PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE LOS PROCESOS DEGLUTORIOS EN ADULTOS MAYORES DEL HOGAR SAGRADA FAMILIA DE BOGOTÁ

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1 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE LOS PROCESOS DEGLUTORIOS EN ADULTOS MAYORES DEL HOGAR SAGRADA FAMILIA DE BOGOTÁ SANDRA CAROLINA CORTES VARGAS (CÓDIGO ) NANCY JAZMÍN MACÍAS DÍAZ (CÓDIGO ) LINA MARCELA MENGUAL DÍAZ (CÓDIGO ) DOCENTE ASESOR: ANGELICA MARIA LIZARAZO FACULTAD DE COMUNICACIÓN HUMANA Y FONOAUDIOLOGIA INSTITUCION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA BOGOTÁ, JUNIO 2011

2 INTRODUCCIÓN Este programa de intervención va dirigido a la población adulta mayor del Hogar Sagrada Familia, que presentan alteraciones en la deglución, ya sean por patologías como alzheimer, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), parkinson, esclerosis múltiple, entre otras. Es importante el apoyo interdisciplinario para la ejecución del programa puesto que se divide por categorías simples y complejas que requieren de apoyo e instrucciones claras por parte del fonoaudiólogo. Para el desarrollo de cada una de las actividades es importante tener en cuenta un primer acercamiento con el adulto mayor del hogar, con el fin de generar adecuadas y funcionales interacciones comunicativas. Este abordaje comunicativo es importante para disminuir los episodios de rechazo que se puedan presentar debido a patologías cognitivas y comunicativas que presenten los residentes ya que no sería apropiado para la ejecución activa y progresiva del programa. Imagen tomada de:

3 OBJETIVO GENERAL Brindar una herramienta para la intervención de las alteraciones de deglución tipo disfagia en población adulta mayor, con el fin de favorecer el proceso deglutorio funcional y seguro, logrando calidad de vida en este grupo de personas. RECOMENDACIONES GENERALES Establecer estrategias comunicativas acorde a los procesos cognitivos y estado comunicativo de acuerdo a cada una de las necesidades de los residentes. Realizar el trabajo terapéutico en un lugar cómodo. Iluminado, ventilado y tranquilo. El residente debe tener una postura corporal sedente en silla o en cama, el cuello en línea media con o sin apoyo cefálico. El terapeuta debe asegurarse que la(s) instrucción(es) sean claras, con un vocabulario sencillo y una dicción lenta y articulada, o de ser necesario repetir cuantas veces.. El terapeuta debe modelar los ejercicios al residente antes de ejecutarlos. Las actividades de ejercitación pueden variar según las necesidades del residente y el tratamiento planteado. El residente debe tener un estado de conciencia alerta y un apropiado nivel cognitivo comunicativo para los procedimientos específicos como las maniobras deglutorias.

4 CONTENIDO: A continuación se encontrara un mapa el cual muestra como está distribuido el programa y cuáles son los módulos y actividades que se encontraran en cada uno de ellos.

5 Módulo 1 FASE PREPARATORIA ORAL Descripción General: Esta fase es de gran importancia para el inicio del proceso de deglución, ya que es el primer acercamiento con la percepción del alimento, para ello se tiene en cuenta el olor, el sabor y la temperatura de este, ayudando a incrementar el proceso de salivación y a su vez el apetito, activa los músculos de la cara, para realizar un adecuado selle y apertura labial, barrido y adosamiento lingual con diferentes instrumentos como pitillo, cuchara y vaso. Para esto es importante tener en cuenta los mecanismos de la estimulación multisensorial, este apoya el proceso de deglución aportando información sensitiva olfativa por medio de las fosas nasales; táctiles a nivel intraoral y perioral; gustativas a través de la lengua y las papilas gustativas que son las encargadas de recibir las sensaciones exteroceptivas y procesarlas para favorecer dicho proceso en el residente. Actividad 1: Estimulación olfativa Objetivo: Lograr que el residente identifique distintos olores de alimentos, en la gama de fuertes como el café, suaves como las frutas entre otros, con el fin de clasificarlas e integrarlas y así dar una representación mental, relacionándola con el alimento. Materiales: Guantes, esencias suaves como frutas dulces y fuertes como el café, aplicadores y/o mota de algodón, Duración: 5 minutos aproximadamente. Instrucción: a) Previamente se debe seleccionar los olores suaves y fuertes; esta selección se realiza de acuerdo a los avances y particularidades de cada residente, se debe explicar el procedimiento para recibir su aceptación y poder iniciar. b) Luego se impregna una mota de algodón con el olor correspondiente, para después acercársela a la nariz a unos 3cm de distancia en forma horizontal durante un

6 tiempo aproximado de 5 a 10 segundos, iniciando con el más fuerte ejemplo el café hasta llegar al más suave como el zumo de la pera, c) Se le pregunta al residente si reconoce e identifica el olor, y si le gusta o no, se espera que él o ella manifieste respuestas faciales y/o verbales de agrado o desagrado, si no se evidencia ninguna respuesta al estímulo, durante un tiempo aproximado de 30 segundos, se hace nuevamente todo el procedimiento anteriormente descrito, con el fin de esperar una respuesta, de no darse, esta se continua con la siguiente actividad. Actividad 2: Estimulación gustativa Objetivo: Potencializar en el residente la identificación de diferentes sabores, amargo como el café, acido como el limón, umami como la salsa de soya, salado y dulce como el azúcar para asociarlos al alimento, con el fin de mejorar el proceso de deglución Materiales: Aplicadores, guantes, sabores amargos como el café, ácidos como el limón, umami como la salsa de soya, salados y dulces como el azúcar. Duración: 10 minutos aproximadamente Instrucciones: a) Se le explica el procedimiento al residente de lo que se va a realizar, luego se toma con un aplicador el sabor seleccionado según programa y necesidad del residente, iniciando con los ácidos como el limón, amargo como el café, umami como la salsa de soya, salado y finalizando con el dulce como el azúcar. b) Se debe hacer presión y movimientos circulares en la lengua con el aplicador impregnado con el sabor

7 correspondiente, teniendo en cuenta los puntos de activación gustativa (ver imagen 1). c) Esta estimulación debe hacerse entre 5 y 10 segundos por cada sabor, se recomienda dejar pasar 10 segundos para empezar con el siguiente estimulo. d) Se indaga al residente sí reconoce el sabor, y si le gusta o no, se espera que él manifieste respuestas de agrado y de desagrado de forma verbal o no verbal, si no se evidencia ninguna respuesta al estímulo gustativo, durante un tiempo aproximado de 30 segundos, se hace nuevamente todo el procedimiento anteriormente descrito con el fin de esperar una respuesta, de no darse esta se continua con la siguiente actividad. Imagen 1: Zonas gustativas Imagen tomada de Actividad 3: Estimulación táctil intraoral Objetivo: Lograr que el residente reconozca e identifique distintas texturas para uso intra y perioral y con alimento teniendo en cuenta las consistencias de los alimentos de cada residente, logrando que se activen los receptores intraorales para favorecer

8 la activación de la musculatura para la fase preparatoria y oral de la deglución. Materiales: texturas individuales suaves, asperas, lisas, corrugadas, porciones de alimentos de distintas consistencias como liquida clara (agua), liquida espesa (yogurt), puré (papilla) blanda (papaya), solida (pan), y texturas seca (pan) húmeda (carne en salsa) pastosa (arroz en masa), disgregante (gelatina en polvo), pegajosa (miel). Duración: 15 minutos aproximadamente Instrucciones: a) Indicarle al residente el procedimiento a realizar, luego darle distintos alimentos con diferentes características en su consistencia: liquida clara como agua, liquida espesa como el yogurt, puré como la papilla, blanda como la papaya, sólida como el pan, y en su textura: seca como el pan, húmeda como la carne en salsa, pastosa como arroz en masa, disgregante como la gelatina en polvo y pegajosa como la miel. De igual forma cuando se realiza la actividad con texturas en seco a nivel perioral. b) Se debe dar en trozos preferiblemente de 1x1cm y/o cucharada de 1, 3, 5cc, introduciéndolo en la boca esperando a que se inicie el proceso de masticación para alimentos sólidos y blandos y deglución para los líquidos. Se debe tener en cuenta las dificultades individuales que presente el residente con cada uno de los alimentos para el proceso de deglución. c) Se espera que el residente de una respuesta motora como masticar y/o deglutir, se recomienda dar un tiempo aproximado de 30 segundos para que esto suceda.

9 MODULO 2 FASE ORAL Descripción general En esta fase el alimento llega a cavidad bucal, debe haber un selle labial completo, es necesario que la fuerza de los movimientos linguales y mandibulares sean coordinados para la formación y empuje del bolo y active el reflejo deglutorio. Actividades para la masticación Actividad 1: Ejercitación muscular- buccinador Objetivo: Lograr la activación de los músculos encargados de la masticación para conseguir una deglución funcional, por medio de distintas actividades encaminadas a fortalecer la musculatura orofacial. Indicación: se debe explicar al residente el procedimiento a realizar en cada una de las actividades de esta fase. Duración: Aproximadamente 15 minutos para todas las actividades de ejercitación muscular, con una intensidad de 10 repeticiones por ejercicio. Materiales: Bajalenguas, guantes, tapabocas. Instrucción: a) El terapeuta debe introducir los dos dedos índices o un bajalenguas en la boca del residente y estirar las mejillas, de forma horizontal y luego diagonal como lo muestra la imagen 4, con una intensidad de 10 repeticiones por cada una. Imagen 4

10 b) El terapeuta debe realizar pellizcos suaves con el dedo índice y pulgar en las mejillas del residente hacia fuera en caso de que esté presente hipotonía, (ver imagen 5) Imagen 5 c) El terapeuta modela la actividad de inflar y contraer las mejillas al residente y luego le pide que las ejecute de la misma manera,(ver imagen 6) Imagen 6 Imagen tomada de Actividad 2: Estimulación del masetero Objetivo: fortalecer tonicidad muscular e incrementar movimientos activos para el proceso de masticación con el fin de una deglución eficaz y segura, por medio de distintas actividades. Indicación: se debe explicar al residente el procedimiento a realizar en cada una de las actividades de esta fase. Duración: Aproximadamente 15 minutos para todas las actividades de ejercitación muscular, con intensidad de 10 repeticiones por cada ejercicio.

11 Materiales: Bajalenguas, guantes, tapabocas, aceite mineral. Instrucción: a) El terapeuta debe realizar masajes circulares lentos y pequeñas presiones con las yemas de los dedos por toda la zona del masetero del residente, este ejercicio debe realizarse para aquellos que presenten alteraciones en el tono muscular. b) El terapeuta modela los ejercicios de movimientos laterales del masetero, para que el residente los realice sin dificultad y de manera activa (ver imagen 7) Imagen 7 Imagen tomada de c) Se realizan movimientos de ascenso y descenso de la boca para trabajar apertura y cierre de la misma, con o sin resistencia para fortalecimiento muscular. (ver imagen 8) Imagen 8 Imagen tomada de d) Promover procesos de apretar con molares y luego relajar, de igual forma con bloqueadores de mordida promover procesos de masticación en zona premolar y molar.

12 Actividad 3: Estimulación de labios Objetivo: fortalecer tonicidad muscular e incrementar movimientos activos labiales para el proceso de selle, toma de vaso o pitillo y cuchara en las fases preparatoria y oral de la deglución eficaz y segura, por medio de distintas actividades. Indicación: se debe explicar al residente el procedimiento a realizar en cada una de las actividades de esta fase. Duración: Aproximadamente 15 minutos para todas las actividades de ejercitación muscular, con intensidad de 10 repeticiones por cada ejercicio. Materiales: Bajalenguas, guantes, tapabocas, pesas miofuncionales Instrucción: a) El terapeuta modela y le indica al residente la actividad de morder alternamente labio superior e inferior con o sin resistencia. (ver imagen 9) Imagen 9 Imagen tomada de b) El residente debe sostener con los labios elementos de diferente grosor, apretándolos suave y firmemente con o sin resistencia, (imagen 10) Imagen 10 tomada de c) Modelar praxias oromotoras de movilidad en posición de retrución, protusión y lateralización labial con y sin resistencia.

13 Actividad 4: Estimulación de los movimientos linguales con o sin resistencia. Objetivo: fortalecer la musculatura intraoral para aumentar la movilidad y mejorar el proceso de masticación a través de distintas actividades Indicación: se debe explicar al residente el procedimiento a realizar en cada una de las actividades de esta fase Duración: aproximadamente 15 minutos para todas las actividades de ejercitación muscular. Materiales: Bajalenguas, guantes, tapabocas, guías de lengua. Instrucción de movimientos activos: I. Se le pide al residente que: a) Saque e introduzca la lengua de forma alterna 10 veces b) Mueva la lengua hacía arriba, abajo, derecha e izquierda, por dentro y por fuera de la boca. c) Promover movimientos de vibración lingual con ejercicios de fonación como el sonido /rr/. a) Tocar los bordes de los labios de lado a lado con la punta de la lengua, no mover los labios ni acompañar el movimiento con la mandíbula. b) Tocar el centro del labio superior y del inferior con la punta de la lengua. c) Tocar con la lengua la unión de los dientes centrales superiores e inferiores. d) Con la boca abierta, pasar la punta de lengua por el borde de los labios en forma circular, en ambos sentidos. e) Soplar por el centro de la lengua doblada. f) Tocar las muelas de arriba con la punta de lengua de un lado y del otro. g) Pasar la lengua alrededor de los dientes y las muelas.

14 Instrucción de movimientos con la zona anterior-ancha con o sin resistencia. II. El residente debe: a) Mantener la lengua abajo, pegada a los dientes b) Mantener la lengua plana entre los dientes c) Mantener la lengua plana entre los labios d) Mantener la lengua plana fuera de la boca e) Mantener la lengua detrás de los dientes centrales inferiores y superiores f) Tocar la encía superior e inferior por delante, con la punta de lengua. Instrucción de movimientos con la zona anterior-ancha con o sin resistencia. Instrucción ejercicios resistidos III. El residente debe: a) llevar la lengua hacia la mejilla de lado derecho por dentro de la boca y hacer fuerza con la mano por fuera, luego debe repetir el ejercicio con el lado contrario. Instrucción ejercicios de F.N.P. (facilitación neuromuscular propioceptiva) a) El terapeuta debe colocar el dedo índice en musculatura orofacial (maseteros, buccinadores y/o orbicular de los labios), se le pide al residente que lleve la lengua hacia donde está la presión del dedo tanto por fuera de cavidad oral como por dentro de ella. Modulo 3 FASE FARINGEA Descripción General: Para un adecuado desarrollo de la intervención fonoaudiológica en disfagia es necesario en algunas ocasiones aplicar distintas estrategias compensatorias o faciliatdoras, las cuales dependen

15 del caso y el residente en particular, aquí se describe algunas posibilidades para la rehabilitación. Actividades para las estrategias compensatorias Actividad 1: Cambio de consistencia, textura y volumen Objetivo: Modificar las características de la dieta, la consistencia de los alimentos y la textura dados a los residentes, además de su volumen, con el fin de obtener una deglución segura. Meta-logro: Eliminar síntomas de aspiración y proporcionar una deglución eficaz para evitar mayores complicaciones Duración: Todos los días durante sus horas de alimentación (desayuno, medias nueves, almuerzo, onces y cena) Materiales: Alimentos de consistencias preferiblemente individualizada a las necesidades y características del residente. Tipos de consistencias: Liquida clara: jugo Liquida espesa néctar: yogurt Liquida espesa miel: compota Puré: Papilla Blanda: Papaya Solida: pan Tipos de textura: Seca: pan Húmeda: carne en salsa Pastosa: Arroz en masa Disgregante: galletas Pegajosa: miel Volumen: Cantidad de alimento por centímetro cubico (1, 3, 5, 10cc) por evento deglutorio. Instrucción: a) Es necesario tener contacto directo con la nutricionista, cuidador y enfermería para hacer constantemente asesorías con el equipo multidisciplinar, para realizar la modificaciones necesarias de acuerdo a la valoración/revaloración de deglución, no se requiere

16 apoyo del residente para la ejecución de esta actividad, funciona para todas las edades y niveles cognitivos. Actividad 2: cambios posturales Objetivo: Modificar el espacio faríngeo y redirigir el paso del bolo alimenticio para obtener una deglución segura. Indicaciones: el residente puede o no tener habilidad para seguir instrucciones. Esta restringido para residentes que tengan prótesis de sostenimiento cefálico o patologías que involucran composición ósea cervical. Duración: Temporal: 4 a 8 semanas; Permanente: Cuando existen alteraciones estructurales o neurológicas. Materiales: Alimento de consistencia según indicación para cada residente. Instrucción: Existen cuatro tipos de cambios posturales de acuerdo a la necesidad y viabilidad del residente. a) Flexión anterior de cuello: protege vía aérea y evita aspiraciones Se inicia con postura recta luego el residente debe introducir el alimento en su boca (consistencia de acuerdo a su necesidad), realizar el proceso de masticación hasta que el bolo esté preparado, para después inclinar la cabeza hacia delante, hasta que se note el reflejo deglutorio, se finaliza con la posición inicial. (ver imagen 11) Imagen 11 Imagen tomada de:

17 b) Flexión posterior del cuello: Es indicado cuando existe selle labial incompleto, inmovilidad lingual, tiempo de tránsito oral aumentado, fallas en la propulsión del bolo. Es prioritario que la protección de vía aérea se optima, debe contarse con un adecuado reflejo de deglución, vagal y tos. Se inicia con postura recta, luego el residente debe introducir el alimento en su boca (evitar consistencias liquidas para este cambios postural), realizar el proceso de masticación hasta que el bolo esté preparado, para después inclinar la cabeza hacia atrás, hasta que se note el reflejo deglutorio, se finaliza con la posición inicial. (ver imagen 12) Imagen 12 Imagen tomada de: Inclinación hacia el lado afectado: Estrecha la entrada hacia la laringe, aumenta el cierre de las cuerdas vocales por la fuerza extrínseca, elimina el paso del alimento por el lado dañado. Se inicia con postura recta, luego el residente debe introducir el alimento en su boca (consistencia según necesidad), realizar el proceso de masticación hasta que el bolo este preparado, para después inclinar la cabeza hacia el lado afectado, hasta que se note el reflejo deglutorio, se finaliza con la posición inicial. (Ver imagen 13)

18 Inclinación hacia el lado no afectado: Disminuye la distancia entre la base de la lengua y el esófago. Se inicia con postura recta, luego el residente debe introducir el alimento en su boca (consistencia según necesidad), realizar el proceso de masticación hasta que el bolo este preparado, para después inclinar la cabeza hacia el lado no afectado, hasta que se note el reflejo deglutorio, se finaliza con la posición inicial. (Ver imagen 13) Imagen 13 Actividades de estrategias facilitadoras: maniobras deglutorias Imagen tomada de Objetivo: Mejorar la eficacia y seguridad de la deglución mediante el control voluntario sobre determinados aspectos de la misma.

19 Indicaciones: el residente requiere tener habilidad para seguir instrucciones, no están indicadas para residentes con alteraciones cognitivas o de lenguaje, con patologías neumológicas o cardiacas. Duración: de 4 a 8 semanas Materiales: Alimento según requerimiento particular Instrucción: a) Presión en la frente: facilita la apertura del paso laríngeo El residente debe estar con postura recta, luego introducir el alimento en la boca y masticarlo hasta que el bolo este preparado, después se presiona la frente con la mano del terapeuta y el tiene que deglutir. b) Maniobra de Masako: para la incompetencia velofaríngea El residente debe estar con postura recta, luego introducir el alimento en la boca y masticarlo hasta que el bolo este preparado, después colocar la lengua entre los dientes y deglutir, para finalizar pasando la comida notando un tirón en el cuello. c) Deglución con esfuerzo: diseñada para aumentar la presión de la cavidad oral por movimiento de la base de la lengua El residente debe estar con postura recta, luego introducir el alimento en la boca y masticarlo hasta que este preparado, cuando degluta es necesario que apriete fuertemente todos los músculos de la lengua para facilitar el proceso.

20 Referencias Burgos, G (2004). Rehabilitación de problemas de deglución en pacientes con daño cerebral sobrevenido. Madrid. Ed. EOS Cartilla disponible en Disfagia en Alzheimer tomado de Guía clínica de terapia para pacientes con disfagia tomado de Imagen tomando de: Imagen tomada de: ADU/9dF5gqX4wtc/mendelsohn.JPG Imagen tomada en: oratorios/deglutir.jpg Imagen tomada de menta.htm Imagen tomada de Imagen tomada de menta.htm Logemann, J. (1998). Evaluation and treatment of swalloging disorders. Edicion 2º. Ed. Pro-ed. Austin, Texas. Rehabilitación fonoaudiológica en pacientes oncológicos tomado de