Mesa Redonda Entender el Dolor Neuropático LONDRES, 21 DE JUNIO DE 2000 EARLS COURT EXHIBITION CENTRE XVII CONGRESO MUNDIAL DE NEUROLOGÍA EDITA

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2 LONDRES, 21 DE JUNIO DE 2000 EARLS COURT EXHIBITION CENTRE XVII CONGRESO MUNDIAL DE NEUROLOGÍA Mesa Redonda Entender el Dolor Neuropático g g g g g Pag. 3 Revisión sobre el dolor neuropático Dr. John Scadding Pag. 4 Estudios sobre el dolor neuropático: comprender los síntomas Dr. Jordi Serra Pag. 5 Vivir con dolor: la perspectiva del paciente Andrew Keen Pag. 8 El lenguaje del dolor: retos en el diagnóstico del dolor neuropático Dr. Miroslav Backonja Pag. 9 El manejo del dolor neuropático Dr. Michael McLean EDITA Bravo Murillo, Madrid Tel: Fax: Web: IMPRESIÓN Neografis, S.L. Soporte Válido Solicitado Av. de Europa, 20-B Parque Empresarial La Moraleja Alcobendas (Madrid) Tel: Fax:

3 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO. MESA REDONDA El dolor neuropático, sus características y perspectivas de tratamiento, fue objeto de una mesa redonda celebrada en Londres en el marco del XVII Congreso Mundial de Neurología. En la reunión intervinieron como ponentes cinco especialistas de primer orden en el complejo ámbito del dolor neuropático, los doctores John Scadding, Jordi Serra, Andrew Keen, Miroslav Backonja y Michael McLean. REVISIÓN SOBRE EL DOLOR NEUROPÁTICO Un dolor sin ninguna función de utilidad DR. JOHN SCADDING NATIONAL HOSPITAL FOR NEUROLOGY AND NEUROSURGERY LONDRES, UK El Dr. John Scadding, a cuyo cargo corrió la bienvenida e introducción al tema central de la mesa redonda, inició su intervención proponiendo una definición sintetizada del dolor neuropático. Se trata -señaló- de un dolor debido a daño o enfermedad que afecta al sistema nervioso. Normalmente el sistema nervioso es responsable de alertarnos, a través del dolor, de la existencia de un determinado daño. La experiencia subjetiva de dolor tiene así una función protectora y es resultado de un proceso integrado entre el cerebro y el sistema nervioso periférico. Pero cuando es el propio sistema nervioso quien resulta dañado y se produce lo que llamamos dolor neuropático, no se puede hablar de ninguna función de utilidad en tal sensación. Además del daño al sistema nervioso propiamente dicho, en ocasiones vemos a pacientes con dolor de otra índole, que se supone debería desaparecer al cabo de días o semanas, pero no ocurre así. Y entonces tal dolor se convierte en una entidad en sí misma y presenta exactamente las mismas características que el dolor neuropático. La peculiaridad del dolor neuropático -según el especialistadetermina que el sujeto afectado encuentre mucha dificultad en describirlo. De hecho las causas que pueden originar este dolor son múltiples, aunque pueden agruparse en varios grandes grupos: nervio periférico (mononeuropatía, polineuropatía), radiculopatías, mielopatías, lesiones del tronco cerebral, lesiones talámicas y subcorticales y lesiones corticales. Difícil de tratar El Dr. Scadding, que expuso distintos casos clínicos para ilustrar algunas de estas entidades de dolor neuropático, subrayó la dificultad con que todavía se topa a la hora de tratar algunas de ellas. Sin embargo, afirmó, en los últimos años se han producido importantes aportaciones terapéuticas, así como notables descubrimientos en torno a los mecanismos subyacentes del dolor neuropático. El reto ahora está en continuar traduciendo todo este conocimiento científico a la práctica clínica, a través de nuevos tratamientos eficaces, que al mismo tiempo obvien los efectos adversos habituales. 3

4 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO. MESA REDONDA ESTUDIOS SOBRE DOLOR NEUROPÁTICO: COMPRENDER LOS SÍNTOMAS Para tratar el dolor neuropático hay que comprender su complejidad DR. JORDI SERRA HOSPITAL SAGRADA FAMILIA, BARCELONA Me gustaría transmitirles la idea de que el dolor neuropático no es una identidad simple, no es algo que se pueda manejar con facilidad, señaló el Dr. Serra como preámbulo a su intervención, en que aportó su experiencia clínica a través de dos casos elocuentes con los que describir la complejidad de la patología. Ambos casos se referían a dolor neuropático en pacientes diabéticos, y en los dos el dolor estaba localizado en los pies. El primer caso, una mujer de 56 años, paciente de diabetes mellitus desde hacía 4 años, refería quemazón espontánea, calor y enrojecimiento, además de hiperalgesia mecánica estática (sensibilidad extrema a los estímulos dolorosos). Cuando le tocaban o apretaban la piel, sentía dolor y calor. Sin embargo, no presentaba parestesias táctiles. El segundo caso, también de un paciente diabético con estadio y tiempo similar de enfermedad, era absolutamente distinto del primero en lo referente a la sintomatología y calidad del dolor. Se quejaba de pinchazos como alfileres y agujas y descargas eléctricas. En lugar de tener la piel caliente, ésta estaba fría e insensible al tacto: no presentaba fenómenos evocados como alodinia o hiperalgesia. Estos ejemplos ilustran el hecho de que el dolor neuropático no es una entidad simple, sino un grupo complejo de síntomas sensoriales positivos. El dolor neuropático es una condición neurológica, un dolor que aparece cuando se ve afectado el propio sistema nervioso. Por eso es fundamental que los pacientes con dolor neuropático sean remitidos al especialista para un examen neurológico. Podemos hablar de dos tipos de síntomas, negativos y positivos. Un síntoma negativo se traduce por pérdida de sensaciones, mientras un síntoma positivo expresa sensaciones que no deberían presentarse, es decir, por ejemplo, un desconcertante exceso de sensibilidad. De qué depende el tipo de síntoma? El tipo de síntoma depende del tipo de función que ha sido afectada dentro del sistema nervioso. Así, si se trata de función motora, podemos encontrarnos con debilidad o parálisis como síntoma negativo. Si nos referimos al sistema sensorial, podemos hablar de síntomas negativos con ausencia de sensación, por ejemplo, en el caso de la anestesia táctil; mientras que un síntoma positivo sería el hormigueo o pinchazos que sentimos tras un largo rato con las piernas cruzadas. Finalmente debemos tener presentes las disfunciones que pueden afectar al sistema nervioso autónomo. Los principales síntomas de dolor neuropático son los siguientes: < Disestesia: una sensación desagradable anormal por estímulos comunes o habituales. < Parestesia: similar a la anterior pero sin aquella profunda sensación de desagrado (hormigueo, cosquilleo, etc.). < Hiperalgesia: dolor anormalmente excesivo frente a un estímulo doloroso. < Alodinia: dolor ante un estímulo no doloroso. < Dolor espontáneo. El desafío para un tratamiento adecuado del dolor neuropático terminó subrayando el Dr. Serra- es comprender que se trata de un conjunto complejo de síntomas positivos, lo que obliga a aplicar un tratamiento diferente para cada uno. Un procedimiento racional para cualquier caso incluye la visita al especialista para identificar el dolor, un diagnóstico adecuado y un tratamiento bien orientado. 4

5 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO. MESA REDONDA VIVIR CON DOLOR: LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE Una auténtica minusvalía que destruye la calidad de vida de muchas personas ANDREW KEEN DIRECTOR EJECUTIVO Y FUNDADOR DEL NEUROPATHY TRUST Andrew Keen es presidente y fundador del Neuropathy Trust, una organización filantrópica fundada en el Reino Unido para proporcionar apoyo e información a personas afectadas por neuropatía periférica y dolor neuropático. A. Keen es asimismo fundador de la Relay Society, un ente multidisciplinar que agrupa a profesionales implicados en el estudio y tratamiento de la neuropatía periférica, dolor neuropático y enfermedades asociadas del sistema nervioso periférico. En la actualidad el Neuropathy Trust agrupa a unas personas. El dolor neuropático está destruyendo la calidad de vida de muchas personas en todo el mundo, comenzó subrayando el ponente. Es muy difícil explicar lo que significa padecer dolor neuropático y el sufrimiento que encierra. Los síntomas del dolor neuropático registran mucha variedad entre personas y su resultados se traducen en fatiga y desórdenes del movimiento, entre otras expresiones incapacitantes. El Sr. Keen refirió su dramática experiencia personal como paciente de dolor neuropático. Ante la ausencia de explicación a su patología en primera instancia, hubo de compulsar distintas opiniones y deducir conclusiones por sí mismo. Las personas de tu entorno no pueden comprender lo que significa, entre otras cosas porque es muy difícil explicarlo y comunicarlo. Lo que está claro es que significa una auténtica minusvalía, que llega a destrozar la forma de vida del afectado e incluso de su familia. El presidente del Neuropathy Trust resaltó el hecho de que millones de personas sufren a diario estas sensaciones mortificantes sin tener idea de que padecen un dolor neuropático. De aquí la importancia de una relación bien establecida entre médico y paciente, porque de ella debe surgir un buen diagnóstico y un correcto tratamiento, que obvie la administración de fármacos ineficaces y con efectos secundarios. Neuropathy Trust: informar y mejorar el diagnóstico El Neuropathy Trust fue creado en 1998 en el Reino Unido, en respuesta a la ausencia de apoyo para las personas afectadas por neuropatía periférica y dolor neuropático. Los objetivos de esta fundación filantrópica son: < Proporcionar información, apoyo y medios de comunicación a las personas afectadas por neuropatía periférica y dolor neuropático, mejorando de este modo su calidad de vida. < Subrayar la importancia del reconocimiento precoz e inmediata derivación al especialista adecuado. < Evaluar las vías adecuadas para la creación o mejora de un protocolo de procedimiento diagnóstico con el objetivo fundamental de reducir el número de pacientes no diagnosticados. < Participar en un intercambio nacional e internacional de conocimiento, educación, investigación e información. Para más información acerca del Neuropathy Trust, puede visitarse el sitio web de la Fundación: 5

6 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO INFORME: FORMAS DE DOLOR NEUROPÁTICO El dolor neuropático aparece a consecuencia de trauma o enfermedad que afecta al sistema nervioso periférico o central. Las lesiones del sistema nervioso frecuentemente dan como resultado el desarrollo de dolor crónico, a menudo intratable. Existen múltiples causas de dolor neuropático, ya que tanto lesiones centrales como periféricas pueden causarlo. Algunos ejemplos se detallan a continuación. Las formas de dolor neuropático < La neuralgia postherpética (PHN) es una enfermedad resultante de herpes zóster previo. Más del 50 por ciento de sujetos que padecieron herpes zóster desarrollan PHN, una de las formas más dolorosas que pueden darse en la clínica del dolor. El dolor a menudo es descrito como una quemazón dolorosa, recurrente o continua, en la zona del herpes uno o dos meses después de la aparición del sarpullido. < La neuralgia del trigémino es una forma relativamente rara, que produce dolor facial intenso en el territorio del nervio trigémino y generalmente afecta a un solo lado de la cara. El dolor, descrito por los pacientes como punzante o calambrazo, puede ser provocado al cepillarse los dientes, afeitarse, lavarse y hablar. Aunque este tipo de dolor puede aparecer a cualquier edad, es mucho más frecuente en personas de más de 50 años. < El síndrome doloroso regional complejo I (CRPS I), anteriormente conocido como distrofia simpático refleja aparece como consecuencia de lesión en un miembro, aunque puede asociarse también a trauma en tejidos, ataques cardiacos, vacunas y cirugía. Su mecanismo es desconocido. Los síntomas incluyen dolor severo, sensibilidad a la temperatura y al tacto, cambios de color en la piel e incapacidad para mover la zona afectada. < El síndrome doloroso regional complejo II (CRPS II), también conocido como causalgia, es similar al CRPS I en todos los aspectos salvo que este síndrome es consecuencia de la lesión de un nervio. < Las disestesias dolorosas son la forma más común de dolor central en pacientes con esclerosis múltiple. La cualidad de este dolor varía mucho entre pacientes, pero la mayoría experimentan más de un tipo de dolor. Es debido a la formación de placas en el sistema nervioso central. Estímulos normales pueden desencadenar dolor en cualquier parte del cuerpo, dependiendo de la localización de la placa. 6

7 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO INFORME: FORMAS DE DOLOR NEUROPÁTICO < La ciática crónica es consecuencia de una afectación de una raíz lumbosacra y se experimenta como dolor en la parte inferior de la espalda y la cadera que se irradia hacia abajo por el muslo y la pierna, generalmente debido a la hernia de un disco lumbar. < El dolor central post-ictus afecta a algunos pacientes con accidente cerebrovascular. Este dolor puede presentarse meses o años después del accidente. Los pacientes experimentan normalmente quemazón dolorosa, que aumenta por frío, ruido, vibración e incluso alteraciones de ánimo. < El dolor por lesión en la médula espinal dorsal se da en un alto porcentaje de pacientes que sufren lesión traumática de la columna vertebral. Habitualmente, hay una lesión concomitante en ligamento, articulación, disco y tejidos blandos que contribuye al dolor. < La sensación fantasma y el dolor fantasma coexisten a menudo, si bien las primeras son más frecuentes. La investigación indica que casi todos los amputados experimentarán sensaciones fantasma como consecuencia de la amputación. La aparición suele producirse dentro de los primeros días tras la amputación y el paciente nota que el miembro amputado está todavía allí. La sensación puede ser tan real que los pacientes creen sentir movimiento y, en algunos casos, intentan usar el miembro perdido. < El dolor crónico post-quirúrgico ocurre tras operaciones, como intervención de hernia, mastectomías, cirugía de brazo y mano y cirugía facial. Generalmente, las incisiones que cortan fibras musculares causan más dolor post-quirúrgico que las que separan fibras. < La neuropatía diabética dolorosa es común en pacientes de diabetes mellitus. El dolor puede aparecer como una sensación ardiente en el pie, un dolor espontáneo y profundo, o descargas punzantes de dolor. Las complicaciones de la diabetes son más comunes cuando el control de la enfermedad no es óptimo. Mejorando el control de la enfermedad, pueden mejorar también tanto la neuropatía como el dolor que ésta puede producir. < La neuropatía idiopática sensorial es causada por deterioro de las fibras nerviosas periféricas, si bien se desconoce la causa subyacente. Habitualmente los pacientes se quejan de quemazón dolorosa en sus pies y de sensibilidad a la temperatura. Los síntomas permanecen constantes durante años, y algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones motoras. 7

8 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO. MESA REDONDA RETOS EN EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO Primera regla para un buen diagnóstico: confiar en el paciente DR. MIROSLAV BACKONJA UNIV. DEL WISCONSIN HOSPITAL CLINICS, MADISON, EE.UU. La dificultad del diagnóstico en el dolor neuropático reside en la propia complejidad de su esencia, señaló el Dr. Backonja al iniciar su exposición. La dificultad del diagnóstico se ha traducido a lo largo de la historia en dificultad asimismo para encontrar vías adecuadas de abordaje terapéutico, de modo que durante largo tiempo el único fármaco utilizado como todo-terreno fue la morfina, un sedante inespecífico de características bien conocidas, aplicado para cualquier tipo de dolor. Por fortuna, a lo largo de la última década ha cambiado el enfoque en el manejo del dolor neuropático por tres razones básicas: una mayor determinación de la medicina por aliviar el sufrimiento del paciente; la pobre respuesta a los tratamiento administrados y el conocimiento creciente de los mecanismos subyacentes en el dolor. Este nuevo enfoque ha venido a modificar también algunas actitudes de los profesionales sanitarios, acostumbrados en tiempos anteriores a determinar por sí mismos, sin contar con el propio paciente, el cómo y el cuánto del dolor acusado por éste. La primera cosa que ha de hacer el médico subrayó el Dr. Backonja al respecto- es confiar en el paciente cuando le pregunte por su dolor y los síntomas asociados. Para el especialista, no es necesario abrumar al paciente con pruebas reiterativas, sino que es más importante establecer con él un diálogo fluido, en que él explique de la manera más aproximada posible cómo es su dolor y cómo lo siente. Esta relación médico-paciente es la base de las herramientas establecidas para la evaluación del dolor neuropático: la Escala del Dolor Neuropático y el cuestionario del Dolor Neuropático. La evaluación del dolor neuropático APARICIÓN Cuándo y cómo empezó el dolor? LOCALIZACIÓN Dónde se localiza el dolor? PERFIL TEMPORAL Qué ocurrió desde el comienzo del dolor? CARACTERÍSTICAS Describir el dolor GRAVEDAD Cómo es de fuerte? MOLESTIA/ESTRÉS Cómo es de perturbador? SÍNTOMAS ASOCIADOS Hay otros síntomas, como entumecimiento, debilidad, trastorno intestinal/vesical, o insomnio? FACTORES PSICOLÓGICOS Sufre el paciente de depresión, ansiedad? FACTORES AGRAVANTES Qué empeora el dolor? FACTORES PALIATIVOS Qué mejora el dolor? IMPACTO FUNCIONAL Cómo se ven afectados el trabajo y las actividades diarias? Emprende el paciente actividades recreativas? RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTERIOR Cuáles han sido los tratamientos previos? HÁBITOS Fuma el paciente? Bebe? Consume drogas? En caso afirmativo, cuánto y con qué frecuencia? ACTITUD POSITIVA Cómo sobrelleva el paciente el dolor? 8

9 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO. MESA REDONDA La terapia del dolor neuropático está recurriendo cada vez más a los antiepilépticos EL MANEJO DEL DOLOR NEUROPÁTICO DR. MICHAEL MCLEAN UNIVERSIDAD DE VANDERBILT, NASHVILLE, TENNESSEE, EE.UU Ciencia, arte y atento cuidado del paciente son los elementos fundamentales de una combinación encaminada a tratar con eficacia el dolor neuropático, según el Dr. McLean, que intervino en último lugar en la mesa redonda. La primera premisa para establecer un manejo adecuado de la patología es descubrir sus raíces, su etiología. Se trata de un proceso difícil que ha de recorrerse paso a paso y en el que cada especialista aporta su trabajo. La dificultad del tratamiento del dolor neuropático radica en que es necesario atacar el aspecto específico que lo provoca. La profundización sobre el dolor en los últimos tiempos ha conducido a establecer y concretar diferencias entre el dolor nociceptivo y el dolor neuropático: son distintos porque responden a diferentes fármacos; así mientras el dolor nociceptivo responde a los narcóticos, la respuesta del dolor neuropático a estas drogas es pobre. En líneas generales, el dolor neuropático resulta a menudo difícil de tratar. En la actualidad el arsenal terapéutico orientado al dolor neuropático, con más o menos eficacia, comprende cinco familias: < Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). < Anticonvulsivos (gabapentina, carbamazepina). < Opioides. < Anestésicos locales. < Analgésicos. En el terreno de dispositivos no farmacológicos para el dolor neuropático, se pueden utilizar: < Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS). < Estimulación medular y cerebral. < Terapia conductual (enfoque psicológico). El Dr. MacLean se refirió concretamente al mecanismo de acción de los fármacos antiepilépticos (FAEs) aplicados al dolor neuropático. Los FAEs presentan múltiple modos celulares de acción, mecanismos que pueden afectar el proceso del dolor a distintos niveles. Concretamente los efectos en los canales iónicos y las vías de transducción de señales reducen la actividad en las neuronas; al mismo tiempo la acción de los FAEs reduce la hiperexcitabilidad en las redes que modulan el dolor. Gabapentina: aprobada la indicación para dolor neuropático La reciente aprobación de la indicación del FAE gabapentina para el dolor neuropático fue asimismo objeto de comentario por el Dr. McLean, quien aportó al respecto el caso clínico elocuente de un paciente tratado largo tiempo con quimioterapia, irradiación total y trasplante de médula por leucemia realizado con éxito. Incapacitado, con dolor disestésico en piernas y pies (quemazón que le impedía dormir), y tras fracasar en sus tratamientos con carmabazepina, baclofeno y TCA, fue tratado con gabapentina ( mg/día) y el dolor resultó controlado, mejoraron el sueño y la capacidad funcional y globalmente la calidad de vida del paciente. Recurriendo a los FAEs Como conclusión el especialista señaló que la terapia del dolor neuropático está recurriendo cada vez más a los FAEs, debido a su seguridad tolerabilidad y eficacia, esta última derivada de la múltiple capacidad de acción de los FAEs para orientarse a numerosas y distintas dianas en el proceso del dolor. 9

10 ENTENDER EL DOLOR NEUROPÁTICO ENTREVISTA DR. JORDI SERRA HOSPITAL SAGRADA FAMILIA, BARCELONA Existen infinidad de casos de dolor neuropático que nunca serán diagnosticados Antes el dolor era un factor inevitable de la vida. Pero, al menos en las sociedades desarrolladas, hoy las cosas han cambiado. Nadie quiere sufrir. Pero hay que tener muy presente de qué tipo de dolor estamos hablando. El dolor normal, nociceptivo, que nos da la señal de alarma cuando algo nos está afectando negativamente, es un dolor útil y de algún modo deseable, porque, si no existiera, correríamos peligro de dañarnos o mutilarnos sin evitarlo muchas veces a lo largo de nuestra vida. Además, es un dolor fácilmente tratable con medicamentos disponibles. Pero el dolor neuropático es muy distinto, un dolor indeseable, sin utilidad alguna, causado por daño o deterioro del sistema nervioso y que hasta ahora no ha tenido enfrente remedios eficaces. Al tiempo de ofrecer un certero resumen de lo tratado en la mesa redonda, el Dr. Jordi Serra pone el acento en la trascendencia psiquiátrica del dolor neuropático: Está demostrado que un dolor neuropático que se prolongue más de 3 4 meses induce siempre depresión asociada. Qué incidencia se le calcula a esta patología de tan variada expresión? Es imposible determinar la incidencia real del dolor neuropático. Existen infinidad de casos que nunca serán diagnosticados como tal dolor. Pero en comparación con otras enfermedades también de difícil diagnóstico, como ciertos tipos de epilepsia, puede afirmarse que es un trastorno muchísimo más común. Un ámbito desconocido desde la Universidad De ello podría deducirse que, si mejoran los métodos diagnósticos, la consulta del especialista podría ser incapaz de atender la demanda. Está preparada hoy por hoy la Atención Primaria para asumir el manejo de esta enfermedad? El médico de Atención Primaria no está suficientemente preparado en este terreno. De hecho, se trata de un ámbito aún bastante desconocido incluso para los expertos, y serán necesarios nuevos avances para llegar a conseguir un conocimiento profundo y adecuado de los diferentes tipos de dolor neuropático. Desgraciadamente, en la Universidad no es una materia que aparezca incluida en el temario. Las iniciativas en este sentido están dirigidas a dar a conocer al menos su existencia, para que el médico de cabecera sea capaz, cuando menos, de identificarlo y poder derivar al paciente al especialista. Uno de los misterios que con mayor frecuencia suelen citarse hablando de dolor neuropático es, sin duda, el del síndrome del miembro fantasma... En efecto, es un fenómeno que nunca deja de sorprender. Consiste en la apreciación de sensaciones o incluso de movimientos de los dedos en miembros inexistentes por haber sido amputados. Aunque el miembro ya no existe, el cerebro recibe estímulos de las terminaciones nerviosas amputadas, ofrece una respuesta, una interpretación que se traduce en la sensación de que, por ejemplo, una mano se flexiona, o aberraciones como una mano que se desplaza a lo largo del brazo y se para en el codo. Algo parecido ocurre cuando uno se golpea el hueso de la risa y siente hormigueo en la mano. El sistema nervioso es un cúmulo de incógnitas y sorpresas. Un remedio para cada dolor Qué futuro augura el doctor Serra al manejo del dolor neuropático? No existen panaceas, así que debemos dar con un remedio para cada tipo de dolor. Aunque hasta ahora hemos avanzado muy tímidamente, en los últimos años han surgido nuevas opciones terapéuticas que indican un progreso en la buena dirección. Entre ellas se encuentra gabapentina, opción que se ha demostrado válida para el tratamiento de ciertos tipos de dolor neuropático. 10

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