Critically Appraised Topics. Pinzamiento tardío del cordón umbilical disminuye complicaciones del RN?

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1 Critically Appraised Topics tardío del cordón umbilical disminuye complicaciones del RN? Autores: Gonzalo Marín C. Valentín Valdés. Internos Ginecología Hospital Dr. Gustavo Fricke Docente: Dra. Verónica Chamy. Fecha: miércoles 30 de mayo 2012 Bottom line En recién nacido de pretérmino diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 a 120 segundos es capaz de disminuir la necesidad de transfusiones post-parto en el recién nacido, así como también disminuye la HIV en comparación con el pinzamiento inmediato del cordón. En recién nacidos de término el pinzamiento tardío del cordón es capaz de aumentar los depósitos de fierro en el RN a corto plazo, pero este efecto no persistió hasta los 6 meses. Al mismo tiempo aumenta la incidencia de ictericia que requiere fototerapia. Pregunta clínica En mujeres con embarazo de término o pretérmino sometidas a cesárea, el pinzamiento tardío del cordón umbilical en comparación con el pinzamiento inmediato, es capaz de disminuir el riego de anemia, transfusiones post parto y de HIV en el recién nacido? Paciente: Mujeres con embarazo de término o pretérmino sometidas a cesárea Intervención: tardío del cordón umbilical Comparación: precoz del cordón umbilical Outcome: Anemia, necesidad de transfusión sanguínea en el post parto, HIV Tipo de estudio: Revisión sistemática de la literatura, metaanálisis y estudios clínico randomizados.

2 Background El pinzamiento temprano como parte del manejo activo se lleva a cabo generalmente en los primeros 30 segundos nacimiento, independientemente de si el cordón deja de latir (McDonald 2003). Junto a la tracción controlada del cordón umbilical reducen la duración de la tercera etapa del parto y por lo tanto minimizan el tiempo durante el cual la madre está en riesgo de hemorragia (McDonald, 2003). En cambio en el pinzamiento tardío del cordón, se espera hasta que este deje de latir o por lo menos haya pasado más de un minuto. Esto permite dar tiempo para una transferencia de sangre fetal desde la placenta hacia el bebé, lo cual proporciona al niño un 30% de volumen de sangre adicional y hasta un 60% más de glóbulos rojos (McDonald 2003; Mercer 2001; Mercer 2006), lo que mejoraría su estado de hierro hasta seis meses nacimiento (Chaparro 2006; Mercer 2006; van Rheenen 2004). Sin embargo se ha asociado a un aumento en la incidencia de la ictericia (Prendiville 1989) que, en casos severos, podría tener efectos a largo plazo sobre la salud y el desarrollo del niño. Puesto que la evidencia sugiere que los efectos del pinzamiento precoz o tardío son diferente en los recién nacidos prematuros, en comparación a los de término, estos son temas de revisiones sistemáticas independientes. Estrategia de búsqueda Términos de búsqueda: Cesarean Section [Mesh] AND Umbilical Cord [Mesh] AND Clamping Sitios de búsqueda: PubMed Clinical Queries, Tripdatabase. Artículos encontrados: Revisiones sistemáticas de la literatura: 1 Estudios clínicos randomizados : 15 Ninguno de los artículos encontrados fueron capaces de responder la pregunta clínica planteada, ya que no incluían pacientes que solo fueran sometidas a cesárea. Por este motivo se realiza una búsqueda más amplia.

3 Términos de búsqueda: Umbilical Cord [Mesh] AND Clamping Sitios de búsqueda: PubMed Clinical Queries, Tripdatabase. Artículos encontrados: Revisiones sistemáticas de la literatura: 25 Estudios clínicos randomizados : 132 Artículos seleccionados Artículo 1 Título: Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants (review). Autores: Heike Rabe, Graham J Reynolds, Jose Luis Diaz-Rosello. Referencia: Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura, meta análisis. Artículo 2 Título: Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review) Autores: Susan J McDonald, Philippa Middleton Referencia: McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura, meta análisis. Descripción de los estudios Artículo 1: Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants Revisión sistemática de la literatura (RSL) publicada inicialmente en 2004 y republicada el 2010 por The Cochrane Library. Tiene como objetivo evaluar los beneficios a corto y largo plazo de recién nacidos con una edad gestacional menor a 37 semanas. Se incluyeron un total de 7 estudios y 297 pacientes. Objetivo primario Evaluar los efectos a corto y a largo plazo del pinzamiento precoz versus tardío del cordón umbilical, en recién nacidos de pre término y sus madres.

4 Outcomes nacidos de pre término y sus madres. - Administración volumen por hipotensión en las primeras 24 horas - Hemorragia intraventricular - Enterocolitis necrotizante - Síndrome distrés respiratorio - Muerte Criterios inclusión de Tipos de estudio: Estudios clínicos randomizados Tipo de participantes: Recién nacidos de pre término antes 37 semanas de gestación y sus madres. Tipo de intervención: tardío (30 segundos o más) versus pinzamiento inmediato del cordón umbilical. Con o sin oxitocina; sosteniendo o no al recién nacido por sobre el nivel de la placenta; estrujando o no el cordón hacia el recién nacido. Criterios exclusión de Estudios cuasi randomizados Hofme yr 1998 Características de los estudios primarios. Pacientes Intervención Comparació n N: 38 RN <35 sem Intervencion1: tardío 60 seg inmediato post parto Outcome Primario: US cerebral a las 6-72 hrs. parto Hofme yr 1993 N: 86 Peso <2000g Exclusión: cordón alrededor del cuello Intervención 2: pinzamiento tardío 60 seg. Junto a ergometrina durante parto cordón entre seg. RN sostenido a nivel del útero en parto vaginal inmediato cordón Secundario Score APGAR, Peso al nacer, PA sistólica a los 5 min, gas cordón, muerte Primario: US cerebral a 24 hrs. Secundario: Score APGAR, Ph cordón RN sostenido sobre útero en cesárea

5 Kinmo nd 1993 N: 36 RN sem Exclusión: Enfermedad hemolítica, malformaciones congénitas mayores Posición del RN 20 cms bajo el introito y pinzamiento tardío del cordón en 30 seg. Tiempo en pinzamiento del cordón según criterio del profesional Primario: Volumen inicial glóbulos rojos, peak bilirrubina sérica, necesidad de transfusión, dificultad respiratoria, índice arterio-alveolar de oxígeno. Mc Donnel l 1997 Nelle 1998 Oh 2002 Rabe 2000 N: 46 RN sem o cesárea. Exclusión: Distress fetal severo, hidrops fetal, malformaciones fetales, incompatibilidad Rh N: 19 Peso <1500g Nacimiento por cesárea RN sem N: 40 RN <33 sem Exclusión: Embarazo múltiple, Incompatibilidad Rh, hydrops fetal, malformación congénita, APGAR <3 al minuto 0 cordón a los 30 seg. RN sostenido entre piernas de la madre. cordón a los 30 segundos, RN sostenido 30 cms. bajo la placenta tardío del cordón entre seg. cordón a los 45 segundos, RN sostenido bajo la placenta. Si es posible, oxitocina al desprendimiento del primer hombro inmediato cordón inmediato cordón inmediato cordón <5 seg. inmediato cordón 20 seg. Primario: Hematocrito a las 4 horas Secundario Score APGAR; temperatura al ingreso; necesidad de: ventilación, oxigeno o surfactante Primario: Presión arterial media, output ventrículo izquierdo, velocidad media del flujo cerebral, hemoglobina, hematocrito, expansión volumen primeras 24 horas Primario: Hematocrito a las 4 horas. Secundario: Resucitación, score APGAR, presión arterial primeras 12 horas, HIV, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, transfusión sanguínea Primario: Numero de transfusiones sanguíneas durante 6 primeras semanas de vida. Secundario: Score APGAR, temperatura ingreso, PA a las 1, 4 y 24 hrs, necesidad volumen primeras 24 hrs, HIV

6 Artículo 2: Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review) Revisión sistemática de la literatura y meta-análisis preparado y actualizado por The Cochrane Collaboration y publicado en The Cochrane Library 2009, Número 3. Se incluyeron 11 ensayos con madres y sus bebés, lo cuales se llevaron a cabo en Argentina, Australia, Canadá, India (dos estudios), Libia, México, Reino Unido, EE.UU. (dos estudios) y Zambia. En general los participantes eran mujeres embarazadas sanas que tuvieron parto vaginal. Sin embargo en Gupta 2002 las mujeres eran anémicas y en Cernadas 2006 se incluyeron algunas mujeres que dieron a luz por cesárea. Entre los distintos estudios el pinzamiento precoz fue similar (menos de un minuto, la mayoría dentro de los 15 segundos), pero el pinzamiento tardío fue muy variable (desde un minuto hasta el cese de la pulsación del cordón o hasta 5 minutos).

7 Objetivo primario Determinar los efectos maternos y neonatales de las diferentes políticas para el momento del pinzamiento del cordón en la tercera etapa del parto. Outcomes maternos - Hemorragia postparto ( pérdida de sangre de 500 ml a 999 ml) - Hemorragia postparto severa (pérdida de sangre de 1000 ml o más) - Promedio de sangre pérdida (ml) - La concentración de hemoglobina materna 24 a 72 horas post parto - Los niveles de ferritina materna (después de su nacimiento y a largo plazo) - La necesidad de transfusión de sangre - La necesidad de la extracción manual de la placenta - Tiempo de duración de la tercera etapa del parto (> 30 minutos y > 60 minutos) - Necesidad de uterotónicos terapéuticos Outcomes neonatales e infantiles - Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos - Ingreso a la unidad de cuidados especiales (UCE) o a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) - Dificultad respiratoria - Ictericia que requiere fototerapia - Ictericia clínica - Policitemia (hematocrito superior al 65%) - Niveles de hemoglobina (para niños desde el nacimiento y más largo plazo) - Los niveles de ferritina (para niños desde el nacimiento y más largo plazo) - La lactancia materna exclusiva - Niveles de hemoglobina del cordón Criterios inclusión de Tipos de estudio: estudios clínicos randomizados. Tipo de participantes: Mujeres que: 1. han dado a luz a un recién nacido a término (igual o superior a 37 semanas de gestación) 2. han estado involucrados en un parto en el cual se le aplicó clampeo del cordón umbilical Tipo de intervención: 1. temprano del cordón umbilical (dentro de los 60 segundos del nacimiento del bebé). 2. tardío del cordón umbilical (más de un minuto nacimiento o cuando el cordón deja de latir). Criterios exclusión de - Estudios cuasi-randomizados - Mujeres que han dado a luz a un bebé antes de término (gestación de menos de 37 semanas)

8 Características de los estudio primarios Pacientes Intervención: Tardío Comparación: precoz Outcome Cernadas 2006 Argentina n = 276 parto vaginal y cesárea Criterios de exclusión: DM, preeclampsia, HTA, RCIU (peso estimado < Percentil 10), malformación congénita 1. Un minuto nacimiento. n = Tres minutos nacimiento. n = 92 Hasta 15 segundos nacimiento. n = 93 Outcomes maternos: - hemorragia postparto y HPP severa Outcomes infantiles: - Hcto a las 6 hrs y hrs - ictericia clínica - ingreso en la UCIN - policitemia - lactancia materna hasta un mes Chaparro 2006 México N: minutos después del nacimiento. n = segundos nacimiento Outcomes maternos: - hemorragia postparto severa. Outcomes infantiles: Criterios de exclusión: bajo n = hemoglobina del RN, hrs, 6 peso al nacer (<2.500 g) y meses malformaciones congénitas - ferritina infantil 6 meses - lactancia materna exclusiva Emhamed 2004 Libia n = 112 Criterios de exclusión: EG > 42 semanas, niño con peso < 2500 g, nacidos instrumentales, anomalías congénitas Cuando el cordón deja de pulsar. n = segundos nacimiento. n = 46 Outcomes maternos: - no fueron analizados en esta RSL Outcome infantiles: - hemoglobina a las hrs - hemoglobina del cordón umbilical - policitemia - ictericia Geethanath n = 107 Después de que la Tan pronto como el Outcomes Maternos: 1997 placenta había bebé nació. - hemoglobina post parto India descendido al - niveles de ferritina postparto Criterios de exclusión: anemia de <10 g/dl, asfixia perinatal, malformaciones congénitas interior de la vagina. Outcomes Infantiles: - Hb del cordón umbilical - Hb a los 2-4 meses - ferritina infantil a 3 los meses Gupta n=102 Después de que la Inmediatamente Outcomes maternos: 2002 Embarazadas placenta se había - hemoglobina postparto. India con anemia (hemoglobina descendido en la nacimiento. Outcomes infantiles: <10g/dL). vagina. n = hemoglobina a los 3 meses Criterios de exclusión: eclampsia, IC grave, hemorragia severa preparto n =49 - Hb del cordón umbilical - lactancia materna exclusiva McDonald 1996 Australia n= 963 Criterios de exclusión: negativa de la madre para participar en el estudio, cesárea, indicaciones fetales (ej: anomalías fetales). Cuando había cesado la pulsación del cordón o hasta 5 minutos 1. + la administración temprana de Inmediatamente nacimiento 1. + la administración temprana de uterotónico. n = 236. Outcomes maternos - PPH > 500 y > 1000 ml - promedio de pérdida de sangre - hemoglobina post parto - necesidad de transfusión de sangre - necesidad de la extracción manual de la placenta - duración de la tercera etapa del parto - uso de uterotónicos terapéuticos uterotónico

9 temprana de uterotónico n = la administración 2. + la administración tardía de uterotónico n = 244. Outcomes infantiles - puntaje de Apgar <6 a los 5 minutos - ingreso en la UCIN - dificultad respiratoria - ictericia - lactancia materna al alta tardía de uterotónicos. n = 239. Nelson 1980 EEUU n = 54 Riesgo obstétrico bajo Criterios de exclusión: no disponible en día 3 y 8 mes para las evaluaciones Cuando se detuvieron la pulsaciones n = 28 Mediana: 180 segundos Hasta 1 minuto nacimiento. n = 26 Mediana: 45 segundos Outcomes maternos No fueron analizados en esta RSL Outcomes infantiles - frecuencia respiratoria de más de 60 - ingreso a UCIN - ictericia Oxford Midwives 1991 Reino Unido n = minutos después del nacimiento Tan pronto como sea posible Outcomes maternos - HPP - extracción manual de la placenta. Outcomes infantiles - ictericia Saigal 1972 Canadá n = 45 1 minuto después del nacimiento. n = 15. Hasta 5 segundos nacimiento. Mediana: 2 seg. n = 15. Outcomes infantiles - dificultad respiratoria - Hb cordón umbilical y del RN Spears 1966 EEUU n = 379 peso > 2500 gr 3 minutos después del nacimiento n = 187 Hasta 1 minuto nacimiento 60% dentro de 30 seg, n = 192 Outcomes infantiles - puntaje Apgar -dificultad respiratoria van Rheenen 2007 Zambia n = 105 Criterios de exclusión: - antecedente de HPP, diabetes gestacional, preeclampsia. - DPPNI, cesárea, necesidad Hasta que cese las pulsaciones del cordón n = 46 Mediana: 305 segundos Hasta 25 segundos nacimiento n = 45 Mediana: 15 segundos Outcomes maternos - hemorragia postparto y HPP severa Outcomes infantiles - hemoglobina 2-4 meses, 4 y 6 meses - policitemia - ictericia que requiere fototerapia de reanimación neonatal,, RN peso > 2500 g Validez interna

10 Estudio Pretérmino Término 1. Responde esta revisión a una pregunta lógica y Si Si específica? 2. Los criterios de inclusión y exclusión son claros y Si Si atingentes a la pregunta? 3. Es la búsqueda lo suficientemente amplia? Si Si 4. Hubo evaluación de sesgo en los estudios Si Si primarios? 5. Hubo 2 revisores independientes? Si Si 6. Se evaluó la heterogeneidad de los estudios? Si Si Comentarios : 1.- Las RSL sí responden a una pregunta lógica y específica, ya que el tiempo en que se haga el pinzamiento va a determinar una mayor o menor cantidad de transfusión placentaria hacia el feto, y estas revisiones busca determinar qué ventajas tiene este volumen adicional de sangre en el RN, en comparación a las posibles complicaciones en la madre por demorar esta tercera etapa del parto. 2.- Los criterios de inclusión y exclusión sí están claramente especificados en ambas revisiones sistemáticas y son atingentes. 3.- La búsqueda sí fue lo suficientemente amplia, en ambos estudios fue realizada en el Cochrane Pregnancy y en Childbirth Group s Trials Register. Estas bases de datos contienen ensayos identificados a partir de: 1. Búsquedas trimestrales en el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); 2. Búsquedas semanales en MEDLINE; 3. Búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los principales congresos 4. Alertas semanales de actualización permanente en otras 44 revistas y mails de alerta mensuales de BioMed Central. En el estudio que evaluó el pinzamiento del cordón umbilical en RN de término, se incluyeron artículos hasta diciembre del Por otro lado, con los RN de pretérmino esta búsqueda se realizó hasta el 2 febrero del 2004 y se buscó además en the Cochrane Neonatal Group s Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed (1966 al 2 febrero del 2004) y EMBASE (1974 al 2 febrero del 2004)

11 No se aplicó ninguna restricción del idioma. 4.- Sí hubo evaluación de sesgo de los estudios primarios utilizando los criterios descritos en el Cochrane Handbookfor Systematic Reviews of Interventions (Higgins 2006). La validez para cada estudio primario se describe en las siguientes tablas. Estudio 1: Pretérmino Hofm eyr Hofm eyr Kinmon d 1993 Mc Donne ll 1997 Nelle Oh Rab e La secuencia de randomización se generó SI SI SI SI +/- Si Si adecuadamente? La secuencia de randomización se mantuvo oculta? Si SI SI SI Si Si Si Los participantes del estudio fueron ciegos? No No NO No No No N o Se manejó adecuadamente la información NE NE NE Si NE Si Si incompleta? El reporte del estudio parece libre de reporte NE NE NE SI NE Si Si selectivo de outcomes? El estudio parece libre de otra fuente de sesgo? NE NE NE NE NE NE N E ** NE: No especificado Estudio 2: Término Cernad as 2006 Chapar ro 2006 Emham ed 2004 Geethan ath 1997 La secuencia de randomización se generó SI SI SI SI SI SI adecuadamente? La secuencia de randomización se mantuvo oculta? SI SI +/- +/- +/- SI Los participantes del estudio fueron ciegos? Si NO NO NO NO +/- Se manejó adecuadamente la información Si NO NE SI NO NO incompleta? El reporte del estudio parece libre de reporte Si NO NE SI NO NO selectivo de outcomes? El estudio parece libre de otra fuente de sesgo? NE NE NE NE NE NE Gupt a 2002 McDon ald 1996 La secuencia de randomización se generó adecuadamente? Nelson 1980 Oxford Midwiv es 1991 Saigal 1972 Spears 1966 Van Rheen en 2007 SI SI SI SI SI

12 adecuadamente? La secuencia de randomización se mantuvo oculta? NE SI NE NE SI Los participantes del estudio fueron ciegos? NO NO NO NO +/- Se manejó adecuadamente la información NE SI NE NE NO incompleta? El reporte del estudio parece libre de reporte NE SI NE NE SI selectivo de outcomes? El estudio parece libre de otra fuente de sesgo? NE NE NE NE NE ** NE: No especificado 5.- Se menciona que hubo al menos 2 revisores que evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios potenciales. Se llevaron a cabo debates a fondo entre los revisores sobre la conveniencia de los estudios para su inclusión. Y se estableció contacto con los investigadores, si es que se requería una aclaración antes de decidir si un ensayo cumplía o no los criterios de inclusión. 6.- Sí se evaluó la heterogeneidad de los trabajos mediante el Chi 2, utilizándose un P< a 0,05 como indicador de heterogeneidad significativa en el articulo con RN de pretérmino. Y se utilizo I con RN de término. 2 > 50% para heterogeneidad significativa en el estudio En caso de heterogeneidad no significativa se ocupó el modelo fixed-effect; en caso de heterogeneidad significativa se utilizaron las siguientes técnicas para explicarla: modelo random-effect y análisis por subgrupos. Resultados precoz versus tardío del cordón umbilical en embarazos de pretérmino Outcome N Nº P. P. Método 95% IC P Estudio s participa ntes precoz n/n Tardío n/n estadístico /efecto* Transfusión por /56 14/55 RR/ anemia 3.27 Transfusión por /28 6/30 RR/ PA baja 5.67 Hemorragia /11 19/113 RR/ intraventricular Hemorragia intraventricular severa /79 3/82 RR/

13 severa Hematocrito al nacimiento o 1 hr Hematocrito a las 4 horas Distress respiratorio MD/ MD/ /39 22/36 RR/ * RR: Riesgo relativo; MD mean difference Comentarios: - Se evidencia que el grupo que fue sometido al pinzamiento precoz del cordón umbilical, tiene un mayor riesgo de ser sometido a transfusión, ya sea secundario a anemia (RR 2.01, IC95% 1.24 a 3.27) o por hipotensión (RR 2.58, IC95% 1.17 a 5.67). Además el hematocrito se mantuvo en niveles inferiores, tanto al momento del nacimiento o 1 hr después, como a las 4 horas post parto. - La hemorragia intraventricular fue mayor en el grupo con el pinzamiento precoz (RR 1.74, IC95% 1.08 a 2.81)) sin embargo, no hubo diferencias significativas en cuanto a la presencia de HIV severa. - No se evidenciaron diferencias significativas en cuando a otros outcomes, como muerte fetal (RR 1.05, IC95% 0.41 a 2.73), Sd. Distrés respiratorio (RR 0.83, IC95% 0.59 a 1.15), score de APGAR <8 a los 5 minutos (RR 1.17, IC95% 0.62 a 2.20) o enterocolitis necrotizante (RR 2.08, IC95% 0.52 a 8.37). - El pinzamiento precoz se asocia a un menor peak de bilirrubina sérica (MD , IC95% a -4.94), sin embargo no hubo diferencias en cuanto a la necesidad de tratamiento para la hiperbilirrubinemia (RR 0.95, IC95% 0.58 a 1.56). precoz versus tardío del cordón umbilical en embarazos de término: Resultados neonatales Outcome N N P. P. Método 95% IC I_ estudi os participa ntes precoz n/n tardío n/n estadístico /efecto* Ictericia que requiere fototerapia / /910 RR/ %

14 Hemoglobina del /138 /176 MD/ % cordón umbilical (g/dl) Hemoglobina del /276 /395 MD/ % recién nacido 0.28 Hemoglobina infantil - a las hrs /135 /122 /216 /247 /134 /231 MD/-1.34 MD/-0.3 MD/0.03-1, % 88% 2% meses - 6 meses Hematocrito < 45% - 6 hrs hrs /90 15/89 1/182 5/179 RR/16.18 RR/ No aplicable No aplicable Ferritina infantil (ug/dl) - 3 meses - 6 meses /48 /154 /59 /961 MD/-17.9 MD/ No aplicable No aplicable * RR: Riesgo relativo; MD mean difference precoz versus tardío del cordón umbilical en embarazos de término: Resultados maternos Outcome N N P. P. Métod 95% IC I_ estudi os participantes precoz n/n tardío n/n o estadí stico /efect o* Hemorragia /87 117/1 RR/ % postparto > 500 ml Hemorragia /786 28/89 RR/ % postparto severa > ml 8 4 * RR: Riesgo relativo; MD mean difference Comentarios:

15 - No se observaron diferencias estadísticamente significativas para la HPP o HPP severa (RR 1.22, IC 95% 0.96 a 1.55) o la duración tercera etapa del parto (> 30 minuto tiene RR de 1, IC 95% 0.29 a 3.46; > 60 minutos tiene RR de 0.81, IC 95% 0.32 a 2.04) o cualquier otro resultado materno, a excepción de un estudio primario (Geethanath 1997) que mostró los niveles de ferritina materna posterior al parto fueron mayores en el grupo de pinzamiento precoz (WMD 9.10 ug/dl, IC 95% 7.86 a 10.34). Este estudio tiene varios defectos metodológicos como: el ocultamiento de la randomización es poco clara en su descripción, no se reportó enmascaramiento y tiene un n discreto, por lo que hay que tener cuidado al interpretar este resultado. - Respecto a los resultados neonatales, el pinzamiento tardío mostró beneficios y daños estadísticamente significativos. Entre los beneficios destaca: los niveles de hemoglobina, niveles de ferritina y la menor presencia anemia (hematocrito < 45%). - Los niveles de hemoglobina fueron más bajos en el grupo de pinzamiento precoz, tanto en el RN (WMD -2,17 g/dl, IC 95% -4,06 a -0,28), como a las hrs nacimiento (WMD -1,34 g/dl, IC 95% -1,88 a -0,88), pero en el caso del RN tuvo una heterogeneidad muy alta entre sus estudios (I_ 96% para RN). Este efecto favorable no fue concordante entre los estudios que la evaluaron de 2 a 4 meses lo que se manifiesta con un I_ de 88%, y no fue estadísticamente significativo a los 6 meses (WMD 0,03 g/dl, IC 95% - 0,17 a 0,23). - Los niveles de ferritina se mantuvieron más altos en los grupos de pinzamiento tardío tanto a los tres meses (WMD 17,90 ug/dl, IC 95% 16,59 a 19,21), como a los seis meses (WMD 11,80 ug/dl, IC 95% 4,07 a 19,53), aunque estos resultados se obtuvieron solo en 1 estudio para cada momento. - Además un estudio (Cernadas 2006) mostró que el hematocrito < 45% es significativamente más frecuente en el grupo de pinzamiento precoz tanto a las 6 hrs (RR 16.18, IC 95% 2.05 a ) como a las 24 a 48 hrs (RR 6.03, IC 95% 2.27 a 16.07). - Si considero al pinzamiento tardío como mi intervención, esta tendría un RR de 0.05, con una RRR de 95%, RRA de 8.3 y un NNT de 13.

16 - El principal daño que se produjo fue el desarrollo de ictericia que requirió fototerapia, el cual fue significativamente menor en el grupo de pinzamiento precoz (RR 0.59, IC 95% 0.38 a 0.92), lo que determina una RRR de 41%, es decir el pinzamiento precoz reduce en un 41% el RR de presentar ictericia que requiere fototerapia. No obstante la ictericia clínica no fue estadísticamente significativa. - El resto de outcomes neonatales e infantiles no fueron estadísticamente significativos (puntaje Apgar < 7 a los 5, ingreso a UCIN, dificultad respiratoria, policitemia, ictericia clínica y lactancia materna exclusiva). Aplicabilidad Es mi paciente similar al estudio? Sí, ya que en estas 2 revisiones sistemáticas se incluyeron un número amplio de estudios primarios de países de diferentes continentes (18 estudios de 9 países distintos, con alrededor de 3286 mujeres embarazadas), incluyendo países latinos con características demográficas y culturales similares a nuestro país, como son Argentina (Cernadas 2006) y México (Chaparro 2006). Además sus criterios de inclusión y exclusión son aplicables en las pacientes de nuestro medio local. Fueron considerados todos los outcomes relevantes para las pacientes? Si, los outcomes considerados en esta revisión son ampliamente conocidos como factores clínicamente relevantes en el manejo y pronóstico del RN, como son: la presencia de anemia, indicación de transfusiones, hemorragia intraventricular, etc. Particularmente en el estudio que evaluaba recién nacidos de término se incluyeron outcomes maternos relevantes, los cuales generalmente no son considerados en otros estudios sobre este tema. No obstante es recomendable que para versiones futuras se haga un seguimiento mas prolongado que permitan evaluar outcomes a largo plazo como como son el desarrollo neurológico y mortalidad para el RN. Es la intervención aplicable en nuestro medio? sí, ya que no requiere de personal o instrumental especial.

17 Son los potenciales beneficios superiores a los posibles daños y costos? En recién nacidos de pre termino los beneficios que se obtienen con el pinzamiento tardío, superan en gran medida a las posibles complicaciones. En cambio, en pacientes con embarazo de término los potenciales beneficios no son tan categóricos, y por lo tanto se debe hacer una evaluación caso a caso. Conclusiones 1. La población que fue incluida en los estudios, eran en su mayoría partos vaginales. Si bien, se describe que se realizaría un análisis por subgrupos en que se separarían pacientes con parto vaginal de las cesáreas, esto finalmente no se realizó. Sin embargo, la fisiopatología de los potenciales beneficios no están influenciados por la vía del parto, sino que depende exclusivamente del tiempo que se demore el pinzamiento del cordón, el cual determinará una mayor o menor cantidad de transfusión placentaria hacia el recién nacido. Por este motivo los resultados obtenidos en cuanto a los beneficios para el neonato, podrían ser extrapolados a pacientes que son sometidas a cesárea. Por otro lado debemos considerar, que la cesárea al ser un procedimiento quirúrgico se encuentra expuesto a una mayor perdida de sangre por la madre, por lo tanto el retrasar el pinzamiento del cordón podría significar una mayor sangrado, debido a esto es necesario un estudio que evalúe específicamente los beneficios y complicaciones en este grupo. 2. Ambas revisiones sistemáticas tienen una buena validez interna, por lo que los resultados obtenidos son confiables y además dado las características de los pacientes incluidos, se pueden extrapolar los resultados a nuestra población. Una crítica que podemos realizar es la gran variabilidad que existe en los tiempos al momento de realizar el pinzamiento del cordón umbilical entre los diferentes estudios, sobre todo en el pinzamiento tardío, el cual podría ir desde los 30 segundos hasta los 5 minutos, lo que provocaba que una misma intervención pueda ser considerada como pinzamiento precoz o tardío según el estudio que lo analice. Esta variabilidad dificulta poder establecer una recomendación clara sobre el mejor momento para realizar el clampeo del cordón.

18 3. Si bien los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas consideran hasta el año 2007 para los RN de término y 2004 para los RN de pretérmino, los resultados obtenidos son concordantes con nuevas revisiones más actualizadas (Joseph L. Mathew 2011) En pacientes con embarazo de pretérmino sería recomendable retrasar el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 a 120 segundos, ya que se asocia con una menor necesidad de transfusión en el RN y una menor tasa de HIV. El pinzamiento precoz se asocia a un menor peak de bilirrubina sérica (MD , IC95% a -4.94), sin embargo no hubo diferencias en cuanto a la necesidad de tratamiento para la hiperbilirrubinemia (RR 0.95, IC95% 0.58 a 1.56). 5. En pacientes con embarazos de término el pinzamiento tardío del cordón no aumenta el riesgo de HPP en comparación al pinzamiento precoz, ni tampoco influye en la duración de la tercera etapa del parto, por lo que no se expone a un mayor riesgo de complicaciones. Los beneficios obtenidos se limitan a mejorar los depósitos de hierro evaluados en el corto plazo (hasta horas), pero estos resultados no persistieron a los 2-4 meses y 6 meses. Por lo tanto no se puede hacer una recomendación absoluta en este grupo de pacientes sobre cual tiempo de intervención preferir, pero podría justificarse en entornos de escasos recursos donde la anemia severa es prevalente. Siempre cuando se tenga acceso a tratamiento de la ictericia que requiera fototerapia. Referencias 1. Rabe H, Reynolds GJ, Diaz-Rosello JL. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews , Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 2. McDonald SJ,Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

19 3. Joseph L. Mathew. Timing of Umbilical Cord Clamping in Term and Preterm Deliveries and Infant and Maternal Outcomes: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. 2011, Indian Pediatrics volume 48