Acuerdo del Programa CorCell Sangre del Cordón y Tejido del Cordón

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1 Este Acuerdo del Programa CorCell ("Acuerdo") se celebra entre CorCell Companies, Inc. y Cord Blood America, Inc. (en forma conjunta, "CorCell") por una parte, y por la otra, los Padres, término que refiere a las personas que firman este Acuerdo y que no son CorCell, una de las cuales será la madre que dé a luz al niño y cuya cooperación será necesaria para la recolección de la sangre y el tejido provenientes del cordón umbilical, y para los análisis de plasma materno ("Madre") y la otra persona (opcional) será el padre del niño (en forma conjunta, los "Padres"). Este Acuerdo se refiere a las etapas de recolección, procesamiento y almacenamiento de células madre del bebé, que se recolectan de la placenta y de la sangre del cordón umbilical ("sangre del cordón") y también del tejido del cordón ("tejido") luego del parto, y que los Padres procesarán y almacenarán en nombre del bebé. El "bebé" o "niño" al que se hace referencia en este Acuerdo es el hijo de los Padres. Este Acuerdo establece las responsabilidades de CorCell y de los Padres, así como lo que se espera del médico o del proveedor de servicios de salud del niño o de la Madre, y el entendimiento entre los Padres y CorCell sobre las etapas de recolección, transporte, procesamiento, almacenamiento y recuperación o eliminación de las células madre del bebé durante la vigencia de este Acuerdo ("Programa CorCell"). El objeto de este Acuerdo es poner a disposición las células madre del niño para su posible utilización en el tratamiento médico de ciertas enfermedades que este u otras personas, en el caso del tejido del cordón, puedan desarrollar o contraer en el futuro y para las cuales las terapias actuales o futuras con células madre puedan resultar beneficiosas. En tanto los Padres están obligados en virtud de este Acuerdo a pagar a CorCell por sus servicios, los Padres entienden que también se necesitará la decisión del médico tratante o proveedor de servicios de salud del niño para utilizar la terapia de células madre para tratar al niño. 1. Programa CorCell a. De acuerdo con el Programa CorCell, los Padres seleccionan la opción de pago que deseen y pagan a CorCell los costos del primer año, como se detalla en el Acuerdo de Pago adjunto ("Costos del primer año"). Además, los Padres deben indicar a CorCell la persona y el domicilio al cual CorCell entregará el kit de recolección de sangre del cordón y tejido del cordón ("Kit de recolección") que se utilizará en el hospital al momento del alumbramiento. b. La Madre proporcionará a CorCell toda la información necesaria para examinar y detectar ciertas enfermedades infecciosas, así como la información necesaria para hacer los análisis e identificar las muestras de sangre del cordón y tejido del cordón del bebé y de la sangre materna de la Madre. c. Luego de la recolección satisfactoria de la sangre y del tejido del cordón del bebé, y de la sangre materna de la Madre y su transporte al laboratorio de CorCell, CorCell coordinará el procesamiento, análisis, congelación criogénica y almacenamiento de la sangre y del tejido del cordón del bebé durante la vigencia de este Acuerdo. CorCell almacenará las células madre del bebé mediante el método criogénico por un período inicial de 18 años ("Período Inicial"), por lo cual se facturará a los Padres de acuerdo con la opción de pago seleccionada. Luego del Período Inicial, el hijo tendrá la opción de seguir almacenando las células madre de sangre y del tejido del cordón de forma mensual o anual mediante el pago de los cargos anuales o mensuales de acuerdo con los cargos de CorCell vigentes en ese momento. d. Los Padres deberán mantener el contacto con CorCell durante la vigencia de este Acuerdo. CorCell mantendrá la confidencialidad de la información que le brinden los Padres y la divulgará solo al médico o proveedor de servicios de salud de la Madre y del niño, a los Padres, según corresponda, y también al tercero que sea responsable del cuidado del niño, con previa autorización escrita de los Padres o en la medida en que lo requiera la ley. Con previa autorización de los Padres durante el Período Inicial o posteriormente con autorización del hijo, en cuanto a la entrega de la muestra a un médico tratante designado, junto con los procedimientos adicionales para dicha entrega, CorCell recuperará y preparará las células madre almacenadas para su transporte a un hospital u otro establecimiento médico a fin de proporcionar el tratamiento médico con células madre como lo instruya dicho médico. 2. Responsabilidades Adicionales de los Padres a. La Madre proporcionará información médica completa y precisa como lo establece el Formulario de Datos Personales y el Formulario de Historial Médico/de Salud, y la Autorización para Recolección. Los Padres proporcionarán a CorCell información de contacto precisa, como lo establece el Formulario de Datos Personales, que permitirá a CorCell brindar los servicios en virtud de este Acuerdo y permanecer en contacto con los Padres en todo momento durante la vigencia del mismo. Los Padres notificarán de inmediato a CorCell toda modificación de su domicilio, e mail y número telefónico. Los Padres comunicarán a CorCell la información de contacto actualizada de la Madre y del médico que atiende el parto dentro de los 30 días posteriores al nacimiento. Los Padres y el hijo proporcionarán información de contacto actualizada del hijo dentro de los noventa (90) días previos al vencimiento del Período Inicial. b. Si bien es posible que solo uno de los padres firme el Acuerdo de Pago adjunto, ambos Padres acuerdan, por el presente, realizar los pagos en virtud de este Acuerdo y del Acuerdo de Pago adjunto, que incluyen la recolección, el análisis y el procesamiento de las muestras de sangre y tejido del cordón del niño, y previo procesamiento satisfactorio, otros pagos anuales o mensuales por concepto de almacenamiento y mantenimiento, de acuerdo con los términos de la opción de pago seleccionada. Form No. MKT 001 CF.027 Página 1

2 c. Los Padres son responsables de notificar al médico u otro proveedor de servicios de salud que desean que se recolecten las células madre del bebé en el momento del parto, y de asegurar que el Kit de recolección que entrega CorCell al receptor indicado se lleve al hospital al momento del parto. d. Los Padres comprenden que el proveedor de servicios de salud de la Madre y del niño actuará como representante de los Padres al momento de recolectar la sangre del cordón y el tejido del cordón del niño luego de su nacimiento. Los Padres comprenden también que puede haber complicaciones durante el nacimiento, que, a criterio del médico, le impidan recolectar las muestras de sangre y tejido del cordón del niño o hacerlo satisfactoriamente, y que puedan comprometer la salud y la seguridad de la Madre y el niño. e. Los Padres aceptan actuar como custodios de las células madre del niño hasta que este alcance la madurez a los dieciocho (18) años, momento en el que este podrá convertirse en custodio y responsable del almacenamiento de sus células madre. Si los Padres o el hijo no notifican a CorCell la voluntad del hijo de continuar con el almacenamiento de las células madre según los cargos normales de CorCell en ese momento, CorCell obtendrá todos los derechos y se convertirá en propietario de las muestras de sangre y tejido del cordón del niño, y podrá controlar, transferir, por ejemplo, a otro establecimiento, utilizar o desechar dichas muestras según lo considere adecuado. f. Los Padres acuerdan proporcionar a CorCell el número de seguridad social del niño dentro de los tres meses posteriores a su nacimiento. g. La Madre autoriza a CorCell a que se analicen las muestras de su sangre para detector ciertas enfermedades infecciosas como lo exige la ley, y también acepta que CorCell divulgue todo resultado positivo de dichos análisis al médico y a las agencias gubernamentales según lo exige la ley. h. Luego de la recolección satisfactoria de la sangre del cordón, del tejido del cordón y de la sangre materna, los Padres, o quien actúe en su nombre, notificarán a CorCell para que transporte las muestras de sangre y tejido del cordón del bebé al laboratorio, y CorCell coordinará que el courier recoja dichas muestras. i. Los Padres comprenden y aceptan que no se puede evaluar con precisión la sangre del cordón del bebé hasta que se examine en el laboratorio. Si el volumen de la muestra de sangre del cordón es inferior a 15 ml, se realizará un conteo del número total de células madre (TNC, por sus siglas en inglés), y si el mismo es inferior a 50 millones, CorCell notificará a los Padres, quienes podrán decidir que se deseche la muestra o que se pase a las etapas de procesamiento y almacenamiento. Si CorCell no obtiene confirmación verbal dentro de las 24 horas de la notificación de uno de los Padres con respecto a cómo proceder, la muestra de sangre del cordón se procesará y almacenará como estaba previsto. Los Padres comprenden también que el tejido del cordón se congela en su totalidad, y que no se puede garantizar que se puedan obtener células viables, inclusive células madre, a partir de dicho tejido, al momento de su descongelamiento. j. Los Padres comprenden y aceptan que CorCell tiene el derecho, con previo aviso a los Padres, a rechazar o desechar las muestras de sangre y tejido del cordón del bebé, y el plasma materno ante un resultado positivo de VIH o en el supuesto de falta de resultados de los análisis, de acuerdo con la reglamentación estatal y federal. En la actualidad, un resultado de análisis positivo de otras infecciones no significa necesariamente que las muestras de sangre y tejido del cordón se deban rechazar. k. En el supuesto de que se requiera o recomiende el tratamiento con las células madre almacenadas para el niño u otra persona designada por los Padres o tutor legal, los Padres aceptan presentar una solicitud escrita a CorCell para recuperar esas células madre almacenadas, además de un descargo de responsabilidad adicional firmado que permita a CorCell divulgar la información al médico tratante, entregar la sangre del cordón umbilical, y otros asuntos de acuerdo con los procedimientos de funcionamiento normales de CorCell. Se necesitará el consentimiento y la firma de al menos uno de los Padres en la solicitud y en la documentación adicional. Además, será necesario que el médico tratante y/o un tercero responsable presente una solicitud firmada y una orden de pedido a CorCell, que incluya, a título enunciativo, la información necesaria para identificar a los Padres, al niño y las células madre solicitadas, y también la información necesaria para identificar al receptor de las células madre, dando instrucciones a CorCell para que entregue las células madre a un hospital u otro centro médico autorizado para realizar la terapia propuesta con células madre. El director médico, director del banco de tejidos u otra parte responsable de CorCell deberá autorizar la transferencia, autorización que no podrá ser denegada sin fundamento válido. En el momento de la recuperación, los Padres acuerdan pagar los gastos de envío junto con el costo de los análisis adicionales requeridos, según el costo vigente de tales análisis en ese momento. Si los Padres solicitan que las células madre se envíen a otro país, previamente a la entrega de las células madre, la parte receptora de las células madre debe proporcionar la documentación necesaria para que se cumpla con los requisitos de exportación/importación, y la parte receptora debe asegurarse de que los requisitos locales y nacionales sean respetados. Es posible que se necesite documentación adicional para realizar el envío internacional, de acuerdo con los procedimientos normales de CorCell. Form No. MKT 001 CF.027 Página 2

3 l. Los Padres aceptan haber leído y reconocido las disposiciones de este Acuerdo. Los Padres comprenden sus obligaciones en virtud de este Acuerdo, y la Madre acepta cooperar con la recolección de la sangre del cordón, del tejido del cordón y de la sangre materna, los análisis de esta última y los requisitos de divulgación que se le pidan. Además, los Padres comprenden el proceso de recolección, transporte, procesamiento, almacenamiento y mantenimiento de la sangre y el tejido del cordón del niño, y el plasma materno, y los riesgos que puede conllevar cualquier etapa de este proceso según se describe en el Consentimiento con Conocimiento de Causa y Descargo de Responsabilidad Adjuntos. 3. Responsabilidad de CorCell 4. Rescisión a. CorCell se compromete a proveer los servicios de su Programa CorCell con el cuidado necesario y a proveerlos de acuerdo con las prácticas de la industria en cuanto a la recolección y el procesamiento de sangre y tejido del cordón, y el almacenamiento de células madre. b. Sin embargo, CorCell no es responsable por ninguna acción u omisión del médico o proveedor de servicios de salud al momento del parto, ni es responsable por ninguna acción u omisión propia o de sus subcontratistas o representantes en la ejecución de este Acuerdo, salvo en casos de negligencia probada. EN TAL CASO, CORCELL Y SUS SUBCONTRATISTAS TENDRÁN RESPONSABILIDAD LIMITADA SOLO ANTE LOS PADRES, SUS FAMILIAS Y HEREDEROS. ESTA RESPONSABILIDAD LIMITADA SE LIMITARÁ AL MONTO TOTAL DE CARGOS O COSTOS QUE SE HAYAN ABONADO A CORCELL EN VIRTUD DE ESTE ACUERDO. NI CORCELL NI SUS SUBCONTRATISTAS SERÁN RESPONSABLES POR DAÑO ALGUNO, INCLUIDOS DAÑOS ESPECIALES, INDIRECTOS O EMERGENTES, QUE SURJAN A PARTIR DE CUALQUIER CAUSA DE ACCIÓN, RECLAMO O DEMANDA, O DE CUALQUIER TEORÍA LEGAL. a. Los Padres podrán rescindir este Acuerdo por cualquier razón, mediante previo aviso a CorCell por escrito y de manera inmediata, en cualquier momento, hasta el momento en que se almacenen satisfactoriamente la sangre del cordón y el tejido del cordón del niño. CorCell retendrá todo pago de los Costos del Primer Año que no sean reembolsables, incluso el cargo de inscripción. Los pagos de Costos del Primer Año y el cargo de inscripción se establecen en el Acuerdo de Pago adjunto, y CorCell reembolsará los costos que sean reembolsables. Después del primer año de almacenamiento, los Padres podrán rescindir este Acuerdo mediante aviso por escrito cursado con 90 días de antelación a CorCell. Dicha notificación debe incluir la fecha en que desean rescindir el Acuerdo, el pago por concepto del almacenamiento hasta la fecha de rescisión, todos los gastos por rescisión que correspondan y también instrucciones para indicar su voluntad de que: CorCell transfiera la sangre del cordón y el tejido del cordón a otro centro de almacenamiento; CorCell deseche las muestras; o de que se transfieran todos los derechos de los Padres y del hijo y propiedad de las muestras de sangre del cordón y del tejido del cordón a CorCell. Los Padres serán responsables del costo de transferir la sangre del cordón y el tejido del cordón según las instrucciones dadas; además, dicha transferencia debe cumplir con los procedimientos y requisitos normales de CorCell para dicha transferencia. Si los Padres no dan instrucciones para la transferencia de la sangre del cordón y del tejido del cordón del niño junto con el aviso de rescisión o no siguen los procedimientos y requisitos normales de CorCell para dicha transferencia, CorCell obtendrá todos los derechos y se convertirá en propietario de las muestras de sangre del cordón y tejido del cordón y las podrá retener, controlar, transferir, por ejemplo, a otro establecimiento, utilizar o desechar dichas muestras según lo considere adecuado. b. A su entera discreción, CorCell podrá rescindir este Acuerdo mediante aviso escrito con 90 días de antelación si los Padres no pagan los Costos del Primer Año requeridos en virtud del Acuerdo de Pago, o mediante aviso escrito con 90 días de antelación si los Padres no pagan los cargos de almacenamiento anuales o mensuales como lo requiere el Acuerdo de Pago. A su entera discreción, CorCell podrá rescindir el Acuerdo mediante aviso con 90 días de antelación si los Padres no cumplen con las otras responsabilidades en conformidad con este Acuerdo, el Consentimiento con Conocimiento de Causa y Descargo de Responsabilidad, el Acuerdo de Pago, u otros acuerdos que los Padres hayan celebrado con CorCell. La extinción de dicho Acuerdo no exime a los Padres de los pagos adeudados ni de la obligación que tienen de proporcionar aviso escrito a CorCell con instrucciones respecto a su voluntad de transferir la sangre del cordón y el tejido del cordón a otro centro de almacenamiento, o de transferir a CorCell todos los derechos de los Padres y propiedad de las muestras de sangre del cordón y tejido del cordón. Si los Padres no dan instrucciones para la transferencia o eliminación de las muestras de sangre del cordón y del tejido del cordón del niño dentro de los treinta (30) días posteriores al aviso de rescisión conforme a este subpárrafo, CorCell obtendrá todos los derechos y se convertirá en propietario de las muestras de sangre del cordón y del tejido del cordón y podrá retener y controlar, transferir, por ejemplo, a otro establecimiento, utilizar o desechar dicha muestra según lo considere adecuado. Si fuera necesario transferir la sangre del cordón y el tejido del cordón a otro establecimiento por cualquier motivo que no sea la rescisión del Acuerdo por parte de CorCell o los Padres y/o el hijo, CorCell notificará a los Padres y/o al hijo, de acuerdo con la edad del hijo en ese momento, acerca de los detalles de dicha transferencia con al menos noventa (90) días de antelación a dicha transferencia. Form No. MKT 001 CF.027 Página 3

4 c. CorCell tendrá derecho a cobrar cargos adicionales por pago tardío de acuerdo con sus prácticas normales, y podrá, según su criterio, recurrir a los servicios de una agencia de cobros para cobrar los montos adeudados. d. CorCell también podrá rescindir este Acuerdo en el supuesto de que la Madre no proporcione la información completa y precisa como se solicita en el Formulario de Datos Personales, en el Formulario de Historial Médico y en los Formularios de Autorización de Recolección. Las disposiciones de las precedentes Cláusulas 4.a y 4.b referentes a reembolsos y períodos de aviso, rescisión y propiedad de las muestras de sangre del cordón y de tejido del cordón aplicarán a este subpárrafo. e. En el caso de que los Padres rescindan este Acuerdo antes del nacimiento del bebé conforme a la Cláusula 4.a, un tercero que desee que se realice la recolección de la sangre del cordón y del tejido del cordón del bebé se deberá contactar directamente con CorCell y celebrar un nuevo Acuerdo del Programa CorCell. Ningún tercero podrá asumir los derechos u obligaciones de los Padres en virtud de este Acuerdo. f. Los Padres que firmen el Acuerdo son y serán colectiva e individualmente responsables de todos los pagos adeudados en virtud de este Acuerdo, incluso en el caso de cambio de estado civil, cambios en la custodia del niño u otras circunstancias, salvo que los padres proporcionen a CorCell un acuerdo, una orden o decreto judicial, u otra notificación con fuerza legal que establezca lo contrario. Para que el presente Acuerdo se extinga, es necesario que todos los Padres que firmaron el Acuerdo estén de acuerdo con la rescisión. Si uno de los Padres desea dejar de ser parte del presente Acuerdo, con las obligaciones y los derechos que de él emanan, podrá hacerlo sin afectar los derechos y obligaciones del otro Padre. 5. Disposiciones Generales a. Según lo expresado en la Cláusula 3.b., CorCell tiene solo responsabilidad limitada, como se establece en el presente Acuerdo. En el caso de que surja una disputa o controversia que no pueda resolverse amigablemente entre las partes, estas acuerdan que la resolución definitiva de la disputa se realizará en Clark County, Nevada, Estados Unidos, y las Partes aceptan la jurisdicción de cualquier tribunal o competencia territorial dentro de ese territorio, y renuncian a presentar objeciones al respecto. Este Acuerdo se regirá, a todos los efectos, por las leyes del Estado de Nevada, Estados Unidos de Norteamérica, sin que se hagan efectivos los principios sobre conflictos de leyes. b. Este Acuerdo, junto con el Consentimiento con Conocimiento de Causa y Descargo de Responsabilidad, los Formularios de Datos Personales y de Historial Médico/de Salud, la Autorización de Recolección, el Acuerdo de Pago y cualquier otro acuerdo o documento al que se haga referencia aquí, constituyen el Acuerdo completo entre las partes y reemplazan a todos los acuerdos o manifestaciones previas, verbales o escritas, relacionadas con el objeto de este Acuerdo. c. CorCell acuerda honrar toda Garantía de Calidad del Servicio vigente en el momento en que los Padres celebran este Acuerdo, sujeto a los términos y condiciones de esa Garantía. d. Este Acuerdo podrá ser modificado o enmendado solo mediante addendum por escrito que firmen los Padres y un representante autorizado de CorCell con posterioridad a este Acuerdo. e. Si alguna disposición del presente es declarada inaplicable por un tribunal de jurisdicción competente, se considerará que la misma tiene la interpretación más amplia posible dentro de los márgenes de su aplicabilidad. La nulidad o inaplicabilidad de alguna de las disposiciones del presente Acuerdo no afectará la validez de las disposiciones restantes, las cuales continuarán en plena vigencia. f. Si se impide, restringe o interfiere con el cumplimiento del presente Acuerdo o cualquier otra obligación que surja de él por ocurrencia de incendio, terremoto u otro siniestro o accidente, huelgas o conflictos laborales, guerra u otro manifestación de violencia, ley, mandato o requerimiento de cualquier agencia gubernamental, o cualquier otro acto o condición fuera del control de CorCell, se excusará a CorCell de cumplir con dicho Acuerdo. Los Padres aceptan los términos de este Acuerdo. Padre 1 Firma Fecha Padre 2 Firma Fecha Padre 1 Nombre Padre 2 Nombre Form No. MKT 001 CF.027 Página 4

5 Consentimiento con Conocimiento de Causa y Descargo de Responsabilidad 1857 Helm Drive Las Vegas, NV (888) FAX (888) Por el presente, los Padres, cuyos nombres y firmas figuran a continuación, declaran conocer, en su nombre, el de su familia y herederos, los siguientes puntos: a. en virtud del Programa CorCell, CorCell proporcionará almacenamiento criogénico de la muestra de sangre y/o de tejido del cordón umbilical del niño, tal como lo elijan los Padres, y de la sangre materna para su uso en el caso de que el niño, u otra persona designada por los Padres, pueda requerir tratamiento médico de ciertas enfermedades para las que puedan ser beneficiosas las terapias actuales o futuras con células madre; b. las células de sangre y/o de tejido del cordón almacenadas son perfectamente compatibles con el bebé, pero este puede no necesitarlas nunca; c. al momento en que se celebra el presente Acuerdo del Programa CorCell puede no haber garantía alguna de que el médico o proveedor de la salud podrá recolectar satisfactoriamente la sangre y/o tejido del cordón, de que el courier transportará dicha(s) muestra(s) sin ningún incidente o de que el laboratorio procesará con éxito dicha(s) muestra(s) de sangre y/o de tejido; d. también existe el riesgo de que los análisis de la muestra de sangre materna arrojen un resultado positivo respecto de enfermedades infecciosas, por lo que puede no ser posible almacenar las muestra de sangre y tejido del cordón, y existe el riesgo de que el volumen procesado de la sangre del cordón no sea suficiente para un futuro trasplante o utilización médica; e. existe el riesgo de que el tratamiento actual o futuro con células madre pueda no ser aplicable a una enfermedad que el niño pueda contraer o, en su caso, de que el tratamiento no sea exitoso. 2. Los Padres acuerdan que el médico tratante o proveedor de servicios de salud recolecte o dirija la recolección de la sangre y/o tejido del cordón del bebé, como así lo decidan los Padres, después del parto. Comprenden que el médico decidirá a su único criterio si se efectuará la recolección y cuándo se hará la misma. Los Padres no responsabilizarán al médico o proveedor de servicios de salud tratante, al personal del hospital, al hospital o centro de maternidad en sí o a sus centros afiliados, miembros de la junta u otros representantes, por ninguna acción u omisión relacionados con el manejo o la recolección de la sangre o el tejido del cordón del niño. 3. La Madre acuerda proporcionar tres o más muestras de sangre materna en el momento del parto y que se las analice para detectar ciertas enfermedades infecciosas (incluyendo, por ejemplo, Hepatitis B, Hepatitis C, virus linfotrópico de células T humanas (HTLV), citomegalovirus (CMV), sífilis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)). En el supuesto de un resultado positivo de dichos análisis, la Madre autoriza a CorCell a proporcionar los resultados a su médico, al médico del niño, así como a las agencias gubernamentales que la ley exige. 4. Los Padres dan su consentimiento para que CorCell se contacte con el médico de la Madre y el médico del niño con el fin de informarles que se han inscrito en el Programa CorCell, y para brindarles a los médicos la información correspondiente. 5. Los Padres comprenden que CorCell no es responsable de recolectar las muestras de sangre y tejido del cordón. Ni CorCell ni ninguno de sus subcontratistas son responsables por acción u omisión alguna, salvo que tales acciones u omisiones demuestren negligencia, y en ese caso, solo en la medida de los cargos y costos que los Padres hayan pagado a CorCell. 6. CorCell llevará a cabo sus servicios del Programa CorCell que incluyen las etapas de recolección, transporte, procesamiento, preservación y almacenamiento, recuperación o eliminación de las células madre de la sangre y/o del tejido del cordón del niño, según corresponda, con cuidado razonable y de conformidad con las prácticas de la industria. 7. Los Padres entienden que ellos serán responsables por el pago de los costos del primer año, de acuerdo con la opción de pago seleccionada para el Programa CorCell, así como de los cargos anuales o mensuales de almacenamiento durante la vigencia del Acuerdo. En cualquier momento, mediante previo aviso inmediato hasta la etapa de preservación y almacenamiento, los Padres podrán elegir discontinuar los servicios de CorCell; también podrán hacerlo durante el período de mantenimiento mediante aviso escrito con 90 días de antelación. Comprenden que existirán gastos de envío y cargos a pagar por los análisis requeridos, en el supuesto de que soliciten la recuperación y entrega de las células madre del niño. 8. Los Padres han leído y comprendido la información contenida en el Acuerdo del Programa CorCell, este Consentimiento con Conocimiento de Causa y Descargo de Responsabilidad, el Formulario de Datos Personales y de Historial Médico/de Salud, la Autorización para Recolección y el Acuerdo de pago, incluida la información sobre los riesgos y beneficios de participar en el Programa CorCell. Los Padres han tenido la oportunidad de hacer preguntas, las cuales han sido contestadas a su satisfacción. Los Padres aceptan los términos de este Acuerdo. Padre 1 Firma Fecha Padre 2 Firma Fecha Form: MKT 001 CF.018 Effective: 05/13/2013 Version: 1 Página 1

6 ES OBLIGATORIO COMPLETAR TODA LA INFORMACIÓN Datos personales Primer nombre de la Madre Segundo nombre Apellido Formulario de datos personales Nombre de soltera de la Madre Fecha de nacimiento de la Madre Fecha de parto Número de seguridad social Domicilio particular Calle Ciudad Estado Código postal Número de teléfono del domicilio materno Número de teléfono móvil de la Madre Número de teléfono laboral de la Madre Número de fax de la Madre E mail de la Madre Primer nombre del Padre 2 Segundo nombre Apellido E mail del Padre 2 Teléfono del Padre 2 Domicilio de envío del Kit (si es diferente del domicilio particular) Calle Ciudad Estado Código postal Firma a la entrega? Sí No Nombre del médico Datos del obstetra Datos del hospital donde se atenderá el parto Nombre del hospital Nombre del consultorio Domicilio del hospital Calle Domicilio del consultorio Calle Ciudad Estado Código postal Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Número de teléfono Información adicional Formulario N. MKT 001 CF.015 SP Pág. 7 Aprobado: 9 de agosto de 2012 Vigente: 9 de agosto de 2012 Si tiene preguntas, llame al (888) Versión CorCell Companies, Inc., una empresa Cord Blood America. Todos los derechos reservados.

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