalías fatales) y la morbilidad neonatal a corto plazo fue reducida con una política de cesárea planeada (RR 0,33, 95% de CI ) y la muerte perinatal o neonatal solos (excluyendo anomalías fatales) fue reducido

10 con una política de cesárea planeada (RR 0,29, 95% de CI ). La mayor parte de los datos para la revisión fueron contribuidos por el Ensayo de presentación pelviana de Término. (26) EVIDENCIA NIVEL IA Las mujeres deben ser aconsejadas que cesárea planeada para la presentación pelviana lleva un aumento pequeño en complicaciones inmediatas graves para ellas, comparada con el nacimiento vaginal planeado. RECOMENDACIÓN A. Las mujeres deben ser aconsejadas que cesárea planeada para la presentación pelviana no lleva a ningún riesgo adicional a la salud a largo plazo. RECOMENDACIÓN A. Las mujeres deben ser aconsejadas que los efectos a largo plazo de cesárea planeada para la presentación pelviana de término en futuros embarazos es incierto para ellos y sus bebés y depende de la vía del parto. RECOMENDACIÓN C. Las mujeres deben ser valoradas y seleccionadas con cuidado antes de selección para el parto vaginal en presentación pelviana. RECOMENDACIÓN C. Las mujeres con características clínicas desfavorables deben ser aconsejadas específicamente por riesgo aumentado para ellas y sus bebés. RECOMENDACIÓN A. La pelvimetria radiológica rutinaria no es necesaria. RECOMENDACIÓN B. En tres ensayos revisados, la cesárea planeada comparada con el nacimiento vaginal planeado se asoció con un aumento estadísticamente significativo pequeño en la morbilidad materna a corto plazo (RR 1,29, 95% de CI ). Seguimiento para mujeres en los centros que formaron parte en los 3 meses siguientes del Ensayo de pelviana de Término fue más que 82%. (26). En las Mujeres asignadas al grupo de la cesárea planeada hubo menos incontinencia urinaria informada (RR 0,62, 95% de CI ); hubo más dolor abdominal (RR 1,89, 95% de CI ); y menos dolor perineal (RR 0,32, 95% de CI ). No había las diferencias estadísticamente significativas en otros resultados. El seguimiento de 2 años de mujeres matriculadas en el Ensayo de pelviana de Término midió una gran variedad de resultados que relacionan la

11 salud de mujeres. Ninguna diferencia fue descritas, excepto por el mayor estreñimiento en el grupo de cesárea planeada (RR 1,35, 95% de CI ). NIVEL DE EVIDENCIA IB. MECANISMO DE PARTO VAGINAL EN PRESENTACION PELVIANA. El mecanismo de parto ofrece dos etapas principales: A. Desde el comienzo de la ocupación del polo pelviano hasta la aparición del ombligo (parto de nalgas) B. Desde la aparición del ombligo hasta la expulsión del feto (parto de hombros y cabeza). Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros y cabeza representan la parte más importante y delicada del parto. La condición esencial para el desprendimiento espontáneo de estos segmentos fetales reside en la existencia de una solidarización estrecha entre el tronco, la cintura escapular y la cabeza flexionada. Este todo homogéneo es más pronunciado cuando el mentón se halla mas cerca del esternón y los brazos están cruzados y replegados. El mecanismo de parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentación pelviana y Se produce mediante diez tiempos: Primer Tiempo: Acomodación al estrecho superior: a) por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano, el bitrocantéreo. b) por reducción de diámetros, lo que consigue por apelotonamiento y compresión.

12 Segundo Tiempo: Descenso: progresa siempre en el diámetro oblicuo y en ligero asinclitismo posterior. Tercer Tiempo: Acomodación al estrecho inferior: se efectúa por acomodación del bitrocantéreo al diámetro antero posterior. Una nalga se acomoda por debajo de la sínfisis pubiana mediante una rotación de 45 grados. Cuarto Tiempo: Desprendimiento: en la pelviana completa se desprende en sacro transversa. Sale primero la nalga anterior y luego la posterior. En la incompleta el desprendimiento Es más dificultoso por que el tronco, no logra incurvarse lateralmente alrededor de la sínfisis, por los miembros extendidos. Quinto Tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho superior: lo hace mediante el diámetro biacromial, reduciéndose de 12 a 9 centímetros por orientación y aminoramiento. Sexto Tiempo: Descenso y encaje de los hombros: descienden en el diámetro oblicuo. Séptimo Tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior: se logra por rotación interna. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estrecho superior, en el diámetro oblicuo opuesto al que lo hicieran los hombros, para lo cual se flexiona y ofrece el diámetro suboccipitofrontal de 10.5 centímetros. Octavo Tiempo:

13 Desprendimiento de los hombros y descenso y encaje de la cabeza: el hombro anterior aparece debajo de la sínfisis pubiana y elevándose el cuerpo fetal sale el hombro posterior, luego bajando el cuerpo sale el anterior. La cabeza desciende y se encaja. Novena Tiempo: Acomodación de la cabeza al estrecho inferior: la cabeza se acomoda por rotación colocándose debajo de la sínfisis pubiana, haciendo charnela con el occipucio, colocándose en directa u occipito-pubiana. Décimo Tiempo: Desprendimiento de la cabeza: el punto de apoyo en el pubis es el occipucio. El cuerpo fetal se eleva ligeramente y aparecen en ese orden, mentón, nariz, frente y fontanela anterior. ANOMALIAS DEL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION PELVIANA. En el primer tiempo puede existir insuficiente reducción por falta de apelotonamiento asinclitismo anormal y también mala orientación. Estos defectos se corrigen solos. Raramente las pelvianas incompletas se orientan en el diámetro antero posterior, en sacropúbica persistente, que solo se modifica por versión o cesárea. En el segundo tiempo el encajamiento puede hacerse en el diámetro transverso, con la cresta coccisacra localizada adelante o atrás, lo que crea dificultades para el descenso. En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo de manera exagerada o pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia el diámetro transverso.

14 Las anomalías del cuarto tempo son consecuencias de la mala orientación; si el bitrocantéreo ha sido llevado al diámetro transverso, el desprendimiento es difícil. En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel en el que se acomodaron las nalgas; esta anomalía en las variedades anteriores tiene como consecuencia llevar la cabeza a occiptosacra. Durante el sexto tiempo pueden reflexionarse los brazos. Esta elevación puede originarse por el frote del canal en un feto grande, pero lo común es que no ocurra en el parto espontáneo, en el que la presión desde arriba mantiene el apelotonamiento, a menos que sea el resultado de tracciones intempestivas. En el séptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho inferior por ausencia, insuficiencia o exceso de rotación. En el octavo tiempo, los hombros mal orientados como consecuencia de una perturbación anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos mismos sino por la cabeza, de la cual son solidarios. En el noveno tiempo la cabeza fetal puede experimentar defectos de rotación por ausencia o disminución; siendo la eventualidad mas enojosa la rotación a occiptosacra, en cuyo caso el dorso mira hacia abajo. En el décimo tiempo la anomalía es el resultado de las anteriores. Si la cabeza se desprende en occipitosacra, puede haber conservado su flexión o también, lo que es mas grave, estar deflexionada. MANIOBRAS EMPLEADAS PARA MANEJAR LAS ANOMALIAS DEL MECANISMO DEL PARTO EN PODÁLICA. -NALGA INCOMPLETA ALTA: Ambos miembros deflexionados sobre el cuerpo del feto. Se recurre a maniobra de Pinard-Mantel

15 Maniobra de Pinard-Mantel y posterior tracción inguinal para extraer la nalga incompleta encajada -DIFICULTADES PARA EXTRACCION DE HOMBROS: Ocurren principalmente con motivo de la deflexión de los brazos. Se recurre a las maniobras de Pajot y maniobra de Rojas. Maniobra de Pajot. Elevando el cuerpo fetal para extracción del hombro posterior y descendiendo el cuerpo fetal para extracción del hombro anterior

16 Maniobra de Rojas. Tracción y rotación simultánea del dorso fetal movilizando el brazo posterior y, con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la excavación, apareciendo la punta de la escápula fuera de los genitales y luego se realiza en sentido contrario para desprender hombro anterior -MANIOBRA QUE FACILITA EXPULSION DE BRAZOS Y CABEZA FETAL. La más conocida es la maniobra de Bracht: Cuando en la evolución normal de las nalgas la expulsión espontánea ha llegado hasta la aparición del ángulo del omóplato y el parto no prosigue después de una breve espera, se recurre a este método. Maniobra de Bracht. Con ambas manos se sostienen las nalgas fetales y se incurva el feto hacia el pubis materno

17 Maniobra de Bracht. Los brazos se han desprendido espontáneamente en el diámetro transverso. Para que se desprenda la cabeza se lleva la nalga fetal al hipogastrio materno, mientras que el ayudante presiona con el pubis sobre el hipogastrio. -DIFICULTADES PARA LA EXTRACCION DE LA CABEZA: Al realizar la extracción última de este tercer segmento fetal pueden presentarse dificultades por resistencia de partes blandas, deflexión de la cabeza o insuficiencia del canal óseo. Las maniobras mas usadas son la de Praga y Mauriceau. Maniobra de Praga. Tracción del cuerpo fetal por los pies y presión sobre la nuca fetal

18 Maniobra de Mauriceau. Inicialmente el feto cabalga sobre el antebrazo derecho, mientras dos dedos de la mano del mismo se introducen en la vagina y dentro de la boca del feto. Un ayudante puede hacer presión sobre el pubis

19 BIBLIOGRAFIA

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