Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango

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1 Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango EFECTOS DEL HIDROMASAJE PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR FANTASMA EN PACIENTES AMPUTADOS (ESTUDIO REALIZADO EN HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE, SAN JUAN DE DIOS, QUETZALTENANGO) TESIS Karla Marisol Sáenz Girón Carné Quetzaltenango, enero de 2014 Campus de Quetzaltenango

2 Universidad Rafael Landívar Facultad de Ciencias de la Salud Campus de Quetzaltenango EFECTOS DEL HIDROMASAJE PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR FANTASMA EN PACIENTES AMPUTADOS (ESTUDIO REALIZADO EN HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE, SAN JUAN DE DIOS, QUETZALTENANGO) TESIS Presentada a Coordinación de Facultad de Ciencias de la Salud Por: Karla Marisol Sáenz Girón Previo a conferirle en el grado académico de: Licenciada El título de: Fisioterapista Quetzaltenango, enero de 2014

3 Autoridades de la Universidad Rafael Landívar del Campus Central Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S. J. Vicerrectora Académica Doctora Lucrecia Méndez de Penedo Vicerrector de Investigación y Proyección Social Padre Carlos Cabarrús Pellecer S. J. Vicerrector de Integración Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S. J. Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias Secretaria General Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana Autoridades de la Facultad de Ciencias de la Salud Decano Vicedecano Secretaria Directora del Departamento de Postgrado Departamento de Tecnología para la Salud Directora de Nutrición Coordinador de Facultad de Ciencias de la Salud Coordinadora de la Licenciatura en Fisioterapia Doctor Claudio Amado Ramírez Doctor Gustavo Adolfo Estrada Galindo Doctora Silvia María Cruz Pérez Doctora Silvia Luz Castañeda Lic. Samuel Velásquez Licda. Genoveva Núñez de Calderón Doctor Luis Acevedo Ovalle Licda. Susana Kamper Merizalde

4 Miembros del Consejo Campus de Quetzaltenango Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón Subdirector de Integración Universitaria Msc. P. José María Ferrero Muñiz S. J. Subdirector de Gestión General Msc. P. Mynor Rodolfo Pinto Solís S. J. Subdirector Académico Ingeniero Jorge Derik Lima Par Subdirector Administrativo MBA. Alberto Axt Rodríguez Asesora Licda. Evelyn Johana Mijangos Arriaza Miembros Terna Evaluadora Msc. Alma Guicela Lima Aparicio de Sánchez Licenciada Consuelo Anabella Escobar Escobar Licenciada Adela Carolina Tigüila Martínez

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7 Dedicatoria A Dios: Por darme vida para lograr llegar a esta meta en mi vida, darme fortaleza, paciencia, sabiduría sobre todo su amor y acompañarme en este camino. A mis Padres: Luis Miguel Sáenz Hernández y Carla Marybel Girón Ruiz por su amor y apoyo incondicional a lo largo de mi vida y difundir en mí el deseo de superación y de luchar por lo que se desea y ser una persona de bien. A mi Hermano: Luis Armando Sáenz Girón por su amor, apoyo y ser el mejor amigo que Dios me dio. A mis Abuelos: Fidel Salvador Girón Girón y Telma Beatriz Ruiz Rodas de Girón, por su apoyo incondicional, sus consejos y Candelaria Natividad Hernández Ortiz (QEPD), por ser mi mayor ejemplo de perseverancia, paciencia y amor. A mi Esposo: Rodrigo Alberto Pérez Guzmán por su amor, su paciencia, dedicación y por ser mi mayor motivación a seguir adelante. A mis Queridas Amigas y Compañeras de Estudio: Por su apoyo, su cariño y amistad a lo largo de este camino que recorrimos juntas. A mi Asesora: Licda. Evelin Mijangos, por su amistad, su apoyo, ayuda y paciencia en la elaboración de este trabajo.

8 A Licda. Susana Kamper Merizalde: Por compartir con nosotros como estudiantes su sabiduría y sus cualidades humanas, así como su coraje y determinación por hacer aún más prestigiosa la carrera de fisioterapia.

9 Índice Pág. I. INTRODUCCIÓN. 1 II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 3 III. MARCO TEÓRICO Hidromasaje Definición Tipos de hidromasaje Normas de uso Efectos generales de inmersión en el hidromasaje Indicaciones Contraindicaciones Amputación Definición Etiología Nivel de amputación Muñón Dolor fantasma Definición de dolor Modalidades de dolor Vías de transmisión y modulación del dolor a nivel periférico, medular y cerebral Definición de dolor fantasma Evolución natural Características del dolor fantasma Mecanismos fisiológicos del dolor en el miembro fantasma Dolor de miembro fantasma y reorganización cortical 15 IV. ANTECEDENTES. 17 V. OBJETIVOS.. 23 VI. JUSTIFICACIÓN.. 24

10 VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Tipo de estudio Sujetos de estudio o unidad de análisis Contextualización geográfica y temporal Delimitación de la población del estudio Delimitación geográfica Delimitación temporal Definición de hipótesis Definición de variables Definición conceptual Definición operacional Indicadores de variables.. 27 VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTO Selección de los sujetos de estudio Criterios de inclusión Criterios de exclusión Cálculo estadístico de la muestra Recolección de datos Validación de instrumentos 30 IX. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS Descripción del proceso de digitación Plan de análisis de datos Métodos estadísticos X. RESULTADOS. 33 XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS 47 XII. CONCLUSIONES.. 51 XIII. RECOMENDACIONES 52 XIV. BIBLIOGRAFÍA 53 ANEXOS. 56

11 Resumen El paciente amputado tras haber atravesado por un proceso quirúrgico traumático tanto físico como emocional, se puede observar que la mayoría de ellos presentan dolor fantasma, el cual es la percepción de dolor en una parte del cuerpo que ya no está, convirtiéndose este en un padecimiento difícil de tratar por la misma ausencia del miembro. Se fijó como objetivo determinar el efecto que produce el hidromasaje en los pacientes amputados que presentan dolor fantasma, el cual se realizó al aplicar el tratamiento en 15 pacientes amputados sin importar el sexo, edad, causa o nivel de la amputación, teniendo como objetivo disminuir o anular el mismo. Se aplicó una evaluación inicial para determinar en qué nivel de la escala de dolor se encontraba el paciente, repitiendo el procedimiento en la fase intermedia y final del tratamiento para tener el debido control de su evolución y efectividad. Tras la recopilación de los datos obtenidos por medio de las evaluaciones en las distintas fases se comprobó estadísticamente la efectividad del tratamiento. La importancia de la aplicación de hidromasaje como tratamiento de dolor fantasma, es que el paciente podrá presentar una mejor evolución en su rehabilitación física, ya que se podrá tener mayor control sobre el mismo sin convertirse este en una limitante, la cual en la mayoría de los casos lo conduce al aislamiento y depresión. También para el fisioterapista al poder optar por otro tipo de técnica para ampliar el protocolo de tratamiento de los pacientes amputados y que este sea de mayor beneficio y efectividad.

12 I. INTRODUCCIÓN Amputación es la separación y corte de una extremidad del cuerpo, el cual se hace mediante cirugía o por traumatismo también llamado avulsión. En ciertos casos este proceso quirúrgico es utilizado como medio preventivo, para problemas ya sean infecciosos como también oncológicos; se realiza también para controlar el dolor o algún proceso causado por una enfermedad en el miembro afectado. Las amputaciones pueden llevarse a cabo en miembro superior e inferior, como también en otras partes del cuerpo. En la actualidad se presenta en la población una gran cantidad de individuos con amputaciones, dándose en personas de ambos sexos y de distintas edades, siendo esta una limitación para las personas para su desplazamiento o desempeño laboral como también en actividades más rutinarias como lo son las de la vida diaria. Estas personas se ven afectadas tanto física como emocionalmente, en este último con mayor frecuencia por el aspecto estético. Posteriormente al proceso quirúrgico o avulsión del miembro el paciente puede presentar la sensación de aun poseer el miembro, esto se conoce como miembro fantasma; se ha determinado que este síndrome se presenta a raíz de que en el cerebro se sigue teniendo un área dedicada al miembro amputado, por lo tanto el paciente lo sigue sintiendo. La causa exacta de este síndrome es desconocida. El dolor fantasma puede presentarse inmediatamente después de la amputación, días, meses o años después. Este mismo depende de factores periféricos y centrales, aunque se presume que se da por el intento de reorganización sensorial en el cerebro, el factor psicológico puede llegar a ser un factor influyente para la evolución e intensificación del mismo pero no es uno de los cuales pueda depender. El dolor fantasma no solo puede ser una sensación desagradable, sino puede llegar a ser un problema para la funcionalidad del miembro residual, para la utilización de prótesis o simplemente la comodidad del paciente. La técnica utilizada para la disminución del dolor fantasma es el hidromasaje, la cual es una técnica terapéutica, variante de la hidroterapia, por medio de la cual se busca aumentar la información sensorial de la extremidad residual que puede anular la 1

13 percepción de dolor en el cerebro, proporcionando así alivio temporal o permanente del dolor fantasma, por lo tanto el objetivo del hidromasaje es disminuir el dolor fantasma. La parte del problema a estudiar es determinar los efectos del hidromasaje en pacientes amputados con dolor fantasma. La importancia del estudio será el beneficio que se obtendrá para los pacientes que participaron en el tratamiento, a los cuales se espera poder disminuir el dolor fantasma, además de esto los estudiantes y profesionales contarán con un estudio de referencia sobre los beneficios de la técnica de hidromasaje para el tratamiento de dolor fantasma, estudio el que podrán aplicar para tener un mejor manejo del paciente y un tratamiento específico al padecimiento. A la vez será beneficiada la Universidad Rafael Landívar, ya que se aportará un nuevo material de estudio e investigación para el estudiante de fisioterapia. Por último al Hospital Nacional de Occidente, ya que se le aportará otra técnica tratamiento fisioterapéutico para completar y mejorar el manejo de pacientes amputado con dolor fantasma. La metodología usada en el estudio es de diseño cuasi experimental, cuya definición según Achaerandio es la siguiente: el estudio experimental se presenta mediante la manipulación de una variable experimental no comprobada, en condiciones rigurosamente controladas, con el fin de describir de qué modo o por qué causa se produce una situación o acontecimiento particular. 2

14 II.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El dolor fantasma es un dolor de tipo crónico, el cual se manifiesta en pacientes con amputación y de distinta edad, presentándose en cualquier parte del cuerpo que haya sido removida. La mayor parte de pacientes que son sometidos a este tipo de proceso quirúrgico podrán presentar manifestaciones como dolor punzante, prurito, ardor, entre otros en el miembro que ya no está, este tipo de sensaciones se conocen como dolor fantasma que es considerado un dolor de tipo neuropático, que se interpreta como daño al sistema nervioso central y/o periférico. La investigación tiene como propósito determinar los efectos conseguidos por medio del hidromasaje en pacientes amputados de miembro superior o inferior que presenten dolor fantasma, por lo cual se hizo un estudio cuasi experimental en una población de pacientes de ambos sexos con amputación de miembro inferior y superior, en el Hospital Nacional de Occidente, en el departamento de Quetzaltenango, aplicando la técnica de hidromasaje. La parte del problema que se estudiará será comprobar los efectos del hidromasaje sobre el miembro residual que presente dolor fantasma, de una manera permanente o temporal. Por lo anteriormente expuesto el estudio pretendió dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación, Cuáles son los resultados de la aplicación de hidromasaje para el tratamiento de dolor fantasma en pacientes amputados? 3

15 III. MARCO TEÓRICO 3.1 Hidromasaje Definición El hidromasaje es el tipo de masaje aplicado por medio de aparatos dentro del agua. Este tipo de masaje beneficia al paciente aumentando la excitabilidad del organismo, reduce la tensión muscular, provoca relajación y disminuye la excitabilidad del organismo luego de someterse a grandes cargas, gracias a la acción del agua sobre el organismo, se puede utilizar en caso de trabajo físico e intelectual que implica un esfuerzo continuo. (1) Tipos de hidromasaje El hidromasaje cuenta con dos tipos básicos, los cuales son los más utilizados en la fisioterapia. a) Baño de remolino: El baño de remolino es producido por la constante agitación que se da por la proyección de un chorro de agua por medio de una turbina, su efecto se basa en la percusión del agua agitada produciendo un micromasaje suave sobre el organismo, este puede aplicarse de una manera local o general a la temperatura que el paciente tolere. El hidromasaje puede ser aplicado en tanque de Hubbard, o tanques para miembro inferior o superior. (2) Imagen 1 Fuente: Vásquez J. (2009). Manual Profesional de Masaje (1) 4

16 b) Masaje subacuático: Consiste en la proyección de un chorro a presión bajo el agua, se basa en la aplicación directa en una zona determinada del cuerpo. La parte principal de esta técnica es la presión con la que sale el agua del chorro y la temperatura del mismo ya que el efecto que se tenga va depender de ello. Esta técnica a diferencia del baño de remolino es más agresiva por lo que debe evitarse su aplicación directa sobre prominencias óseas, articulaciones y áreas sensibles al efecto mecánico. (3) Imagen 2 - Vásquez J. (2009). Manual Profesional de Masaje (1) Cada una de estas dos técnicas de hidromasaje tiene sus propias características siendo la de masaje subacuático más agresiva que la de baño de remolino. Por lo tanto la técnica apropiada para el tratamiento de dolor fantasma es el baño de remolino Normas de uso Las sesiones serán de 20 minutos. La temperatura del agua debe estar a un grado que el paciente tolere, conforme sea necesario y el paciente se acomode a ella, esta puede irse aumentando paulatinamente. Al momento de que la temperatura deseada se haya alcanzado puede cerrarse el paso del chorro de agua caliente o agua fría. Al finalizar, se debe tener cuidado con los cambios de temperatura muy bruscos. (4) 5

17 3.1.4 Efectos generales de inmersión en el hidromasaje. Se debe tomar en cuenta que al momento de la aplicación de hidromasaje el cuerpo debe de ir inmerso, por lo que es importante destacar los efectos del agua sobre el organismo. a) Efectos fisiológicos Sistema nervioso Efecto analgésico y relajante. Mejora el esquema corporal y la propiocepción. Mejora coordinación motora. Aparato músculo esquelético Mejora la nutrición y el aporte de oxígeno a los tejidos. Disminuye el edema. Disminuye la carga articular. Aparato cardiovascular Aumento de retorno circulatorio. Mejora el gasto cardiaco. Disminuye la frecuencia cardiaca. Aparato respiratorio Aumento de trabajo ventilatorio. Disminución de volumen de reserva respiratoria. Aparato renal Aumento de diuresis. Eliminación de sustancias de desecho. 6

18 b) Efectos terapéuticos Analgésico: Aumenta el umbral del dolor por disminución de la sensibilidad periférica. Miorelajante: Disminuye la tensión muscular, facilitando así el movimiento. Circulatorio: Aumenta el retorno venoso y mejora el estado trófico de la piel. Constituye en estímulo exteroceptivo: Ayuda a la percepción de los miembros y permite la toma de conciencia del esquema corporal durante el movimiento. Marcha: Permite reeducación de la marcha progresiva. Aumenta movilidad de aparato locomotor: Mantiene y amplía los recorridos articulares y permite el trabajo de los músculos débiles, así como la potenciación muscular. c) Efectos psicológicos En inmersión, el paciente mejora sus habilidades y movilidad, por lo que se siente libre de sus limitaciones funcionales, esto puede ayudar a que el paciente se sienta motivado para hacer ejercicio ya que es capaz de realizar cosas dentro del agua que fuera de ella no puede, de esta manera mejora la confianza personal. Ya que la salud física va de la mano con la salud mental, en los pacientes que reciben tratamiento para disminuir el dolor fantasma se puede notar que tienen una mejoría en su calidad de vida ya que al no lidiar con el dolor pueden enfocar su atención y sus emociones a aspectos más positivos de la vida y dejar a un lado las preocupaciones que esto da, como por ejemplo, mejorar sus relaciones personales, mejorar su autoestima, todo esto conlleva a una estabilidad tanto emocional como psicológica Indicaciones Fracturas tras retirar yeso. 7

19 Edema. Inflamación crónica. Adherencias. Enfermedades nerviosas periféricas. Analgesia. Rigidez articular. Contracturas musculares Contraindicaciones Debilidad orgánica. Sensibilidad local a la aplicación del agua caliente. En várices, tromboflebitis. Heridas abiertas. Infecciones de la piel. (3) 3.2 Amputación Definición Separación completa de una parte del organismo del resto del cuerpo. La desarticulación es una amputación a través de la articulación. (5) Objetivos de la amputación El objetivo de toda amputación es eliminar tejido necrótico, algún foco infeccioso, y obtener un muñón funcional para el paciente. En la mayor parte de los casos, la amputación es considerada un proceso quirúrgico necesario, ya que este puede ser determinante para salvar la vida de un paciente. (6) 3.2.3Etiología Hay distintas causas de amputación, entre ellas están: a. Enfermedades vasculares: Esta puede ser secundaria a enfermedades vasculares como arterioesclerosis que generalmente se asocia con diabetes mellitus. 8

20 b. Traumatismo: Accidentes de trabajo o tránsito. En casos de aplastamiento grave, compromiso vascular, es un recurso para salvar una vida. c. Infección: Infecciones localizadas graves en una extremidad que puede provocar un compromiso focal o el estado general. d. Tumores: Provoca amputaciones altas. Requieren un tratamiento radical antes que avancen a metástasis. e. Defectos congénitos: Pueden ser deformidades congénitas o adquiridas, en este caso se realiza para poder dar más funcionalidad al miembro afectado Nivel de amputación a) Amputación miembro superior Amputaciones de la mano y los dedos: en su mayoría por trauma, siempre se considera el dedo pulgar por ser el más importante de la mano por lo que se mantiene su longitud. Desarticulación de muñeca: se puede conservar tejidos sensibles, huesos del carpo y en pocas ocasiones los metacarpianos, ya que por ellos pueden conservarse los tendones extensores flexores de la muñeca. Amputación a nivel de antebrazo: a nivel de tercio proximal conserva el 35%, a nivel de tercio medio se conserva el 55%, a nivel de tercio distal se conserva el 90%. Desarticulación de codo: Es la resección a través de la articulación húmero cubital y humero radial. Esta se considera un mal nivel de amputación. Amputación a nivel de brazo: Denominada amputación por encima del codo, se presentan a nivel del tercio proximal del humero que conserva menos del 30% de la longitud del húmero, tercio medio conserva el 50% de la longitud del húmero, tercio distal que conservan el 80% de la longitud del húmero. 9

21 Grandes amputaciones del miembro superior: Regularmente son realizadas para el tratamiento de tumores malignos agresivos. Son amputaciones en las cuales la adaptación de una prótesis es difícil. Entre estas se encuentran, la desarticulación escapulo-humeral y la desarticulación interescápulo-humeral. (5) b) Amputaciones de miembro inferior En la amputación de miembro inferior las técnicas son más complejas ya que se busca disminuir cualquier riesgo y que el paciente tenga una buena rehabilitación. Amputación de los dedos de los pies: Se amputa la parte distal de la falange de un dedo. Amputación de un dedo: Cuando el dedo es extirpado completamente, puede ser del primer dedo o los cuatro dedos. Amputación transmetatarsiana: Se trata de la amputación de los metatarsianos. (7) Amputación de Lisfranc: Las uniones metatarsianas se desarticulan en la primera, segunda y tercera base de los metatarsianos mientras que la cuarta y la quinta base se cortan y se dejan en el pie residual. Amputación de Chopart: Amputación del antepie en las juntas talo o astrágalo navicular y calcáneo cuboides paralelamente cercana a la amputación de las juntas tarsometatarsianas. (8) Amputación de Syme: Se consigue un buen muñón de apoyo, restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para la adaptación de la prótesis que supla sus funciones. Amputación transtibial: se presentan a nivel de tercio proximal o amputación infracondilea en la que se preserva la articulación de la rodilla, tercio medio de la 10

22 tibia a 12cms., de la tuberosidad de la tibia, tercio distal se conserva un 90% de la tibia. (9) Desarticulación de rodilla: Desarticulación o amputación a través de la rodilla, conserva la epífisis femoral distal. El paciente queda con un largo segmento del muslo, con capacidad de apoyo en el extremo y una forma distal bulbosa que sirve para la suspensión y control rotatorio de la prótesis. (10) Amputación suprancondílea: se sitúa entre el tercio medio y el tercio inferior del fémur. (9) Amputación transfemoral: Suele realizarse a nivel del tercio medio del fémur. Ofrece una excelente acción funcional. (7) Desarticulación de cadera: Es la remoción completa de la extremidad inferior a través de la separación de la cabeza del fémur de la fosa de la cadera. (11) Amputación de cadera o hemipelvectomia: Se amputa toda o parte de la hemipelvis, con la pelvis seccionada cerca de la articulación sacroilíaca, o por ella misma y por la sínfisis del pubis, y con una extirpación muy extensa de la musculatura glútea y abdominal. (10) Muñón Es la porción restante de un órgano o miembro que ha sido amputado, comprendida desde la superficie donde se realizó la amputación y la articulación proximal. (12) 3.3 Dolor fantasma Definición de dolor Es una experiencia desagradable, sensitiva y emocional que se asocia a una lesión en los tejidos, potencial o que se relaciona con la misma. 11

23 3.3.2 Modalidades de dolor El dolor puede presentarse en dos modalidades dolor agudo y dolor crónico, las cuales se dan no solo por el tiempo de evolución sino por la relación entre los síntomas y la patología que lo provoca. Dolor agudo: es la respuesta a un estímulo de dolor que puede ser derivado de una lesión, infección, o enfermedad, este síntoma biológico es pasajero el cual es una alarma que pone en marcha mecanismos de protección y curación. Dolor crónico: el dolor crónico se pudo originar como un dolor agudo, el cual persiste después de la curación, y pierde relación con la causa. El dolor agudo y crónico se puede diferenciar tomando en cuenta que en el dolor crónico la causa es dudosa o no susceptible al tratamiento, los tratamientos médicos son ineficaces y el dolor persiste más del tiempo razonable de curación. Este tipo de dolor puede presentarse después de algún traumatismo, infección o proceso quirúrgico. En ocasiones se presentan lesiones de fibras propias del dolor al cual se le conoce como dolor neuropático, el cual aparece de forma progresiva y es resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información de dolor, a nivel del sistema nervioso central o periférico Vías de transmisión y modulación del dolor a nivel periférico, medular y cerebral a) Nivel periférico: a nivel periférico se conocen las fibras aferentes de primer orden las cuales son las encargadas de registrar las estimulaciones sensoriales de la piel, musculo, estructuras profundas y vísceras, las que son transmitidas al interior de la medula. Estas fibras son: A-beta, fibras mielinizadas de bajo umbral: son de mayor diámetro, de umbral más bajo y conducción rápida. Detectan estímulos mecánicos como vibración, presión, roce suave, posición y velocidad en el movimiento de las articulaciones. 12

24 Fibra A-delta, mielinizada: son más delgadas, de umbral más alto y conducción más lenta que las A-beta, pero más rápidas que las C, transmiten el llamado primer dolor, rápido localizado que desencadena la retirada protectora. Fibras C: es la más importante de las fibras finas aferentes y sin mielina. Se relacionan con el segundo dolor es tardío sordo, difuso y más duradero. b) Nivel medular: En el asta dorsal de la medula se encuentran las neuronas de segundo orden que son las encargadas de recibir la información enviada por las de primer orden en respuesta a los estímulos dolorosos, siendo estas las que regulan las señales dando respuesta a los mismos. c) Nivel cerebral: en el área somatosensorial del cerebro se percibe e interpreta el dolor, definiendo la intensidad, el tipo y su localización. (13) Definición de dolor fantasma Es un dolor crónico de origen neuropático, el cual es descrito como la percepción de dolor de un miembro u órgano que ha perdido relación con el cuerpo Incidencia En el pasado la incidencia del dolor fantasma era baja, pero con estudios realizados en la actualidad se ha demostrado que el dolor fantasma tiene gran incidencia en los pacientes amputados ya que el 60% al 80% lo presentan. Su aparición no se puede relacionar con sexo, edad, causa de amputación, ni el nivel de amputación ya que la aparición de este no depende en lo absoluto de ninguno de estos factores. Cabe señalar que la percepción de esta alteración sensorial es más baja en pacientes jóvenes que mayores por el poco tiempo de haber poseído el miembro y tener menos actividad con el mismo. 13

25 3.3.6 Evolución natural Se ha comprobado que el dolor fantasma no tiene un momento específico para su manifestación, ya que este puede aparecer inmediatamente después de haberse realizado la amputación, horas, días, incluso meses después de haberla realizado Características del dolor fantasma El dolor fantasma se puede manifestar de distintas maneras como pueden ser hormigueo, picazón, ardor, presión, punzante, prurito, entumecimiento. El paciente suele experimentar sensaciones muy desagradables e incomodas. Este se puede agravar por factores externos como pueden ser el clima, estrés, ansiedad, dolor en otras partes del cuerpo, el uso de drogas o alcohol. Por el contrario este puede mejorar con la distracción, reposo, masaje en el muñón o movimiento del mismo Mecanismos fisiológicos del dolor en el miembro fantasma Desde el punto de vista fisiológico, el dolor que se percibe tras una amputación se relaciona por la excitación del sistema nervioso central. El corte de la aferencia nerviosa, es decir el transporte de los impulsos nerviosos desde los órganos sensoriales al sistema nervioso central, que es a causa de la amputación, produce cambios anatómicos y fisiológicos que afectan no sólo a los axones de las neuronas sensoriales primarias las cuales tiene sus extremos distales en la periferia, sino también a partes alejadas de estas, la sinapsis en la espina dorsal ya que los extremos proximales de estas neuronas se encuentran en esta zona. La transmisión nerviosa de las sensaciones somáticas la cual produce estímulos como la nocicepcion, es causada fundamentalmente por medio de las fibras Aβ, Aδ y C. En estado normal el organismo responde a las Aβ ante estímulos de baja intensidad y la sensación es no dolorosa, son fibras mielinizadas asociadas con mecanorreceptores altamente especializados de la periferia. Las fibras Aδ y C responden a estímulos intensos y al activarse producen una sensación dolorosa. Se postula que la causa de un dolor crónico probablemente es producida por un cambio de excitación en las fibras Aβ, que originan el dolor por un estímulo de baja intensidad. Así por ejemplo la alteración de excitación de las fibras C pueden llegar a producir alteraciones en el umbral de las fibras Aβ en el asta dorsal de 14

26 la médula espinal, la cual es la zona de las neuronas sensoriales que son las que llevan los impulsos de los receptores al cerebro o la medula espinal, y estas pueden llegar a producir alteraciones en el procesamiento central. Por último la participación de las fibras Aβ en la transmisión de dolor puede ser la consecuencia de un proceso de reorganización en el asta posterior de la medula espinal. Existen indicios que esta hiperexcitabilidad de las fibras Aβ pueden ser también responsables del dolor en miembro fantasma. Tras una amputación es frecuente el desarrollo de neuromas en el muñón consecuencia del intento de regeneración del nervio seccionado, los cuales pueden presentarse de distinto tamaño. Estos neuromas adquieren capacidad de actividad espontanea anómala y aumentan la sensibilidad a estímulos mecánicos y a varios neurotransmisores como la noradrenalina o noripinefreina la cual es una catecolamina también conocida como hormona del estrés la cual induce a una excitación y sensibilización de la fibra periférica. Ello puede explicar, en parte la exacerbación del dolor fantasma por estrés y otros estados emocionales asociados con incremento de catecolaminas Dolor de miembro fantasma y reorganización cortical Los resultados apuntan hacia la mala adaptación de la plasticidad cortical en pacientes amputados con dolor en miembro fantasma, como resultado de un estado permanente de hiperexcitabilidad cortical producido por un desequilibrio entre las vías nociceptivas y no nociceptivas, es decir la remodificación de estas partes se hace de forma errónea, es decir que en lugar de suprimirse el área en la cual se encuentra representado corticalmente el miembro afectado este permanece o simplemente se traslada, lo que da lugar a una interpretación errónea de esa información. Estudios indican que hay una interacción entre los mecanismos centrales y periféricos en el mantenimiento y probablemente el origen de los dolores en miembro fantasma que siguen de una amputación de una extremidad. (14) 15

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