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1 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Dr. Héctor Vera García Presidente Asociación Mexicana de Pediatría

2 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

3 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

4 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Región de las Américas: Cambios sustanciales en indicadores de la salud Salud neonatal poco visualizada Muy pocos cambios en la mortalidad neonatal Dramstadt Gl, Bhutta ZA, Cousens S, et al. The Lancet 2005;19-30.

5 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. La OMS comenta en: Reporte epidemiológico de Córdoba. independiente. No 740, 30/8/2011. Publicación La mortalidad neonatal desciende a escala mundial, pero el avance es demasiado lento.

6 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. La mortalidad neonatal es el indicador básico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la atención del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio.

7 SALUD NEONATAL A NIVEL GLOBAL Cada año: Nacen 130 millones de niños. 3 millones mueren en las primeras 4 semanas. 3 millones mueren in utero. 20 millones son de bajo peso. 14 millones son prematuros FUENTE: OMS 2001

8 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Mortalidad neonatal: 4.6 millones en millones en El 58% del total de defunciones de menores de 5 años. El 75% de estas muertes ocurren en la primer semana de vida. El 60-80% de las muertes ocurren en neonatos con bajo peso al nacer. MUEREN 450 Recién nacidos/hora, por causas prevenibles.

9 SALUD NEONATAL A NIVEL GLOBAL Mortalidad Infantil: Regla de los 2/3 2/3 mueren el primer mes. 2/3 mueren la primera semana. 2/3 mueren el primer día.

10 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. El 99% de las muertes se registran en países en desarrollo. Mas de la mitad se concentran en 5 grandes países (India, Nigeria, Pakistán, China, República del Congo).

11 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Las principales causas de muerte neonatal : Dos terceras partes pueden ser prevenibles! Complicaciones de prematurez Anomalias Congenitas 28% 7% Otras 10% 23% 26% Infección Asfixia FUENTE: OMS 2001

12 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Mortalidad Neonatal en México * El 63% de las muertes infantiles en México ocurren en etapa neonatal. * En 2011, murieron 17,470 niñas/os antes de cumplir el primer mes de edad.

13 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

14 Indicadores de la mortalidad infantil momento de las intervenciones perinatales

15 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Factores contribuyentes para disminuir la mortalidad neonatal: Preparación pre-concepcional Buen control del embarazo. Atención calificada del parto. Inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal. Adecuada atención del RN en el momento de nacer

16 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. La Dra. Joy Lawn (Co-autora del Programa de Prevención de la Mortalidad Neonatal de Save de Children) comenta: Con las intervenciones de eficacia probada y costoeficaces disponibles que pueden prevenir las principales causas de mortalidad neonatal, esos millones de niños no deberían morir.

17 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Las intervenciones efectivas y basadas en la evidencia, deben encaminarse a disminuir la mortalidad neonatal, enfocándose en la familia y la comunidad y orientando la atención hacia los principales problemas de salud, brindando servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolverlos.

18 CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIONES 1. Aceptables, disponibles, accesibles, apropiadas 2. Basadas en evidencia 3. Que mejoren la calidad y seguridad del paciente

19 CARACTERISTICAS DE LA INTERVENCIONES 4. Sostenibles, costo efectivas 5. Que permitan medir resultados 6. Sustentadas en abogacía y decisiones políticas 7. Ejecutadas por personal entrenado y motivado

20 INTERVENCIONES PERINATALES En muchos países de America Latina: 1. El personal de salud las desconoce o conoce mal. 2. No están en normas, guías o protocolos de atención materno-neonatal, o no están actualizadas. 3. No se están aplicando en la atención pública ni privada. 4. El personal de salud no tiene las competencias.

21 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

22 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Antes del embarazo: Vigilacia del estado nutricional Suplemento de ácido fólico y multivitaminas Tx de anemia con Fe Tx de Inf. Transmision sexual Tx de enfermedades crónicas Prevención consumo de alcohol y tabaco Inmunizaciones AIEPE Neonata Intervenciones basadas en la evidencial Segunda edición. Wasinhgton DC:OPS, 2010

23 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

24 Se hará énfasis en la prevención, por considerar que esta representa la inversión de los esfuerzos médicos con la mayor capacidad de rendimiento.

25 Control Prenatal: El objetivo fundamental es el diagnosticar embarazos de alto riesgo y de riesgo normal. Cinco consultas suficientes para embarazos de bajo riesgo. (OMS)

26 Tratamientos preventivos: La prevención del síndrome de dificultad respiratoria y la reducción consecutiva de la morbi-mortalidad neonatal, han constituido uno de los avances más importantes en las últimas dos décadas dentro de la perinatología.

27 Tratamientos preventivos: La prevención del síndrome de dificultad respiratoria y la reducción consecutiva de la morbi-mortalidad neonatal, han constituido uno de los avances más importantes en las últimas dos décadas dentro de la perinatología.

28 Dosis más eficaz: Tratamientos preventivos: Betametasona 12 mg IM cada 24 hs 2 dosis Alternativa Dexametasona 6 mg IM cada 12 hs por 4 dosis Ocupación del 75% de los receptores para corticoides Feldman DM, Carbone J, Belden L, et al.. Am J Obstet Gynecol ;197:284.e1-4.

29 Situación actual de los GC. Evidencia: Disminuye el SDR 36-50%, la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% y la hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, procesos patológicos muy relacionados a la mortalidad neonatal temprana y la secuela a largo plazo en el desarrollo neurológico. Crowther CA, Harding JE. Cochrane Database Syst Rev ;18:CD

30 Defectos de tubo neural. El diagnóstico prenatal de los DTN incluye su detección durante el segundo trimestre, mediante la determinación en suero materno de los niveles de alfa-feto-proteína y la confirmación-exclusión mediante una exploración ultrasonográfica.

31 Tratamientos preventivos: Defectos de tubo neural. La evidencia acerca de la prevención de la recurrencia de DTN es tan fuerte como para ofrecer la suplementación rutinaria con 4 mg/día de ácido fólico a todas las mujeres que tuvieron un embarazo con un hijo portador de un DTN.

32 Tratamientos preventivos: Defectos de tubo neural. Dieta rica en folatos y de una dosis de 0.4 mg/día que se debe de iniciar dos meses previos a la concepción Reduce la incidencia de defectos del tubo neural en un 72% (42-87%) Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

33 Tratamientos preventivos: Suplementación nutricional calórica en poblaciones carenciadas. Reduce: 32% la incidencia de RCIU 45% las muertes fetales 35% las muertes neonatales Aumenta 25 g el peso al nacer Kramer, M. S. Balanced protein/energy supplementation inpregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,2002;4:Update Software, Oxford

34 Tratamientos preventivos: Deteccion y tratamiento de estreptococo del grupo B 10 a 35% mujeres sanas están colonizadas (1 a 2% RN se infectan) Detección cultivo vaginal semana Profilaxis Intraparto (Penicilina G, Ampicilina) reduce el riesgo de infección y mortalidad neonatal Hamada S, Vearncombe M, McGeer A, Shah PS. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:53-7.

35 Búsqueda de Bacteriuria asintomática Ocurre en 2 a 10% de los embarazos - Por urocultivo o tira reactiva Tratamiento antibiotico: Reduce 40% el parto pretérmino/bajo peso al nacer Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software

36 No invasivos. Betamiméticos para el sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). El SFA intraparto es producido en ciertas situaciones por la contractilidad uterina, que es capaz de disminuir o interrumpir los intercambios materno-fetales.

37 No invasivos. Betamiméticos para el sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). La aplicación de medidas terapéuticas tales como oxígeno y glucosa a la madre no solucionan el problema.

38 No invasivos. Betamiméticos para el sufrimiento fetal agudo intraparto (SFA). El uso de la uteroinhibición con betamiméticos y otros agentes tocolíticos ha sido utilizado ampliamente en la práctica clínica con el objeto de lograr una relajación uterina y mejorar el flujo úteroplacentario.

39 No invasivos. Betamiméticos en el retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) A pesar de contar con una base teórica razonable para la investigación de la utilidad de los betamiméticos en la sospecha de RCIU, no hay estudios suficientes y faltan pruebas aún de su utilidad clínica.

40 No invasivos. Dosis bajas de aspirina en el RCIU. El efecto de las bajas dosis de aspirina ( mg/día) Reduce la preeclampsia en grupos de alto riesgo en un 17%. Se asocia con una reducción de 8% de parto pretérmino, un 14% en la reducción de muerte perinatal y un 10% en la reducción de RCIU. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18:CD

41 No invasivos. Suplementación materna de nutrimentos en el RCIU El RCIU se caracteriza por hipoxemia, acidemia, hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas. Parece lógico tratar de mejorar el crecimiento fetal con suplemento de nutrimentos como glucosa, galactosa, carnitina, aminoácidos y proteínas.

42 No invasivos. Suplementación materna de nutrimentos en el RCIU Existe la necesidad de mayor investigación para evaluar la efectividad y los riesgos de esta terapia propuesta ante la sospecha de RCIU.

43 Invasivos. Transfusión intrauterina en la anemia hemolítica fetal por factor Rh El feto con anemia hemolítica secundaria a isoinmunización materna por factor Rh continúa siendo un problema clínico importante.

44 Invasivos. Transfusión intrauterina en la anemia hemolítica fetal por factor Rh El tratamiento con transfusiones intrauterinas se encuentra indicado en los embarazos con 24 a 32 semanas y que presentan los grados más severos de la enfermedad.

45 Invasivos. Transfusión intrauterina en la anemia hemolítica fetal por factor Rh A partir de la década de los años 60 la transfusión hacia la cavidad intraperitoneal del feto cambió el pronóstico y mejoró sustancialmente los resultados perinatales.

46 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

47 INTERVENCIONES PERINATALES COMO RESULTADO DE LA CALIDAD DEL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO. Parto limpio y seguro Acompañamiento materno Cesarea electiva en neonatos con bajo peso ó prematuros Manejo activo del 3er. período (oxitócicos y/prostaglandinas)

48 Amnioinfusión intraparto: Invasivos. La amnioinfusión es una nueva técnica que se utiliza para el reemplazo del líquido amniótico con solución salina normal en la cavidad uterina, para disminuir o corregir las desaceleraciones variables durante el trabajo de parto.

49 Invasivos. Amnioinfusión intraparto: Otras situaciones clínicas asociadas a oligohidramnios como la ruptura prematura de membranas y la tinción de meconio en líquido amniótico.

50 Amnioinfusión intraparto: Invasivos. Existe evidencia disponible de que la amnioinfusión es un procedimiento que reduce las alteraciones de la FCF en el período intraparto en embarazos con compresión potencial (oligohidramnios) o sospecha (alteraciones cardiotocográficas) del cordón umbilical.

51 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

52 Intervenciones para después del Apego inmediato parto Alojamiento conjunto Prevención, Dx y Tx de la depresión postparto

53 INTERVENCIONES NEONATALES 1. Parto limpio & seguro 2. Atención inmediata del recién nacido -Reanimación (aire ambiental) -Pinzamiento tardío del cordón -Aplicación de vitamina K -Identificación del RN

54 INTERVENCIONES NEONATALES 3. Prevención de hipotermia -Método madre canguro 4. Prevención de hipoglicemia (lactancia materna en la primera hora) 5. Cuidado de ojos, piel & cordón umbilical

55 INTERVENCIONES NEONATAL 6. Reconocimiento temprano & referencia del neonato enfermo o de alto riesgo -Enseñar a padres o encargados: signos de peligro cómo buscar ayuda 7. Otros: inmunizaciones, dormir boca arriba, tamizaje neonatal, etc.

56 Otras Intervenciones: Lactancia materna en la primera hora Método madre canguro Alojamiento conjunto Estabilización y transporte neonatal Surfactante Dósis única diaria de gentamicina (sepsis neonatal)

57 Otras Intervenciones: Tamizaje neonatal (hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonuria, fibrosis quística, otras) Detección y prevención de hepatitis B y tuberculosis Visita domiciliaria temprana para el cuidado del RN

58 Agenda 1.- Introducción (Epidemiología) 2.- Intervenciones perinatales a.- antes del embarazo b.- Durante el embarazo c.- Durante el parto d.- Despues del parto e.- Neonatales 3.- Conclusiones

59 Intervenciones perinatales y neonatales que afectan la morbi-mortalidad neonatal Las intervenciones efectivas y basadas en la evidencia, deben encaminarse a disminuir la mortalidad neonatal, enfocándose en la familia y la comunidad y orientando la atención hacia los principales problemas de salud, brindando servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolverlos.

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