Trastornos en niños y adolescentes con lesiones físicas

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1 Trastornos en niños y adolescentes con lesiones físicas Neusa Pintor Duran Las lesiones han sido la mayor causa de enfermedad y mortalidad en los niños durante muchos años. Sin embargo, aún son poco conocidas las secuelas psiquiátricas, ya que ha habido poca investigación formal. Qué entendemos por lesión física? Normalmente, se definen por causas (ejemplo, quemaduras) y por localizaciones anatómicas (por ejemplo, en el rostro). Cuál es la epidemiología de las lesiones físicas? Los progresos para la epidemiología y prevención de las lesiones empezaron en 1980 con bastantes iniciativas: Proporcionar estimaciones de la relación entre las lesiones mortales y las no mortales. Esto inició el desarrollo y estudio de modelos para programas de prevención de lesiones pediátricas. Promover la investigación de las causas, diagnósticos, tratamiento, prevención y rehabilitación de las lesiones, promover la cooperación entre especialistas que conlleven la investigación y promover la cooperación entre entidades públicas y privadas para la prevención de lesiones. Analizar la incidencia y las causas de las lesiones físicas. Investigar las circunstancias, causas e impacto de las lesiones no mortales atendidas por médicos como representación de los niños y adolescentes, ya que la incidencia de las enfermedades por lesiones excede en gran parte a la mortalidad por lesiones. Realizar una base de datos compartida por varias instituciones y diseñada para crear y avaluar información relacionada con todos los aspectos de atención pediátrica traumática. Cuál es la prevalencia? Se dispone de los datos epidemiológicos sobre lesiones en niños americanos. En 1988 el nivel de lesión no mortal era del 12,9% en los niños de 1 a 4 años de edad y del 22.55% en adolescentes de 14-17%. Su totalidad se estimó del 27%. En el grupo de edad de años, las lesiones más frecuentes estaban relacionadas con el deporte (caídas, cortes).

2 Las lesiones por accidente de tráfico estaba muy por encima de todas las causas de muerte, pero sólo eran el 6% de las lesiones no mortales. Los ataques de animales, sobre todo perros, suponían el 1 % de las visitas a Urgencias. En cuanto al suicidio, un 5% de los que lo intentaron eran lesionados, y el 2-3 % buscaron atención médica. Las quemaduras han descendido al 50%. Las armas y los accidentes de tráfico son las mayores causas de muerte en adolescentes. Las armas de fuego suponen el 79% de las muertes en adolescentes entre años. Los adolescentes tiene el riesgo más alto de muerte. Entre los años formaban en 1997, el 62,8% de todas las muertes debido a lesiones. De estas lesiones, 10.5% eran por suicidio, el 14.2% a homicidio, el 37.2% no eran intencionadas y el 0.9% se debía a otras causas. El suicidio es la tercera causa de muerte en los adolescentes americanos y las quemaduras la cuarta. Las lesiones son un gran problema de salud pública que poseen altos niveles de enfermedad y mortalidad en niños y adolescentes, éstos últimos con un riesgo particular. Qué trastornos mentales pueden aparecer tras la lesión física? El trastorno que más prevalencia tiene tras una lesión física es el trastorno por estrés post-traumático. Qué es el trastorno por estrés postraumático (PTSD)? Se caracteriza por un conjunto de síntomas emocionales, cognitivos y conductuales de larga duración que se desarrollan a partir de acontecimientos traumáticos de gran intensidad y que están fuera del marco de experiencia humanas usuales, lo cual provoca al niño sentimientos de intenso miedo, desesperanza, desamparo, reexperimentación del suceso traumático, evitación de estímulos asociados al trauma, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de activación. Es importante que el agente agresor sea inusual o extremo. Cuál es la epidemiología? La incidencia varia según la severidad del suceso estresante, del grado de exposición y de la historia previa. Se han establecido tasas de prevalencia del 6.3% en sujetos expuestos, independientemente del nivel socioeconómico. También se afirma que el 48% de niños que han sufrido abuso sexual y el 27% de los niños sometidos a violencia de forma mantenida cumplirían los criterios diagnósticos. La incidencia es más alta en el sexo femenino que en el masculino. Qué factores influyen en el pronóstico del PTSD? Hay que distinguir 2 aspectos importantes:

3 La duración de los síntomas. Si los síntomas duran menos de un mes entonces se trata de un Trastorno por estrés agudo (ASD). Por otro lado, los individuos con ASD a menudo presentan síntomas disociativos importantes, descenso en las responsabilidades afectivas, insensibilidad y dificultad para recordar el elementos del suceso traumático. El nivel del estado de ánimo. Son factores asociados al PTSD que incluyen bajo estado de ánimo, ansiedad, alteraciones del sueño, de conducta, de la eliminación y de aprendizaje. Se cree que el pesimismo aumenta según el contexto en que se da la lesión. Si en el momento del accidente el niño estaba en un contexto personal, familiar o social inadecuado, tiene más probabilidades de alteraciones en el estado de ánimo tras el trauma. Qué otros trastornos pueden asociarse a las lesiones físicas? A parte de los trastornos relacionados con el estado de ánimo y la ansiedad, hay que valorar los trastornos de conducta y los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. Éstos últimos, sobre todo a raíz de traumatismos craneoencefálicos (TCE). En qué contextos se puede dar la lesión física? Anteriormente, las lesiones se denominaron accidentes por considerarlas repentinas y pueden aparecer de forma impredecible y controlable. Sin embargo, muchas lesiones a menudo suceden en modelos predecibles y sus secuelas pueden ser entendidas desde el contexto en el que sucedieron. Las lesiones pueden resultar de problemas familiares serios como el abuso y la negligencia. También pueden ser el resultado de problemas sociales serios como las guerras, la pobreza y la violencia comunitaria. Así mismo, pueden estar influenciadas por factores personales del niño como la impulsividad, hiperactividad y abuso de sustancias. Todos estos factores de contexto pueden aumentar el riesgo de lesiones, del mismo modo que se sabe que las lesiones pocas veces son casualidades. Por lo tanto, las secuelas psicológicas pueden estar tan relacionadas con el contexto donde se esta llevando a cabo (ejemplo, maltrato) como con la lesión en sí. Qué tipos de lesiones existen según el contexto? Podemos hablar de lesión simple en aquellas situaciones que eran accidentales, no predecibles, sucesos simples que causan daño corporal y que están relacionadas con los factores internos del niño y su contexto social. Se utiliza el término lesión compleja para describir aquellas lesiones que son más predecibles a causa de problemas individuales, familiares o sociales. Qué factores aumentan el riesgo de lesiones? Consideramos tres tipos de factores: Factores internos del individuo:

4 Son factores constitucionales que sitúan al niño en un riesgo aumentado. Algunos de ellos están relacionados con el control de los impulsos. Intento de suicidio. Hay poca atención a las lesiones físicas resultantes de un intento de suicidio: dolor, alteración de la imagen corporal, necesidad de curas, discapacidades físicas. Estas aparecen además de las enfermedades psiquiátricas anteriores y tienen sus propias secuelas emocionales que pueden provocar trastornos adicionales. Sólo el 5% de los que intentan suicidarse sufren lesiones y sólo el 2-3% busca atención médica. No podemos olvidar que el suicidio es una causa de muerte considerablemente importante. El intento de suicidio está relacionado con el abuso de sustancias, el trastorno afectivo y el trastorno de personalidad. ADHD y comportamiento impulsivo. Se ha valorado el riesgo de lesiones que tienen los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y evidentemente tienen más probabilidades de lesionarse que los niños sin ADHD. Lo mismo ocurre con los niños con poco control de los impulsos. El estrés en la vida cotidiana también es un factor de riesgo para las lesiones. Abuso de sustancias. Está demostrada la relación entre el abuso del alcohol u otras sustancias y el riesgo a lesionarse en la adolescencia. Las conductas arriesgadas como la velocidad en la conducción, no ponerse el cinturón de seguridad, etc. son más comunes cuando hay una situación de desinhibición por alcoholemia. Muchas de las lesiones totales son debidas al abuso de sustancias, sobre todo, el alcohol. Del mismo modo, también está muy relacionado con los intentos de suicidio, es decir, muchos de los suicidas dan positivo en las pruebas de alcoholemia (35-40%). Factores internos de la familia. Los niños que crecen en familias desestructuradas y caóticas, tienen más probabilidades de lesionarse. Por otro lado, el maltrato incluye abuso físico, abuso sexual y negligencia. Cada uno de ellos puede desencadenar lesiones físicas y discapacidades. La negligencia provoca más lesiones y muertes incluso que el abuso físico. Todo ello, además, afecta a los vínculos afectivos y de apego de la familia. Un área importante y poco estudiada son las quemaduras. Del 5.9 al 26% de ingresos pediátricos son por quemaduras, sobre todo, con el agua. Son importantes las lesiones por maltrato y por abuso sexual. Las intervenciones dirigidas a los factores de riesgo familiares puede reducir el riesgo de lesión en los niños. Problemas en la comunidad o sociedad. Las lesiones ocurridas en desastres naturales o guerras pueden conducir a respuestas psiquiátricas debido a su interrupción inevitable y continua en el ambiente social del niño. A menudo no tienen acceso a la atención médica ni poseen suficiente cuidados de sus padres, por que también están enfermos, por ejemplo. Las comunidades con mucha historia de desastres padecen menos estrés postraumático y la experiencia compartida permitía a los individuos buscar apoyo en su comunidad.

5 Está estudiado que los niños que han sufrido lesiones en guerras o catástrofes, muestran estrés post-traumático, que además se suma a posibles destrozos, pérdidas importantes y traslados. Cómo se lleva a cabo la evaluación y el tratamiento en caso de lesiones? Es importante tener en cuenta 2 aspectos: si el curso es crónico o agudo y si la lesión es simple o compleja. Cómo será la evaluación en la fase aguda del trauma? Los síntomas agudos disminuyen al tiempo que disminuye el dolor y la lesión aumenta. Para el diagnóstico, es importante obtener la revisión narrativa del trauma reconociendo el estadio de la adaptación post-lesión en la que se encuentre el niño lesionado; memoria asociada sentimientos, pensamientos, incluso distorsiones y temas recurrentes. Los niños entre 2-12 años son capaces de recordar detalles de sucesos estresantes tras la lesión. La evaluación puede promover la adaptación del niño a la lesión, disminuyendo los temores y los sentimientos de vergüenza o culpa. Los cambio fisiológicos en respuesta a la lesión y el tratamiento son observables por los cambios neurobiológicos y psicológicos (dolor, trastornos de adaptación, alteraciones del sueño, delirios, depresión). Además de los síntomas actuales, la evaluación incluirá la historia de desarrollo del niño y la psicopatología existente. Los niños con antecedentes de déficit de atención, intento de suicidio, falta de control de impulsos o abusos de sustancias, pueden tener un curso más complicado de recuperación y respuestas más negativas al tratamiento. También hay que evaluar los factores de contexto familiar y social que pueden dificultar mucho la recuperación del niño tras la lesión. Evaluación de la lesión. Hay varios tipos de métodos para evaluar la lesión. El Injury Severity Score (ISS) mide en una escala de 5 puntos la importancia de la lesión por cada parte del cuerpo lesionada. Generalmente, los niños con un ISS alto requieren intervenciones para tratar el dolor, el miedo y la preparación para intervenciones quirúrgicas. Los de puntuaciones bajas mas bien necesitan ayuda para adaptarse a la lesión. Evaluación del dolor. El tratamiento del dolor es básico en esta base y disminuirá el impacto de la lesión y, consecuentemente, la confusión, el miedo, la ansiedad y el sufrimiento. La mayoría del dolor de una lesión es agudo, pero se recuerda mucho tiempo. Se ha visto que cuanta más morfina se le pone a un niño en tratamiento por el dolor, más atenuante es el estrés posttraumático. Se ha definido el dolor como una experiencia multidimensional, subjetiva y personal, con dimensiones fisiológicas, afectivas, cognitivas, de comportamiento y culturales, por lo tanto, el tratamiento del dolor de un niño con lesiones requiere una evaluación clínica de todas estas dimensiones.

6 Hay que comenzar la evaluación con los tipos diferenciados de dolor mediante la localización anatómica: dolor agudo de la lesión, dolor continuado de la lesión no aliviado por completo (ejemplo, amputaciones), dolor relacionado con los aparatos médicos (vía intravenosa, intubación), dolor procesal (extracción medular) y dolor crónico. Hay que realizar la historia del paciente y la observación clínica. El dolor es una medida cuantitativa con varias escalas para valorarlo (con medidas fisiológicas o con autograduaciones). Cuál es el tratamiento en la fase aguda de la lesión? El tratamiento debe ser tanto psicológico como farmacológico. Tratamiento farmacológico del dolor. Un buen tratamiento analgésico reduce la depresión postoperatoria. Los opiáceos y las benzodiazepinas de breve actuación son los agentes escogidos actualmente para aliviar el dolor agudo y la ansiedad en los niños lesionados. Las medicaciones de apoyo que estimulan la analgesia son los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsionantes. A veces se utiliza el haloperidol para paliar los delirios agudos. Se deben controlar los efectos colaterales de la medicación, toxicidad y complicación, al igual que las dependencias. Tratamiento psicológico del dolor. Hay que utilizar la entrevista para obtener la narración del niño acerca de la experiencia traumática inicial. Se recomienda utilizar la psicoterapia breve que combina la psicoterapia psicodinámica y la cognitiva-conductual orientadas específicamente al dolor, la lesión, la intervención quirúrgica y la adaptación al cambio. Se ha demostrado que la imipramina es más eficaz que el clorhidrato en las quemaduras agudas. La terapia de grupo ha sido poco estudiada pero se utiliza en terapias de juego y en grupos de adolescentes. Las intervenciones a los familiares, normalmente los padres, incluyen el tratamiento durante la crisis y la terapia de apoyo. Cómo es la evaluación en la fase no aguda de la lesión? Hay menos investigaciones sobre las lesiones después de la fase aguda. Después de la lesión y de la hospitalización la transición puede estar cargada de dificultades. Los amigos les hacen preguntas y deben aceptar, algunas veces, un cambio en el aspecto del niño. Tienen dudas sobre su pronóstico y rehabilitación. Hay que apoyar al niño, a la familia y a la escuela. Puede haber ansiedad, depresión, PTSD o exacerbar la psicopatología existente. Cuál es el tratamiento en la fase no aguda? Tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico de mantenimiento está frecuentemente indicado con un amplio abanico de ansiolíticos, estimulantes, antidepresivos, estabilizadores del ánimo o antipsicóticos. Los niños que se autolesionaron requieren psicoterapia para ayudarles a controlar los sentimientos, como la culpabilidad.

7 Los niños cuyas lesiones estuvieron relacionadas con abusos o negligencias puede que necesiten ayuda en lugares fuera de su hogar, al mismo tiempo que deben de adaptarse a la lesión. El apoyo familiar es indispensable durante la adaptación a la fase siguiente a la lesión y la terapia familiar es a menudo muy recomendable cuando las lesiones suceden en un ámbito familiar desestructurado. Es posible que los padres tengan dificultades para convivir y por, tanto la intervención psiquiátrica ayuda a estabilizar a las familias de riesgo. Para los niños con PTSD se han desarrollada diferentes tipos de psicoterapias, aunque no se han estudiado en niños y adolescentes. La psicoterapia breve grupal intercalando sesiones individuales funciona bien para un trauma compartido. Se vio que con este tipo de tratamiento los niños demostraron una mejora significativa clínica y estadísticamente, incluso durante el seguimiento. En una situación de PTSD con lesión compleja, no hay estudios que verifiquen la efectividad de las psicoterapias cognitivo-conductuales. Hay varios modelos de tratamiento enfocados a cada tipo de etiología de la lesión (pérdida de un ser querido, discapacitación, abusos sexuales, etc). Se piensa en incluir en los nuevos estudios la re-experimentación de la lesión mediante manifestaciones del tipo de distorsiones, pesadillas, pérdida de la responsabilidad o retraso al adquirir aprendizajes. La intervención del psiquiatra o del psicólogo ha sido muy poco estudiada hasta ahora. Cuál debe ser la evaluación y el tratamiento en lesiones especiales? En los niños con lesiones especialmente graves, se añaden factores más negativos aún: amenaza a la supervivencia, dolor y estrés a gran escala. Las más importantes son los siguientes: Niños con quemaduras severas: Si son faciales corren el riego de perder su fisonomía natural y hay una estigmatización social. En centros especializados, estos niños a menudo sobreviven a quemaduras enormes y con una rehabilitación focalizada, incluyendo una operación reconstructora, tratamiento psicológico de apoyo, son capaces de desarrollarse bien y llevar una vida normal. Está en vías de desarrollo el uso del entrenamiento en habilidades sociales para convivir con el estigma y para sobrellevar comentarios y burlas. Niños con lesiones genitales: Poseen riesgos de enuresis, encopresis, ansiedad, depresión, disfunciones sexuales o reproductivas y problemas de imagen corporal. Se debe tener sensibilidad a la hora de evaluar la lesión y las secuelas. Las niñas tiene más dificultad para ser examinadas ya que las lesiones pueden no estar a la vista y pasar desapercibidas. Ambos necesitan mucho apoyo emocional. A los bebés es preferible examinarlos bajo el efecto de la anestesia. La mayoría de veces este tipo de lesiones están relacionadas con el abuso sexual, por lo que las secuelas psicológicas se han de tener presentes.

8 Niños que requieren amputación de algún miembro: El psiquiatra a psicólogo debe preparar al niño ante la amputación de algún miembro por un cáncer, una quemadura grave o una malformación congénita. Los síntomas asociados son aflicción, depresión, estrés, dolor del miembro fantasma (que es un trastorno de percepción corporal) y causalgia, que es un síndrome de dolor neuropático por cortarse el nervio. El dolor del miembro fantasma puede interferir enormemente en la vida cotidiana. Hay estudios que han demostrado que el cáncer, el dolor del miembro fantasma y la quimioterapia están asociados a un dolor aumentado del miembro fantasma. En niños con cáncer el 48% tuvieron dolor del miembro fantasma, frente al 12% en víctimas de trauma. El dolor local siempre responde a fármacos no esteroides, antiinflamatorios y opiáceos, mientras que para el dolor del miembro fantasma sugieren antidepresivos tricíclicos, anticonvulsionantes, y la mayoría de los demás analgésicos. A nivel psicoterapéutico, se usa en los niños la terapia de juego con muñecos y dibujos. Se ha observado que el 19% de los niños con amputaciones tenían riesgo de depresión y que el apoyo social recibido por los compañeros de las escuela aumentaba la autoestima. Las intervenciones esenciales son el conocimiento sobre la recuperación y las opciones médicas, previsión de la posibilidad de prótesis y psicoterapia de apoyo. Niños con lesión en la médula espinal. No hay diferencias con los adultos en cuánto a los síntomas: dolor crónico, depresión y molestias psicosomáticas. El suicidio es de 2 a 6 veces más frecuente que en la población general. Los pacientes se sienten mal siendo conscientes de la falta de privacidad, la pérdida del control sobre los intestinos, las piernas y la incapacidad para realizar sus propias actividades de higiene. El niño que muere tras la lesión, y su familia. Una muerte repentina después de una lesión es una de las experiencias más estresantes para la familia y para el personal del hospital. Los síntomas antes y después de la muerte del niño combinan la aflicción y la respuesta traumática aguda. La capacidad de empatía del profesional sirve como apoyo a la familia y el periodo de seguimiento a la familia es esencial. Los profesionales deben estar muy preparados para no afectarse demasiado por estos sucesos. Un tema de controversia es plantear a los padres la posibilidad de donación de los órganos de su hijo. Cómo debe ser la preparación del personal hospitalario? El cuidado de un niño lesionado con un alto riesgo de muerte es muy estresante para todo el personal hospitalario, sobre todo los que están en la unidad de cuidados intensivos. Si el profesional se afecta demasiado y no puede sobrellevar el caso, esto influye negativamente en el ánimo de la familia. Por otro lado, el conocimiento de la propia vulnerabilidad, hace que aumente la capacidad de empatía con el niño y su familia. La definición clara y concisa de qué papel debe adoptar cada uno y la comunicación entre los miembros del equipo, son muy importantes para reducir el conflicto y el estrés entre los profesionales y para aumentar el cuidado del niño. En los últimos tiempos, la investigación se está empezando a centrar en métodos de preparación del personal hospitalario, proporcionando acceso a ayuda cuando se requiera, identificando y respondiendo a estresantes particulares de la unidad. Sin embargo, hay muy pocos estudios sobre el tema.

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