Dolor postamputación. A. Vaquerizo* S U M M A RY R E S U M E N 6 0 R E V I S I Ó N

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1 6 0 R E V I S I Ó N R e v. Soc. Esp. Dolor 7: Supl. II, 60-77, 2000 Dolor postamputación A. Vaquerizo* Vaquerizo A. Postamputation pain. Rev Soc Esp Do - lor 2000; 7: Supl. II, S U M M A RY Pain is frequently present following an amputation. How e v e r, it is important to distinguish between pain in the stump, pain related to the phantom limb, and the differe n t non-painful sensations which are sometimes present in these patients. In the genesis of the painful phantom limb, peripheral, sympathetic, psychological and central mechanisms have been involved, activated by the loss of sensorial inputs. In this paper we describe the different clinical manifestations which are present in these patients and their evolut i o n. The therapeutic approach is very variable and frequently the results are not fully satisfactory. We present a wide variability of drug regimes and other treatments (peripheral electric stimulation, central stimulation, re h a b i l i t a- tion, blockade, psychological therapy and surgical pro c e d u- res) Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor d s : Postamputation pain. Phantom limb. Pain in the stump. Painful phantom limb. R E S U M E N Tras una amputación acontece frecuentemente dolor. No obstante, es importante distinguir el dolor que apare c e en el muñón del que puede suceder como consecuencia del m i e m b ro fantasma, así como las diferentes sensaciones no d o l o rosas que en ocasiones presentan estos pacientes. * Facultativo Especialista de Área. Unidad de Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza En la génesis del miembro fantasma doloroso se han implicado mecanismos periféricos, simpáticos, psicológicos y centrales activados a través de la pérdida de entradas sens o r i a l e s. Describimos las diferentes manifestaciones clínicas que a p a recen y la evolución que presentan estos pacientes. La actitud terapéutica es muy variable y con fre c u e n c i a los resultados no son del todo satisfactorios. Pre s e n t a m o s una amplia variabilidad de pautas medicamentosas y otro s tratamientos realizados (estimulación eléctrica periférica, estimulación central, rehabilitación, bloqueos, terapia psicológica y tratamientos quirúrgicos) Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor post-amputación. Miembro fantasma. Dolor del muñón. Miembro fantasma doloro s o. Í N D I C E 1. INTRODUCCIÓN Recuerdo histórico D e f i n i c i ó n I n c i d e n c i a 2. FISIOPATO L O G Í A Mecanismos propuestos 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Miembro fantasma no doloroso Te l e s c o p a j e Causas del dolor en el muñón Sensaciones y dolor en el muñón Sensaciones y características más comunes del dolor en el miembro fantasma Enfermedades causantes de dolor en el miembro fantasma Localización del dolor en el miembro fant a s m a

2 DOLOR POSTA M P U TA C I Ó N Momento de aparición Duración, intensidad y evolución Factores psicológicos Síntomas asociados Sensaciones complejas y otras sensaciones Factores exacerbantes o precipitantes Factores que alivian el dolor Relación con el preoperatorio C o n c l u s i ó n 4. T R ATA M I E N TO Tratamiento médico Estimulación eléctrica periférica Estimulalción eléctrica central R e h a b i l i t a c i ó n B l o q u e o s Terapia psiocológica Tratamiento quirúrg i c o R e s u m e n 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Recuerdo histórico Silas Weir Mitchell ( ), neurólogo americano, a consecuencia de la Guerra de Secesión, realizó la primera descripción en una publicación no científica (1866). Fue publicada anónimamente en el A t l a n t i c M o n t h l y como una historia titulada The Case of Geor - ge Dedlow. Acuñó el término de miembro fantasma para expresar las sensaciones que presentaban los heridos sometidos a amputaciones de extremidades (1-4). Él usó el término de sensory ghost para denominar este síndrome (5). Otra publicación periódica aparecía en diciembre de 1871 titulada Phantom Limbs bajo el nombre de Mitchell. Finalmente, en 1872, en su libro Injuries of the Nerves and Their Consequences, en el capítulo encabezado como Neural Maladies of Stumps, también hacía alusión al tema (2). Previamente, René Descartes ( ) y A l- brecht von Haller ( ) ya hicieron referencia a esta patología, aunque fue Ambroise Paré ( ), un militar cirujano francés, quien describió, por primera vez, el dolor en el miembro fantasma. En 1830, Charles Bell ( ) publicó una monografía titulada The Nervous System of the Hu - man Body. Al final del capítulo 85 relata el caso de un hombre joven al cual le habían amputado un brazo y que todavía tenía percepción, dolor en la extremidad y sentía los cambios de posición (6,7). En 1941 fue publicado, por primera vez, el término de miembro fantasma por Bailey y Moersch. Alan A. Bailey, físico canadiense, realizó sus trabajos de postgraduado en neurología y psiquiatría en la Clínica Mayo en Rochester. El coautor Frederick Paul Moersch se graduó en 1913 en la Universidad de Medicina de Minesota. Bailey realizó sus primeras experiencias en la Armada Canadiense en la IIª Guerra Mundial, cuando Moersch estaba encarg a d o de neuropsiquiatría en el Hospital de veteranos de Santa Ana, cerca de Montreal (5) Definición Para un mejor estudio de las sensaciones que aparecen en una extremidad amputada, se clasifican en los siguientes términos: M i e m b ro fantasma: no existe ninguna sensación dolorosa en el miembro amputado por cualquier causa (8). El miembro fantasma es un término que es usado para designar las sensaciones presentes en una extremidad después de su amputación. Los síntomas fantasmas también pueden ocurrir tras la amputación de mamas, pene, recto o después de una extracción dentaria (9). El miembro fantasma es la sensación consciente del miembro perdido (5,7). Dolor fantasma: es la sensación dolorosa, que ocurre después de una amputación, referida a la parte distal a la región en que se encontraba previamente la extremidad o en que se encuentra el muñón que sobresale (1). Para Omote y cols. es un dolor crónico percibido en ausencia de una parte del cuerpo (10). Dolor fantasma, según Jensen y cols., es la sensación dolorosa referida a la parte del cuerpo perdida exceptuando el dolor en el muñón (8). También puede ser definido como dolor referido a una extremidad o porción eliminada quirúrgicamente (11), como una sensación dolorosa percibida en la parte ausente del cuerpo o en una parte paralizada debido a una lesión de la médula espinal o de raíces nerviosas arrancadas. El dolor se expresaría siempre desde el punto de vista de una sensación desagradable (12) y es claramente distinto del dolor de la cicatriz (9). Dolor en el muñón: es una sensación dolorosa localizada en el muñón, generalmente distal (13,14). Deberá sospecharse cuando el dolor persiste más allá del periodo de cicatrización. Se debe a problemas estructurales del muñón (isquemia del tejido e infección, una prótesis mal adaptada, espolones óseos y formación de neuroma) o a dolor de desaferentización secundario a lesión de un nervio proximal o distal, raíz nerviosa o médula espinal (1). El dolor se localiza en el lugar de la extremidad amputada. Es

3 6 2 A. VA Q U E R I Z O R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000 referido a la ausencia de una parte del cuerpo, pero es percibido en el muñón mismo, habitualmente en la región de la sección de los nervios (11). El dolor en el muñón o en la parte distal de la porción del miembro perdido puede llegar a ser intolerable (5) Incidencia Si bien es cierto que, a lo largo de diferentes estudios (Tabla I), resulta muy variable la aparición del dolor tras una amputación, de lo que no cabe duda es de su alta incidencia. En los primeros estudios Lhermitte sugiere que el 10% de los pacientes sufrían dolor en el miembro fantasma después de la amputación, mientras que Riddoch apuntaba un 50% y Henderson el 2% (15). La presencia de miembro fantasma es un suceso común tras una amputación que aparece entre un % de los casos (Cronholm 1951, Sherman 1989, Melzack 1992) (16-18). TABLA I. I N C I D E N C I A D E L DOLOR EN EL MIEMBRO FA N TA S M A A u t o r A ñ o I n c i d e n c i a Leriche R (81) % Carlen PL, y cols. (3) % Sherman R, cols. (19) , 4-50 % Jerisen (66) % Krebs B, y cols. (25) % Sherman RA, y cols. (28) % Jensen T, y cols. (30) % Iacono RP, y cols. (34) % Bach S, y cols. (20) % Setacci C, y cols. (13) , 5 % G a r c í a - Viniegras CRV, y cols. (57) , 8 % Kartz J (37,82) % Gentili ME, y cols. (55) % Gilbert R, y cols. (1) % Wartan SW, y cols. (49) , 2 % Kartz J (75) % Melzack R (24) % Yarnitsky D, y cols. (80) % La percepción de la intensidad del dolor está estrechamente relacionada con el nivel de ansiedad, depresión y muchos factores personales (19). A s í, por ejemplo, Jensen relaciona el dolor preamputación con la incidencia de dolor en el miembro fantasma (20). De acuerdo con varias observaciones (Carlen 1978, Sherman 1983, Sherman 1984, Jensen 1985), las sensaciones del miembro fantasma suceden entre el % de los amputados y el dolor del miembro fantasma ocurre en el 60-85% de estos casos (21-23). En cuanto a la evolución del dolor del miembro fantasma con relación al tiempo, en las semanas inmediatamente posteriores a la intervención la incidencia fluctúa en torno al 60-70% según autores (Pow e r-smith, Melzack), mientras que puede observarse hasta en 2/3 de los pacientes a los 6 meses de la amputación (Melzack) (20). A más largo plazo, las cifras se sitúan entre el 50 y el 85% varios años tras la amputación, lo que significa que sólo un 10-20% de los amputados consiguen alivio del dolor (4,20, ). En contraste con estos datos, algunos autores comunican únicamente un 30% de incidencia después de un año. Respecto al muñón doloroso, éste disminuye de forma no significativa a largo plazo (13). Los datos mencionados justifican que el dolor en el miembro fantasma sea una causa de gran limitación psicológica e invalidez en muchos amputados (Sherman 1989), teniendo en cuenta que hasta el 85% experimentan dolor en el miembro fantasma con episodios que fluctúan desde un mínimo de pocas semanas al año, a su aparición diaria (Jensen y Rasmussen 1984, Sherman 1984, Melzack 1992) (27). Según un estudio realizado por Sherman y cols., sobre veteranos americanos de guerra, el dolor no tendió a disminuir significativamente después de la amputación. Estos hallazgos contrastan con lo descrito en la literatura, porque, mientras que, generalmente entre el 25 al 98% de los amputados tienen ocasionalmente disconfort en su miembro fantasma, sólo entre el 0,5 al 5% tienen dolor severo o debilitamiento del dolor en el miembro fantasma. El 78% indicó la presencia de dolor en el miembro fantasma. El 7% tenían dolor fantasma pero confundían dolor fantasma con dolor en el muñón. De los que respondieron con dolor, al menos la mitad disminuyó significativamente con el tiempo. La incidencia del dolor a lo largo de un mes resultó extremadamente variable en cuanto al número de días que aparecía y la duración del episodio (28). En otro estudio Jensen y cols., sobre 58 pacientes, encuentra que la incidencia de miembro fantasma no doloroso, dolor fantasma y dolor en el muñón a los 8 días después de la cirugía fue de 84, 72 y 57% respectivamente. Seis meses después de la amputación la incidencia fue respectivamente del 90, 67 y 22%. Las sensaciones kinestésicas (sentimiento de longitud, volumen u otras sensaciones espaciales del miembro afectado), inmediatamente después de la cirugía y a los 6 meses, estaban presentes en el 85% de los pacientes con miembro fantasma. El 30% notificó

4 DOLOR POSTA M P U TA C I Ó N 6 3 un claro acortamiento de la duración de la sensación fantasma en el periodo siguiente, lo que fue habitual entre los pacientes con miembro fantasma no doloroso. El dolor fantasma fue, significativamente, más frecuente en pacientes con dolor en el miembro el día antes de la amputación, que en aquéllos sin dolor en el miembro fantasma preoperatorio (29). El mismo autor en otro estudio señala una incidencia de dolor fantasma 8 días, 6 meses y 2 años después de la amputación de 72, 65 y 59% respectivamente. En la primera mitad del año después de la amputación el dolor fue, significativamente, más frecuente en pacientes con dolor de larga duración antes de la amputación, y en los pacientes con dolor en el miembro inmediatamente antes de la amputación ( 3 0 ). El dolor fantasma ocurre en alrededor del 70% de los pacientes en los primeros 2 años después de la amputación (Jensen 1983, 1985), y se debilita generalmente a lo largo del tiempo hasta que desaparece. En el 5-10% de los pacientes el dolor persiste y puede ser intolerable (Melzack 1971) (31). Similares fenómenos a la amputación de miembros son descritos después de la amputación abdominoperineal de recto (recto fantasma), consistiendo en la sensación de que el recto está todavía presente después de su completa excisión, Oversen y cols. informaron de una prevalencia del 68%. En el 27% de los casos esta sensación fue dolorosa. El síntoma más común fue la sensación de retorcimiento en el recto normal y el sentimiento de pasar las heces o flato por vía natural. La sensación urgente de defecar se presentó en el 45% de los pacientes. El recto fantasma es menos frecuente que el miembro fantasma ( 9 ). 2. FISIOPATO L O G Í A 2.1. Mecanismos pro p u e s t o s El miembro fantasma doloroso que sigue a la desaferentización patológica ha sido explicado por mecanismos periféricos (neuromas, puntos gatillo, prótesis inadecuadas), simpáticos (la desaferentización somática puede dejar intacta las vías aferentes simpáticas viscerales), psicológicos (alteraciones psicoemocionales provocan o aumentan el dolor fantasma) y mecanismos centrales activados a través de la pérdida de entradas (i n p u t s) sensoriales (32). La fisiopatología del dolor fantasma tiene tres hipótesis acerca de su origen y mecanismo: periférico, medular y central (supraespinal) (1,7,8,20,33-36). La experiencia relativa al miembro fantasma depende de una interacción compleja de ensayos dados en la periferia y de regiones más generales del cerebro que dirigen los mecanismos sensoriales, intelectuales y afectivos (37). Periférico. Los neuromas, que pueden formarse en el extremo cortado del nervio, generan descarg a s eléctricas que estimulan las regiones somatosensoriales clásicas de la médula espinal y el cerebro. Las neuronas de las astas dorsales de la médula espinal se disparan excesivamente debido a la pérdida de e n e rgía sensorial normal de la parte amputada del cuerpo (1,38). Aunque los nervios periféricos están involucrados en la generación del dolor fantasma, este requisito no explica completamente el fenómeno. Mecanismos periféricos están implicados en la modulación de las sensaciones fantasmas por la manipulación del muñón, alteración en el flujo sanguíneo y la anestesia local del muñón. Nystrom y Hagbarth han propuesto que factores centrales adicionales pueden, también, estar involucrados porque el dolor del miembro fantasma, por sí mismo, no se altera por el bloqueo de la conducción de las neuronas periféricas (7,39,40). Las razones que explican los mecanismos periféricos son tres: a) el dolor fantasma está, con frecuencia, asociado con la patología del muñón y dolor en el muñón; b) hay evidencias experimentales de rápido comienzo de actividad neuronal espontánea en la parte proximal de los nervios cortados, y de que estímulos aplicados en el muñón pueden modificar el miembro fantasma percibido, y las zonas gatillo/alivio de los ataques de dolor fantasma; c) la anestesia local del muñón habitualmente alivia el dolor fantasma al menos durante la duración de la anestesia. Sin embargo, la patología del muñón sola no puede ser, exclusivamente, la responsable del dolor fantasma (29). M e d u l a r. La pérdida de los nervios aferentes, a través de las lesiones de la médula espinal o el arrancamiento de las raíces, produce desinhibición de las neuronas del asta dorsal permitiendo la transmisión del dolor fantasma. Algunos estudios demuestran que el comienzo de la anestesia espinal en amputados puede causar la aparición o reaparición del dolor en el miembro fantasma y por tanto apoyar esta teoría. Melzack ha descrito que el bloqueo anestésico de los cordones medulares disminuye las entradas (inputs) somáticas a la corteza, con lo cual reduce el nivel de inhibición y permite el reconocimiento del dolor. Prevoznik y cols. afirmaron que el último impulso recibido por las fibras propioceptivas antes del bloqueo llega a ser encerrado en la memoria (7).

5 6 4 A. VA Q U E R I Z O R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000 La continua estimulación nociceptiva debida a un proceso periférico doloroso originaría, por tanto, cambios bioquímicos y moleculares en las células del asta posterior de la médula espinal. Esto influenciaría una nueva expresión de la modulación de los campos de los genes de la recepción nociceptiva que serían amplificados, creando lo que es conocido como memoria somatosensorial, responsable de la aparición del dolor del miembro fantasma ( 4 1 ). Existe una reducción de la despolarización aferente primaria, atrofia de los terminales finos aferentes en las células de la médula espinal y cambios en los campos de las neuronas de la médula espinal que han perdido sus entradas aferentes normales. Hay una progresiva depleción de sustancias neuroquímicas, con lo que, existe una resistencia a las fosfatasas ácidas en los roedores, de sustancia P en los roedores, gatos y humanos, y de colecistoquinina y polipéptido intestinal vasoactivo en gatos (29). C e n t ral (supra e s p i n a l ). En la principal fuente del miembro fantasma hay tres circuitos neuronales cerebrales: a) uno es la vía sensorial que pasa, a través del tálamo, a las áreas somatosensoriales del córtex parietal adyacente y procesa información relacionada con el cuerpo; b) un segundo sistema podría consistir en redes que conducen, a través de la formación reticular del cerebro, hacia el sistema límbico relacionado con emociones y motivaciones; c) el tercero circunda la red cortical general influyendo en actividades cognitivas como la memoria de experiencias pasadas, y la evaluación de entradas sensoriales en relación con uno mismo. La mayor parte de este sistema es el lóbulo parietal (4). Melzack propone un origen central (supraespinal) para la explicación del dolor que consiste en una neuromatriz o una red talámica innata general que es, subsecuentemente, modificada por las experiencias de la vida. La neuromatriz comunica un modelo o neuroseñal (n e u ro s i g n a t u re) en todas las entradas sensoriales o experiencias del cuerpo creando un único motivo neural. Melzack relata que el cerebro contiene una neuromatriz o red de neuronas que, sumando respuestas de estimulación sensorial, genera continuamente modelos característicos de impulsos, indicando que el cuerpo está intacto e inequívocamente es de uno mismo. A estos modelos les llamó n e u ro s i g n a t u re (4). Cuenta que estas sensaciones, de dolor fantasma, son reales porque están producidas por el propio cerebro que opera cuando el cuerpo está intacto. El cerebro crea la naturaleza de las experiencias. Estas experiencias o entradas del cuerpo establecen una matriz neural, que es única, en cada individuo. Melzack construye un único concepto, creado por las experiencias del cuerpo y la neuromatriz innata, que existe como una integración neural en el tálamo produciendo una imagen en tres dimensiones del cuerpo. La estructura anatómica del cuerpo en la neuromatriz de Melzack incluye asas neuronales entre el tálamo, la corteza y el sistema límbico. Estas interconexiones han sido apoyadas porque se ha comunicado algún caso en que, el dolor fantasma, desaparece después de infartos focales en el cerebro en la cápsula interna p o s t e r i o r, confirmado por TAC, presumiblemente por disrupción de las fibras sensoriales tálamo-corticales. En estos casos se recuperaron las sensaciones cutáneas sin la reaparición del dolor fantasma. El dolor resultante está en la memoria antes de la amputación del miembro. Katz y Melzack (1990) describieron que estos recuerdos somato-sensoriales son vividos y que los amputados no se creen que la operación haya sido realizada (1,7,26,32,40, ). Una posible explicación puede ser encontrada en la teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall, que está basada en tres suposiciones: a) las fibras nerviosas aferentes están compuestas por dos subtipos, fibras de diámetro grueso y fino con bajos y altos umbrales respectivamente, para la estimulación externa; b) estos dos subtipos convergen en la sustancia gelatinosa del asta dorsal donde las fibras de diámetro grueso inhiben la transmisión de los impulsos de las fibras de diámetro fino en las vías centrales (dolor). Esta inhibición es, primariamente, presináptica y sólo está contrarrestada por un desproporcionado nivel de la actividad de las fibras de diámetro fino (nocicepción) que puede originar la percepción del dolor. Esta interacción es llamada sistema de la puerta-control; c) el lugar de los mecanismos espinales está influenciado por el descenso de las vías centrales desde el cerebro. En esta vía, es posible que algunos tipos de actividad del sistema nervioso puedan ejercer un control sobre la percepción del dolor. Células en la sustancia gris periacueductal en el mesencéfalo son estaciones transmisoras importantes en estas acciones ( 1 2, 4 6, 4 7 ). Se ha encontrado desaferentización en los núcleos de las células de la columna dorsal que han perdido sus aferencias normales, pudiendo ganar una nueva recepción de campos periféricos proporcionado por fibras aferentes que no excitaban previamente a las células. Hay por tanto indicaciones de que la desaferentización puede causar cambios transneuronales hasta núcleos talámicos (29).

6 DOLOR POSTA M P U TA C I Ó N 6 5 Melzack apoya en cuatro premisas la credibilidad a su teoría de la neuromatriz: a) parte del hecho de que el miembro fantasma se siente como real, y por esto piensa que, esta sensación, se basa en procesos neuronales cerebrales idénticos a los que ayudan a sentir el cuerpo normalmente. Estos procesos cerebrales son en condiciones normales activados y modulados por entradas (i n p u t) desde el cuerpo, pero también pueden actuar en ausencia de entradas; b) de esta forma todas las sensaciones que nosotros sentimos normalmente pueden ser percibidas en ausencia de entradas desde el cuerpo. Por esto concluye, que el origen de los modelos que subyacen estas cualidades de experiencias se encuentran en las redes neurales del cerebro; c) el cuerpo es percibido como una unidad y es identificado como uno mismo. La experiencia de una unidad de diversos sentimientos es producida por procesos neuronales centrales y no pueden ser derivados desde el sistema nervioso periférico o de la médula espinal; d) los procesamientos cerebrales que subyacen, están incorporados por la especificidad genética, aunque estos sustratos incorporados pueden, por supuesto, ser modificados por la experiencia (26). Wall refiere que, el fantasma normal ocurre cuando los impulsos nerviosos desde la periferia son bloqueados o están ausentes. En la actualidad este concepto de la matriz innata parece ser la mejor explicación para el fenómeno fantasma en la literatura científica. La explicación más defendible del dolor fantasma se basa en dos puntos: a) que las entradas (input) aferentes periféricas inhibitorias faltan cuando esa parte del cuerpo se ha perdido, esto implica la magnificación del dolor por ausencia de inhibición, b) esta teoría tiene que ver con el desarrollo de cambios en las neuronas del asta dorsal secundarios a daño neural periférico (12). Ausencia congénita de miembro s: en este caso los niños difieren de los adultos en que ellos no tienen experiencia del dolor fantasma, sólo sensaciones fantasmas. Esta distinción corrobora la propuesta de Melzack sobre el origen central incluyendo la neuromatriz y neuroseñal (n e u ro s i g n a t u re), que está modificada por las experiencias vividas (7,24). Origen psicológico: la percepción de la intensidad del dolor, como cualquier proceso doloroso, puede estar relacionada con el estrés, la ansiedad, el cansancio y la depresión. Sin embargo, aunque los factores psicológicos pueden exacerbar el dolor, su origen es orgánico (7,37,38,40,48). 3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 3.1. Miembro fantasma no doloro s o La sensación de miembro fantasma ocurre en algún momento en casi todos los pacientes con amputaciones de extremidades (1). Las sensaciones fantasmas pueden aparecer con la pérdida de otras partes del cuerpo como mamas, nariz, lengua, dedos, dientes, vejiga, pene, vulva, recto e incluso la ausencia congénita de un miembro (22). Algunos parapléjicos, con sección completa de los cordones posteriores, pueden sentir sensaciones fantasmas en zonas distales a la lesión (3). Las sensaciones fantasmas comienza casi inmediatamente después de la amputación (17), y su frecuencia e intensidad, generalmente, disminuyen con el tiempo. Descienden significativamente durante los 2 primeros años después de la amputación (8), esto contrasta con el síndrome de mama fantasma en donde los ataques no cambian significativamente (9). Las sensaciones del miembro fantasma varían, pero casi el 100% experimentarán este fenómeno a las pocas semanas de la pérdida del miembro (3,8,22). Las sensaciones de miembro fantasma son más frecuentes en las zonas distales de las extremidades amputadas, las cuales están más ricamente inervadas (12). No existe relación entre la sensación fantasma y el lugar de la amputación (49). La incidencia de sensaciones fantasmas es mayor en pacientes con dolor en el miembro fantasma que en amputados libres de dolor (23). La propiedad más sobresaliente de la sensación fantasma es el hormigueo, pero se han descrito otras cualidades como cambios en la temperatura, la postura, la longitud, el volumen, el movimiento de la extremidad amputada (23,37), sensación de toque, presión, frío, humedad, escozor, dolor o fatiga. Estas sensaciones varían en intensidad, pueden cambiar con el tiempo y tener diferentes significados en diferentes personas. El miembro puede moverse voluntaria o involuntariamente, incluyendo flexión y extensión de las partes distales (3,8,29), teniendo propiocepción y fluctuaciones en la posición. La amputación de genitales puede estar asociada con sensación de erección, placer, orgasmo u ocasionalmente dolor (12,50) Te l e s c o p a j e Guéniot (1861) usó la frase heterotopia subjetiva para describir un fenómeno experimentado por

7 6 6 A. VA Q U E R I Z O R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000 los pacientes con miembros amputados, también conocido como deformación regresiva o telescopaje. El telescopaje es un proceso que se refiere a la disminución gradual de la parte distal del miembro fantasma que parece aproximarse al muñón, pueden ser percibidos como pie o mano (Henderson y Smyth 1948). Ocurre gradualmente con una incidencia del 25-75%, sucede más en el brazo que en la pierna y aparece más comúnmente en miembro fantasma no doloroso. El dolor fantasma puede prevenir o retardar el telescopaje y por tanto estar reducido o ausente cuando el dolor en el miembro fantasma está presente (Riddoch 1941, Henderson y Smyth 1948, Weiss y Fishman 1963, Katz y Melzack 1987, Katz 1992, Jensen y Rasmussen 1994) (23). La explicación fisiológica del telescopaje es desconocida (7). Otros autores consideran que un tercio de los amputados experimentan estos fenómenos extraños llamados telescopaje (Weiss y Fishman 1963, Katz 1992, Jensen y Rasmussen 1994). Estos autores también han postulado que el telescopaje está inversamente relacionado con el dolor en el miembro fantasma (8,12,23) Causas del dolor en el muñón El dolor en el muñón está producido, con frecuencia, por el golpeteo continuo sobre un neuroma de un nervio seccionado (11). En ocasiones el dolor puede estar producido por infección del muñón o por una necrosis del hueso (3), por infección de la cicatriz, hemorragia en el final del muñón, por un espolón óseo (29), por traumatismos locales o estrés (1,11). Puede agravarse como consecuencia de llevar una prótesis demasiado ajustada aumentando la compresión en el área; otros autores, sin embargo, informan de descenso del dolor con el uso de la prótesis (22,49,51). Parece ser que es menos probable que aparezca si, inicialmente, antes de la amputación se había tratado e n é rgicamente y se utiliza pronto una prótesis. Se agrava con el estrés, enfermedades sistémicas o enfermedades localizadas del muñón (11 ). Otros factores que agravan el dolor y las sensaciones fantasmas son: cansancio, estar tranquilamente quieto, toque, arañazo o golpear el muñón, dependientes de la posición del muñón, contracción de los músculos del muñón, agua fría, llevar puesta una prótesis demasiado larga, cambios de temperatura, sobresalto, tocar la herida del muñón, movilizar la prótesis, cambiar los vendajes del muñón, permanecer sentado durante mucho tiempo, beber bebidas calientes o carbonatadas (3) Sensaciones y dolor en el muñón El dolor en el muñón es una queja frecuente, inmediatamente después de la amputación, en la mitad de los amputados. Es referido como presión, palpitante, quemazón, hormigueo o sensación de torsión eléctrica, continua o paroxística, aguda o punzante ( 11,34,51). Todos los pacientes con dolor en el muñón tienen áreas de hiperpatía en la zona (3,29,30). Los síntomas dolorosos pueden ser como espasmos o sacudidas espasmódicas del muñón (5). Una disminución de la circulación sanguínea en el muñón puede producir ardor y cosquilleo (1) Sensaciones y características más comunes del dolor en el miembro fantasma El dolor del miembro fantasma es clasificado como un tipo de dolor de desaferentización (52), el cual se describe como ardor; los signos clínicos incluyen alodinia, hiperpatía e hiperalgesia (53). Katz y Melzack han clasificado las sensaciones en 4 tipos distintos: a) parestesias (hormigueo, escozor, clavos y agujas, entumecimiento, shock eléctrico); b) aumentos en la intensidad del dolor; c) cambios (aumento o descensos) en la percepción de la temperatura en alguna parte del cuerpo; d) sensación de presión o constricción. Las sensaciones más comúnmente experimentadas son las parestesias. Los pacientes con dolor en el miembro fantasma refirieren una gran variedad de sensaciones (54). El dolor puede ser una intensificación de las parestesias que definen el miembro fantasma no doloroso. Algunos enfermos describen ataques paroxísticos punzantes dolorosos que viajan arriba y abajo en el miembro (37). El dolor puede ocurrir de forma aguda o retardada; puede ser mínimo, molestia o severo; continuo o con frecuentes exacerbaciones. Los términos utilizados por los pacientes incluyen: ardor, aplastamiento, dolor fulgurante, calambres, presión, sensación punzante o quemante, sensación de triturar la extremidad, desgarro, torsión, mordisco, como sensación de serrar el miembro, como un latigazo, como una cornada, hormigueos o parecerse a un golpe eléctrico, algunos lo describen como si agua hirviendo fuera derramada sobre su extremidad, otros como si el miembro estuviera ardiendo. Un 25% describe sensación de ardor, un 33% indican que el miembro se encuentra en una posición anormal dolorosa (1,3-5, 8, 11,12,14,19,20,24,29,30,34,40,49,50,51,55, 56).

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