EFICIENCIA Y PREVENCIÓN DE SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO

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1 EFICIENCIA Y PREVENCIÓN DE SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO Susana Moliner Velázquez Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia INTRODUCCIÓN En los últimos años, coincidiendo con el desarrollo de las Unidades de Tratamiento del Dolor se observa un porcentaje elevado de pacientes que son remitidos a la consulta con cuadros de larga evolución de dolor, cuya única etiología es una intervención quirúrgica. Los síndromes de dolor crónico tras intervención quirúrgica son muy comunes y presentan una elevada prevalencia e incidencia, como en la cirugía de la hernia inguinal, cirugía de mama, cirugía torácica, amputación de miembros, cirugía dental, y cirugía cardíaca. El dolor agudo postoperatorio se sigue de dolor persistente entre un 10 y 50 % de los pacientes de estos tipos de intervenciones, y de este grupo de pacientes afectados, entre el 2 y el 10 % presentan dolor crónico severo 1, representan un grupo amplio y muchas veces poco reconocido o ignorado. La prevención de estos síndromes no está suficientemente documentada en la literatura, una de las causas puede ser la dificultad que supone la realización de ensayos clínicos donde el objeto de estudio sea la prevención del dolor crónico y, además, todos los estudios no utilizan los mismos criterios de definición de dolor crónico posquirúrgico. Por otro lado, los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la cronificación del dolor posquirúrgico no están totalmente aclarados, lo que dificulta la elección de las técnicas y fármacos adecuados para su prevención. DEFINICIÓN DE DOLOR CRÓNICO POSTOPERATORIO Definir cuándo un dolor agudo se convierte en un dolor crónico es siempre dificultoso. Se han utilizado diversas escalas de tiempo, generalmente 3 o 6 meses 2. En dolor postquirúrgico existe además un problema añadido, porque muchos de estos pacientes, presentan una situación basal de dolor preexistente que puede confundir el síndrome de dolor posterior. En algunos casos, el problema es claramente nuevo, si el dolor tiene características diferentes a las del dolor que ha llevado a la cirugía. En muchos casos es difícil distinguir estos dos tipos de dolor, sobre todo cuando el dolor del paciente, previo a la cirugía, no se soluciona tras ésta. 443

2 En la actualidad la definición de dolor crónico postquirúrgico queda establecida por Macrae 3 en base a una serie de criterios: Dolor desarrollado tras un procedimiento quirúrgico El dolor tiene una duración de al menos dos meses Deben ser descartadas otras causas de dolor La posibilidad de que el dolor sea una continuación de un problema preexistente debe ser excluida y descartada previamente. En la mayoría de estudios publicados, no se sigue este tipo de definición, por lo que para el mejor conocimiento de la implicación de las técnicas de dolor en la prevención de síndromes de dolor crónico se deberá mantener una investigación dirigida para obtener datos concluyentes. HIPERALGESIA POSTOPERATORIA El dolor postoperatorio sigue siendo uno de los retos mayores en la práctica clínica actual, en un reciente metaanalisis Dolin concluyó que le 41 % de los pacientes postquirúrgicos experimentan dolor postoperatorio de moderado a severo y el 24 % de los pacienten tienen un inadecuado alivio del dolor 4,5, y en la última década el control del dolor agudo postoperatorio, parece no haber mejorado. De la misma forma, los síndromes de dolor crónico directamente relacionados con un proceso quirúrgico han aumentado, siendo un problema muy frecuente, sobre todo en algunos tipos de cirugía (mastectomia, toracotomía, amputación de miembros), asociándose a dolor crónico hasta en el 50 % de los casos en el primer año tras la cirugía 1. Gracias a los estudios de Woolf 6, se han producido grandes avances en el conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y prevención del dolor agudo postoperatorio, base fundamental para la prevención de los síndromes de dolor crónico asociados. Se ha producido un significativo incremento en la comprensión de los mecanismos de nocicepción y dolor. Así, actualmente se acepta que la nocicepción es el resultado de una sensibilización del sistema nervioso como resultado de cambios en los impulsos nóxicos o debido al uso de drogas usadas para modular el dolor, por tanto, la hiperalgesia tras la cirugía puede ocurrir tanto debido a una sensibilización por el estímulo nociceptivo quirúrgico como por un efecto de las drogas anestésicas utilizadas, ambos son potencialmente efectos indeseables y comparten el mecanismo que subyace a la hiperalgesia (los aminoácidos que intervienen en la vía del receptor NMDA) 6,7. La hiperalgesia inducida por la nocicepción se manifiesta en el periodo postoperatorio como consecuencia del trauma quirúrgico tanto de tejidos como nervios. Los impulsos nociceptivos neuronales y humorales alteran el procesamiento del sistema nervioso tanto central como periférico 7. La expresión clínica de esta hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor (hiperalgesia). La hiperalgesia primaria (por excitación del sistema nervioso periférico) incrementa la sensibilidad al dolor de la zona dañada; la hiperalgesia secundaria (por excitación medular), produce una sensibilidad aumentada en los segmentos alrededor de la lesión quirúrgica y la extiende más allá del área de hiperalgesia primaria. La excitación supraespinal puede afectar al cuerpo completo. La neuroplasticidad que acompaña a la cronificación del dolor postquirúrgico se manifiesta clínicamente de tres formas: incrementando el predominio de la exci- 444

3 tación, disminuyendo la dependencia del impulso nociceptivo inicial y por último aumentando la desviación de los patrones normales del procesamiento del dolor 8. Los opioides representan el grupo más frecuente de fármacos utilizados tanto en dolor agudo como crónico, para el control del dolor moderado a severo. La existencia de una hiperalgesia inducida por opioides, es un fenómeno paradójico, cuyas causas no son completamente conocidas pero algunas pueden ser las dosis altas de opioides, tratamientos muy largos o cambios bruscos de las concentraciones utilizadas 9. SÍNDROMES DE DOLOR CRÓNICO POSTQUIRÚRGICO Y FACTORES PREDICTIVOS Síndrome de dolor crónico postmastectomía Este síndrome incluye diversos tipos de dolor crónico y trastornos sensitivos que aparecen tras la cirugía de mama: desde disestesias, dolor de miembro fantasma, hasta dolor irradiado a pared costal, brazo y hombro. Presenta una incidencia superior al 50 % en los estudios publicados tras cirugía de cáncer de mama con o sin vaciamiento axilar 3. Factores predisponentes preoperatorios: la presencia de dolor previo a la intervención puede tener una significación relevante según algunos estudios 10, la ansiedad y el síndrome depresivo sí parecen ser factores comunes en las pacientes con dolor crónico, en comparación con las que no lo presentan 10,11. Factores intraoperatorios: El tipo de cirugía puede afectar a la incidencia del dolor, tanto cirugía conservadora como radical, o mastectomía combinada con implante de prótesis, disección axilar, y la lesión del nervio intercostobraquial 12. Factores postoperatorios: el mayor factor predictivo es el dolor agudo postoperatorio severo y la radioterapia postquirúrgica temprana como tratamiento coadyuvante 13. Síndromes de dolor crónico post-amputación (dolor de miembro fantasma) La incidencia de miembro fantasma varía según las series de 30 a 81 %, por tanto, es muy frecuente tras la amputación de un miembro. Sin embargo, tras la cirugía de la amputación el dolor persistente se incluye en dos categorías: muñón doloroso (también llamado dolor residual de miembro) o dolor de miembro fantasma. La incidencia de muñón doloroso tiene una incidencia muy variable según los estudios; los pacientes refieren dolor en alguna zona del muñón, que les lleva a nuevas intervenciones exploradoras en busca de neuromas como causantes del dolor que, en muchos casos empeoran todavía más el problema o hacen más difícil el uso de prótesis 3. Los factores predictivos documentados en el dolor de miembro fantasma incluyen el dolor preexistente a la amputación y el dolor en el muñón tanto agudo como crónico. No hay estudios concluyentes de que el alivio del dolor del muñón agudo o subagudo tengan efecto en el dolor a largo plazo. Tampoco hay estudios de los factores psicológicos previos a la amputación como predictores de este dolor crónico 10,14. Síndromes de dolor postoracotomía: La incidencia de dolor crónico tras toracotomía es superior al 50 % de los pacientes 15. Para tener un mejor acceso al tórax la cirugía consiste en la resección costal de una o 445

4 más costillas, produciéndose el dolor crónico postquirúrgico a causa de la lesión del nervio o nervios intercostales, aunque en un estudio reciente se indica que hay otras causas que llevan al dolor crónico. La lesión nerviosa produce un dolor típicamente neuropático, con hiperpatía, alodinia y toda una serie de alteraciones nerviosas. Es por ello, que la severidad de los síndromes es muy variable 16. En los factores preoperatorios no se han podido demostrar factores psicológicos como ansiedad o síndromes depresivos 15.El dolor agudo post-toracotomía tiene valor predictivo en la aparición de los síndromes de dolor crónico asociados. En todos los estudios se valora la eficacia de la analgesia vía epidural y su momento de inicio: preventiva (preoperatorio), intra y postoperatorio. Son necesarios más estudios prospectivos, randomizados y de mayor numero de pacientes, que los realizados hasta el momento, pero toda la bibliografía indica que el uso de técnicas quirúrgicas menos agresivas, evitar en la medida de lo posible la lesión de los nervios intercostales y adoptar un manejo multimodal agresivo del dolor perioperatorio, que se inicie antes de la incisión quirúrgica, es el mejor modo de prevenir este tipo de síndromes 17,18,19. Otros síndromes: otros síndromes de dolor postquirúrgico, con cirugías muy frecuentes pero con pocos estudios sobre dolor crónico realizados, son el dolor tras cirugía dental, tras cirugía de hernia inguinal, tras colecistectomía, tras cirugía ortopédica, tras craneotomía o tras cirugía cardíaca; sin embargo todos ellos han sido negados o ignorados. El hecho de conocer mejor la fisiopatología del dolor ha hecho reconocerlos de forma más adecuada, en los últimos tiempos. Si estos síndromes fueran ampliamente aceptados y reconocidos, se podrían obtener un beneficio fundamental: la información al paciente, de forma detallada, de los posibles síndromes de dolor crónico postcirugía (evidentemente más frecuentes en algunas de ellas) y por tanto el paciente no se sentiría engañado posteriormente y mejor tratado por su médico 3. BIBLIOGRAFÍA 1. KEHLET H, JENSEN TS, WOLF CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006 (13);367: MERSKEY H, BOGDUK N. Classification of chronic pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd Edn. Seattle: IASP Press, MACRAE WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001;87: DOLIN SJ, CASHMAN JN, BLAND JM. Effectiveness of acute postoperative pain-management:i. Evidence from published data. Br JAnaesth 2002;89: APFELBAUM JL, CHEN C, MEHTA SS, GAN TJ. Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97: WOOLF CJ, SALTER MW. Neuronal plasticity: Increasing the gain in pain. Science 2000;288: WILDER-SMITH OH, TASSONYI E, CRUL BJ, ARENDT-NIELSEN L. Quantitative sensory testing and human surgery: effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity. Anesthesiology 2003;98: WILDER-SMITH OH, ARENDT-NIELSEN L. Postoperative hyperalgesia. Anesthesiology 2006;104: SIMONNET G, RIVAT C. Opioid-induced hyperalgesia: Abnormal or normal pain? Neuroreport 2003;14: PERKINS FM, KEHLET H. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000;93:

5 11. KATZ J, POLESHUCK EL, ANDRUS CH, HOGAN LA, JUNG BF, KULICK DI, DWORKIN RH. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005;119: ROMUNDSTAD L, BREIVIK H, ROALD H, SKOLLEBORG K, ROUMUNDSTAD PR, STUBHAUG A. Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: Long term effects of preincisional administration of methylprednisolone. Pain 2006; JOSHI GP, OGUNNAIKE BO. Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative pain. Anestesiol Clin North America 2005;23: DURA R, DE ANDRES JA. Bibliografía de evidencias clínicas sobre la prevención de los síndromes de dolor crónico postquirúrgicos. Rev Anestesiol Reanim 2004;51: KATZ J, JACKSON M, KAVANAGH BP, SANDLER AN. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain 1996;12: KARMAKAR MK, HO AM. Postthoracotomy pain syndrome. Thorac Surg Clin 2004;14: MAGUIRE MF, LATTER JA, MAHAJAN R, BEGGS FD, DUFFY JP. Astudy exploring the role of intercostals nerve damage in chronic pain after thoracic surgery. Eur J Cardiothrorac Surg 2006;29: MAGUIRE MF, RAVENSCROFT A, BEGGS D, DUFFY JP. A questionnaire study investigating the prevalence of neropathic component of chronic pain after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29: ERDEK MA, STAATS PS. Chronic pain and thoracic surgery. Thoracic Surg Clin 2005;15:

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