PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO IX N Disponible en:

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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO IX N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en FORO I+E Impacto social del conocimiento - II Reunión Internacional de Investigación y Educación Superior en Enfermería II Encuentro de Investigación de Estudiantes de Enfermería y Ciencias de la Salud, reunión celebrada del 12 al 13 de noviembre de 2015 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección La posición semisentada durante el expulsivo: manejo fisiológico en mujeres nulíparas con analgesia epidural Almudena Barroso Casamitjana, Francisco José Navarro Bernal, Ana María Peralta Domínguez Hospital de Jerez de la Frontera. Servicio Andaluz de Salud -SAS- Cádiz, España Franci_Navarro@hotmail.com RESUMEN Objetivo: Comparar la duración del periodo expulsivo del parto, resultados obstétricos y perineales en mujeres con analgesia epidural que realicen la fase expulsiva del parto en posición semisentada con respecto a las mujeres colocadas en posición de litotomía. Diseño: Ensayo clínico aleatorio con grupos paralelos sin enmascaramiento. Sujetos de estudio: La población de estudio estará compuesta por mujeres nulíparas con analgesia epidural durante el período expulsivo del Hospital de Jerez. El muestreo será accidental. Intervención: Se asignará a las mujeres de forma aleatoria al grupo experimental, las cuales adoptarán la posición semisentada posterior al diagnóstico de dilatación completa,o al grupo control, las cuales posterior al diagnóstico de dilatación completa permanecerán en decúbito supino hasta que tengan la sensación de empujar, momento a partir del cual, adoptarán la posición de litotomía. Procedimiento de medida: Se analizará la variable independiente posición (semisentada y litotomía) y cómo influye en las variables dependientes (tiempo, resultados obstétricos y resultados perinatales).

2 TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Hipótesis -Hipótesis principal La postura semisentada disminuye el tiempo de expulsivo en mujeres nulíparas con analgesia epidural. -Hipótesis secundaria La postura semisentada disminuye la frecuencia de partos instrumentales y la aparición de desgarros de tercer y cuarto grado. Objetivos -Objetivo General Comparar la duración del periodo expulsivo del parto, resultados obstétricos y perineales en mujeres con analgesia epidural que realicen la fase expulsiva del parto en posición semisentada con respecto a las mujeres colocadas en posición de litotomía. -Objetivos Específicos - Valorar la duración del periodo expulsivo en el grupo de mujeres que han adoptado la posición semisentada con respecto a las mujeres que adoptan la posición tradicional de litotomía. -Analizar si la posición semisentada en mujeres nulíparas y con analgesia epidural disminuye la frecuencia de partos instrumentales y la aparición de desgarros de tercer y cuarto grado. -Conocer los resultados perinatales: Apgar. Metodología Tipo de estudio Ensayo clínico aleatorio con grupos paralelos sin enmascaramiento. Sujetos de estudio -Población diana: Mujeres de la provincia de Cádiz en proceso de parto con analgesia epidural durante periodo expulsivo. -Población de estudio: Mujeres que acuden al Hospital de Jerez (Cádiz) durante el último trimestre del año Con un volumen de partos de 2912 en el año 2013 según la memoria del hospital. Del número total de partos, 2309 fueron por vía vaginal y 653 cesáreas, resultando una media de 8.12 partos/día. Esta área sanitaria abarca tanto población rural como urbana. Criterios de inclusión Edad comprendida entre años. Gestantes nulíparas con gestación a término. Feto único en presentación cefálica de vértice con peso entre 2500 y 4000 gr. Analgesia epidural previa en perfusión continua. En dilatación completa.

3 Manejo fisiológico del expulsivo. Mujeres que manifiesten sensación de pujo. Criterios de exclusión Gestación múltiple. Patología fetal previa. Diagnóstico fetal anteparto de CIR o macrosomía. No administración previa de analgesia epidural. Cesáreas anteriores. Registro cardiotocográfico prepatológico o patológico. Posición fetal no determinada. Muestra Gestantes que, cumpliendo los criterios de selección del estudio, acuden a la unidad de partos del Hospital de Jerez. En función de los datos obtenidos en el estudio piloto, la unidad de bioestadística de este hospital calculará el tamaño muestral del proyecto. Sólo se captará a la muestra de mujeres que corresponda su atención a las matronas que estén involucradas en el proyecto y en este caso hablamos de un muestreo de conveniencia aleatorizado a grupo control y experimental. Se incorporarán al estudio aquellas gestantes que, tras la información necesaria, firmen el consentimiento informado. La posibilidad de generalizar los resultados obtenidos es válida dentro de un medio hospitalario con características, medios y procedimientos similares. Tamaño de la muestra Para un nivel estadístico del 95% y una potencia de 0,8 necesitaríamos 30 gestantes por grupo de estudio. Si nos fijamos un 10% para cubrir posibles pérdidas de mujeres durante el estudio tendríamos que incluir a 33 personas en cada grupo. En total 66 pacientes. El análisis de los datos se realizará con el paquete estadístico SPSS 16.0 para Windows. Variables: Variable independiente: - Posición semisentada. Variables dependientes: - Tiempo: De expulsivo total: tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la dilatación completa hasta la hora del nacimiento. De pujo: tiempo que transcurre desde que se indica a la mujer que inicie los pujos hasta la salida fetal. De espera: tiempo que pasa desde el diagnóstico de dilatación completa hasta que se indica a la mujer que puede comenzar con los pujos. - Resultados obstétricos: Eutócico. Distócico: parto en el que son necesarias instrumentación para finalizar el parto (fórceps, espátulas, ventosa, cesárea). Estado del periné: presencia de desgarros de tipo III y IV. - Resultados perinatales: Test de Apgar.

4 Intervención: Dilatación: - Recibir a la mujer, revisar la historia y valorar criterios de inclusión en el estudio. - Informar sobre el estudio. - Aceptar el consentimiento informado (anexo 2). - Asignar al grupo control o intervención. - Registrar datos en el partograma y en la hoja del estudio. - Monitorización externa. - Exploración vaginal cada dos horas hasta dilatación de 8 cms. Desde este momento hasta la dilatación completa cada hora. - Administración de analgesia epidural según protocolo hospitalario del Hospital de Jerez. Expulsivo: - Valoración de la efectividad de la analgesia epidural mediante una escala para medir el bloqueo motor. - Exploración vaginal cada 30 minutos. - Registro de datos: frecuencia de las contracciones, descenso de la presentación, rotación, tiempo de latencia, tiempo de pujo, tiempo de expulsivo total, tiempo de analgesia epidural, tipo de parto, peso, Apgar. Todo lo anterior corresponde a la práctica clínica habitual, que es común para los dos grupos del estudio. A partir del momento en que se diagnostique la dilatación completa, aplicaremos la intervención propia del estudio que vamos a llevar a cabo. La intervención es la siguiente: En el Grupo experimental: - Una vez diagnosticada la dilatación completa, se colocará a la mujer en posición semisentada. - Se realizará un manejo fisiológico del expulsivo iniciando la mujer el pujo previa sensación del mismo. - Pujos a glotis abierta. En el Grupo control: - Una vez diagnosticada la dilatación completa permanece la mujer en decúbito supino hasta que tenga la sensación de empujar, momento en que adoptará la posición de litotomía. - Se realizará un manejo fisiológico del expulsivo iniciando la mujer el pujo previa sensación del mismo. - Pujos a glotis abierta Recogida de la información Se realizará en el correspondiente cuaderno de recogida de datos, que contendrá todas las hojas de registro necesarias (anexo 1) y del que dispondrá cada mujer incluida en le estudio, para posteriormente volcarlos en una base de datos unificada que se diseñará al efecto. -Tiempo: reloj. -Dilatación < 8 cms.: tacto vaginal cada 2 horas. >8 cms.: tacto vaginal cada hora. -Estado del periné Visualización del estado del canal blando del parto tras el alumbramiento.

5 -Resultados perinatales: Test de Apgar. Análisis estadísticos Análisis Descriptivo: Se realizará una exploración de los datos para identificar valores extremos y caracterizar diferencias entre subgrupos de individuos. Posteriormente se procederá a realizar el análisis descriptivo de la muestra. Las variables numéricas se resumirán con medias y desviaciones típicas o, si las distribuciones son asimétricas, con medianas y cuartiles, mientras que las variables cualitativas se expresarán con porcentajes. Estas medidas se determinarán globalmente y para subgrupos de casos. Asimismo, este análisis se complementará con distintas representaciones gráficas según el tipo de información (cuantitativa/cualitativa). Análisis Inferencial: Para comparar información de tipo cuantitativo/numérico entre los dos grupos, control y experimental, se empleará la prueba de T de Student para muestras independientes o en su caso la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Análogamente para estudiar la relación entre variables de tipo cualitativo en los dos grupos, control y experimental, se empleará el test chi-cuadrado o el test exacto de Fisher (tablas 2x2 poco pobladas). Completaremos los resultados de estas pruebas de hipótesis con intervalos de confianza al 95% para diferencia de proporciones y el cálculo de la OR y su intervalo de confianza. Para estudiar las relaciones entre dos variables cualitativas dicotómicas relacionadas (antes/después) se utilizará el test de McNemar, y se cuantificará el cambio detectado (si existe) mediante un intervalo de confianza al 95%. El análisis de los datos se realizará con el paquete estadístico SPSS 16.0 para Windows. Relevancia científica y sociosanitaria del estudio La demanda creciente de la analgesia epidural hace que lo tradicionalmente recomendando para facilitar el descenso fetal que consistía en deambular no puede llevarse a cabo. Pasa a ser función de la matrona ofrecer a la mujer distintas posibilidades para paliar los efectos nocivos de la epidural sobre la evolución del parto. La bibliografía consultada no muestra datos concluyentes sobre los efectos de la postura adoptada en el expulsivo en mujeres con analgesia epidural. Dada la corriente actual sobre la humanización del parto la pertinencia de nuestro estudio radica en la posibilidad de ofertar a las mujeres más alternativas a la hora de elegir cómo desea parir. Con esto favorecemos la toma de decisiones de la mujer. Si con la posición semisentada se favorece y facilita el segundo periodo del parto obtendremos beneficios tanto para la madre como para el feto. Se vería por tanto disminuido el número de partos instrumentales por lo que se minimizan los riesgos de morbilidad materna-fetal que pudieran asociarse, la disminución de la estancia de la mujer en la sala de dilatación y mejoraría la calidad asistencial y la optimización de los recursos existentes. Consideraciones éticas El proyecto se desarrollará en todo momento siguiendo los principios éticos recogidos en la declaración de Helsinki, incluyendo la solicitud de consentimiento informado (anexo 2) a todas las mujeres que se incluirán en el mismo.

6 Todos los registros y el correspondiente consentimiento informado de cada mujer se encontrarán debidamente custodiados por el investigador principal, estando identificados únicamente por el número asignado de caso, cumpliendo la legislación sobre protección de datos española (Ley orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre). Antes de la presentación de este protocolo se ha solicitado y obtenido la autorización del Subcomité Ético, perteneciente a la Comisión de Ética e Investigación clínica del Centro. Limitaciones del estudio Las principales limitaciones del estudio están marcadas por tres dificultades derivadas de: -La muestra: es necesario el consentimiento informado para poder participar en el estudio, su acceso debe ser voluntario y tras recibir toda la información necesaria. Por ello, el tamaño de la muestra puede verse afectado debido a la reticencia de las mujeres a colaborar. Estas dificultades pueden ser reducidas mediante una correcta y completa información del estudio. El tamaño muestral puede verse influido también por las posibles pérdidas que puedan producirse por diferentes motivos a lo largo del proceso de parto, alteraciones materno-fetales de las que se asume su cuidado, aunque la mujer hubiese salido del estudio. El bloqueo motor secundario a una excesiva administración de analgesia epidural con la no conservación de la sensación de pujo hace también que muchas mujeres queden también excluidas. -El diagnóstico inmediato de la dilatación completa: se realizarán exploraciones a las mujeres protocolizadas durante periodos de tiempo establecidos pero no sabemos con exactitud en que momento exacto la mujer pasa a dilatación completa. -La necesidad de crear unanimidad y colaboración entre los distintos colectivos, teniendo en cuenta los criterios profesionales de cada colectivo (ginecólogos/matronas) y la dirección del hospital para la puesta en marcha del estudio. La carga asistencial en el Hospital de Jerez es muy elevada (referida a la ratio matrona/mujer) y, a determinadas mujeres, no se les podría incluir en el estudio, porque supondría alargar el proceso de parto en momentos de saturación. Bibliografía 1. Howel CJ. Analgesia epidural versus no-epidural para el alivio del dolor en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). (Acceso Diciembre 2007). En la Biblioteca Cochrane Plus. 2005, Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: 2. Anim-Somuah M, Smith R, Howel C. Analgesia epidural versus no epidural o ninguna analgesia para el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). (Acceso Diciembre 2007). La Biblioteca Cochrane Plus. 2006, Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: 3. Organización Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para matronas y médicos. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones conexas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; Long L. Redefining the second stage of labour could help to promote normal birth. Br J Midwifery Feb; 14 (2): Recomendaciones sobre la Asistencia al Parto. Documento de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO

7 6. Berral Gutiérre MA; Burgos Sánchez JA: Retrasar el inicio del pujo en mujeres con analgesia epidural intraparto reduce el riesgo de terminación en parto instrumentado de causa rotacional y/o de descenso del feto, Evidentia 2007 mar-abr; 4(14) Berral Gutiérrez MA, Burgos Sánchez JA: Permitir a la mujer que empuje de manera libre durante la fase de expulsión fetal es una práctica obstétrica que beneficia la integridad funcional y estructural del suelo pélvico, Evidentia.2007 may-jun; Kemp E, Kingswood C, Kibuka M, Thornton J. Posición durante el período expulsivo para pacientes con anestesia epidural. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr G, Styles C. Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante del trabajo de parto. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD Cueva Carvajal A; Márquez Calderón S. Fase expulsiva del parto: comparación entre la posición de la mujer, vertical frente a horizontal, a través de los resultados maternos y fetales. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; Disponible en: Gupta JK; Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante el periodo expulsivo del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida).(acceso Marzo 2008). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: De Jong PR; Johanson RB; Baxen P; Adrians VD; van der Westhuisen S ; Jones PW. Randomized trial comparing the upright and supine positions for the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol May; 104 (5): Carreras I. Posición materna durante el segundo periodo del parto: revisión de evidencias. Evidentia 2005 sept-dic; 2 (6) Sorteen A; Donsante J; Sorteen B. Birth position, accoucheur, and perineal outcomes: informing women about choices for vaginal birth. Birth. 2002; 29 (1):

8 ANEXO 1: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS -GRUPO CONTROL. -GRUPO EXPERIMENTAL. -TIEMPO (EN MINUTOS): EXPULSIVO TOTAL:.. DE PUJO:. DE ESPERA:. -RESULTADO OBSTÉTRICO: TIPO DE PARTO: EUTÓCICO. DISTÓCICO. ESTADO DEL PERINÉ: EPISIOTOMÍA.. VENTOSA. ESPÁTULAS. FORCEPS. CESÁREA. DESGARRO. TIPO I. TIPO II. TIPO III. TIPO IV. -RESULTADO PERINATAL: TEST DE APGAR. /.

9 ANEXO 2 CONSENTIMIENTO INFORMADO. Hoja de información Estamos realizando un ensayo clínico para medir la duración del periodo expulsivo en posición semisentada y comprobar si es menor que en otras posiciones. Si decide participar en el estudio, seleccionaremos la posición en la que va ser atendida durante el parto al azar, el hecho de elegir una postura u otra no supone ningún riesgo para su salud o para la salud del bebé, tampoco se verá sometida usted ni su hijo a ninguna prueba complementaria por ésta situación. Su participación en el estudio tiene carácter voluntario, pudiendo retirarse del mismo en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación de asistencia que va a recibir ni se produzca perjuicio en su tratamiento. Los datos obtenidos tendrán carácter confidencial y serán tratados en su conjunto, no de forma individual. La matrona que la atiende podrá contestar a sus dudas y preguntas. La posición semisentada durante el expulsivo: manejo fisiológico en mujeres nulíparas con analgesia epidural. Yo He leído la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con.(nombre del investigador). Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayo. Fecha. Firma del participante. Firma del investigador

10 Cronograma Primera etapa: Fase de actualización de la revisión de la literatura existente y preparación de los registros (8 meses). - Revisión crítica de la literatura existente (equipo investigador) - Reunión con Dirección de Enfermería. - Información de los objetivos del estudio y de su forma de desarrollo (investigador principal). - Realización de encuentros y reuniones del equipo investigador para coordinar y homogeneizar los criterios para la recogida de datos (equipo investigador). - Preparación de la hoja de registro de datos (equipo investigador). - Realización de una prueba del registro piloto para ver la idoneidad del mismo (equipo investigador). Segunda etapa: Fase de recogida de los datos (12 meses). - Selección de los sujetos de estudio según los criterios de inclusión por muestreo aleatorio. - Información y consentimiento a los participantes (equipo investigador). - Recogida de datos (equipo investigador). Tercera etapa: Fase de análisis de los datos (8 meses). - Construcción de la base de datos (apoyo externo). - Inclusión de los datos recogidos en la base de datos para su posterior análisis estadístico (SPSS) (apoyo externo). - Explotación estadística de los datos recogidos (apoyo externo). - Elaboración de los resultados de la investigación (equipo investigador). - Elaboración de conclusiones (equipo investigador). - Elaboración de la versión definitiva del estudio (investigador principal). Cuarta etapa: Fase de divulgación de resultados (8 meses) - Elaboración detallada del informe (equipo investigador). - Redacción del artículo científico en español y en inglés para su publicación en revistas científicas (equipo investigador). - Redacción del artículo científico en español y en inglés para su difusión en congresos (equipo investigador). - Difusión de los resultados en diferentes medios y en diferentes ámbitos (profesional, comunitario y científico) (equipo investigador). Recursos humanos y materiales Recursos humanos. experiencia del equipo investigador Almudena Barroso Casamitjana: Diplomada Universitaria en Enfermería, especialista en Enfermería de Salud Mental, especialista en Enfermería Obstétrico Ginecológica. Ha trabajado en diferentes servicios asistenciales en el ámbito de la Atención Primaria y Especializada. A nivel académico ha participado en diferentes proyectos científicos relacionados con la especialidad de Salud Mental y de Obstetricia y Ginecología.. Ha

11 asistido a numerosos congresos y tiene publicado varios artículos en revistas CUIDEN. Actualmente se encuentra trabajando como matrona en el Hospital de Jerez. Francisco José Navarro Bernal: Diplomado Universitaria en Enfermería, especialista en Enfermería Obstétrico Ginecológica. Ha trabajado como enfermero en plantas de hospitalización de especialidades médico-quirúrgicas y como matrona en hospital y atención primaria. Ha asistido a numerosos congresos y tiene publicado varios artículos en revistas CUIDEN. Actualmente se encuentra trabajando como matrona en el Distrito Bahía de Cádiz-La Janda y como profesor en la unidad docente de matronas de Cádiz. Ana María Peralta Domínguez: Diplomada Universitaria en Enfermería, especialista en Enfermería Obstétrico Ginecológica. Ha trabajado en diferentes servicios asistenciales en el ámbito de la Atención Primaria y Especializada. A nivel académico ha participado en diferentes proyectos científicos relacionados con la especialidad de Obstetricia y Ginecología. Actualmente se encuentra trabajando como matrona en el Hospital Can Misses. Recursos materiales Material inventariable: Soporte informático para el análisis de los datos obtenidos. Ordenador portátil. PDA para el investigador principal. Material fungible: Material de oficina, correos, telecomunicaciones, fotocopias, etc. Viajes y dietas