DEPRESIÓN EN PERSONAS ADULTAS CON DIABETES MELLITUS 2 CON Y SIN CONTROL METABÓLICO

Transcripción

1 DEPRESIÓN EN PERSONAS ADULTAS CON DIABETES MELLITUS 2 CON Y SIN CONTROL METABÓLICO Patricia Balcázar Nava * ; Gloria Margarita Gurrola Peña * ; María Julia Velázquez Mendoza * ; Julieta Concepción Garay López * ; Alejandra Moysén Chimal * ; Juana María de la Luz Esteban Valdez * *Universidad Autónoma del Estado de México pbalcazarnava@hotmail.com Diabetes mellitus 2, Enfermedad crónica, Depresión, Control metabólico, Adherencia terapéutica, Comparación. RESUMEN: La diabetes mellitus 2 (DM2) es un trastorno sistémico acompañado de alteraciones del metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, cuyo denominador común es una concentración excesiva de glucosa en sangre. Investigaciones en pacientes con diabetes mellitus 2 (1, 2, 3), demuestran que el sufrimiento emocional es común entre las personas con diabetes mellitus y que la depresión prevalece más en comparación con la población en general, ya que puede afectar de 15-20% de las personas con diabetes y se asocian a un pobre control glicémico, que puede desencadenar complicaciones médicas y disminución en la adherencia al tratamiento. Con base en lo anterior, el objetivo de la investigación fue evaluar la depresión en pacientes adultos con y sin control metabólico con la finalidad de indagar si existían diferencias significativas en los resultados de esta variable Los resultados indican que son los controlados metabólicamente quienes tienen un menor puntaje de depresión en comparación con los pacientes no controlados. Estudios indican la presencia de depresión en pacientes con diferentes trastornos crónico-degenerativos, y particularmente en la diabetes y encontraron una asociación con el incremento de hemoglobina glicosilada, que indica el grado de descontrol metabólico (4). Así, se observa que hay una relación entre estos descontroles de la enfermedad y el malestar en el estado de ánimo, que ya han sido estudiados por otros investigadores y que se confirman en esta investigación. 1

2 La diabetes mellitus 2 (DM2) es un trastorno del metabolismo por el cual el organismo es incapaz de transformar la glucosa en energía útil a causa de una alteración de secreción de insulina, que es una hormona producida por las células beta del páncreas y es la encargada de regular los niveles de glucosa en sangre; como producto, hay una falla en la alteración de la secreción de insulina y la consecuencia inmediata es la hiperglucemia o exceso de glucosa en sangre (5). La presencia de una enfermedad crónica como lo es la DM2, somete a quien la padece a condiciones estresantes y a un impacto social. En el plano individual, la enfermedad implica una experiencia de amenaza y una de pérdida al traducirse los síntomas en términos de dolor, inmovilización, discapacidad y muerte, experiencias que no son controlables (6). Se resalta el peso de la responsabilidad del cuidado de la diabetes que se centra en quien la padece y que puede producir un sentimiento de bajo bienestar emocional y de sobrecarga en todas sus áreas vitales (7, 5), tal como lo revelan los resultados del estudio DAWN (8), resultados que revelan que en la persona que padece diabetes mellitus existen sentimientos de desconcierto y de sufrimiento emocional, que se viven en la mayoría de los casos por sus protagonistas de forma silenciosa. La depresión es una forma de enfermedad mental, descrita a detalle por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-IV-R y por la OMS (DSM-IV-R y CIE, 9); un episodio depresivo se caracteriza por humor depresivo, pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, disminución de la vitalidad que lleva a una reducción del nivel de actividad y cansancio exagerado, que aparece tras un esfuerzo mínimo. Además de los síntomas ya descritos antes, también son indicadores de episodio depresivo los siguientes: disminución de la atención y concentración, pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad, ideas de culpa y de inutilidad, una perspectiva sombría del futuro, pensamientos suicidas o de autoagresiones, trastornos del sueño y trastornos en el apetito. La atención de la gravedad depende de la valoración clínica, dependiendo del número de síntomas presentes, el tipo y gravedad, además del impacto a nivel de la actividad social y laboral cotidiana del individuo y del tiempo que la persona lleve con los síntomas. Pero cuáles serían las consecuencias de padecer depresión cuando se tiene diabetes?, depresión comprometer el bienestar físico, psicológico y social y a continuación se explican estas tres formas (10): 1. En la parte de la salud y bienestar físicos, apoyados en lo explicado ya (5), se evidencia que condiciones como la tristeza, la ira, el rencor, la frustración y la desesperanza, son sólo algunas de las emociones que se componen de un factor fisiológico y otro cognoscitivo que inducen reacciones moleculares específicas, un que se traducen en reacciones fisiológicas específicas como puede ser exacerbando la secreción insulínica, manteniendo niveles elevados de glucosa por un lado y favoreciendo la resistencia a la insulina por otro y puede alterar aún más las emociones, creando así un círculo vicioso (5) y que sumadas la presencia de estrés y de depresión, puede reducirse la producción de citoquinas, que son elementos la -2-

3 importantes en la estimulación de las células y que ayudan a incrementar la susceptibilidad de desarrollar una enfermedad infecciosa o su progresión. 2. En cuanto al aspecto psicológico, padecer una enfermedad crónica que tiene un impacto directo sobre la calidad de vida dispara mayor sintomatología depresiva y/o ansiosa (10) y esto al mismo tiempo, se asocia con un pobre control glucémico, con un incremento de las complicaciones médicas y una disminución de la adherencia al tratamiento (11, 5), al ver mermada la condición personal que se experimenta como pérdida, adherencia que decrementa conforme transcurre el tiempo del tratamiento y que probablemente esté relacionada con un incremento en el nivel de depresión. 3. En el plano social (10), se destaca que al exacerbarse la sintomatología depresiva, se ven trastocadas las relaciones con las personas inmediatas con quien se relaciona el enfermo con diabetes, pues al provocar fuertes reacciones emocionales, se provocan tensiones que desencadenan en conflictos o en disfunción con la pareja, los hijos, los compañeros de trabajo o de la escuela, los amigos, etc., lo que al mismo tiempo, deteriora la sensación de bienestar de la persona y hace que se deprima más ante las condiciones de sus relaciones sociales. La carga que representa una enfermedad crónica, puede provocar fuertes reacciones emocionales en la persona, quien a menudo se siente confundida y el diagnóstico de diabetes mellitus 2 suele vivirse como una pérdida del equilibrio fisiológico y personal, por la limitación en el estilo de vida en comparación con el que se tenía previamente al diagnóstico. El diagnóstico de un trastorno crónico implica sin duda, un cambio importante en el estilo de vida y en los planes a futuro a corto, medio y largo plazo del individuo, con las consiguientes implicaciones psicológicas y emocionales; tras la noticia del diagnóstico de diabetes, la enfermedad puede percibirse como un evento altamente estresante, como un reto, como una amenaza, como un castigo, como un beneficio o incluso como un alivio a las responsabilidades frente a los demás, pero en la mayoría de los casos, representa una pérdida que se externaliza ante los demás como depresión (11). No obstante la importancia de la depresión como manifestación emocional relacionada estrechamente con la diabetes, no se le ha dado el cuidado necesario y se le presta poca o nula atención al padecimiento. Las cifras presentadas, la sintomatología y su gravedad cuando es concomitante con la diabetes mellitus y los estragos que ocasiona no son reconocidas como graves o como uno de los objetivos en el manejo del paciente con diabetes, pese a que las tendencias actuales de tratamiento reconocen que la atención con enfoques holísticos que impliquen la parte médica, el apoyo social y el bienestar emocional son ejes de un autocontrol eficaz y de una óptima calidad de vida (12). Hallazgos sobre enfermedades crónicas (13), indican el valor de incorporar la perspectiva del paciente cuando se intenta comprender la enfermedad como un fenómeno psicológico y social, y no sólo como un trastorno biológico. Es ahí donde se origina el apego o desapego al tratamiento, el -3-

4 plan de alimentación y a la adaptación emocional de cada persona que padece la enfermedad. En cuanto a la adaptación, la persona y la familia comienzan a darse cuenta que se puede seguir viviendo con diabetes y el paciente se sitúa en la nueva posición. La depresión puede alterar de forma importante el manejo de la DM2, como ya se ha mencionado anteriormente, ya que los sentimientos de soledad y de desesperanza que se asocian con la depresión contribuyen a crear un círculo vicioso de pobre autocuidado y mal control glucémico que agravan la depresión y que aceleran la presentación de complicaciones micro y macro vasculares (5) propias de la diabetes y desde lo anteriormente planteado, puede suponerse que la presencia o no de depresión, está relacionada con el cuidado de la enfermedad, por lo que en este estudio, el objetivo fue comparar el nivel de depresión en dos muestras de personas adultas con DM2, con y sin control metabólico, con la finalidad de identificar si existían diferencias estadísticamente significativas por grupos de contraste. MÉTODO Participantes Se trabajó con un total de 65 casos, 19 hombres y 46 mujeres, con un rango de edad entre 31 y 84 años (media= 59.94; desv. estándar= 12.55), con un tiempo de padecimiento de DM2 en años entre uno y 36 años (media= 9.83; desv. estándar= 8.22), de los cuales 6.2% viven solos y el resto vive con alguna persona, 69.2% contaban con servicio médico en el momento de la investigación y el 30.8% restante indicó que no tenía servicio médico. El primero subgrupo quedó integrado con 33 personas (11 hombres y 22 mujeres) que demostraron tener un control metabólico de la diabetes y el segundo subgrupo por 32 participantes (8 hombres y 24 mujeres), que no tenían adecuada adherencia al tratamiento. El criterio de asignación a grupos se fundamenta en que de acuerdo con la literatura (14), el porcentaje de la HbA1c aumenta en proporción a las cifras de glucemia y que sus valores promedio son un indicador del buen o mal control en el tratamiento del paciente (15), por lo que el grupo con adherencia al tratamiento obtuvo una HbA1c menor o igual a 7% y el grupo de no adherencia tuvo resultados de HbA1c iguales o superiores a 7.1%, que son un indicador del mal cuidado de la enfermedad y del alto riesgo de complicaciones (16, 17). Instrumento Se utilizó el Cuestionario Clínico para el Diagnóstico del Síndrome Depresivo (CCDSD), elaborado por Guillermo Calderón Narváez (1997, 18), que consta de 20 preguntas que se contestan (1 a 4 para cada pregunta, 1 a la respuesta no, y a los tres restantes el sí, pero en diferentes intensidades y con el que se obtiene un puntaje entre 20 y 80 puntos con el que se obtiene un diagnóstico (estado habitual, estado de ansiedad, depresión incipiente, de mediana intensidad o estado depresivo severo). El alpha de Cronbach en grupos mexicanos indica una alta consistencia interna (.86). -4-

5 Procedimiento Se contactó con cada uno de los participantes en las salas de espera de diversos hospitales del Estado de México, se les explicó el objetivo de la investigación y una vez que aceptaron participar en el estudio y que firmaron la carta de consentimiento informado, una enfermera extrajo la muestra de sangre que se envió al laboratorio para obtener el promedio de HbA1c y cada participante contestó el cuestionario, que una vez completado, fue devuelto a los investigadores para su procesamiento. Con los resultados de las HbA1c, los participantes fueron divididos en dos grupos, cuyo criterio de asignación fue el resultado de la valoración de la HbA1c. RESULTADOS Los resultados de la evaluación referente a la depresión indican por rangos de calificación que la mitad de los participantes se situaron en un estado habitual no indicativo de depresión, pero el resto presentó algún rasgo indicativo de ansiedad o de depresión en el momento de la investigación (ver Tabla 1). Tabla 1. Resultados del diagnóstico de depresión Diagnóstico de depresión n % Estado habitual (sin depresión) % Estado de ansiedad 5 7.7% Depresión incipiente % Depresión de mediana intensidad % Depresión severa 2 3.1% Nota: N = 65 Esta escala para evaluar depresión también se sometió a análisis de comparación (prueba t) y se encontró que existen diferencias estadísticamente significativas (sig. =.05, gl = 63 y t = ) entre los grupos por su tipo de control, siendo los pacientes controlados metabólicamente quienes tienen menor depresión (M = y DE = 8.87) en comparación con los descontrolados metabólicamente (M = y DE = 13.00). DISCUSIÓN Los resultados indican que del total de participantes evaluados, en casi la mitad de ellos existe algún nivel de depresión, lo cual habla de la concordancia con resultados obtenidos por otros autores -5-

6 en investigaciones similares en pacientes con DM2 (1, 2, 3) en cuanto a que el sufrimiento emocional es común entre las personas con DM y que la depresión prevalece más en comparación con la población en general, ya que puede afectar a entre un 15 y 20% de las personas que tienen diabetes y se asocia a un pobre control glicémico, que al mismo tiempo puede desencadenar complicaciones médicas y disminución en la adherencia al tratamiento. Esta asociación con la adherencia lleva a los resultados relacionados con la comparación de la depresión por grupos de pacientes controlados y no controlados, que indica que son los controlados metabólicamente quienes tienen un menor puntaje de depresión en comparación con los pacientes no controlados, por lo que se acepta la hipótesis alterna que plantea que sí hay diferencias en los puntajes de depresión entre estos grupos y se rechaza la hipótesis nula, que plantea que no hay diferencias. Hay una tendencia a considerar que los trastornos de tipo psicosomáticos son de origen depresivo y la explicación que dan es que la depresión es una alteración cerebral que provoca cambios afectivos, o sea, básicamente cambios emocionales, lo que se vincula con el hecho de que provoca cambios fisiológicos periféricos que comienzan a provocar un síntoma físico (3). La persona deprimida no encuentra en el ambiente un estímulo que justifique tal síntoma y se produce en él una respuesta de ansiedad que puede acrecentar el síntoma. Se supone que bajo este mecanismo, se han desarrollado algunas enfermedades inexplicables para el médico, como dolores en diversas partes del cuerpo, trastornos gastrointestinales de tipo dispéptico, hipertensión en su inicio entre otros, que pueden no ser más que la expresión de un trastorno depresivo; además, se asocia la depresión con varias alteraciones en la inmunidad celular. No obstante los diferentes estudios que indican la presencia de depresión en pacientes con diferentes trastornos crónico-degenerativos, enfatizan en la presencia de la depresión y de la ansiedad en la DM2, que en su reporte fue diagnosticado más en mujeres que en hombres, encontraron una asociación fuerte entre la presencia de depresión, el incremento de las cantidades de hemoglobina glicosilada, que dan cuenta del grado de descontrol metabólico y de la falta de adherencia al tratamiento y lo asocian con un incremento en el índice de masa corporal (IMC) y reportan que los niveles de depresión son desde moderados a severos (4). Así, se observa que hay una relación entre estos descontroles de la enfermedad y el malestar en el estado de ánimo, que ya han sido estudiados por otros investigadores y que se confirman en esta investigación. La explicación a la depresión también se da en el sentido de que el diagnóstico de una enfermedad crónica que se tendrá de por vida, provoca fuertes reacciones emocionales (6), al verse trastocado el estado de salud y al vivirse el diagnóstico como una pérdida del equilibrio fisiológico y una limitación en muchos sentidos, incluyendo los planos personal, de pareja, de familia y social, llámese trabajo o estudios. El diagnóstico de un trastorno crónico implica sin duda, un cambio importante en el estilo de vida y en los planes a largo, mediano y corto plazo de la persona, con las consecuentes implicaciones psicológicas y emocionales, pues al traducirse la noción de depresión, entendida ésta como una reacción ante una pérdida, en este caso del estado de salud, pérdida que -6-

7 se expresa en los planes que se tenían y que se han esfumado o se cambian por otros diferentes, pérdida en el estatus que se tenía y que se cambia tras la adopción del papel de enfermo, que puede traducirse también en una dependencia o incapacidad, además de la pérdida en lo físico al verse mermado el estado de salud. Además de la explicación psicológica ante la enfermedad, los efectos de los desórdenes depresivos que están acompañados por un incremento en la actividad del sistema simpatético-adrenal, relacionado con los niveles de noradrenalina, dopamina y adrenalina, que se asocian también al incremento del nivel de tolerancia a la glucosa en sangre, por lo que los desórdenes depresivos se asocian a irregularidades en el nivel de glucosa, que tiende a elevarse (3). Se entiende que la depresión pueda desajustar la habilidad de captar y de procesar de una forma adecuada los carbohidratos, lo que desencadena en un incremento en el nivel de glucosa en sangre. No obstante, se discute la relativa relación entre mayor nivel de depresión y mayor nivel de glucosa en sangre, pues lo revisado en su texto revela que no hay un criterio fijo que haga suponer una relación directamente proporcional, pero la presencia de depresión entre personas con DM, más que en personas que no tienen el padecimiento y que las fluctuaciones de glucosa se relacionen estrechamente con el humor depresivo (5). Uno de los puntos de impacto de la enfermedad al producirse dentro de un entorno familiar es la presencia no sólo de depresión en el paciente, sino de su presencia en algunos de sus miembros, sobre todo tratándose de aquellos casos donde el paciente es un menor, que depende totalmente del cuidado de sus padres y que impacta aún más en la madre, por lo que sería de interés no solamente indagar lo que ocurre en cuanto a esta patología en los pacientes con la enfermedad, sino qué tanto afecta a los familiares del enfermo y los efectos de ésta sobre diversas variables asociadas con el padecimiento (19). Pese a que se ha estudiado una prevalencia de depresión que puede variar dependiendo del tipo de muestra de pacientes con los que se trabaje, las condiciones en las que se realice el estudio o el instrumento que se utilice para la detección de la diabetes, se puede concluir al respecto de los hallazgos de la evaluación de la depresión, que su frecuencia es alta en comparación con personas que no presentan el padecimiento, que está asociada a diferentes factores y que es más común entre personas sin un adecuado control metabólico que en aquéllas que sí tienen adherencia al tratamiento. Aún con el impacto que la depresión puede tener para el curso de la enfermedad crónica, sus manifestaciones pueden enmascararse con síntomas propios de la DM2 y hasta pasar desapercibida para los profesionales de la salud; entre los síntomas que se prestan a confusión están el cansancio, aumento o disminución del apetito, aumento o disminución de peso, desgano sexual y disfunción eréctil, problemas para dormir, sensación de estar perturbado, enlentecimiento de la actividad física o pereza casi todo el día (5). Estudios realizados al respecto de enfermedades crónicas, revelan que la depresión es doblemente prevalente en personas con algún padecimiento crónico en comparación con población sin -7-

8 enfermedades (5, 5), mientras que en otros estudios (9), la prevalencia se estima entre 5 y 10% o hasta seis veces en comparación con poblaciones normales (21) y otros hallazgos (10) indican una prevalencia global de depresión en pacientes con diabetes del 17.6%, con una frecuencia más alta en mujeres que en hombres con diabetes. La DM2 tiene efectos directos sobre diferentes órganos y sistemas y produce en el paciente una serie de desajustes psicológicos, entre ellos se ha encontrado en diversos estudios (22), que hay una fuerte asociación entre la diabetes y la depresión, pues la calidad de vida en los pacientes con desórdenes crónicos se ve afectada directamente en comparación con personas sin el padecimiento. Está estrechamente relacionada con morbilidad, invalidez y mortalidad de la población, principalmente por infarto agudo al miocardio y enfermedad cardiovascular. La morbilidad y la invalidez se relacionan con complicaciones como la insuficiencia renal crónica, retinopatía, neuropatías y secuelas de la enfermedad cerebrovascular, que disminuyen la independencia y comprometen aspectos fundamentales de la vida de la persona, como lo es la capacidad laboral, las relaciones personales y familiares y la adaptación a nuevas demandas que la sociedad y el medio imponen (23). Además de la afectación en la calidad de vida, la comorbilidad entre la diabetes y la depresión resultan en niveles más altos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) (22), que es la que de acuerdo con las normas que marca la American Diabetes Asociation (ADA, 14, 15), que son un buen indicador del buen o mal control del tratamiento en el paciente y del bajo o alto riesgo de complicaciones (17). Para finalizar los resultados sobre diabetes y depresión, basado en los hallazgos (4), se puede afirmar que la DM está asociada a diferentes variables sociodemográficas que habrían de estudiarse a detalle para su conocimiento y atención en esta enfermedad y también se asocia con factores conductuales, que contribuyen a las manifestaciones de los síntomas depresivos; destaca que la condición de vivir solo o de tener relativamente pocos apoyos sociales hacen vulnerable a la persona, siendo así la familia un factor protector que ofrece una mejor incorporación social, soporte instrumental y emocional y se destaca la presencia de un equipo de especialistas en salud mental que ofrezca al paciente con diabetes una serie de alternativas que ayuden a la disminución de los síntomas y al tratamiento de los desórdenes emocionales. REFERENCIAS 1. Engum, E., Mikletun, A., Midthjell, K., Holen, A. & Dahl, A.A. Depression and diabetes: A large population-based study of sociodemographic, lifestyle, and clinical factors associated with depression in type 1 and type 2 diabetes. Diabetes care; 28(1), 2005: Funnell, M.y Siminerio, L. Educación diabética: Superar los obstáculos afectivos. Diabetes voice; 49, 2004: Recuperado de 3. Rodríguez-Campuzano, M.L. y Frías-Martínez, L. Algunos factores psicológicos y su papel en -8-

9 la enfermedad: Una revisión. Psicología y salud; 15(002), 2005: Roupa, Z., Koulouri, A., Sotiropoulou, P., Makrinika, E., Marneras, X., Lahana, I. & Gourni, M. Anxiety and depression in patients with type 2 diabetes mellitus, depending on sex and body mass index. Health science journal; 3(1), 2009: Pérez-Pastén, E. Guía para el paciente y el educador en diabetes. 2ª edición. México: Johnson & Johnson; Arrivillaga-Quintero, M., Correa-Sánchez, S. y Salazar-Torres, I.C. Psicología de la salud. Abordaje integral de la enfermedad crónica. 1ª edición. México: Manual Moderno; Michigan Research Diabetes Training Center (MRDTC). Diabetes Empowerment Scale (DES); Recuperado de 8. Skovlund, S.E. & Peyrot, M. The Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) Program: A new approach to improving outcomes of diabetes care. Diabetes spectrum; 18(3), 2005: Sánchez-Moreno, E. Individuo, sociedad y depresión. 1ª edición. Madrid: Ediciones Aljibe; Ali, S., Stone, A., Peters, J.L., Davies, M.J. & Khunti, K. The prevalence of co-morbid depression in adults with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetic medicine; 23, 2006: Martín, L. y Grau, J. La adherencia terapéutica como un problema de la psicología de la salud. Hernández, E. y Grau, J. (eds.). Psicología de la salud. Fundamentos y aplicaciones. 1ª edición. México: Universidad de Guadalajara; Snoek, F. Comprender el lago humano de la diabetes. Diabetes voice; 47(2), 2002: Recuperado de Rodríguez-Marín, J. Psicología social de la salud. 1ª edición. España: Síntesis; Federación Mexicana de Diabetes, A.C. Diabetes mellitus; Recuperado de Briseño, J. Hemoglobina glucosilada, qué es y cuándo hay que realizarla?. Diabetes Hands Foundation; Recuperado de Saz-Franco, J.A. la hemoglobina glicada (HbA1c). Revista de la Asociación de Diabéticos (ADEZaragoza); Recuperado de Michigan Diabetes Research Training Center (MDRTC). What s hemoglobin A1c; Recuperado de Balcázar-Nava, P., Bonilla-Muñoz, M.P., Gurrola-Peña, G.M., Oudhof-Van Barneveld, H. y Aguilar-Mercado, M.R. mexicanos. Psicología.com; 2005; 9(2): 1-4. La depresión como problema de salud mental en los adolescentes -9-

10 19. Demartini, S. Problema comportamentali durante i pasti in bambini diabetici di tipo 1 e stress dei genitori. Proggeto diabete; Disponible en Polonsky, W.H., Fischer, L., Earles, J., Dudi, R.J., Lees, J., Mullan, J. & Jackson, R.A. Assessing psychosocial distress in diabetes. Diabetes care; 2005; 28(3): Riveros, A., Cortázar-Palapa, K., Alcázar, F. y Sánchez-Sosa, J.J. Efectos de una intervención cognitivo-conductual en la calidad de vida, ansiedad, depresión y condición médica de pacientes diabéticos e hipertensos esenciales. International journal of clinical and health psychology; 2005; 5(3): Recuperado de Khamseh, M.E., Baradaran, H.R., Javanbakht, A., Mirghorbani, M., Yadollahi, Z. & Malek, M. Comparison of the CES-D and PHQ-9 depression scales in people with type 2 diabetes in Teheran, Iran. Psychiatry; 2011; 11(61): Díaz-Mejía, B.L. Consideraciones acerca de la diabetes mellitus tipo 2. Investigación y educación en enfermería; XXIV(1); 2006: