LA HIPNOSIS CLÍNICA Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

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1 LA HIPNOSIS CLÍNICA Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Elisa Rial Álvarez D.N.I P Grupo MTPCCATPRS092A Barcelona Máster en Psicología Clínica y de la Salud

2 ÍNDICE: INTRODUCCIÓN... 2 I. HIPNOSIS Qué es la hipnosis?... 5 Componentes de la hipnosis 6 Dominios del fenómeno hipnótico... 8 Inducción y sugestiones... 9 Teorías 10 II. DOLOR Qué es el dolor? Tipos de dolor. 16 La experiencia del dolor. 16 Cómo evaluar el dolor? III. HIPNOSIS Y DOLOR La hipnosis y el alivio del dolor. 18 Aplicaciones actuales de la hipnosis para el tratamiento del dolor 21 Receptividad a las sugestiones hipnóticas y alivio del dolor.. 22 Técnicas utilizadas para el tratamiento hipnótico del dolor El prolongamiento del alivio a través de las sugestiones posthipnóticas La autohipnosis.. 27 La hipnosis comparada con otras terapias para el alivio del dolor. 28 IV. HIPNOSIS Y TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL La hipnosis en la práctica clínica 30 Modelos integradores. 31 V. CONCLUSIONES Conclusiones VI. BIBLIOGRAFÍA

3 INTRODUCCIÓN El dolor es una experiencia humana universal y un problema de salud pública de gran importancia en todo el mundo. En el año 2004 la International Association for the Study of Pain (IASP) y la World Health Organization (WHO) anunciaron el alivio del dolor como uno de los derechos humanos fundamentales. Una encuesta telefónica sobre prevalencia del dolor en la población española ha detectado que un 29,6% de la población no hospitalizada padece algún tipo de dolor, siendo el 17,6% dolor crónico; ésto implica más de 10 millones de personas afectadas (Catalá, Reig, Artes, et al. 2002). Ante datos como estos llama la atención el hecho de que en España no haya consciencia real del alto coste que el dolor tiene para la sociedad, ya sea en términos económicos, sociales y/o psicológicos. En palabras del doctor José Ramón González-Escalada, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Ramón y Cajal y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española del Dolor, "el dolor es una de las grandes lacras administrativas en cuanto a repercusión en costes. De hecho, un 2% del PIB español se pierde por los costes tanto directos (recursos humanos, coste de materiales y técnicas, camas hospitalarias, gasto farmacológico, etc.), como indirectos (bajas laborales, pensiones, indemnizaciones, etc.) relacionados con el dolor". Aparte de las repercusiones económicas, los pacientes con síndromes dolorosos tienen una muy baja calidad de vida, esto repercute directamente en su estado psicológico (carácter, relaciones interpersonales, problemas laborales, de pareja, etc.) sufriendo por tanto una afectación multidimensional en sus vidas, la cual no puede ser resuelta desde el ámbito médico únicamente. Aunque en ocasiones no es posible aliviar al 100% el dolor, los especialistas en dolor pueden conseguir reducirlo de forma significativa y hacer que el paciente viva con un rango de dolor lo más bajo posible, que le permita tener una calidad de vida aceptable. Sin crear falsas expectativas pero, siempre, dando esperanza a los pacientes. Es por esto que cada vez están más presentes las clínicas especializadas en dolor, en las cuales equipos formados por neurólogos, anestesistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, psiquiatras y otros muchos profesionales de la salud unen sus campos de conocimiento y sus esfuerzos para ofrecer a sus pacientes una solución a los problemas que el dolor provoca en todas las áreas afectadas de su vida. 2

4 El papel del psicólogo en el tratamiento del dolor es el abordaje de los factores psicosociales que pueden actuar como componentes mantenedores y, según que casos, desencadenantes del dolor. Dentro del tratamiento del dolor desde la terapia cognitivo conductual nos encontramos con una gran variedad de técnicas de probada eficacia como el entrenamiento en relajación, respiración, biofeedback, etc. Dichas técnicas tienen como finalidad el facilitar la recuperación progresiva de la sensación de control del paciente sobre su vida, aumentando la cantidad de actividad diaria, recobrando su autoestima y superando la sintomatología depresiva/ansiosa que suele acompañar a este tipo de pacientes. Como vemos, estas intervenciones no tienen como objetivo la disminución directa del dolor, este objetivo tradicionalmente se encuentra en manos de quienes manejan los tratamientos farmacológicos. En relación a los tratamientos farmacológicos no podemos olvidar la gran cantidad de efectos secundarios que tienen asociados por lo que, aun siendo el tratamiento de primera elección para el dolor, éstos no pueden ser administrados sin un meticuloso análisis de pros y contras. Una técnica que día a día está demostrando una mayor evidencia empírica de su eficacia en el manejo del dolor tanto agudo como crónico es la Hipnosis, la cual presenta la ventaja adicional de no tener efectos secundarios, ni comporta el riesgo de que los pacientes sufran reacciones adversas. De esta manera disminuye el gasto en medicación asociado a los tratamientos médicos convencionales. A la hora de hablar de hipnosis, nadie sabe realmente de que se trata, pero a todo el mundo le vienen a la mente imágenes similares: la de un hombre misterioso con un péndulo, o la de un tipo apuesto con una americana brillante que actúa durante algún espectáculo en el cual va a mostrar el control que ejerce sobre el desventurado que se presenta voluntario. Hablando con colegas psicólogos me he dado cuenta que esta idea está igual de presente en nuestro colectivo, lo único que se sabe acerca de la hipnosis son una serie de falsos mitos que solo sirven para perpetuar esta visión peyorativa, cómica, de la hipnosis. Por otro lado, se encuentra también la asociación entre hipnosis y las terapias psicoanalíticas, para las cuales la hipnosis es un estado alterado de conciencia durante el cual el paciente "entra en trance", lo que nos permite acceder a su subconsciente.desde 3

5 la perspectiva cognitivo-conductual esta idea de subconsciente no está aceptada como tal (las ideas freudianas son descartadas debido a la ausencia de método científico en sus teorías y terapias); y por lo tanto, la hipnosis queda descartada automáticamente, siendo muy pocos los profesionales que deciden informarse y descubrir que la actualidad de la hipnosis es distinta. Se están llevando a cabo diversas investigaciones sobre la efectividad de los tratamientos en los que se incluye la hipnosis; las teorías más relevantes ya no hablan de hipnosis en términos de trance, inconsciente etc. (como ya explicaré más adelante) si no en términos de disociación, sugestionabilidad o atención focalizada. Examinando las investigaciones relativas a la efectividad de la hipnosis como herramienta coadyuvante en el tratamiento de una gran cantidad de trastornos, considero que es necesario que se produzca un cambio en la percepción existente de esta técnica, empezando por los profesionales de la salud para alcanzar con el tiempo a la población en general. Es por este motivo por el que he decidido indagar en profundidad el uso de la hipnosis para el tratamiento del dolor, con la esperanza de llegar a otros profesionales para que sientan curiosidad e interés genuino por conocer y comprender mejor en que consiste esta técnica, y que la tengan en cuenta como una herramienta más con la cual tratar de ayudar a los pacientes en nuestra práctica clínica. 4

6 QUÉ ES LA HIPNOSIS? Antes de comprender qué es la hipnosis es necesario plantearnos su definición para, en base a ésta, establecer los parámetros que componen este fenómeno. La American Psychological Association, Division 30: Society of Psychological Hypnosis (2005), define la hipnosis como «un proceso durante el cual al sujeto se le administran sugestiones que fomentan experiencias imaginativas ( ) La inducción hipnótica se utiliza para estimular y evaluar respuestas a las sugestiones. Durante la hipnosis, el sujeto es dirigido por el hipnotizador con el fin de que responda a sugestiones que producen cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones en la percepción, sensación, emoción, pensamiento o conducta. Las personas pueden también aprender autohipnosis, que sería el acto de administrarse procedimientos hipnóticos a uno/a mismo/a. Si el sujeto responde a las sugestiones hipnóticas, generalmente se infiere que ha sido hipnotizado. Muchos creen que las respuestas y experiencias hipnóticas son características de un estado hipnótico, mientras que otros piensan que no es necesario utilizar el término hipnosis como parte del proceso de inducción hipnótica». Dicho de otro modo, la hipnosis es un procedimiento que implica procesos cognitivos (como la imaginación) en el que una persona denominada "hipnotizador" sugiere cambios en las sensaciones, percepciones, sentimientos, pensamientos y/o acciones en una persona denominada "sujeto" o "participante" (Kilshtrom, 1985; Kirsch, 1994). La comunicación verbal que el hipnotizador utiliza para alcanzar estos efectos se llama sugestión. El uso de sugestiones tiene como criterio de éxito el que la respuesta sea experimentada por el sujeto como involuntaria o sin esfuerzo. En hipnosis se utilizan tres tipos de sugestiones: Idemotoras: son sugestiones en las que una acción determinada, como que un brazo se eleve en el aire (levitación del brazo), ocurrirá automáticamente, sin conciencia de esfuerzo voluntario. De reto: son sugestiones en las que la persona no puede ejecutar una acción que normalmente está bajo su control voluntario, como doblar el brazo (rigidez del brazo). 5

7 Cognitivas: son sugestiones para distintas distorsiones cognitivas o perceptivas, como la amnesia selectiva, la reducción del dolor, o las alucinaciones. Es común que los diversos tipos de sugestiones se solapen entre sí, por lo que esta distinción es más organizativa que categorial. Por ejemplo, las sugestiones de amnesia suponen tanto una sugestión cognitiva como de reto, a través de las cuales no se inhibe una acción si no una cognición. Lo que caracteriza al sujeto hipnotizado no es la tendencia a cumplir todas y cada una de las peticiones del hipnotizador, si no la tendencia específica o habilidad para responder correctamente a las sugestiones hipnóticas. COMPONENTES DE LA HIPNOSIS La experiencia hipnótica está relacionada con tres elementos primordiales: la absorción, la disociación y la sugestionabilidad. Absorción: es la inmersión en una experiencia central a expensas de la orientación contextual; esto es que la concentración focal se intensifica a expensas de la atención periférica. Existe una correlación entre la capacidad para la hipnosis y la tendencia personal para entrar espontáneamente en experiencias de absorción (alto nivel de implicación al ver una película por ejemplo). Disociación: En 1889, Pierre Janet introdujo el concepto de disociación, es decir, una división de la consciencia. La importancia de la disociación en hipnosis fue reconocida por Hilgard en el La disociación es un proceso que tiene lugar siempre que una persona realiza dos actividades simultáneamente y una se lleva a cabo de manera automática, mientras que focaliza la atención en la otra tarea. Absorción y disociación son constructos complementarios ya que focalizar intensamente la atención facilita la entrada de información fuera del nivel consciente. Pueden disociarse estados emocionales o experiencias sensoriales a lo largo de un continuo de complejidad de la disociación. Algunas se acompañan de alteraciones de la memoria (amnesia disociativa tras un trauma), otras afectan a la identidad y a la función motora (episodios de fuga disociativa). Estas experiencias pueden ser tanto inducidas como revertidas mediante el uso de la hipnosis. La información disociada es inaccesible a la consciencia de forma temporal y reversible pero aún así puede influir sobre la experiencia consciente. 6

8 Sugestionabilidad: Es el grado al cual una persona puede dejar de lado su juicio crítico y consentir las fantasías y las proposiciones (Hilgard, 1977). Durante la hipnosis aumenta la sugestionabilidad esto es debido a la intensa absorción de la atención que se produce. Destacar que los sujetos no están privados de su voluntad, lo que ocurre es que se suprime la función consciente habitual que genera la pregunta por qué?. También se observa que los sujetos presentan mayores dificultades para distinguir si una instrucción procede de otra persona o de uno mismo (amnesia hipnótica). Por lo tanto, podemos decir que la hipnosis es un estado natural de activación y focalización de la atención, unido a un estado de relativa desconexión periférica. Supone tal intensidad de focalización que produce un aumento de la receptividad a las sugestiones, lo que permite a la persona hipnotizada rentabilizar al máximo sus habilidades innatas para controlar la percepción y la memoria así como el potencial para el control sistemático de una serie de funciones fisiológicas normalmente involuntarias (tales como la actividad glandular, la actividad vasomotra, etc.). Con respecto a la percepción, los sujetos hipnotizados pueden experimentar alucinaciones positivas y/o negativas; dichas alucinaciones pueden producirse en cualquier modalidad sensorial. La capacidad de alterar la percepción (aunque no necesariamente de alucinar) permite el desarrollo de la analgesia o de la anestesia hipnóticas: la anestesia remite a la ausencia de sensación; la analgesia a la ausencia de dolor, pero no de sensación. Gracias a las numerosas investigaciones llevadas a cabo en las últimas décadas se ha alcanzado un entendimiento preciso sobre los fenómenos fundamentales de la hipnosis. Hilgard en 1965; Kirsch, Silva, Carone, Johnston, & Simon en 1989; Nash en 1987; Rhue et al. en 1993 demostraron con sus estudios que: la habilidad para experimentar los fenómenos hipnóticos no indica credulidad o debilidad; la hipnosis no está relacionada con el sueño; la sugestionabilidad hipnótica depende más del esfuerzo y de la habilidad del sujeto que de las habilidades del hipnotizador; 7

9 las personas retienen la capacidad de controlar sus conductas durante la hipnosis, son conscientes de su alrededor y pueden observar los sucesos que ocurren fueran del marco de las sugestiones durante la hipnosis; la amnesia espontánea posthipnótica es relativamente poco frecuente; se puede responder a las sugestiones con y sin hipnosis, y la función de una inducción hipnótica es meramente la de incrementar la sugestionabilidad, aunque muy sucintamente; la hipnosis no es un procedimiento peligroso cuando la practican clínicos e investigadores cualificados; la mayoría de los sujetos hipnotizados no están simulando ni simplemente acatando (complying) las sugestiones; la hipnosis no incrementa la precisión de la memoria, sino que por el contrario provoca falsos recuerdos; la hipnosis no fomenta que se reexperimenten, de forma literal, los sucesos de la infancia. DOMINIOS DEL FENÓMENOS HIPNÓTICO Dentro de la hipnosis encontramos diferentes dominios o áreas de habilidad que pueden ser de gran utilidad terapéutica para alcanzar los resultados deseados. Estos dominios incluyen: 1. La habilidad de cambiar la información somatosensorial. 2. La habilidad de realizar una respuesta automática o no volitiva a las sugestiones hipnóticas. 3. La habilidad de disociar a un tiempo, lugar o situación diferentes. 4. La habilidad de utilizar la amnesia; este dominio incluye la habilidad de responder a la sugestión posthipnótica de amnesia. Como la anticipación del dolor relacionado con algunos tratamientos o procedimientos puede generar una considerable ansiedad, para los pacientes resulta beneficioso evitar encontrarse en un estado de alerta ante el recuerdo de dolor sufrido en el pasado (evitándose por tanto la anticipación). 8

10 INDUCCIÓN Y SUGESTIONES Las técnicas de inducción facilitan una serie de cambios en las características de los individuos que los predisponen a una mayor receptividad a las sugestiones, favoreciendo: las expectativas de éxito sobre el proceso hipnótico (Kirsch y Council, 1989 y 1992) actitud no crítica hacia del contenido de las sugestiones (Mallet, 1989) motivación dirigida a los objetivos planteados (Orne, 1970) la adopción del rol de sujeto hipnotizado, que esencialmente implica "dejarse llevar por las instrucciones del terapeuta" (Sarbin y Coe, 1972) conformidad y creencia en el proceso hipnótico (Wagstaff, 1986 y 1991) aumento de la sugestionabilidad (Bowers, 1976; Hilgard, 1965; Spiegel, 1998) focalización de la atención en el contenido del mensaje estimular, desatendiendo a los estímulos no relevantes al mismo (Crawford, 1989, 1993, 1994 y 1996; Schnyer y Allen, 1995; Woody, Bowers y Oakman, 1992) mayor realismo y viveza en la imaginación (Barber, 1999; Kunzendorf, Spanos y Wallace, 1996; Lynn y Rhue, 1988; Sheehan y Robertson, 1996; Wilson y Barber 1981 y 1983) mayor implicación emocional en el contenido de las sugestiones (Hilgard, 1974 y 1979; Tellegen y Atkinson, 1974) aumento de las sensaciones subjetivas de relajación (Edmonston, 1981) mayor sensación de la automaticidad del comportamiento: involuntariedad (Lynn, Rhue y Weekes, 1989) Por tanto, las técnicas de inducción hipnótica permiten que el sujeto sea más receptivo y flexible a la posibilidad del cambio terapéutico a través de la sugestión. El empleo de la hipnosis favorece que estos cambios se produzcan más rápidamente y con un menor esfuerzo cognitivo por parte del sujeto que los producidos por otras técnicas psicológicas. 9

11 Héctor González Ordi (2001) presenta de forma clara y concisa las fases del proceso hipnótico y sus principales objetivos: FASE Preinductiva Aplicación de las técnicas de inducción hipnótica Administración de sugestiones específicas Posthipnótica OBJETIVOS A ALCANZAR Preparación del contexto hipnótico Planteamiento del proceso a seguir y las metas u objetivos a alcanzar. Aclarar miedos y concepciones erróneas. Asegurar la cooperación del paciente. Evaluación de la sugestionabilidad del sujeto: a mayor nivel sugestionabilidad mejor rendimiento hipnótico. Modificación de ciertas variables del sujeto con el fin de aumentar la receptividad a las sugestiones específicas. Modificación de respuestas cognitivo-subjetivas, psicofisiológicas o motoras pertinentes a los objetivos clínicos planteados. Aprendizaje, mantenimiento y generalización de las respuestas provocadas por sugestión en consulta, generalmente a través de sugestiones posthipnóticas y/o autohipnosis. TEORÍAS Tradicionalmente, los cambios en la experiencia y la conducta que ocurren en la hipnosis se atribuyeron a un estado de trance. Durante años, se daban por sentadas la existencia y la naturaleza causal de este estado hipnótico alterado de conciencia. En los años 50 y 60, los teóricos del "no-estado" desafiaron esta concepción, formulando la hipótesis de que el estado de trance no era necesario para explicar los fenómenos característicos de la hipnosis. Los datos que determinaban el rechazo de la hipótesis del estado alterado de conciencia fueron los siguientes (Kirsch & Lynn, 1995): no hay marcadores fisiológicos del hipotético estado de trance; todas las experiencias alteradas provocadas por las sugestiones hipnóticas pueden ser también provocadas por sugestiones sin inducción de hipnosis; 10

12 aunque inducir la hipnosis incrementa la sensibilidad a las sugestiones, sólo lo hace sucintamente; se pueden producir similares incrementos en sensibilidad a las sugestiones a través de una variedad de técnicas dirigidas a incrementar la motivación y las expectativas para responder hipnóticamente. A continuación se presenta un resumen de las teorías de no-estado más influyentes: Teoría socio-psicológica del rol de Sarbin (1950; 1972; 1997): primer defensor de las teorías de no-estado, planteó que la hipnosis podía ser conceptualizada como "creer en las imaginaciones" (believed in imagining,). Desarrolló una "teoría del rol" de la hipnosis en el cual el hipnotizador y el sujeto representan roles recíprocos para seguir un guión no explícito (Sarbin, 1997). Esta teoría con frecuencia se malinterpreta y se describe incorrectamente en términos de "desempeño de roles", pero cuando las personas toman el rol social de persona hipnotizada, no están simplemente fingiendo estar hipnotizados. Como recalcó Sarbin, el sujeto hipnótico cree en las imaginaciones que conforman la base de la experiencia hipnótica. La investigación y desarrollo posterior de la teoría del rol (Sarbin & Coe, 1972; Coe & Sarbin, 1991) subraya la importancia de: el conocimiento de los participantes sobre lo que se requiere en la situación hipnótica; las auto-percepciones y las percepciones relacionadas con el rol, las expectativas, las habilidades imaginativas; las características y demandas situacionales que guían el modo en que se representa el rol. Teoría cognitivo-comportamental de Theodore X. Barber (1969): Influido por las teorías de Sarbin, criticó el concepto de estado por su circularidad lógica. En los estudios realizados entre los años 1960 e inicios de 1970, Barber y sus colaboradores demostraron que las actitudes, expectativas y motivación eran determinantes que influían en las respuestas hipnóticas. Observaron que participantes "altamente motivados" no-hipnotizados y participantes hipnotizados respondían a las sugestiones de forma similar. Dado que las respuestas 11

13 hipnóticas eran relativamente frecuentes, constataron que estas no requerían de ningún estado de conciencia fuera de lo normal. Teoría Neodisociativa de Hilgard (1977, 1986, 1994): se basa en la idea de que existen sistemas cognitivos múltiples, o estructuras cognitivas organizadas jerárquicamente que están, hasta cierto punto, bajo el control de un "ego-ejecutivo". El ego-ejecutivo o la estructura de "control central" es responsable de planificar y supervisar las funciones de la personalidad. Durante la hipnosis, los subsistemas de control relevantes se disocian temporalmente del control ejecutivo consciente y, de hecho, son activados directamente por las sugestiones del hipnotizador. Esta reducción del control ejecutivo es responsable de la impresión subjetiva de involuntariedad que típicamente se da en las respuestas hipnóticas. La raíz de esta teoría se remonta a la introducción de la metáfora del observador oculto: fenómeno por el que una persona registra y almacena información en su memoria, sin ser consciente de que la información ha sido procesada. Si el observador oculto refleja una división de conciencia verdadera o pre-existente a la que se puede acceder directamente a través de las sugestiones hipnóticas, o si es producto de la sugestión, continúa originando investigación y controversia teóricas. (Para más información sobre el observador oculto ver Hilgard, 1991). Teoría socio-psicológica de Spanos (1986): Se trata de una ampliación de la teoría del Rol de Sarbin y de la teoría Cognitivo-Comportamental de Barber en una de las más influyentes aproximaciones teóricas contemporáneas para la comprensión de la conducta hipnótica. La investigación destaca la importancia de: los procesos socio-psicológicos: expectativas, atribución e interpretación de las comunicaciones hipnóticas y de la conducta de uno mismo, las actividades dirigidas a un objetivo y respuestas estratégicas: imaginación, fantasía, focalización de la atención. De acuerdo con Spanos y sus colegas, las sugestiones contienen, con frecuencia, estrategias que ayudan a la persona a responder apropiadamente. La forma de verbalizar las sugestiones puede promover la experiencia de que las respuestas del sujeto son "hechos" o "sucesos" involuntarios, más que acciones premeditadas y deliberadas. 12

14 En resumen, cómo interprete una persona la sugestión puede tener una influencia en si supera, o no, dicha sugestión. Una de las contribuciones más importantes de Spanos ha sido desafiar la aceptadísima opinión de que la sensibilidad hipnótica es un rasgo. Argumentó que los procesos sociopsicológicos como las actitudes y creencias hacia la hipnosis, y la interpretación de las sugestiones hipnóticas podían dar cuenta de la aparente estabilidad de la sugestionabilidad hipnótica al permanecer estables a lo largo del tiempo. Teoría de la Expectativa de Respuesta de Kirsch (1985, 1991, 1994) es una extensión de la teoría del Aprendizaje Social de Rotter. Está basada en la idea de que las expectativas pueden generar respuestas involuntarias. La expectativa de respuesta es la anticipación de una reacción automática y se cree que es la base del efecto placebo. Kirsch (1985, 1994) sostiene que la hipnosis provoca efectos al cambiar las expectativas de los clientes, pero, a diferencia del placebo, no requiere del engaño para ser eficaz. Las experiencias y conductas de los sujetos hipnotizados parecen estar relacionadas con sus expectativas. Finalmente, se ha encontrado que la expectativa de respuesta correlaciona fuertemente con las respuestas a las sugestiones (Kirsch, et al., 1995). Kirsch considera que la expectativa de respuesta es parte de la esencia de la hipnosis y no simplemente una consecuencia. Wickless y Kirsch, en 1989 demostraron experimentalmente que la sensibilidad a la sugestión hipnótica puede modificarse manipulando la expectativa del sujeto. Modelo integrador de Lynn (1992): Según Lynn y sus colegas, las personas que responden con éxito a las sugestiones hipnóticas actúan como agentes creativos de solución de problemas que buscan e integran información de una serie de fuentes situacionales, personales e interpersonales. Este modelo acredita la importancia de: los factores afectivos, relacionales y de rapport; el set de respuestas y expectativas; los criterios o estándares de ejecución con los que los participantes juzgan el éxito o el fracaso de sus respuestas a la hipnosis; cómo se interpretan y se procesan las comunicaciones hipnóticas, las sensaciones y las acciones; 13

15 los motivos y fantasías dinámicos y, a veces, inconscientes, que entran en juego durante la hipnosis; las características del contexto hipnótico, ya que desalientan la consciencia y el análisis de los factores personales y situacionales que influyen en la conducta hipnótica. Teoría del set de respuesta de Kirsch y Lynn (1999): plantea la propuesta radical de que todas las acciones, rutinarias o nuevas, planificadas o no, hipnóticas o de cualquier otro tipo, se inician, cuando se activan, de forma automática, más que por una intención consciente. Las acciones están preparadas para la activación automática por los sets de respuesta que incluyen esquemas o guiones de conducta, planes, intenciones y expectativas. Las expectativas y las intenciones son estados temporales de disposición a responder de una forma particular a un estímulo particular (ejemplo: sugestiones hipnóticas) bajo condiciones particulares. 14

16 QUÉ ES EL DOLOR? Actualmente, la definición de dolor con más aceptación es la de la International Association for the Study of Pain (IASP): el dolor es una experiencia sensorial (objetivo) y emocional (subjetivo) desagradable asociada con un daño tisular real (lesión) o potencial (patológico) o descrito en términos de dicho daño (como si ya existiera y fuera la causa). El dolor genera importantes repercusiones personales, laborales y sociales. Afecta la actividad habitual de quien lo sufre, especialmente las actividades cotidianas como caminar rápido, trabajar, estudiar, realizar los trabajos domésticos, dormir y subir y bajar escaleras. En ocasiones el dolor es motivo de baja laboral tanto transitoria como de invalidez total en casos de dolor crónico; tanto es así que según el último estudio Pain in Europe (2005) uno de cada 5 españoles que sufre dolor crónico (22%) ha perdido su trabajo a causa de ello, un 8% ha cambiado de responsabilidades dentro de la misma empresa y un 4% ha tenido que cambiar completamente de trabajo por culpa del dolor. Muchos factores influyen la respuesta al dolor de los pacientes, y son tan importantes como el daño físico que lo causa. Incluyen personalidad, la base cultural, la experiencia previa, la importancia del órgano implicado así como factores sociales y económicos. El dolor sufrido puede ser manipulado experimentalmente mediante la modificación de la motivación o expectativas, así como mediante el uso del modelado social (Craig 1978), por tanto el dolor clínico puede y debe ser abordado mediante técnicas psicológicas, siendo una de ellas la hipnosis. Esto no quiere decir que la hipnosis (u otros métodos psicológicos) sea útil únicamente en el tratamiento del dolor de origen psicológico, el llamado dolor funcional o psicosomático; al contrario, el alivio del dolor de origen claramente orgánico (como el dolor del cáncer o de las quemaduras) también es posible. Los problemas de dolor funcional u orgánico no siempre son fáciles de distinguir, quienes padecen dolor funcional lo sufren igual que quienes padecen dolor orgánico, y el dolor orgánico puede tener una gran cantidad de consecuencias psicológicas sobre todo si el dolor es debilitante, de larga duración o recurrente. En estos casos la depresión suele estar presente así como el componente de ansiedad del dolor, el cual puede aumentar al recordar o anticipar experiencias dolorosas. 15

17 Cuando el dolor es provocado repetidamente por procedimientos médicos, por ejemplo, la ansiedad puede dispararse con el simple hecho de entrar en la sala donde se lleva a cabo el tratamiento o al entrar en contacto con las personas relacionadas con el mismo, por lo que dichas consecuencias se superponen a la etiología orgánica de base. TIPOS DE DOLOR Dolor crónico: definido como dolor de 6 o más meses de duración, frecuentemente asociado a enfermedades crónicas o degenerativas y no siempre puede identificarse directamente una base fisiológica. Además es resistente al tratamiento, por lo que suele estar asociado con estrés emocional o psicológico, lo cual exacerba y/o intensifica la experiencia de dolor. Dolor agudo: se produce en respuesta a daños específicos en los tejidos, suele ser de corta duración, y se soluciona una vez curadas las heridas (Melzack & Wall). Dolor psicógeno o funcional: tipo de trastorno somatoforme. LA EXPERIENCIA DEL DOLOR Toda experiencia dolorosa implica la presencia de un componente sensoriodiscriminativo y un componente motivacional-afectivo, esto es así incluso si el sujeto que la padece no es capaz de reconocerlos de forma separada, a menos que se le pida hacerlo. El componente sensorial del dolor proporciona información básica en torno a su localización y a su calidad sensorial, por ejemplo si se trata de un dolor punzante o de un hormigueo, si es agudo o sordo, frío o abrasador, si es continuo o intermitente El componente afectivo del dolor hace referencia a la preocupación que dicho dolor causa. No existe una correspondencia entre ambos componentes, te puede doler pero no preocupar en exceso si te hace sufrir (dolor de parto) o por el contrario puede que el dolor no sea demasiado intenso pero te provoca un gran malestar y preocupación (dolor de cáncer). Es este componente afectivo el que determina la experiencia global del sufrimiento. 16

18 En qué medida nos afecta el dolor (el grado de sufrimiento que padecemos) está en función que lo que ese dolor significa para nosotros. La información que nos da de nuestra vida y nuestra relación con el mundo. Si el dolor, en virtud de su localización, de su severidad o de su causa, pone en cuestión nuestra integridad física, entonces, es muy posible que sintamos una gran preocupación y que suframos considerablemente. Cuando el dolor no representa un signo de peligro para nuestro buen funcionamiento o para nuestra vida, incluso si es intenso, no tiene por qué causarnos sufrimiento. CÓMO EVALUAR EL DOLOR? Como ya se ha dicho, el dolor es una experiencia tanto objetiva como subjetiva, por lo que es complicado comparar el nivel de dolor de diferentes pacientes o del mismo paciente en diferentes momentos del tratamiento. Una técnica que la investigación ha validado enormemente es el uso de una Escala Visual Análoga (EVA), una línea de 10 cm. en la cual el paciente debe situar su percepción del dolor entre el 0 ( ningún dolor ) y el 10 ( tanto dolor como puedo soportar ). Esta técnica nos permite evaluar tanto la intensidad (componente sensorial) como la preocupación/malestar que provoca (componente afectivo). A nivel cognitivo, el uso de EVAs es beneficioso, ya que permite la identificación de situaciones en que el dolor no está presente, así como la comprobación de la evolución y de los resultados del tratamiento. Otros marcadores que nos permiten evaluar el dolor son: la necesidad de medicación analgésica solicitada y consumida la cantidad de la actividad diaria realizada. 17

19 LA HIPNOSIS Y EL ALIVIO DEL DOLOR Pese a seguir tratándose con escepticismo, la hipnosis está ganando respeto en el campo de la medicina debido a sus ya demostrados efectos analgésicos. La hipnosis puede alterar profundamente el nivel de alerta y el procesamiento cognitivo, y ha sido usada durante años para aliviar la percepción del dolor en gran variedad de circunstancias clínicas. El conocimiento de los mecanismos básicos del dolor ha aumentado notablemente en las últimas décadas, pero pese a los avances en fisiología, farmacología y psicología, quien lo padece considera que el dolor que no se alivia sigue siendo un problema generalizado. El cerebro y la médula espinal tienen la capacidad de Aprender o Facilitar la actividad de las vías neurales comúnmente utilizadas. Los estudios de neuroimagen revelan que: el dolor se produce por medio de la activación de una red de regiones corticales y subcorticales, distintas vías anatómicas están involucradas en las dimensiones sensorial y afectiva del dolor. Pero la interpretación de estos descubrimientos es complicada, debido a los procesos asociados a los estímulos secundarios derivados de la experiencia sensorial y emocional del dolor. Estos procesos incluyen inhibición motora, anticipación, expectativas, atención, distracción y el efecto placebo. En 2004 se obtuvo la primera evidencia experimental en humanos de una conexión entre actividad neural específica y generación inmediata de una experiencia dolorosa. Mediante el uso de sugestiones hipnóticas, se identificaron áreas cerebrales directamente relacionadas con la generación de dolor en ausencia de cualquier estímulo nocivo. Durante el dolor inducido con hipnosis, en contraste con el dolor imaginado, las imágenes de la resonancia magnética funcional (fmri) muestran cambios significativos en el tálamo, el córtex cingulado anterior, la ínsula, córtex prefrontal y parietal. Estos hallazgos se diferencian de los patrones de activación observados cuando el dolor es producido por fuentes nociceptivas. Desde 1980, una nueva era de avances metodológicos de imagen no invasiva del cerebro humano ha forjado una conexión entre la psicología y la neurociencia. 18

20 La Teoría de control de puerta propuesta por Melzack y Wall en 1965, muestra que la activación de las fibras gruesas mielinizadas desde los centros cerebrales superiores es capaz de modular la transmisión de información nociceptiva ascendente, exagerándola o minimizándola. Este proceso puede ser activado por elementos tanto fisiológicos como cognitivos (distracción, atención, expectativas, catastrofización y emoción). La ansiedad, la preocupación, la depresión y el hecho de concentrarse en una lesión pueden incrementar el dolor, afectando la actividad de control central, abriendo, por lo tanto, la puerta. La distracción, la relajación y las emociones positivas pueden cerrar la puerta, reduciendo el dolor. Éste fue el primer modelo que golpeó contra la creencia de que el procesamiento del dolor es un proceso mediado por vías dedicadas en exclusiva al dolor. Estos mismos autores describieron posteriormente el dolor como una compleja experiencia multidimensional compuesta por componentes sensorial-discriminativos, motivacionales-afectivos y cognitivo-evaluativos. Las técnicas de neuroimagen han facilitado los esfuerzos por aumentar el conocimiento de los mecanismos cerebrales implicados en la experiencia del dolor y su relación con la hipnosis. La hipnosis induce cambios en la percepción del dolor, y los mecanismos cerebrales subyacentes han sido estudiados por Rainville et al. Usaron PET (tomografía por emisión de positrones) para estudiar la actividad cerebral en voluntarios a quienes expusieron al dolor producido por agua fría en estado de analgesia hipnótica. La hipnosis produjo cambios en la actividad de los córtex cingulado medio y anterior, ambos relacionados con la dimensión afectiva del dolor (incomodidad percibida). Sin embargo, no se observaron cambios de actividad en la corteza somatosensorial primaria, relacionada con la dimensión sensorial del dolor (intensidad del estímulo nocivo). Estudios como este, muestran que los efectos analgésicos de la hipnosis están mediados por el córtex cingulado anterior/medial (área de Brodmann 24 A) este área está inervada por multitud de vías, incluyendo los sistemas opioideo, noradrenérgico y serotoninérgico. El córtex cingulado anterior (ACC) es una región funcional heterogénea, pensada para modular la interacción entre cognición, percepción sensorial y control motor en relación a cambios en los estados intencionales, motivacionales y emocionales. 19