Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea

Transcripción

1 Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea La impresión de esta publicación fue posible gracias a un subsidio educativo de

2 Índice Introducción 2 Resumen del trasplante de células madre 3 Sangre y médula ósea normales 7 Trasplante de células madre y tipos de cáncer de la sangre y de la médula 9 Pruebas para la identificación de donantes 12 Recolección de células madre para trasplante o infusión 14 Disminución del número de linfocitos T 17 Tipos de trasplante de células madre 18 El proceso de autoinfusión de células madre (autotrasplante) 19 El proceso de alotrasplante de células madre 21 Efectos secundarios del régimen de acondicionamiento 24 Reacción injerto contra huésped 26 Alotrasplante de células madre de intensidad reducida 29 Alta del hospital 32 Cuidados posteriores 33 Investigación y ensayos clínicos 34 Efectos sociales y emocionales 35 Glosario 37 Recursos 53 página 1

3 Introducción Este librito ofrece información para pacientes y sus familiares acerca del trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea para el tratamiento de la leucemia, el linfoma, el mieloma, los síndromes mielodisplásicos u otros tipos de cáncer de la sangre y de la médula. Entre 1970, cuando se empezó a llevar un registro de datos sobre los trasplantes, y la actualidad, la cantidad de pacientes con cáncer de la sangre o de médula ósea que reciben tratamiento por trasplante de células madre ha aumentado de cientos a miles de pacientes trasplantados por año. Según los datos más recientes que están disponibles, se estima que unas 18,720 personas en América del Norte recibieron un autotrasplante o un alotrasplante de células madre para tratar distintos tipos de cáncer de la sangre en el año 2005 (fuente: CIBMTR [Center for International Blood and Marrow Transplant Research] Newsletter, Volume 13, Issue 2, December 2007). El procedimiento continúa mejorándose con la expectativa de convertirlo en una opción de tratamiento para más pacientes cada año. Trasplante de células madre sanguíneas y de médula ósea incluye un glosario para ayudar a los lectores a entender los términos médicos. Algunos de los términos médicos utilizados en este librito pueden ser sinónimos de otras palabras o frases empleadas por los profesionales de la salud. Si tiene preguntas sobre cómo esto corresponde a su caso, consulte a su médico. Esperamos que esta información le resulte útil, y con gusto recibiremos sus comentarios sobre el librito. Esta publicación se diseñó para brindar información precisa y fidedigna relacionada con el tema en cuestión. Es distribuida por The Leukemia & Lymphoma Society (La Sociedad de Lucha contra la Leucemia y el Linfoma, LLS por sus siglas en inglés) como un servicio público, entendiéndose que LLS no se dedica a prestar servicios médicos ni otros servicios profesionales. página 2

4 Resumen del trasplante de células madre El trasplante de células madre es una técnica que puede restablecer la función medular de los pacientes que sufrieron una lesión grave en dicho sitio. Una lesión medular puede suceder debido a una insuficiencia medular primaria, a la destrucción de la médula ósea causada por una enfermedad o a una exposición intensiva a productos químicos o a la radiación. La fuente de los primeros trasplantes era la médula ósea de un donante sano que tenía el mismo tipo de tejido (antígeno leucocitario humano, HLA por sus siglas en inglés) que el paciente. Por lo general, la fuente era un hermano o hermana. Se han establecido programas de donantes para identificar a un donante no emparentado que tenga un tipo de tejido compatible con el de un paciente. Este enfoque requiere la evaluación de decenas de miles de personas a fin de encontrar un donante adecuado. El trasplante tiene éxito porque la infusión de células madre del donante puede restablecer el funcionamiento normal de la médula. Fuentes de células madre para trasplante. Las células usadas en trasplantes pueden ser de tres fuentes: médula, sangre periférica y la sangre del cordón umbilical luego del nacimiento de un bebé. Como la sangre y la médula ósea son ambas buenas fuentes de células madre para el trasplante, el término trasplante de células madre ha sustituido al término trasplante de médula ósea como término general para este procedimiento. Actualmente, para representar el trasplante de células sanguíneas y médula ósea, se utiliza la sigla en inglés BMT. La recolección de células madre de la médula ósea es un procedimiento quirúrgico. La sangre periférica es la fuente más común de células madre para trasplantes. Las células madre de sangre periférica (PBSC por sus siglas en inglés) son liberadas de la médula ósea para entrar en el torrente sanguíneo. Normalmente, la médula libera sólo una pequeña cantidad de PBSC en la sangre; para obtener PBSC suficientes para un trasplante, se administra al donante un medicamento que aumenta el movimiento de las células madre que producen sangre desde la médula hacia la sangre. El trasplante de células madre de sangre del cordón umbilical se ha estado usando desde hace casi dos décadas, pero sigue siendo un procedimiento relativamente nuevo, especialmente en adultos, en comparación con el trasplante de células madre de sangre periférica o de médula. (Vea la sección Recolección de células madre para trasplante o infusión, página 14). Tipos de trasplantes. Si el donante y el receptor son gemelos idénticos, el trasplante se llama singénico, el término médico para decir genéticamente idéntico. En el caso de un trasplante singénico, no existen diferencias inmunitarias y no hay probabilidades de reacciones huésped contra injerto (rechazo del trasplante) ni injerto contra huésped. Si el donante y el receptor no son gemelos idénticos, el trasplante se llama alotrasplante. Un alotrasplante significa que el donante es de la misma especie y, en la práctica, casi siempre tiene tipos de tejido compatibles con el receptor. El término compatibilidad sin parentesco se aplica al donante que no es miembro de la familia y que se recluta mediante una búsqueda entre una gran cantidad de donantes potenciales para encontrar a una persona que sea idéntica o muy similar al receptor en el tipo de HLA. página 3

5 La técnica importante para recolectar células madre de la médula ósea o de la sangre del paciente, congelarlas y regresarlas al paciente después de que haya recibido quimioterapia intensiva y/o radioterapia por su enfermedad subyacente se denomina autotrasplante. Este término es confuso, ya que trasplante implica una transferencia de tejido de una persona a otra. Sería mejor referirse a esta técnica como autoinfusión de células de médula ósea. Tratamiento preparatorio (acondicionamiento). Previo al trasplante se necesitan altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia para Disminuir el riesgo de que los inmunocitos del receptor rechacen las células madre trasplantadas Eliminar, en casos que involucran insuficiencia medular, los linfocitos afectados del paciente que a menudo son la causa de la enfermedad (es decir, un ataque de los linfocitos del paciente contra las células sanguíneas en desarrollo). El trasplante ayuda en la recuperación del paciente proporcionando los linfocitos y las células sanguíneas del donante para sustituir los del paciente. En pacientes con cáncer de la sangre y la médula ósea, la radioterapia y/o la quimioterapia funcionan para eliminar todo rastro de enfermedad que pueda quedar en el momento del trasplante. Algunos pacientes que reciben un alotrasplante de células madre se someten a un trasplante no mieloablativo. Este tipo de trasplante se hace luego de un acondicionamiento de intensidad reducida que no destruye el sistema inmunitario del paciente. Una vez trasplantadas las células del donante, se administran fármacos inmunosupresores para ayudar a evitar complicaciones. Hay más información sobre esto a partir de la página 29. Historia del trasplante. A mediados del siglo XIX, algunos científicos italianos propusieron que la médula ósea era la fuente de las células sanguíneas. La idea de que hay en alguna persona un elemento en los tejidos que producen sangre que podría restablecer la médula ósea dañada de otra persona fue considerada un siglo atrás. Algunas personas pensaron que este elemento era una sustancia química que podía ser transferida al comer la médula ósea. A principios del siglo XX, los científicos comenzaron a proponer la idea de que una cantidad pequeña de células de la médula ósea podría ser responsable del desarrollo de todas las células sanguíneas. Comenzaron a referirse a ellas como células madre. Hace más de 60 años se hicieron intentos de utilizar las células de la médula ósea de una persona sana para restablecer la función medular perdida de otra persona. Los primeros intentos de trasplante de médula ósea humana fueron en gran medida un fracaso porque aún se desconocía la base científica para obtener resultados exitosos. página 4

6 La exploración científica del trasplante de médula ósea como forma de tratamiento comenzó a fines de la Segunda Guerra Mundial. Las células madre son muy sensibles a las lesiones por irradiación. Por eso, la lesión medular era un efecto secundario importante y potencialmente mortal de la exposición a la bomba atómica o de accidentes en la industria de las armas nucleares. A fines de la década de 1940, los estudios de trasplante de médula ósea como medio de tratamiento para combatientes o civiles expuestos a la radiación fueron fomentados debido a la preocupación de la Comisión de Energía Atómica por la propagación de la tecnología y las armas nucleares. La base del trasplante de células madre es que todas las células sanguíneas y las células inmunitarias surgen de células madre en la médula ósea. La idea de que los trastornos médicos que afectan la formación de células sanguíneas o inmunitarias podrían ser curados mediante el trasplante de médula ósea fomentó asimismo la investigación por parte de científicos civiles. Estos esfuerzos de investigación condujeron al éxito actual del trasplante de células madre como tratamiento médico. Los cálculos hechos a partir de los datos informados al Centro Internacional de Investigación sobre Trasplantes de Células Sanguíneas y de Médula Ósea (CIBMTR por sus siglas en inglés) señalan que alrededor de 7,880 pacientes recibieron alotrasplantes de células madre durante 2005 (éstos son los datos más recientes). El CIBMTR calcula que alrededor de 10,840 pacientes recibieron autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) durante Enfermedades de inmunodeficiencia. Los niños que nacen con graves deficiencias de inmunocitos no son capaces de producir linfocitos. Ante la ausencia de linfocitos y función inmunitaria normales, estos niños pueden sufrir infecciones reiteradas que a menudo son potencialmente mortales. Los linfocitos se pueden restablecer mediante un trasplante de células madre. La deficiencia de inmunocitos del receptor de hecho ayuda a que el cuerpo acepte las células trasplantadas, lo cual hace que sea improbable que el receptor rechace las células madre del donante. Por lo tanto, el receptor del trasplante por insuficiencia de células inmunitarias no requiere un tratamiento intensivo preparatorio (acondicionamiento) con radioterapia ni quimioterapia para inhibir el sistema inmunitario. Además, en estas enfermedades, el paciente con deficiencia inmunitaria puede aceptar un injerto que no sea completamente compatible desde el punto de vista inmunitario o del HLA. página 5

7 Enfermedades hereditarias graves de las células sanguíneas. El trasplante de médula ósea se utiliza en el tratamiento de trastornos sanguíneos hereditarios, incluyendo la talasemia y la anemia drepanocítica. En estos trastornos se hereda un gen mutante. Este gen se expresa sólo en las células que producen sangre. En el caso de pacientes con enfermedades hereditarias de las células sanguíneas, el trasplante es una forma de terapia genética: las células madre que producen sangre, anormales desde el punto de vista genético, se sustituyen con células de funcionamiento normal. Un hermano o una hermana con un tipo de tejido compatible será el donante de células madre. Por ejemplo, puede que el paciente tenga anemia drepanocítica (habiendo heredado el gen mutante tanto de la madre como del padre) y el hermano o la hermana donante sea portador del gen con rasgos drepanocíticos (habiendo recibido el gen mutante ya sea de la madre o del padre). Aun así, es posible que las células madre del donante curen al receptor sustituyendo la anemia drepanocítica, un trastorno muy grave, por rasgos drepanocíticos, una afección que normalmente no produce ningún síntoma. Las decisiones respecto a qué pacientes con trastornos sanguíneos hereditarios deberían correr el riesgo de someterse al trasplante y cuándo llevar a cabo el procedimiento son cuestiones que aún se están estudiando. Otros trastornos hereditarios. Hay un grupo de trastornos hereditarios en los que existe un defecto genético en los monocitos. Poco después del nacimiento, el bebé afectado puede presentar anomalías muy incapacitantes que incluyen ceguera, retraso mental y disfunciones neurológicas graves. Los monocitos anormales pueden ser sustituidos por células normales mediante el trasplante de células madre de un donante sano compatible. Anemia aplásica. El trasplante de células madre ha sido utilizado con éxito para restablecer la función de la médula ósea lesionada. Este tipo de insuficiencia de la médula ósea, denominado anemia aplásica, puede ser inducido por fármacos, ser autoinmunitario o, más excepcionalmente, hereditario (anemia de Fanconi). En muchos casos, se desconoce la causa de la insuficiencia medular. Los pacientes con anemia aplásica grave que tienen un donante compatible pueden ser tratados mediante trasplante de células madre. En esta situación se requiere un tratamiento preparatorio del paciente con quimioterapia y/o radioterapia para inhibir el sistema inmunitario y aumentar las probabilidades de éxito del trasplante. La información sobre el trasplante de células madre para casos de cáncer de la sangre y de la médula ósea comienza en la página 9. página 6

8 Sangre y médula ósea normales Se ofrece una descripción breve de la sangre y la médula ósea normales como información de respaldo. La sangre está compuesta de plasma y células suspendidas en el plasma. El plasma está compuesto principalmente de agua, en la cual hay muchas sustancias químicas disueltas. Entre esas sustancias químicas se incluyen Proteínas tales como: albúmina; anticuerpos, incluidos los que el cuerpo produce luego de una vacunación (como los anticuerpos contra el virus de la poliomielitis) y factores de coagulación Hormonas, tales como la hormona tiroidea Minerales, tales como el hierro, el calcio, el magnesio, el sodio y el potasio Vitaminas, tales como el ácido fólico y la B 12. Las células suspendidas en el plasma incluyen glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, monocitos y linfocitos). Los glóbulos rojos constituyen entre 40 y 45% del volumen de la sangre. Están llenos de hemoglobina, la proteína que recoge el oxígeno de los pulmones y lo transporta a las células de todo el cuerpo. Las plaquetas son pequeños fragmentos de células (de un décimo del tamaño de los glóbulos rojos) que ayudan a detener las hemorragias en el sitio de una lesión en el cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se corta, se desgarran los vasos sanguíneos que transportan la sangre. Las plaquetas se adhieren a la superficie desgarrada del vaso sanguíneo, se amontonan y tapan el sitio de la hemorragia. Posteriormente se forma un coágulo firme. Entonces la pared del vaso sanguíneo se cura en el sitio del coágulo y vuelve a su estado normal. Los neutrófilos y los monocitos son glóbulos blancos. Se denominan fagocitos (células que ingieren) porque pueden ingerir las bacterias o los hongos y destruirlos. A diferencia de los glóbulos rojos y las plaquetas, los glóbulos blancos salen de la sangre y entran en los tejidos, donde pueden ingerir bacterias u hongos invasores y ayudar a combatir las infecciones. Los eosinófilos y los basófilos son otros dos tipos de glóbulos blancos que reaccionan ante los alérgenos. La mayoría de los linfocitos, otro tipo de glóbulo blanco, se encuentra en los ganglios linfáticos, el bazo y los conductos linfáticos, pero algunos entran en la sangre. Existen tres tipos principales de linfocitos: células B, células T y células citolíticas naturales. Estas células son las partes fundamentales del sistema inmunitario. La médula ósea es un tejido esponjoso donde tiene lugar la producción de las células sanguíneas. Ocupa la cavidad central de los huesos. En los recién nacidos todos los huesos tienen actividad medular, pero al llegar a la edad adulta los huesos de las manos, los pies, los brazos y las piernas ya no tienen médula ósea en funcionamiento. La columna vertebral (vértebras), los huesos de las caderas y de los hombros, las página 7

9 costillas, el esternón y el cráneo contienen la médula ósea que produce las células sanguíneas en los adultos. La sangre pasa a través de la médula ósea y recoge los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas formados, para la circulación. El proceso de la formación de células sanguíneas se denomina hematopoyesis. Un pequeño grupo de células, las células madre, se desarrollan para formar todas las células sanguíneas de la médula ósea mediante un proceso de diferenciación (vea la Figura 1). Cuando las células totalmente desarrolladas y funcionales están formadas, salen de la médula ósea y entran en la sangre. En las personas sanas hay suficientes células madre para seguir produciendo nuevas células sanguíneas continuamente. Desarrollo de las células sanguíneas y de los linfocitos Células madre Células hematopoyéticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en seis tipos de células sanguíneas Células linfocíticas multipotenciales Se diferencian y maduran para transformarse en tres tipos de linfocitos Glóbulos rojos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Monocitos Plaquetas Linfocitos T Linfocitos B Células citolíticas naturales Figura 1. Esta figura simplificada ilustra el proceso mediante el cual las células madre se transforman en células sanguíneas funcionales (hematopoyesis) y en células linfáticas. Algunas células madre entran en la sangre y circulan. Se encuentran en cantidades tan pequeñas que no pueden contarse ni identificarse en los conteos sanguíneos normales. Su presencia en la sangre es importante porque pueden recolectarse mediante una técnica especial y, si se recolectan suficientes células madre de un donante compatible, pueden trasplantarse a un receptor. La circulación de las células madre, desde la médula ósea hacia la sangre y de regreso, también ocurre en el feto. Después del parto, la sangre de la placenta y del cordón umbilical se puede recolectar, almacenar y usar como fuente de células madre para trasplante. página 8

10 Trasplante de células madre y tipos de cáncer de la sangre y de la médula La leucemia, el linfoma y el mieloma agudos así como los síndromes mielodisplásicos tienen tasas de remisión y cura que aumentan con relación a la cantidad de quimioterapia administrada al paciente. Se requieren grandes dosis de quimioterapia y/o radioterapia para destruir las células de la enfermedad. Estas terapias intensivas también pueden destruir las células normales de la médula ósea. La capacidad de la médula ósea de producir células sanguíneas sanas resulta tan intensamente dañada después de dosis muy altas de quimioterapia y/o radioterapia (requeridas para tratar una enfermedad resistente al tratamiento o una recaída), que pocos pacientes sobrevivirían dichos tratamientos sin sustitución de la médula ósea. Sucumbirían como consecuencia de infecciones (debido a la ausencia de glóbulos blancos) o hemorragias (debido a la ausencia de plaquetas). Los médicos especialistas en trasplantes emplean el trasplante de células madre para poder administrar grandes dosis de quimioterapia o radioterapia y luego restablecer la producción normal de células sanguíneas. La infusión de una cantidad suficiente de células madre de un donante compatible cercano, como un hermano o una hermana, puede comenzar a restablecer rápidamente la función medular y la producción de células sanguíneas, y permitir la recuperación del paciente después del tratamiento intensivo. Después de varias décadas de investigación, hallazgos y ensayos clínicos, el alotrasplante de células madre puede emplearse con éxito para curar a pacientes que corren un alto riesgo de recaída, que no responden completamente al tratamiento o que recaen después de un exitoso tratamiento previo (vea la Tabla 1 en la página 10). En algunas circunstancias pueden utilizarse también células madre autógenas (obtenidas de la sangre y la médula ósea del paciente). Un componente crítico del alotrasplante es la generación de un efecto de reacción de injerto contra tumor (GVT por sus siglas en inglés) que tal vez sea incluso más importante que la misma terapia intensiva administrada para destruir las células cancerosas. Este efecto es el resultado de que los linfocitos del donante reconozcan las células cancerosas del paciente y las eliminen. Lamentablemente, a pesar de la compatibilidad adecuada de tejidos, puede que las células similares del donante también reaccionen contra las células normales del paciente y generen un trastorno grave llamado reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés). El uso de células madre autólogas no conlleva los aspectos negativos de la GVHD ni las ventajas de un potente efecto antitumoral derivado de las células del donante. Un paciente con leucemia, linfoma o mieloma, un síndrome mielodisplásico o mielofibrosis idiopática cuya enfermedad responda mal a la terapia estándar, o que posea características biológicas que predicen una mala respuesta a la quimioterapia, página 9

11 puede tratarse con quimioterapia y/o radioterapia muy intensivas, lo cual requiere un alotrasplante o una autoinfusión de células madre (autotrasplante) en forma complementaria. La decisión de emplear este enfoque de tratamiento toma en cuenta La edad, el estado de salud general y la enfermedad del paciente La probabilidad de que la enfermedad responda al régimen de acondicionamiento La disponibilidad de un donante con HLA compatible o la capacidad de usar las células madre del propio paciente. Tabla 1. Tipos de cáncer de la sangre y de la médula ósea para los cuales se ha empleado el alotrasplante de células madre Leucemia mielógena (mieloide) aguda (todos los subtipos) Leucemia linfocítica aguda en adultos Leucemia linfocítica aguda en niños (si es de un tipo de alto riesgo, o si no entra en remisión o si hay recaída) Leucemia linfocítica crónica (todos los subtipos) Leucemia mielógena (mieloide) crónica Linfoma de Hodgkin (si es resistente al tratamiento o si reaparece) Mielofibrosis idiopática (metaplasia mielocítica primaria) Linfoma no Hodgkin (todos los subtipos, si son resistentes al tratamiento o si reaparecen) Síndromes mielodisplásicos Mieloma Al tener en cuenta un trasplante para un paciente en remisión, deben responderse dos preguntas principales. Las preguntas son Indica la evidencia médica actual que es más probable que el trasplante de células madre cure la enfermedad que otras formas de terapia? Hay un donante adecuado disponible como fuente de células madre? Hay otros factores importantes que influyen en la decisión, tales como la edad del paciente, la enfermedad específica que se está tratando, las características biológicas en el momento del diagnóstico que indiquen un mal pronóstico y la presencia de afecciones médicas que provocan complicaciones (vea la Figura 2 en la página 11). La edad del paciente es un factor muy importante en la decisión de realizar un trasplante. Alrededor de tres cuartos de las personas que presentan un cáncer de la sangre y de la médula ósea tienen más de 50 años. No obstante, las personas de más edad son más susceptibles a la GVHD y tienen más tendencia a padecer problemas médicos que provocan complicaciones. Las personas de más edad también tienden página 10

12 más a tener menos tolerancia a los efectos acumulativos de la quimioterapia intensiva y a los tratamientos de acondicionamiento a los que deberán someterse antes de un procedimiento de trasplante. Éstas son generalizaciones, y el alotrasplante puede usarse en personas mayores cuando resulta adecuado desde el punto de vista médico. El trasplante no mieloablativo o de intensidad reducida es una forma modificada de alotrasplante en la cual la dosis de terapia intensiva se reduce, pero es igualmente suficiente como para inhibir el sistema inmunitario del paciente y permitir el injerto de las células del donante. Actualmente se está estudiando activamente este enfoque en ensayos clínicos, pero parece ser especialmente útil en los pacientes de más edad o en aquellos con problemas médicos adicionales en quienes resulta improbable que toleren un alotrasplante estándar (vea la sección Alotrasplante de células madre de intensidad reducida en la página 29). Las autoinfusiones de células madre (autotrasplantes) con altas dosis de quimioterapia puede llevarse a cabo, en ciertas instancias, en pacientes de hasta 75 años de edad. Diagrama para ayudar con la decisión en cuanto al alotrasplante de células madre Paciente de menor edad Paciente de mayor edad No hay familiar adecuado con HLA compatible Familiar adecuado con HLA compatible No hay familiar adecuado con HLA compatible El trasplante generalmente no es una posibilidad Explorar las posibilidades de un donante compatible no emparentado. Si hay una opción disponible, considerar el alotrasplante en el momento adecuado, dependiendo del tipo de la enfermedad y de la probabilidad esperada de cura con otra terapia exclusivamente. Paciente de menor edad: Considerar el alotrasplante en el momento adecuado, dependiendo del tipo de la enfermedad y de la probabilidad esperada de cura con otra terapia exclusivamente. Paciente de mayor edad: Considerar el trasplante no mieloablativo (de intensidad reducida), dependiendo de la enfermedad y de los resultados con otras terapia. Figura 2. La opción de un trasplante de células madre depende de varios factores. página 11

13 Los riesgos asociados con el trasplante de células madre han disminuido con cada década de su uso. La investigación continuada podría mejorar aún más la relación entre riesgo y beneficio a favor del trasplante. No obstante, nuevos fármacos efectivos y nuevas modalidades terapéuticas tal vez ofrezcan beneficios potenciales con menores riesgos en comparación con el trasplante. Pruebas para la identificación de donantes Cuando se está considerando un trasplante, el paciente y sus hermanos serán sometidos a pruebas para determinar su tipo de tejido o tipo de antígeno leucocitario humano (HLA por sus siglas en inglés). El sistema de HLA produce un tipo de tejido diferente al tipo de los glóbulos rojos que determina la compatibilidad de la transfusión. El tipo de tejido de una persona está determinado por las proteínas en la superficie de las células. Al igual que otras células de tejidos, los leucocitos (glóbulos blancos) contienen estas proteínas de superficie. Al analizar los leucocitos obtenidos de una muestra de sangre, los médicos especialistas en trasplantes pueden determinar el tipo de HLA del paciente y de los donantes potenciales. Las reacciones inmunitarias que pueden ocurrir cuando personas no idénticas reciben un trasplante están ampliamente determinadas por estas proteínas de la superficie de las células. Los linfocitos del receptor pueden detectar que las células del donante son extrañas e intentar destruirlas (rechazarlas). Las células inmunitarias del donante pueden detectar que las células del paciente son extrañas y atacarlas. El grado de diferencia en el tipo de tejido entre el donante y el receptor es el principal factor determinante de la intensidad de El efecto de la reacción huésped contra injerto (las células del paciente rechazan las células madre trasplantadas del donante) La reacción injerto contra huésped (GVHD por sus siglas en inglés, en la cual las células inmunitarias del donante trasplantadas atacan el cuerpo del paciente). Estas dos reacciones no ocurren si el receptor y el donante son gemelos idénticos. No obstante, estas reacciones suceden cuando el receptor y el donante son hermanos no idénticos, incluso siendo compatibles según la tipificación del tejido. Dichos casos muestran que la prueba de HLA no examina todos los factores relevantes en cuanto al tipo de tejido. En consecuencia, se necesitan dos procesos para permitir un trasplante exitoso: la inhibición del sistema inmunitario del receptor antes del trasplante y la inhibición de las células inmunitarias del donante en el receptor después del trasplante. El tipo de HLA de una persona está determinado por los genes del cromosoma 6 en las células de los tejidos. Todos los tipos de células somáticas tienen 46 cromosomas: un par de cada cromosoma, numerados del 1 al 22, más los dos cromosomas sexuales (ya sean XX en una mujer o XY en un hombre). Los genes en el par de cromosomas página 12

14 que determinan el tipo de HLA se transmiten a un hijo como se muestra en la Figura 3. Uno de cada par se hereda de la madre (AB), y el otro del par se hereda del padre (CD). La contribución de cada uno de los padres se denomina haplotipo. El término haploidéntico indica que el donante potencial a quien se le analiza el tipo de HLA comparte la mitad del tipo de HLA con el receptor potencial. En el ejemplo que se muestra en la Figura 3, los hermanos AC y AD son haploidénticos; ambos recibieron el cromosoma A de su madre pero cada uno recibió distintos cromosomas de su padre. Aunque en promedio una persona tiene una posibilidad en cuatro de tener los mismos antígenos HLA que un hermano o hermana, muchos pacientes no tendrán un hermano/a con el mismo tipo de tejido. Patrón de herencia de las características de HLA Madre A B Padre C D A C A D B C B D Figura 3. A y B ilustran los dos cromosomas 6 de la madre y C y D ilustran los dos cromosomas 6 del padre. Entre cuatro hijos, cada uno heredará un par de cromosomas que se muestra, ya sea A o B de la madre y C o D del padre. Según estos resultados, se calcula que habrá compatibilidad una de cuatro veces, en promedio. Es decir, si un niño con los cromosomas AC necesita un trasplante, debería haber compatibilidad en uno de cada cuatro hermanos/as, en promedio. Por supuesto, esta probabilidad es cierta en grandes muestreos; en una familia individual, es posible que no haya ningún caso de compatibilidad o que haya más de un caso entre hermanos/as. El sistema de HLA se divide en dos grupos de antígenos celulares de superficie: clase I y clase II. Los antígenos de clase I son determinados por genes denominados A, B y C. Los antígenos de clase II son determinados por genes denominados D. En poblaciones, estos locus genéticos, desde A hasta D, tienen muchas variaciones denominadas alelos que hacen única a cada persona. Por ejemplo, una persona puede tener A1, otra A2 y otra A3, etc. En las familias, estas variaciones son mínimas, lo cual hace que sea más probable encontrar una compatibilidad entre hermanos. página 13

15 Los tipos de HLA son determinados mediante un método denominado tipificación molecular. En esta técnica, se caracteriza el ADN del receptor y del posible donante para identificar genes específicos que dirigen la formación de antígenos HLA en la superficie de las células. Dado que la probabilidad de encontrar una compatibilidad entre hermanos es sólo de una en cuatro, se están tomando medidas para desarrollar métodos que permitan el trasplante entre personas que sólo son parcialmente compatibles. Por ejemplo, la capacidad de trasplantar de un padre a un hijo o una hija haría viable el trasplante en forma prácticamente universal en el caso de trastornos en niños. Los cuerpos de los niños son más tolerantes a las desviaciones de la compatibilidad ideal, y hay esperanza de que con un mejor control de las reacciones inmunitarias implicadas, sean posibles los trasplantes moderadamente incompatibles. Hay estudios en marcha que apuntan a reducir el retraso de la recuperación del sistema inmunitario de los receptores de células del donante parcialmente compatible (haploidénticas). Recolección de células madre para trasplante o infusión Sangre. Actualmente, la sangre periférica (que también se conoce como sangre en circulación ) es la fuente más común de células madre para trasplantes. Las células madre de sangre periférica (PBSC por sus siglas en inglés) son células madre que producen sangre y son liberadas de la médula para entrar en el torrente sanguíneo. Normalmente, la médula sólo libera a la sangre una pequeña cantidad de estas células madre. A fin de obtener suficientes células madre de la sangre periférica para un trasplante, se administra a un donante citocinas que liberan células madre, como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF por sus siglas en inglés), las cuales estimulan un mayor pasaje de células madre que producen sangre desde la médula a la sangre. Cuando se usan las células madre del propio paciente, en la mayoría de los casos las células madre se movilizan mediante una combinación de quimioterapia (utilizada para tratar la enfermedad subyacente) y G-CSF. Antes de recolectar las células madre, se analiza la sangre para detectar virus de hepatitis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades infecciosas. El resultado positivo de un análisis de citomegalovirus (CMV por sus siglas en inglés) o de ciertos otros virus no impide necesariamente que una persona sea donante. Las células se extraen de la sangre mediante un proceso denominado aféresis, también llamado hemaféresis. Para la aféresis se coloca una aguja en la vena del donante, por lo general en un brazo. La sangre del donante (o del paciente, en el caso de una autoinfusión [autotrasplante]) se bombea a través de una máquina de aféresis, la cual separa la sangre en cuatro componentes: glóbulos rojos, plasma, glóbulos blancos y plaquetas. Los dos últimos componentes se recolectan porque contienen las células madre. Los glóbulos rojos y el plasma son devueltos al donante (o al paciente). página 14

16 Si no hay una recolección adecuada de células madre luego de tres a cuatro procedimientos de aféresis, muchos médicos detendrán el proceso e intentarán otros medios para obtener células madre. No obstante, el uso de PBSC evita la necesidad de anestesia general o raquídea, la cual es necesaria para recolectar células madre de la médula ósea del donante, y los pocos días de molestias en los sitios donde se introducen agujas en el hueso ilíaco para obtener células de médula ósea. Médula ósea. La obtención de células madre de la médula ósea para un trasplante requiere que un donante adecuado sea sometido a un examen de salud minucioso, que incluye un electrocardiograma, una radiografía torácica, un análisis de química sanguínea y una confirmación de que los conteos sanguíneos son normales. Se realizan análisis de sangre al donante para asegurarse de que no sea portador de los virus de la hepatitis ni del VIH. La presencia de una prueba positiva de CMV no impide necesariamente que una persona sea donante. Se hacen pruebas para identificar también otros virus; no obstante, los resultados positivos de las pruebas no necesariamente descalifican a un donante. La donación de médula ósea es un procedimiento quirúrgico que se realiza en un quirófano. El donante recibe anestesia. Los médicos a cargo del trasplante utilizan una aguja hueca especial, adjunta a una jeringa para extraer muestras de médula ósea desde el borde superior de los huesos ilíacos. Esta área puede sentirse fácilmente bajo la piel de los costados y la espalda, justo por debajo de la cintura. La inserción de la aguja a través de la piel y dentro del borde del hueso ilíaco se repite hasta que se hayan extraído varias pintas de médula ósea (una pinta es igual a 470 mililitros). El donante generalmente permanece en el hospital durante aproximadamente seis a ocho horas antes de irse a casa. Durante este tiempo, el donante se recupera tanto de la anestesia como del dolor en los sitios de inserción de la aguja. El donante puede esperar sentir cierto dolor en la zona lumbar durante algunos días o más. La mayoría de los donantes se reintegran a su rutina normal en pocos días. El cuerpo del donante repone la médula ósea donada en un lapso de cuatro a seis semanas. La cantidad de médula ósea extraída del donante está relacionada con la talla del receptor. Un adulto corpulento requiere más células de la médula ósea que un niño pequeño, para que el injerto de las células madre trasplantadas prenda. La médula recolectada se pasa a través de una serie de filtros para retirar fragmentos de hueso o tejido, y luego se coloca en una bolsa de plástico desde la que se puede infundir en la vena del receptor. Por lo general se administra al paciente receptor en unas pocas horas y, en la mayoría de los casos, en un plazo de menos de 24 horas. Si es necesario, las células cosechadas de la médula ósea pueden congelarse y almacenarse para uso posterior. La médula ósea puede congelarse durante años y todavía estar adecuada para el trasplante de células madre. Por ejemplo, el congelamiento es una práctica común antes de una autoinfusión de médula (autotrasplante). En estas circunstancias, se recolectan las células madre del propio paciente durante un período de remisión de la enfermedad posterior al página 15

17 tratamiento. Las células madre se descongelan y reintegran al paciente luego de administrado el tratamiento intensivo. Sangre de la placenta y del cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical almacenada, que fue recolectada del cordón umbilical y la placenta luego del nacimiento de un bebé, se denomina unidad de sangre del cordón umbilical. Las células madre de la sangre del cordón umbilical se recogen del cordón y de la placenta luego del nacimiento de un bebé. Durante el parto, la atención se centra en la madre y el bebé. Inmediatamente después del nacimiento de un bebé, se coloca una pinza en el cordón umbilical. La sangre del cordón umbilical y de la placenta se recolecta entonces, antes o después de la expulsión de la placenta, dependiendo del procedimiento en el hospital. Se recolecta la sangre en una bolsa estéril; esta bolsa de sangre es la unidad de sangre del cordón umbilical. La sangre recolectada recibe un número de identificación y se almacena temporalmente. La unidad de sangre del cordón umbilical se transporta a un banco de sangre del cordón umbilical para analizarla, congelarla y almacenarla a largo plazo. Los procedimientos de análisis incluyen la tipificación de HLA para determinar el nivel de compatibilidad con los receptores potenciales, conteos de células y pruebas para detectar agentes infecciosos tales como el VIH, el CMV y los virus de hepatitis. La unidad de sangre del cordón umbilical también se controla para asegurarse de que tenga suficientes células que producen sangre para un trasplante. Si hay muy pocas células, la unidad de sangre del cordón umbilical podrá usarse en investigaciones para mejorar el proceso de trasplante en futuros pacientes, o es posible que sea desechada. Luego, la sangre se congela y se mantiene a una temperatura muy baja, por lo general en nitrógeno líquido, para uso futuro. Cuando se necesite para un trasplante, se podrá enviar la unidad de sangre del cordón umbilical, a menudo en un plazo de pocos días, al centro de trasplantes donde se descongelará y se trasfundirá al paciente. Para que un paciente trasplantado tenga las mejores posibilidades de injerto y supervivencia al trasplante, la cantidad de células necesarias se basa en su peso, edad y estado de su enfermedad. Una unidad de sangre del cordón umbilical podría contener muy pocas células madre para la talla del receptor. Debido a la poca cantidad de células madre en una unidad de sangre del cordón umbilical, los trasplantes de células madre de sangre del cordón umbilical se injertan más lentamente que las células madre de la médula o de sangre periférica. Hasta que ocurra el injerto, los pacientes corren riesgos de desarrollar infecciones potencialmente mortales. Por lo tanto, los receptores de trasplantes de sangre del cordón umbilical pueden ser vulnerables a infecciones durante un promedio de uno a dos meses más que los receptores de células madre de la médula y de sangre periférica. Por otra parte, es posible que los trasplantes de sangre del cordón umbilical den como resultado menos GVHD que otros tipos de trasplantes, y debido al riesgo disminuido de GVHD, es posible que se permita un menor nivel de compatibilidad entre el cordón donante y el sistema HLA del receptor. Hay también otras consideraciones importantes con respecto a la utilización de células madre del cordón umbilical. Hay investigaciones en curso para mejorar la producción de células madre de la sangre del cordón umbilical y para examinar si el uso de más de página 16

18 una unidad de sangre de cordón umbilical en un trasplante resultaría beneficioso para acelerar el tiempo de injerto. Consulte la hoja de información de LLS titulada Trasplante de células madre de la sangre del cordón umbilical para obtener más información. Administración. La infusión de una suspensión de células que contenga las células madre en la vena del receptor, es similar a una transfusión de sangre, pero deberá administrarse por un vaso central grande a través de un catéter permanente (vía central). Este tipo de administración se emplea sin importar si la fuente de células madre sea la médula ósea o la sangre. La mayoría de los catéteres permanentes se colocan en la pared torácica. La colocación, por lo general, se hace con anestesia local. Para colocar una vía central, se hace una pequeña incisión por donde el catéter ingresa en la vena y se pasa el extremo distal del catéter por debajo de la piel hacia una segunda incisión a cierta distancia de la primera. Esta distancia ayuda a evitar infecciones. Puede que haya que dar algunos puntos en uno o ambos sitios hasta que las zonas se curen. Los pequeños vendajes transparentes se cambian con frecuencia para evitar infecciones. Muchos pacientes serán dados de alta del hospital con una vía central colocada. Esto permite transfusiones, administración de sangre y demás infusiones que el paciente tal vez necesite después del alta. El personal del hospital o la clínica enseña a los pacientes o a sus familias el modo de limpiar y cuidar la vía central. Además, las agencias de atención domiciliaria pueden brindar ayuda con el cuidado del catéter en el hogar para ayudar a prevenir infecciones. Disminución del número de linfocitos T Los linfocitos T en la médula o en la sangre de un donante pueden provocar GVHD. A fin de reducir al mínimo esta reacción dañina, la recolección de médula ósea o de células sanguíneas que se usará para un trasplante puede ser tratada con agentes que pueden disminuir la cantidad de linfocitos T infundidos con las células madre. Esta técnica reduce la incidencia y la gravedad de la GVHD. El procedimiento es conocido como disminución del número de linfocitos T. Los médicos especialistas en trasplantes deben tener cuidado respecto a la cantidad de linfocitos T retirada durante este procedimiento. La cantidad de linfocitos T se disminuye al mínimo sólo en ciertas circunstancias, ya que también son beneficiosos. Ayudan a las células madre donadas a prenderse (injertarse) y crecer en la médula ósea del receptor. En ciertos casos, los linfocitos T atacan las células sanguíneas cancerosas, mejorando los resultados de otros tratamientos. Este efecto injerto contra tumor (GVT por sus siglas en inglés) puede observarse más que nada en los casos de leucemia mielógena (mieloide). El ataque sobre las células sanguíneas cancerosas restantes hace que sea menos probable que la enfermedad reaparezca después del trasplante. página 17

19 Selección de células madre. En algunos casos, es posible agotar la cantidad de linfocitos T de la suspensión de células madre, tal como se describe en la sección anterior. En forma alternativa, puede que se utilice una selección de células madre, lo que también tiene como resultado una notoria disminución de la cantidad de linfocitos T, antes de la administración de las células madre al receptor. Hay características específicas en la capa exterior de las células madre que les permiten ser extraídas en forma selectiva de una mezcla de células, y luego ser recuperadas. El resultado de este procedimiento de selección es una población de células enriquecida de células madre y tiene muchas menos células de los demás tipos, incluidos los linfocitos T. Al disminuir el número de linfocitos T, la frecuencia o la gravedad de la reacción inmunitaria injerto contra huésped puede verse disminuida. Tipos de trasplante de células madre Trasplante singénico. Es el término utilizado cuando el donante y el receptor son gemelos idénticos, con idéntica estructura genética y el mismo tipo de tejido. Con este tipo de trasplante, las células del donante no son rechazadas y los tejidos del receptor no son atacados por las células inmunitarias (linfocitos) del donante. No se necesitan tratamientos para prevenir el rechazo del implante o la GVHD. Autoinfusión de células madre (autotrasplante). La autoinfusión de células madre luego de una quimioterapia muy intensiva es una opción de tratamiento importante. Según una definición estricta, no es un trasplante sino una técnica mediante la cual se obtienen células madre de la sangre o de la médula ósea de una persona y luego se infunden las células nuevamente a la misma persona. No hay problemas de trasplante conocidos que se relacionen con el aspecto inmunitario en este procedimiento. Normalmente se lleva a cabo en una instalación apta para trasplantes, supervisada por especialistas en trasplantes, y por lo general nos referimos a dicho procedimiento como autotrasplante de células madre o autotrasplante. Para que sea viable, el procedimiento requiere que una persona tenga suficiente cantidad de células madre sanas en la médula ósea o en la sangre, a pesar de la enfermedad por la cual la están tratando. Por ejemplo, en pacientes con leucemia aguda, la remisión debe lograrse generalmente antes de que se recolecten las células madre de la médula ósea o la sangre del paciente y se congelen para uso posterior (vea la Figura 4 en la página 20). Alotrasplante. Este es el término que describe un trasplante con células de un donante. El término también implica que el tipo de tejido del donante es altamente compatible con el del receptor. El donante que tiene el potencial de ser más compatible con el posible receptor es el hermano o la hermana del paciente, ya que ambos recibieron su composición genética de los mismos padres. Los hermanos no siempre tienen tipos de tejidos altamente compatibles, pero la probabilidad de una gran compatibilidad es mucho mayor que entre personas no emparentadas. página 18

20 Los médicos especialistas en trasplantes pueden hacer pruebas para determinar el grado de compatibilidad antes de tomar la decisión de usar el donante. La compatibilidad se evalúa mediante análisis de laboratorio que identifican el tipo de tejido del donante y del receptor. (Vea la sección Pruebas para la identificación de donantes en la página 12). Hay dos tipos de donantes alogénicos. Estos son Donantes alogénicos emparentados, por lo general un hermano o hermana Donantes alogénicos no emparentados, generalmente encontrados dentro de grupos muy grandes de voluntarios, con un tipo de tejido que es igual al del paciente. Se le llama trasplante de un donante compatible no emparentado (MUD por sus siglas en inglés). Los alotrasplantes, tanto los emparentados como los no emparentados, difieren del trasplante singénico y de la autoinfusión de células madre debido a posible Rechazo inmunitario de las células madre donadas por el receptor (reacción huésped contra injerto) Reacción inmunitaria de las células del donante contra los tejidos del receptor (GVHD por sus siglas en inglés). El rechazo inmunitario, o efecto de reacción huésped contra injerto, por lo general se previene mediante un tratamiento intensivo del receptor antes del trasplante (acondicionamiento) para inhibir el sistema inmunitario. La reacción inmunitaria, o GVHD, se combate mediante la administración de fármacos al receptor después del trasplante, a fin de disminuir la capacidad de las células inmunitarias del donante de atacar y dañar los tejidos del paciente (vea la sección Reacción injerto contra huésped en la página 26). El proceso de autoinfusión de células madre (autotrasplante) Las preocupaciones principales son que La cantidad de células madre recolectadas sea adecuada para lograr un injerto completo al reintegrarlas al paciente No haya una cantidad suficiente de células tumorales contaminantes en el autoinjerto como para restablecer el tumor en el paciente. Las células madre autólogas se usan para restablecer la producción de células sanguíneas luego de una radioterapia y/o una quimioterapia intensivas para el tratamiento de pacientes niños y adultos, principalmente aquellos con cáncer de la sangre y de la médula ósea, pero también en casos relacionados con otros tumores malignos. página 19