PRIMER TALLER Josep Mª Pomar Las alternativas organizativas de los modelos de gestión Clínica

Transcripción

1 PRIMER TALLER Josep Mª Pomar Las alternativas organizativas de los modelos de gestión Clínica

2 GESTION CLÍNICA 2.0 APORTACIONES AL DEBATE SOBRE ALTERNATIVAS ORGANIZATIVAS A LA GESTIÓN CLÍNICA Josep M Pomar Reynés Dir. Gral Servei de Salut de les Illes Balear

3 Gestión o gestión clínica? A medio camino entre el oximorón y el epíteto Hemos pasado de la aceptación que hay que gestionar a la necesidad de adaptar el modelo de gestión a la realidad del sector y nuestro sistema sanitario Gestión clínica un término polisémico Se usa para definir algunos instrumentos de contenido (guias, MBE, trayectorias ) y algunos de continente (Institutos, Unidades de GC ) La gestión clínica es la gestión de lo fundamental frente a la gestión de lo complementario.

4 Que es lo fundamental? En la microgestión se asignan el 70 % de los recursos y se toman decisiones que afectan a la vida y la salud de las persona y las comunidades La disciplina de la gestión clínica es la medicina Aceptar que existe la brecha entre la eficacia y la efectividad (Ortún) Reconocer la existencia de variabilidad en la práctica clínica Admitir algunas claves del comportamiento médico y la existencia de incentivos que regula las actuaciones médicas Convivir con la incertidumbre sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos. MBE Entender la limitación de recursos y los costes de oportunidad en las decisiones

5 Valores LA GESTIÓN CLINICA PERSONA + PROBLEMA DECISIÓN CLINICA RESULTADOS Conocimientos (Evidència) Recursos 15/10/2009 5

6 Valores LA GESTIÓN CLINICA PERSONA + PROBLEMA DECISIÓN CLINICA RESULTADOS Conocimientos (Evidència) Recursos Fuente: CHC

7 La Gestión clínica supone Entender que la gestión de recursos se realiza en los servicios clínicos, por tanto han de jugar un papel central en la organización Aceptar que son los profesionales quienes tienen la información y el conocimiento para reconocer y interpretar la existencia de àreas de mejora Compatibilizar con los valores profesionales Establecer relaciones contractuales basadas en el profesionalismo, el respecto a los valores, la orientación a la eficiencia y a los resultados

8 La cuenta de resultados La última línea de cualquier cuenta de resultados de una organización sanitaria la constituyen las muertes aplazadas y la calidad de vida que se ha ganado. Los resultados económicos deberían tener una consideración inferior a los resultados obtenidos en la mejora de la salud, incluso en las organizaciones privadas en las que hay unos accionistas a los que satisfacer Vicente Ortun. De la evaluación a la gestión, acortar la brecha entre la efectividad y la eficacia Hay casi tantas cuentas de resultados como integrantes de la organización. Cada uno cuida su parcela confiando que el planteamiento global aumentando la efectividad en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, el cancer o los accidentes, corresponde a la política sanitaria. Lo que ocurre es que en este campo la mano oculta del mercado no funciona y la excesivamente visible de la política, no suele ser suficiente. Vicente Ortun. De la evaluación a la gestión, acortar la brecha entre la efectividad y la eficacia

9 Impacto de la GC en la organización La visión de la Gestión Clínica ha dado lugar a procesos de reorganización de diverso alcance, pero que en general pretenden: Un modelo de atención orientado al paciente valorando la multidisciplinareidad sobre la especialización monográfica El Gobierno clínico como forma de hacer coherentes los intereses organizativos con los intereses asistenciales La generación de incentivos profesionales y económicos La colaboración entre niveles asistenciales La hipótesis de que en este contexto se obtienen mejores resultados

10 Que necesita la Gestión Clínica? Estructuras más flexibles y adaptables centradas en el paciente Profesionales dispuestos al protagonismo y autonomía Un entorno de confianza y motivación Desburocratización Acortar distancias entre las culturas clínica y de gestión Aumentar la sensibilidad hacia el paciente y su entorno Impulsar la colaboración, la integración, la integralidad y la continuidad asistencial

11 Alternativas organizativas El cambio organizativo puede compatibilizar abordajes diversos Agrupaciones basadas en la innovación tecnológica, que permite concentrar e integrar con economías de escala y ganancias en especialización: lab, radiología Areas de responsabilidad vinculadas a procesos operativos, por tipología de cuidados o por responsabilidad : CMA, cuidados críticos Unidades funcionales multidisciplinares alrededor de un problema de salud: unidad del dolor, unidad del sueño en general sin repercusión estrctural salvo en casos de volumen importante y prioridad en salud Integraciones funcionales en las que prima la continuidad de cuidados y la cohesión clínica: coordinación de urgencias, áreas de pediatría, salud mental Agrupaciones de servicios hospitalarios en forma de Institutos o similar

12 Que cautelas ante la Gestión Clínica? Confundir las formas con el fondo, cambiar por cambiar Escasos incentivos, escaso cambio en profundidad. Memoria inmunológica El café para todos puede resultar desmotivador Muchas experiencias revelan aumento de prestaciones, cartera de servicios o nuevas técnicas con inversiones importantes. Casi siempre hay aumento de la actividad y captación de demanda Aunque las evaluaciones revelan aumento de la satisfacción de los pacientes, no está claro el esfuerzo para adaptarse a su visión Las experiencias revelan poca sustitución hacia atención primaria Los excesos de protagonismo político pueden generar desconfianza Tener en cuenta los costes de transacción. Expediciones ligeras

13 GESTIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA G C GC G C G C G C G C G C G C G C G C G C G C

14 GESTIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA CATALUNYA: Institutos Hospital Clínic OSSIS : Organizaciones sanitarias integradas Direcciones clínicas en el ICS ANDALUCÍA: Generalización Unidades de G Clínica en el SAS Más del 60 % profesionales; casi 800 unidades PAÍS VASCO: Contratos de gestión clínica en atención primaria Algunas experiencias en hospitales: Htal Donostia Experiencias aisladas: Madrid, Galicia Regulaciones diversas: Navarra, Valencia Areas integradas: Valencia, Extremadura

15 Alternativas Tipologías organizativas A.- Las que se sitúan en el ámbito de su propio centro: UGC que adquiere autonomía y firma contrato de gestión con la gerencia de su hospital o EAP que adquiere un compromiso con mayor autonomía B.- Las que integran unidades o personal de más de un centro: adquieren compromisos con más de una gerencia, mediante contratos de gestión C.- Las que optan con un nivel alto de autonomía, con o sin alejamiento del régimen administrativo, y se convierten en unidades de provisión que responden directamente mediante contrato con el comprador de servicios: laboratorio, imagen, oftalmología, entidades de base asociativa en AP

16 SOSTENIBILITA T I EFICIÈNCIA MAPA ESTRATÈGIC SERVEI DE SALUT Un Servei de Salut valorat per la població, eficient, sostenible i eficaç en l aplicació de les estratègies de política sanitària de la Conselleria de Salut Disseny d un sistema de finançament prospectiu Sostenibilitat del sistema sanitari balear Ús racional del medicament PROCESSOS INTERNS CLIENTS Accessibilitat i temps de resposta del procés assistencial Cooperació internivells Sinèrgies internes i externes Processos organitzatius Atenció Primària reforçada com a garantia de proximitat al ciudatana Millorar el compliment del contracte de gestió Atenció personalitzada Visibilitat i permeabilitat de l Ib-Salut Ús adequat dels dispositius assistencials Gestió Clínica Compromís amb la millora dels nivells de salut de la població Processos assistencials Millorar l'atenció urgent Garantir la qualitat i la seguretat El ciutadà, protagonista del procés assistencial, satisfet amb el servei assistencial Impuls del progrés, de la Innovació i de l I+D+I Atenció a l'infant i a la dona APRENENTATGE I CONEIXEMENT Lideratge i professionalització dels comandaments intermedis i directius Atracció i fidelització dels millors professionals Capital humà i lideratge Nou Ib-Salut capaç d orientar estratègicament, donar suport i seguir l evolució del conjunt del sistema Potenciació del desenvolupament, dels valors professionals i de la gestió del coneixement Capital d'informació Tecnologies, sistemes d informació i comunicació Infraestructures Pla infraestructures Son Espases com referent innovador

17 Oportunidades para implantación Plan Estratégico Tradición innovadora Existencia de dos gerencias de área Experiencias exitosas de descentralización en AP Direcciones asistenciales Liderazgo en TIC Integración información asistencial y económica Integración del Benchmarking (Top 20)

18 Dificultades para implantación Poca evaluación pocos resultados objetivables Retroceso en gestión hacia fórmulas administrativas y fracaso de la innovación en gestión (Baleares) Marco jurídico// resistencias corporativas Asegurar la perdurabilidad Acreditación evaluación externa Sistemas de información Poca disposición de los profesionales Protagonismo político No entender bien las reglas del juego y objetivos

19 Autorrecetas para un intento Respecto del protagonismo profesional El conocimiento está en la organización y en los profesionales Impulsar iniciativas que surgen desde abajo Apostar sin miedo por propuestas de los mejores profesionales Respecto del modelo Aceptar la pluralidad No trabajar con modelos cerrados Asegurar viabilidad pero dejar norma para consolidar Respecto del proceso Ser selectivo, sin miedo a la falsa discriminiación Apostar por liderazgo y ceder protagonismo Priorizar unidades con volumen importante y repercusión en organización Favorecer la Substitución

20 Bases de Modelo Voluntariedad: la iniciativa debe surgir preferentemente de los profesionales o sus líderes y contar con respaldo mayoritario del equipo Acreditación: el proyecto debe cumplir las exigencias marcadas por el Servei de Salut y las de los centros que participan en el proyecto Dimensión clínica: tiene que ser posible identificar un proyecto de mejora de la práctica clínica favorecido por la nueva organización Responsabilidad: transferencia de responsabilidad y riesgo Eficiencia : evolucionar de pagar por hacer a pagar por resultados

21 Bases de Modelo (2) Pluralidad: convivencia de soluciones adaptadas a la cultura, grado de madurez o asunción de riesgo Modelo asimetrico: apuesta y prioriza aquellos ámbitos cuya repercusión global impacta más en el conjunto de la organización Proyecto: que aborde las principales claves del problema y que asuma una visión integral Utilización TICs: su implantación corre paralela al desarrollo de la Historia de Salud electrónica y un proyecto de gestión de patologías

22 Alternativas organizativas (1) Integración INTEGRACIÓN centrada HORIZONTAL en el ámbito CIRCUNSCRITA de un hospital Hospital A 1 Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n Hospital A 2 Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n Hospital A 3 Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n Hospital A 4 Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n

23 Alternativas organizativas (2) Integración en red entre hospitales INTEGRACIÓN HORIZONTAL EN RED HOSPITAL A Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n HOSPITAL B Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n HOSPITAL C Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n Total Parcial

24 Alternativas organizativas (3) Integración INTEGRACIÓN entre niveles VERTICAL asistenciales HOSPITAL DE AGUDOS Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n CENTRO SOCIO-SANITARIO Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad n ATENCIÓN PRIMARIA Global Parcial

25 CRITERIOS DE ACREDITACIÓN 1. RESPONSABLE DEL PROYECTO: créditos, liderazgo, experiencia 2. CARACTERIZACIÓN DEL PROYECTO: modelo, integrantes, identificación de problemas actuales, mejoras esperadas 3. IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ASISTENCIALES: patologías de alto impacto en las que incidir, definición de procesos, mejoras en la práctica y resultados, abordaje de la variabilidad 4. ANALISIS DE SITUACIÓN DE PARTIDA: Identificación de la demanda (población, frecuentación, demoras, demanda insatisfecha, adecuación ) Características de la oferta: física, RRHH, patología atendida 5. COMPROMISISOS ASUMIBLES EN GESTIÓN: accesibilidad, expectativas, procesos, coordinación, gestión clínica, calidad. 6. APRENDIZAJE Y CONOCIMIENTO 7. EFICIENCIA Y SOSTENIBILIDAD 8. ORGANIGRAMA 9. CRONOGRAMA

26 Proceso de Acreditación y Evaluación: Procedimiento Etapa preliminar CENTRO RESPONSABLE DEL PROYECTO DIRECCIÓN DEL HOSPITAL Preparan requisitos Proyecto Clínico Informe detallado al organismo acreditador AUTOEVALUACIÓN Cumple requerimientos AUTOEVALUACIÓN Cumplen SÍ requerimientos el Proyecto y el Hospital? NO SÍ NO NO ACCESO AL MODELO Remite SOLICITUD firmada por integrantes del Proyecto Ib-Salut ORGANISMO ACREDITADOR DIRECCIÓN GENERAL IB- SALUT EVALUACIÓN Cumplen requerimientos el Proyecto y el Hospital? SÍ Resolución favorable de la Dirección General de IB- Salut Reconocimiento por parte del organismo acreditador de cumplimiento de todos los requisitos preceptivos ACCESO A LA ETAPA PRELIMINAR 1 año NO DENEGACIÓN SOLICITUD Informe detallado con resultado y recomendaciones, como guía de mejora NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD, DESISTEN DE PROYECTO CONFORMIDAD, REINICIARAN EL PROCESO Reacreditación: 4 años

27 PROPUESTAS DE INCENTIVACIÓN CRITERIOS DE REPARTO UGC (*) El Director de la UGC recibirá la bolsa de incentivos de los profesionales: un cantidad desde el centro (X%) y otra que deriva de su propio nivel de eficiencia (Y%) X % Cumplimiento Contrato de Gestión de la Unidad: 40 % Cumplimiento de indicadores ligados a la calidad de la atención en patologías concretas: 40% Cumplimiento de indicadores ligados a la satisfacción del paciente: 20 % Y % NIVEL X % Y % Nivel 1 20 % 80 % Nivel 2 40 % 60 % Nivel 3 60 % 40 % Nivel 4 80 % 20 %

28 Oportunidad nuevo Son Dureta SON ESPASES SEPTIEMBRE 2009

29 El mapa de áreas de gestión clínicas del HUSD queda de la siguiente manera ÁREA CLINICA DE NEUROCIENCIAS ÁREA CLÍNICA DE LA PIEL ÁREA CLÍNICA DE CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO ÁREA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA ÁREA CLÍNICA DE IMAGEN MÉDICA ÁREA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO ÁREA CLÍNICA DEL TORAX ÁREA CLÍNICA DE CUIDADOS DEL NIÑO SERVICIOS CORPORATIVOS Y DE APOYO ÁREA CLÍNICA DE CUIDADOS DE LA MUJER ÁREA CLÍNICA DEL CORAZÓN ÁREA CLÍNICA DE EPIDEMIOLOGÍA E INFECCIOSAS ÁREA CLÍNICA DE FARMACIA Y NUTRICIÓN ÁREA CLÍNICA DE CABEZA Y CUELLO ÁREA CLÍNICA RENAL ÁREA CLÍNICA DE APARATO LOCOMOTOR ÁREA CLÍNICA DE ONCOCIENCIAS Médico Mixto Quirúrgico Transversal

30 Como inicio de dicho proyecto, se ha desarrollado el mapa de las áreas clínicas y su priorización. El modelo de priorización se ha realizado en base a dos ejes, la madurez y la complejidad por el volumen de cada área Este modelo de priorización se representa en un gráfico de bolas donde el tamaño de la bola representa el coste de cada una de las Área de Gestión Clínica consideradas. Dada la importancia del factor económico en la implantación de los Institutos consideramos el coste como tamaño de la bola MADUREZ Alto grado de desarrollo y baja complejidad de integración Instituto 2 Alto grado de desarrollo y alta complejidad de integración Madurez El grado de madurez mide el nivel de desarrollo agregado de los Servicios que forman cada Área. Instituto 1 Instituto n Instituto 3 Bajo grado de desarrollo y alta complejidad de integración Volumen La plantilla y nº de Servicios de la nueva área se toma como medida de complejidad de integración. Bajo grado de desarrollo y baja complejidad de integración VOLUMEN

31 Para la evaluación de la madurez de las Áreas se han estudiado un conjunto de 7 variables relacionadas con los servicios que los conforman MADUREZ VOLUMEN Complejida d Cada una de estas variables tiene asignado un peso relativo para evaluar la madurez: Liderazgo Recursos Humanos GRADO DE MADUREZ Eficiencia Hospitalización Atracción de Áreas Complejidad 0,9 Eficiencia 0,5 Atracción Áreas 0,7 Resolución CEX 0,5 Investigación 0,5 Liderazgo 1 RRHH 0,4 Actividad investigadora Resolución de Consultas

32 VARIABLES UTILITZADES PER LA SELECCIÓ D ÀREES Variable Concepto Criterio de agregación Criterio de asignación de puntuación Factor de Corrección Complejidad Peso medio de la actividad realizada en cada servicio Ponderado por altas Mayor Complejidad Observada Área/ Complejidad Área. norma =1 0,9 Eficiencia Estancia media observada en cada servicio Ponderado por altas de hospitalización Menor Estancia media Observada Inst./ Estancia Media Inst.norma =1 0,5 Atracción de otras áreas de la Comunidad Altas de hospitalización procedentes de otras áreas distintas a la referenciada del HU Son Dureta Mayor atracción =100 0,7 Investigación Factor de impacto medio Ponderado por nº artículos Mayor factor de impacto observado Inst/factor de impacto medio del Inst. =1 0,5 Índice c. sucesivas/ c. primeras Capacidad de resolución en CCEE Menor índice c.sucesivas/c primeras / Índice c.sucesivas/c primeras norma =1 0,5 RRHH Edad media Ponderado por el nº de profesionales Menor edad media =1 0,4

33 La matriz de priorización de las posibles Áreas de Gestión Clínica Integral del Hospital Universitario Son Dureta quedaría MADUREZ VOLUMEN El tamaño de la bola representa el coste de los servicios implicados en cada Instituto. La puesta en marcha de estas cuatro áreas de gestión supone abordar la vertebración clínica de aproximadamente el 25% del presupuesto y el 30% de la decisión clínica

34 Comité de Seguimiento Comité de Operaciones Director del Área Clínica Responsable de Control de Gestión Supervisor del área de cuidados Jefes de Servicio Coordinadores de cuidados Responsables y Comisiones Responsables de Unidades Asistenciales y Secciones Responsable de Investigación y Docencia Responsable de Calidad y Seguridad Personal administrativo Médicos adjuntos Enfermeras, Auxiliares y celadores asistenciales Grupo trabajo de Investigación y Docencia Grupo trabajo de Calidad y seguridad Función de operaciones y gestión Función asistencial médica Función asistencial de enfermería Función de calidad y conocimiento Función Asistencial Clínica y de Cuidados Directores de proceso Proceso Urgen cias Proceso Hospitaliz ación Proceso Quirúr gico Proceso CMA Proceso Hospit al de día Proceso Ambula torio

35 Los grandes procesos asistenciales se articularán a través un nuevo modelo para todo el hospital relacionado directamente con las Áreas de Gestión Clínica y los Servicios Director de proceso Coordinador urgencias adultos Coordinador urgencias pediátricas Proceso urgencias Director de proceso Proceso Hospitalización El El modelo modelo de de procesos procesos supone supone una una gestión gestión transversal transversal del del hospital hospital Director de proceso Director de proceso Director de proceso Anestesia Proceso quirúrgico Proceso CMA Proceso Hospital de día Sus Sus objetivos objetivos son: son: Homogeneizar Homogeneizar y y asegurar asegurar la la calidad calidad Aumentar Aumentar la la eficiencia eficiencia Disminuir Disminuir las las barreras barreras entre entre estructuras estructuras y y personas personas Garantizar Garantizar la la información información Director de proceso Proceso ambulatorio (Cex y gabinetes

36 La relación con el organigrama de Dirección se resume en la siguiente imagen DIRECTOR GENERAL Adjunto Dir. General Coordinador infraestructuras del Nuevo Hospital DIR. ENFERMERIA DIRECTOR ASISTENCIAL DIR. MEDICA GERENTE OPERATIVO Directores de Procesos Áreas de Gestión Clínica