2.8.-IMPORTANCIA DEL AGUA EN LAS PERSONAS MAYORES

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1 AVAILABLE IN SPANISH AND ENGLISH 2.8.-IMPORTANCIA DEL AGUA EN LAS PERSONAS MAYORES Ángeles Carbajal Departamento de Nutrición. Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid Aunque el agua se excluye a menudo de las listas de nutrientes, es un componente esencial para el mantenimiento de la vida que debe ser aportado por la dieta en cantidades muy superiores a las que se producen en el metabolismo. El agua puede considerarse como un verdadero nutriente, especialmente en las personas mayores en las que hay que prestar mucha atención a su estado de hidratación (NRC, 1989). Parte de los procesos normales de envejecimiento incluyen cambios en los mecanismos homeostáticos con alteración en el balance hidroelectrolítico que afectan negativamente al individuo y aumentan la morbi/mortalidad constituyendo uno de los principales problemas clínicos de las personas mayores. No hay otra sustancia tan ampliamente involucrada en tan diversas funciones como el agua. Todas las reacciones químicas del organismo tienen lugar en un medio acuoso; sirve como transportador de nutrientes y vehículo para excretar productos de desecho; lubrica y proporciona soporte estructural a tejidos y articulaciones. Pero quizás una de sus funciones más importantes está relacionada con la termorregulación. El agua ayuda a disipar la carga extra de calor, evitando variaciones de temperatura que podrían ser fatales. La vida sin agua sería imposible (Thomas, 1998). Como porcentaje de la masa corporal, el contenido de agua es mayor en los hombres que en las mujeres y tiende a disminuir con la edad en ambos sexos. Los datos de Steen (1988), indican que un hombre de años tiene menos de un 60% y una mujer de la misma edad una cantidad inferior al 50%, siendo en algunas personas mayores la causa más importante de la reducción de peso en esta etapa de la vida. Esta disminución, que es consecuencia de los cambios que se producen en la composición corporal (pérdida de masa magra e incremento de grasa corporal), puede producir alteraciones en la regulación de la temperatura corporal y aumentar la susceptibilidad a la deshidratación. El balance entre la ingesta de líquidos y las pérdidas tiene gran importancia y cualquier alteración del mismo puede poner en peligro la vida del individuo. Por ejemplo, un adulto sano y bien nutrido puede vivir incluso 60 o 70 días sin consumir alimento, dependiendo evidentemente de las reservas de grasa que tenga, pero sin agua la muerte se produce en pocos días (Grande, 1993). El aporte de agua procede de tres fuentes principales: (1) del consumo de líquidos; (2) del agua de los alimentos sólidos, pues casi todos contienen algo de agua y muchos (frutas, verduras, hortalizas, leche,..) una cantidad considerable (Tabla 1). En España, con un consumo medio de energía de 2663 kcal/día, el aporte de agua de los alimentos de la dieta es de 1174 ml, que proceden en su mayor parte de los grupos

2 antes mencionados (Varela y col., 1995). (3) También se producen pequeñas cantidades de agua en los procesos metabólicos de proteínas, grasas e hidratos de carbono. Las pérdidas de agua incluyen la eliminada por orina, heces, por evaporación a través de la piel y a través de la respiración. Estas pérdidas pueden elevarse considerablemente cuando se produce una mayor sudoración consecuencia del calor ambiental o de la realización de ejercicio físico intenso y en situaciones de diarrea, infección, fiebre o alteraciones renales. La estimación real de las necesidades de agua en el anciano es variable y compleja y es difícil establecer unos requerimientos generales, que serían la cantidad necesaria para equilibrar las pérdidas (muy variables) y mantener una carga tolerable de solutos por los riñones (que depende de los componentes de la dieta, entre otros factores). Una ingesta elevada de agua no presenta problemas fisiológicos en una persona sana, porque el exceso se elimina fácil y rápidamente por los riñones. Pero una ingesta baja puede tener efectos desastrosos. La hipohidratación se corrige por una mayor ingesta de agua a través de los alimentos y las bebidas, mediada por la sensación de sed, mecanismo muy efectivo haciendo beber después de periodos de privación de líquidos. Con la edad se producen cambios en la función renal y una importante disminución de la sensación de sed y estas alteraciones están muy relacionadas con los problemas de deshidratación y de termorregulación en las personas de edad (Naitoh y Burrell, 1998). Estos cambios en la capacidad homeostática, se modifican también por la presencia de algunas enfermedades como hipertensión arterial, enfermedades cardio y cerebro-vasculares o por el consumo de fármacos. En relación con la función renal, los cambios asociados al proceso de envejecimiento están bien documentados. No sólo se produce un declive de la filtración glomerular sino también una menor capacidad para concentrar la orina, para conservar el sodio y para excretar grandes cantidades de agua. A los 70 años, la capacidad de los riñones de filtrar y eliminar sustancias de desecho es aproximadamente la mitad que a los 30 años. Las personas mayores pierden demasiada agua por la orina, aunque ésta no elimine muchos materiales de desecho. Una persona mayor necesitará más agua para excretar la misma cantidad de urea, sodio, etc. (Evans y Rosenberg, 1991). También la sensación de sed disminuye con la edad. Es una observación clínica común que el anciano no parece tener sed incluso en situaciones de obvia necesidad fisiológica de agua. Mientras en una persona joven, el desarrollo de una determinada actividad física incrementa el deseo de beber, en las personas mayores es menos frecuente que la misma actividad física envíe señales de sed. Tras una hora de privación de agua, un joven puede ingerir hasta 10 ml de agua por kg de peso; sin embargo, una persona mayor sólo consumirá 3 ml/kg, cantidad insuficiente para devolverle al plasma la osmolalidad normal (Rolls y Phillips, 1990). La sed en respuesta al estrés por calor y a la deshidratación térmica también se ve reducida en el anciano. Concretamente, después de descansar en una cámara seca y caliente (45ºC y 25% de humedad relativa) 2

3 durante 4 horas, sin recibir agua durante los primeros 180 minutos (periodo de deshidratación), pero pudiendo tomarla libremente en los 60 minutos finales, Rolls y Phillips (1990) observaron que la termorregulación era mucho menos eficaz en los ancianos, aumentando la temperatura rectal más rápidamente y hasta un nivel más elevado que en los jóvenes. Aunque la menor percepción de la sensación de sed ha quedado demostrada, los mecanismos precisos en las personas mayores no están claros. Podrían estar relacionados con una menor sensibilidad osmótica y con cambios en diversos neurotransmisores; También puede haber modificaciones en receptores orofaríngeos (por ejemplo en los relacionados con el sabor) que pueden hacer que disminuya el placer asociado a la ingesta de fluidos (Rolls y Phillips, 1990). Serán necesarios más estudios para definir los mecanismos de esta alteración, su etiología y prevalencia. Dado que la ingesta de fluidos es el único camino para compensar los déficits de agua y que los riñones son trascendentales en la reducción de las pérdidas de líquido, la disminución de la sed y de la capacidad de concentración del riñón contribuyen a predisponer al anciano a la deshidratación, deshidratación que hay evitar, pues se asocia con hipotensión, aumento de la temperatura corporal, confusión mental, dolor de cabeza e irritabilidad. Si una persona mayor normalmente alerta sufre o tiene episodios de confusión, hay que comprobar la ingesta de líquidos (Chernoff, 1994). Además, la falta de líquido puede ser el principal contribuyente del estreñimiento, muy común entre las personas mayores y cuyo tratamiento, además de incrementar la ingesta de fibra dietética, incluye un mayor consumo de líquidos que estimulan físicamente el peristaltismo. Las necesidades de líquidos en una persona mayor también pueden estar influenciadas por la medicación que está tomando, pues el agua corporal también afecta al volumen de distribución de los fármacos solubles en ella. La misma dosis de un medicamento hidrosoluble puede, en un paciente de edad, conducir a mayores concentraciones y, de esta manera, modificar la acción terapéutica o tener otras consecuencias no deseadas (Steen, 1988). En ausencia de problemas serios, los requerimientos de líquidos en las personas mayores se calculan sobre la base de 30 ml/kg de peso corporal y día, es decir, al menos dos litros diarios o, como muy gráficamente indican Russell y col. (1999) en su pirámide de alimentos modificada para personas mayores de 70 años, al menos 8 vasos de agua al día (Figura 1). La ingesta líquida, además de agua, puede incluir zumos, refrescos, infusiones, sopas, leche y aguas minerales naturales de mineralización débil, como el agua Fontdor o de mineralización más fuerte como Vichy Catalán, siempre, por supuesto, teniendo en cuenta las posibles patologías del anciano. El alcohol y las bebidas con cafeína no deberían incluirse en esta recomendación debido a su efecto diurético. Figura 1 3

4 Para muchas personas este objetivo a veces es difícil de conseguir por su avanzada edad, por su incapacidad física que dificulta el acceso al agua, por enfermedades crónicas, demencia, por la menor sensación de sed. Otros evitan consumir líquidos por miedo a la incontinencia o para evitar las urgencias de tener que ir al baño cuando están fuera de casa. Hay que avisar a la gente mayor de la necesidad de ingerir bebidas a intervalos regulares de tiempo, incluso aunque no tengan sed. La ingesta extra de líquidos puede realizarse por la mañana temprano, evitando, las personas que padecen incontinencia, el consumo de bebidas por la noche (Widdowson, 1987). En las personas mayores el agua se convierte en una verdadera necesidad a la que hay que prestar 4

5 especial atención y en muchos casos es incluso necesario prescribir su consumo como si de un medicamento se tratase, es decir, recetar: beber más de 8 vasos de agua al día (Steen, 1988). Bibliografía - Chernoff R. Thirst and fluid requirements. Nutr Rev 1994; 52/8:(II)S3-S5. - Evans W, Rosenberg IH. Biomarkers. The 10 determinants of aging you can control. Nueva York: Simon&Schuster Grande Covián F. Necesidades de agua y nutrición. Fundación Española de la Nutrición. Publicaciones: Serie Informes. Madrid, Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Tablas de composición de alimentos. Madrid: Pirámide, SA Naitoh M, Burrell LM. Thirst in elderly subjects. J Nutr Health & Aging 1998;2: NRC (National Research Council). Recommended Dietary Allowances (RDA). Washington, DC: National Academy Press Rolls BJ, Phillips PA. Aging and disturbances of thirst and fluid balance. Nutr Rev 1990; 48/3: Russell RM, Rasmussen H, Lichtenstein AH. Modified food guide pyramid for people over seventy years of age. J Nutr 1999;129: Steen B. Body composition and aging. Nutr Rev 1988;46/2: Varela G, Moreiras O, Carbajal A, Campo M. Estudio nacional de nutrición y alimentación 1991 (ENNA 3). Tomo I. Instituto Nacional de Estadística Widdowson EM. Water requirements. Biblthca Nutr Dieta 1987;40:

6 Tabla 1. Contenido en agua de algunos alimentos (Moreiras, Carbajal, Cabrera, 1998) g/100 g de parte comestible Leche desnatada y semidesnatada, refrescos, gaseosas, melón, lechuga, tomate, espárragos, sandía, pimientos, cardo, berenjena, coliflor, cebolla Zumos, leche entera, fresas, judías verdes, espinacas, zanahoria, piña, cerezas, uvas, naranjas, yogur Plátanos, patatas, maíz, queso fresco, pescados, pollo, carnes magras, aceitunas Carnes semigrasas, salmón, pechuga de pollo Albóndigas, mortadela, pizzas, Ciruelas, castañas, quesos semicurados Pan blanco, pan integral, pan de molde, quesos curados, embutidos, membrillo Miel, higos, pasas, pasteles, mermelada Bollería, mantequilla, margarina Arroz, pasta, leguminosas, frutos secos, azúcar, galletas, chocolate 1-9 Aceites 0 6

7 2.8.-IMPORTANCE OF WATER IN THE ELDERLY Angeles Carbajal Department of Nutrition, School of Pharmacology Universidad Complutense de Madrid Although water is frequently left out of the lists of nutrients, it is an essential component for maintaining life that must be provided by the diet in quantities much higher than those produced by metabolism. Water can be considered to be a true nutrient, particularly in the elderly who, in turn, must be carefully monitored to ensure hydration (NRC, 1989). Part of the normal ageing processes includes changes in the homeostatic mechanisms with alterations in the hydroelectrolytic balance that negatively affect the individual and increases morbidity and mortality, representing one of the main clinical problems of the elderly. Except for water, no other substance plays such a key role in so many functions. All chemical reactions taking place in the body occur within an aqueous medium; water also serves as the carrier for nutrients and the vehicle for excreting waste products; it lubricates and provides structural support to tissues and joints. However, perhaps one of the most important functions of water is related to temperature regulation. Water helps to dissipate any extra heat load, hence avoiding temperature variations that could be fatal. Life without water would be impossible (Thomas, 1998). As a percentage of body mass, the water content is higher in men than in women and tends to decrease with age in both sexes. Steen's data (1988) indicate that a man of age has less than 60% and a woman of the same age has a quantity less than 50%, this being the most important reason for weight loss at this stage of life in some elderly persons. This decrease --which results from changes in body composition (loss of lean mass and increase of body fat)-- can lead to alterations in the regulation of body temperature and increase susceptibility to dehydration. The balance between liquid intake and losses is vitally important and any alteration in this balance can jeopardise the life of the individual. For example, a healthy, well-nourished adult can live up to 60 or 70 days without food, depending evidently on the fat reserves. However, but without water death occurs in only a few days (Grande, 1993). Water comes from three main sources: (1) consumption of liquids; (2) solid food, since almost all food contains some water and many foods contain a considerable amount (fruit, vegetables, leafy greens, milk, etc.) (Table 1). In Spain the average calorie intake is 2663 kcal/day. Water from food accounts for 1174 ml, coming mostly from the groups mentioned above (Varela et al., 1995). (3) Small quantities of water are also produced by metabolic processes involving proteins, fats and carbohydrates. 1

8 Water is lost through urine, faeces, evaporation through the skin and respiration. These losses can be considerably higher due to higher perspiration rates resulting from environmental heat or heavy physical exercise or when the person is suffering from diarrhoea, infection, fever or a kidney disorder. The actual estimate of water requirements in elderly persons is variable and complex and general requirements are hard to establish. Such needs would be the quantity needed to balance losses (highly variable) and maintain a tolerable load of solutes by the kidneys (which depends on diet, among other factors). High water intake does not cause physiological problems in a healthy person, since any excess is easily and quickly eliminated by the kidneys. However, low water intake levels can have disastrous effects. A low level of hydration can be corrected by higher water intake through food and beverages, measured by the person's feeling of thirst. This mechanism is highly effective, as it makes the person drink fluids after periods of liquid deprivation. With age, changes occur in the kidney function and the feeling of thirst decreases considerably. These changes are closely related to problems of dehydration and temperature regulation in elderly persons (Naitoh and Burrell, 1998). Such changes in the homeostatic capacity are also affected by the presence of diseases such as high blood pressure, heart disease and cerebrovascular disease as well as by medications. In terms of kidney function, the changes associated with the ageing process are well documented. Not only does glomerular filtration decline, but the person also has a lower capacity to concentrate urine, retain sodium or excrete large quantities of water. At age 70, the capacity of the kidneys to filter and eliminate waste products is approximately half that at age 30. The elderly lose too much water through the urine, although the urine excreted does not eliminate many waste materials. In fact, an elderly person needs more water to excrete the same amount of urea, sodium, etc. (Evans and Rosenberg, 1991). The sensation of thirst also decreases with age. One common clinical observation is that the elderly person does not appear to be thirsty even in situations of obvious physiological need. Whereas certain physical activities increase the desire to drink in a young person, the same physical activity signals thirst less frequently in the elderly. After one hour of water deprivation, a young person can drink up to 10 ml of water per kg of weight; nevertheless, an elderly person only consumes 3 ml/kg, an insufficient quantity to return blood plasma to its normal osmolarity (Rolls and Phillips, 1990). Thirst in response to heat stress and heat dehydration is also reduced in the elderly person. After resting in a hot, dry chamber (45ºC and 25% r.h.) for 4 hours without receiving water for the first 180 minutes (dehydration period), but allowed to drink water in the last 60 minutes, Rolls and Phillips (1990) observed that temperature regulation was much less efficient in elderly persons, increasing the rectal temperature more rapidly and to a higher level than in young people. Although the reduced perception of the sensation of thirst has been demonstrated, the precise mechanisms 2

9 in the elderly are not clear. This could be related to a lower osmotic sensitivity and changes in various neurotransmitters; there may also be modifications in the oropharyngeal receptors (for example, in those related to taste) that could decrease the pleasure associated within drinking liquids (Rolls and Phillips, 1990). Further study is needed to define the mechanisms of this disorder, its aetiology and prevalence. Since fluid intake is the only way to compensate for the lack of water and the kidneys play a key role in the reduction of liquid losses, a decrease of thirst and of the concentration capacity of the kidney contributes to predisposing the elderly person to dehydration. This dehydration must be avoided, as it is associated with hypotension, increased body temperature, mental confusion, headache and irritability. If a normally alert elderly person suffers from or has episodes of confusion, the fluid intake should be checked (Chernoff, 1994). In addition, the lack of liquids can be the main reason for constipation, an extremely common condition among the elderly that can be treated by increasing dietary fibre and consuming liquids that physically stimulate peristalsis. The liquid requirements in an elderly person can also be influenced by medication, as body water also affects the distribution volume of water-soluble drugs. The same dose of a water-soluble medicinal product can lead to higher concentrations in an elderly patient and, hence, modify the therapeutic effect or have other undesirable consequences (Steen, 1988). In the absence of serious problems, the liquid requirements of the elderly are computed on the basis of 30 ml/kg of body weight per day, that is, at least two litres per day or, as very graphically shown by Russell et al. (1999) in his modified food guide pyramid for persons over age 70 years, at least 8 glasses of water a day (Figure 1). In addition to water, liquid can be taken in the form of juices, refreshments, tea, soup, milk or natural spring water having a low level of mineralisation (such as Fontdor) or higher level of mineralisation (such as Vichy Catalan). Naturally, the guideline should always consider any possible pathologies in the elderly person. Alcohol and caffeine-containing beverages should not be included in this recommendation due to their diuretic effect. 3

10 For many people, this objective is sometimes hard to reach due to advanced age, physical incapacity hindering access to water, chronic diseases, dementia or decreased sensation of thirst. Others avoid consuming liquids due to fear about incontinence or in order to avoid emergency situations when the need to urinate arises away from home. The elderly must be advised of their need to drink liquids at regular time intervals, even when they are not thirsty. Extra liquids can be taken in the early morning, with persons experiencing incontinence avoiding the consumption of beverages at night-time (Widdowson, 1987). In the elderly, water becomes a true need to which particular attention must be paid. In fact, consumption must be prescribed in many cases just like a medicine, namely, instructions that indicate: Drink more than 8 glasses of water per day (Steen, 1988). Bibliography - Chernoff R. Thirst and Fluid Requirements. Nutr Rev 1994; 52/8:(II)S3-S5. 4

11 - Evans W, Rosenberg IH. Biomarkers. The 10 Determinants of Aging You Can Control. New York: Simon&Schuster Grande Covian F. Necesidades de agua y nutrición. Fundación Española de la Nutrición. Publications: Serie Informes. Madrid, Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Tablas de composición de alimentos. Madrid: Piramide, SA Naitoh M, Burrell LM. Thirst in Elderly Subjects. J Nutr Health & Aging 1998;2: NRC (National Research Council). Recommended Dietary Allowances (RDA). Washington, DC: National Academy Press Rolls BJ, Phillips PA. Aging and Disturbances of Thirst and Fluid Balance. Nutr Rev 1990; 48/3: Russell RM, Rasmussen H, Lichtenstein AH. Modified Food Guide Pyramid for People over Seventy Years of Age. J Nutr 1999;129: Steen B. Body Composition and Aging. Nutr Rev 1988;46/2: Varela G, Moreiras O, Carbajal A, Campo M. Estudio nacional de nutrición y alimentación 1991 (ENNA 3). Tomo I. Instituto Nacional of Estatistica Widdowson EM. Water Requirements. Biblthca Nutr Diet 1987;40:

12 Table 1. Water content of some food (Moreiras, Carbajal, Cabrera, 1998) g/100 g of edible part Non-fat and semi-skimmed milk, refreshments, carbonated water, melon, lettuce, tomatos, asparagus, watermelon, peppers, cardoon, aubergine, cauliflower, onions Juice, whole milk, strawberries, green beans, spinach, carrots, pineapple, cherries, grapes, oranges, yoghurt Bananas, potatoes, corn, soft unripened cheese, fish, chicken, lean meat, olives Partially fatty meats, salmon, chicken breast Meatballs, mortadella, pizza Plums, chestnuts, partially ripened cheese White bread, whole wheat bread, pan loaf, cured cheese, sausage meats, quince Honey, figs, raisins, cakes, jelly Pastries, butter, margarine Rice, macaroni, legumes, nuts, sugar, biscuits, chocolate 1-9 Oils 0 6