Dra. Carme Unyó Sallent. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación

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1 Dra. Carme Unyó Sallent Servicio de Medicina Física y Rehabilitación

2 Programa de Imaginación Motora Gradual

3 Dolor o Moseley, a multiple system output activated by an individual-specific pain neuromatrix; the neuromatrix is activated whenever the brain concludes that body tissues are in danger and action is required. o Existen unos patrones de activación básicos comunes pero hay variaciones individuales. o La representación dolorosa puede ser modulada con mecanismos cognitivos que la intensifiquen o la atenúen.

4 Fisiopatologia del dolor neuropático en el miembro fantasma del amputado feedback sensorial desequilibrio señales motoras

5 Programa de Imaginación Motora Gradual P.I.M.G. o Aproximación biopsicosocial al tratamiento del dolor neuropático. o Existen vínculos entre la psicologia cognitiva y la rehabilitación. o Asunción de que el cerebro es un órgano cambiante y fácilmente adaptable: neuroplasticidad. o El SNS es complejo, se autoconstruye, está distribuido y contiene representaciones (homúnculo de Penfield).

6 P.I.M.G. o Debemos tener en cuenta los desencadenantes del dolor. o Podemos tratar la representación de la lesión, y medir el resultado del tratamiento con medidas de funcionalidad. o Se busca normalizar el movimiento para corregir su representación en el Homúnculo. o La reorganización cortical ante estímulos dolorosos sucede de forma precoz y puede ser reversible.

7 Sistema de neuronas espejo Fadiga L, Fogassi L, Pavesi G, Rizzolatti G. Motor facilitation during action observation: a magnetic stimulation study. J Neurophysiol 1995;73(6)::

8 Sistema de neuronas espejo o o o o o o Las neuronas espejo realizan descargas durante la ejecución de acciones y también durante la observación de estas acciones cuando son realizadas por otros individuos. Estas neuronas también se activan con la imaginación o el sonido de una acción. Las neuronas espejo intervienen en el aprendizaje de nuevas acciones motoras (aprendizaje por imitación) y en la recuperación de déficits motores (neuroplasticidad). Se cree que ciertos componentes del autismo se podrían deber a disfunciones en este sistema emocional (déficit de empatia). Los estímulos visuales de una extremidad sana sirven para restablecer un equilibrio entre el feedback sensorial y la ejecución motora. La Rehabilitación visuo-motora con técnicas de realidad virtual combina la observación de la acción con la realización del movimiento.

9 Mirror neuron system Vilayanur S. Ramachandran Director of the Center for Brain and Cognition and Professor with the Psychology Department and Neurosciences Program at the University of California, San Diego, and Adjunct Professor of Biology at the Salk Institute. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Stewart M. Perceptual correlates of massive cortical reorganization. Science 1992;258: Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc R Soc Lond B Biol Sci 1996;263: Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain 2009;132:

10 P. I. M. G. 1. Reconstrucción de la lateralidad: recuperar la precisión y velocidad normales en identificar lados derechos e izquierdos del cuerpo. 2. Imaginación motora: imaginación de movimientos y posturas. 3. Terapia del espejo: engañar al cerebro con la imágen del lado sano reflejada en un espejo.

11 P. I. M. G. 1º. Reconocimiento de la lateralidad Activación del córtex premotor 2º. Imaginación motora 3º. Movimiento activo con feedback visual con el espejo Activación del córtex motor

12 imitación motora observación imaginación ejecución activación de las neuronas espejo

13 Reconocimiento de la lateralidad On line Flash Cards

14 Reconocimiento de la lateralidad o Requiere un esquema corporal intacto. o Se presentan 56 imágenes (28 de manos derechas y 28 de izquierdas) de forma aleatoria. o Se registra el % de aciertos y el tiempo de repuesta. o En CN se tarda 1 sec/imágen, aproximadamente. o No se debe pasar a la imaginación del movimiento hasta tener entre 95% y 100% de aciertos.

15 Imaginación motora o Se utilizan las 28 imágenes de la mano afecta. o Se pide al paciente que realmente imagine que está haciendo todo el movimiento necesario para adoptar aquella posición. o Se recomienda realizar 2 veces/hora de vigilia.

16 Trabajo con el espejo o Visualizar el reflejo de la mano sana. o Hacer movimientos senzillos con la mano sana. o Incrementar las repeticiones, el ROM y la velocidad. o Incrementar la complejidad de los movimientos. o Movimientos funcionales. o Introducir resistencia. o Añadir elementos ambientales: ruidos, olores, uso de objetos.

17

18 Explicar el dolor o o o El paciente debe saber porqué tiene este dolor, y que se trata de un dolor neuropático, de diferente orígen a los dolores mecánicos. Se deben dar explicaciones adaptadas al tipo de paciente que se va a tratar, pero debe entender cuál es la finalidad del tratamiento. El dolor crónico en el SDRC1 tiene características comunes con la heminegligencia que presentan algunos pacientes tras un ictus, por lo que es posible que comporte algún transtorno de negligencia espacial. Moseley GL. Joining forces-combining cognition-targeted motor control training with group or individual pain physiology education: a sucessful treatment for chronic low back pain. J Man Manip Ther 2003;11(2): Moseley GL, Hodges PW. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain 2004;8:39-45.

19 Evidencia científica o SDRC1 o Miembro fantasma doloroso del amputado o Dolor lumbar crónico o Hombro doloroso del hemipléjico o Dolor neuropático del parapléjico o Distonia

20 Bibliografia Ramachandran VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin Med 2005;5(4): Harris AJ. Cortical origin of pathological pain. Lancet 1999;354: Fadiga L, Fogassi L, Pavesi G, Rizzolatti G. Motor facilitation during action observation: a magnetic stimulation study. J Neurophysiol 1995;73(6): Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108(1-2): McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology (Oxford) 2003;42(1): Murray CD, Patchick EL, Caillette F, Howard T, Pettifer S. Can immersive virtual reality reduce phantom limb pain? Stud Health Technol Inform 2006;119:

21 Aplicació de la teràpia del mirall en patologia traumàtica aguda de l aparell locomotor

22 H i p ò t e s i s La teràpia del mirall disminueix el dolor en la SDRC d orígen postraumàtic més que la teràpia convencional sòla. La teràpia del mirall disminueix la incidència de SDRC1 en les fractures de l epífisi distal de radi. La teràpia del mirall aporta millores en la funcionalitat de la ES amb SDRC1.

23 O b j e c t i u Disminuïr abans i en major mesura el dolor neuropàtic associat a la SDRC1 i al membre fantasma en l amputat. Reduïrla incidència de SDRC1 a les FEDR. Millorar la força i la funcionalitat de la ES postfedr o SDRC1. Disminuïr la duració del procés amb aquests dx. s

24 C r i t e r i s d inclusió: d exclusió: Fractures de l epífisi distal del radi (tto ortopèdic o quirúrgic) Amputacions de les EE SDRC1 Patologia psiquiàtrica invalidant Manca de col laboració en el tto

25 disseny de l estudi: Assaig clínic aleatoritzat doble ceg consentiment informat: Full informatiu Consentiment signat aprovat pel CEIP de HMT

26 R e s u l t a t s Balanç articular actiu comparatiu (goniòmetre) Mesura del dolor (E.V.A.) Funcionalitat de la ES (D.A.S.H.) Força de prensió (Dexter Cedaron ) Qualitatde vida(sf-12) Temps de IT / alta mèdica Seqüeles

27 Càlcul de la mostra n = 53 pacients 27 teràpia de mirall 26 no teràpia de mirall Estadística T Test per a dades aparellades MANOVA

28 T r a j e Metge U.P.N. Tto. conservador C.O.T. Tto. quirúrgic c Metge RHB t ò SI Criteris d inclusió NO r i a Randomització Tto. convencional Tto. convencional + mirror

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