Amputación INTRODUCCIÓN CONCEPTO. Beatriz López Martín l Mª Jesús Pancorbo Hernández-Rico

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1 CAPÍTULO 11 Amputación Beatriz López Martín l Mª Jesús Pancorbo Hernández-Rico 174 INTRODUCCIÓN La amputación puede considerarse como el procedimiento quirúrgico más antiguo, considerándose una operación destructiva que puede convertirse en constructiva cuando suprime la incapacidad y la enfermedad y restituye la capacidad, funcionalidad y comodidad. En estudios arqueológicos se han descubierto restos del hombre de Neandertal que presentan signos de haber vivido tras la pérdida de un miembro. Si bien, probablemente, las amputaciones entre estos se producían por accidente, castigos o por ritos mágicos, tal y como lo demuestra la presencia de estas prácticas en algunas culturas o pueblos de los denominados primitivos en la actualidad. Hoy en día las amputaciones traumáticas producidas en tiempo de guerra suelen ser el resultado de lesiones por minas terrestres, estallidos de misiles u otras explosiones de alta velocidad cuyo objetivo es mutilar más que matar, conllevando severas lesiones tisulares. Durante muchos siglos ha existido una gran preocupación por mejorar tanto el procedimiento de la amputación, introducción de la anestesia, ligaduras, torniquete, utilización del cauterio, como las prótesis. El primer ejemplar de prótesis que se ha conocido y cuya procedencia era romana data alrededor del año 300 a. C. En la actualidad, cirujanos y protésicos siguen trabajando e investigando para perfeccionar estos aspectos, dando una gran importancia a la asistencia postoperatoria, principalmente en el ajuste de la prótesis en el postoperatorio inmediato. La amputación o separación de una parte del cuerpo, generalmente de un miembro inferior o superior, va a provocar en el paciente y, por supuesto, en su entorno familiar problemas de toda índole y que se deben detectar de forma rápida para así planificar unos cuidados lo más adaptados posible a sus necesidades. La enfermera comienza haciendo una valoración del paciente con la posterior planificación de cuidados, teniendo en cuenta que el ingreso es en una unidad de hospitalización, es decir, no en un servicio de urgencias donde la atención y priorizacion de cuidados son distintos. CONCEPTO La amputación es el procedimiento por medio del cual se extirpa una parte del cuerpo, de un miembro o parte de él a través de uno o más huesos. Se debe distinguir del término desarticulación, que separa una parte a través de una articulación, si bien la mayoría de la bibliografía utiliza el término amputación para referirse a ambos procedimientos. También se puede encontrar dicho concepto aplicado a defectos congénitos de las extremidades (Ver Imagen 1).

2 Amputación En la actualidad el número de pacientes amputados en el mundo occidental mantiene un incremento anual debido fundamentalmente al envejecimiento de la población, que presenta por la edad algunos problemas crónicos, como diabetes y enfermedad vascular periférica. Se observa que el mayor número de personas con pérdida de extremidades (el 90% corresponde al miembro inferior) se encuentra entre los años de edad y están relacionados con enfermedad vascular periférica, con o sin diabetes, con incremento en las mujeres cuando se corresponde con diabetes mellitus. La segunda causa más frecuente de amputación se debe a accidentes de tráfico o laborales, con mayor incidencia en hombres jóvenes o adultos menores de 50 años. Hoy en día, debido a los avances en las técnicas de microcirugía, el uso prudente de injertos vasculares y las modernas técnicas de alargamiento óseo pueden permitir conservar miembros muy traumatizados que hace unos años hubieran sido amputados (Ver Imagen 2). Por otra parte, la mayoría de las amputaciones debidas a tumores malignos sin metástasis corresponden a adolescentes. En algunas ocasiones la amputación puede estar indicada cuando la enfermedad se ha diseminado, con el fin de paliar el dolor, en neoplasia que ha comenzado a ulcerarse o infectarse o ha producido una fractura patológica. Si bien cada vez con mayor frecuencia en neoplasias malignas bien localizadas se aplican técnicas para conservar la extremidad reduciendo la necesidad de amputar. CLASIFICACIÓN Amputaciones traumáticas Correspondería a la amputación que se produce como consecuencia de un traumatismo. Puede ser completa, con separación total del segmento amputado, o parcial, donde el segmento amputado queda conectado a través de alguna conexión de 2 JL. Haro Monreal JL. Haro Monreal 1 Amputación Técnica de alargamiento óseo 175

3 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica tejido a la extremidad (Ver Imágenes 3 y 4). En muchas ocasiones se puede intentar reimplantar el segmento amputado, cuando ambos extremos de la extremidad lesionada han sido tratados adecuadamente. Sin embargo, en otras ocasiones la contaminación y graves lesiones tisulares tanto de la zona del muñón como del segmento amputado desaconsejan la reimplantación. Suelen denominarse amputaciones primarias cuando la amputación del miembro se produce a consecuencia del mismo trauma o de forma quirúrgica por las lesiones ocasionadas por éste el mismo día de la lesión. En caso de que se intente JL. Haro Monreal conservar el miembro y la viabilidad del mismo no sea favorable, puede producirse con posterioridad una amputación del mismo, considerándose en este caso amputación secundaria. Son diversas las circunstancias que pueden conllevar la amputación tras un traumatismo, como pueden ser los accidentes de tráfico a gran velocidad y con personas desprotegidas, siendo en estos casos habituales las lesiones por aplastamiento o lesiones directas sobre la extremidad. Los accidentes laborales suelen causar aplastamiento o avulsión del miembro con desgarro de los nervios y tendones y como consecuencia la pérdida de la funcionalidad. Los accidentes domésticos o lúdicos en los que se utiliza maquinaria motorizada suelen ser menos numerosos. Las amputaciones por lesiones de guerra, donde los proyectiles alcanzan alta velocidad, dan lugar a grandes daños tisulares. Las lesiones por estallido de minas ocasionan lesiones tisulares extensas y ocultas. Las heridas penetrantes son consecuencia de las balas, fragmentos metálicos de diferente armamento militar o como resultado de la explosión sobre los tejidos, penetrando restos de ropa y otros residuos que provocan heridas muy contaminadas JL. Haro Monreal 4 Amputación completa Amputación incompleta Amputaciones congénitas Incluye la ausencia parcial o completa de un miembro o parte corporal en el momento del nacimiento y se considera un trastorno de la formación del mismo. Este tipo de amputaciones se pueden subdividir en detención transversal y detención longitudinal del crecimiento, estando incluidas en las primeras las malformaciones congénitas del tipo de la amputación, en las que todos los elementos distales suelen estar ausentes, extendiéndose desde la afalangia (ausencia de una o más falanges de los dedos) hasta la amelia (ausencia de uno o más miembros). Las de detención transversal son las que suelen denominarse amputaciones congénitas, las cuales no deben confundirse con las amputaciones intrauterinas causadas por bridas uterinas.

4 Amputación Amputaciones quirúrgicas Consisten en la extirpación quirúrgica de una parte del cuerpo, de un miembro o parte de él, tras un proceso de planificación de la cirugía. Dentro de éstas se pueden incluir las amputaciones cerradas, donde el extremo del hueso se cubre con un colgajo de tejido muscular y cutáneo modelado para tal fin, y las amputaciones abiertas, en las que la piel no se cierra sobre el extremo del muñón (Ver Imagen 5). Se suelen realizar cuando existe infección, riesgo de la misma o cuando ha recidivado, así como en heridas traumáticas graves con destrucción extensa del tejido y gran contaminación. El objetivo de esta intervención es poder proceder al cierre quirúrgico del muñón cuando haya cedido la infección y no exista compromiso para la herida, tras la administración de tratamiento antibiótico. 5 JL. Haro Monreal JL. Haro Monreal Ejemplo de amputación cerrada MANIFESTACIONES CLÍNICAS: SIGNOS Y SÍNTOMAS Las manifestaciones clínicas que pueden indicar una amputación de extremidad son diversas y varían dependiendo de si es una amputación tras un trauma o la decisión sea realizar una amputación quirúrgica (Ver Imagen 6). En el primer caso puede surgir la duda de hacer una amputación primaria el mismo día de la lesión; la intención de salvar el miembro puede conllevar que si es ineficaz podría dar lugar a una amputación secundaria. Por tanto, el cirujano ha de valorar detenidamente el porcentaje de viabilidad que puede presentar el miembro, con el fin de evitar poner en peligro la vida del paciente preservando un miembro inservible, sin considerar en estos casos la amputación como un fracaso terapéutico sino parte de un proceso de reconstrucción y rehabilitación alternativo a una prolongada y costosa reconstrucción cuyos resultados pueden tener muchas probabilidades de fracaso y pérdida de la funcionalidad. Existe una escala denominada escala de gravedad de la extremidad mutilada (MESS, de Mangled Extremity Severity Score) donde se emplean criterios ob- 6 Ejemplo de fracaso de cirugía, amputación secundaria y colocación de prótesis 177

5 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica jetivos de evaluación para decidir el estado de la extremidad y la posible viabilidad de la misma. En ella se evalúa la lesión esquelética y de partes blandas, la isquemia del miembro, el shock y la edad del paciente. La obtención de una puntuación igual o superior a 7 sería indicativo de realizar la amputación en un 100% de los casos, según diferentes estudios (Ver Tabla 1). En general, los criterios que indicarían una amputación tras una lesión incluirían: n En miembros inferiores (Ver Imagen 7): Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y vascular. Pérdida neurológica. Pérdida masiva de partes blandas. Pérdida masiva ósea. Isquemia caliente mayor a seis horas. Frialdad del miembro, ausencia de pulso y sensibilidad. Imposibilidad para restaurar la circulación. Gangrena gaseosa. Tabla 1. Escala de severidad de la extremidad mutilada (MESS) LESIÓN ESQUELÉTICA/PARTES BLANDAS n Baja energía (puñalada, herida por arma de fuego de baja velocidad, fractura simple) 1 n Energía media (fracturas múltiples o abiertas, luxación) 2 n Alta energía (disparo a corta distancia, disparo de alta energía, aplastamiento) 3 n Muy alta energía (luxación con contaminación, alusión de partes blandas) 4 ISQUEMIA DEL MIEMBRO n Pulso reducido o ausente aunque con perfusión 1* n Ausencia de pulso, parestesia, relleno capilar disminuido 2* n Frío, paralizado, insensible, anestesiado 3* SHOCK n Presión arterial sistólica < 90 mmhg 0 n Hipotensión transitoria 1 n Hipertensión persistente 2 n En miembros superiores (Ver Imagen 8): Avulsión completa: tegumentaria, nerviosa y vascular. Pérdida severa de partes blandas. Lesión completa de plexo braquial asociado. Pérdida ósea severa. Isquemia caliente superior a seis horas. Imposibilidad para restaurar la circulación. Gangrena gaseosa. La evaluación de los tejidos tiene que llevarse a cabo de manera individual comenzando por la piel, para seguir por el músculo, el hueso, los vasos y los nervios: JL. Haro Monreal JL. Haro Monreal 7 Amputación de un miembro inferior EDAD (AÑOS) n < 30 0 n n > PUNTUACIÓN TOTAL * La puntuación se dobla en caso de isquemia 8 Amputación de un miembro superior

6 Amputación n Piel: las grandes superficies de pérdida cutánea con pérdida muscular asociada pueden comprometer la posterior función de la extremidad, precisando finalmente una amputación. n Músculo: la lesión muscular con necrosis o pérdida de músculo, junto a otras lesiones tisulares, afecta el resultado funcional haciendo necesaria la amputación de la extremidad. n Hueso: la pérdida ósea segmentaria unida a la lesión masiva de partes blandas suele conllevar la amputación, ya que la reconstrucción puede dar lugar a periodos prolongados de hospitalización, múltiples cirugías, dolor crónico y poca funcionalidad. n Vascular: esta lesión puede ser de las venas, arterias o de ambas. Si la reparación se realiza en las seis primeras horas tras la lesión (tiempo de isquemia caliente), la viabilidad vascular y tisular puede ser satisfactoria. Si la reparación supera las seis primeras horas, la isquemia tisular puede ser importante, pudiendo producirse un fallo renal debido a los productos de degradación muscular. n Nervios: las lesiones nerviosas importantes conllevan una pérdida permanente de la función. Como se puede comprobar, la decisión de la amputación en virtud del estado de los tejidos en caso de un traumatismo viene determinada principalmente por el nivel de funcionalidad que se puede conseguir en caso de mantener la extremidad dañada, aconsejando la extirpación cuando esta función va a ser o puede ser comprometida. Indicación para la amputación La indicación de una amputación quirúrgica viene determinada por diferentes signos y síntomas como: inútil y sea una amenaza para la vida de la persona al diseminarse de forma sistémica productos tóxicos por la destrucción tisular. Debe observarse los cambios de temperatura (presencia de frialdad en la zona afectada), el color (aparece pálido o azulado) y la ausencia de pulsos. Esta exploración ha de realizarse en ambas extremidades. Cuando se agudiza el problema la extremidad se enfría, entumece y aparece dolor intenso (Ver Imagen 9). Infección La infección aguda o crónica que no responde a tratamiento médico o quirúrgico puede ser una indicación para realizar la amputación. Dentro de éstas la más peligrosa es la gangrena gaseosa, donde la amputación debe efectuarse inmediatamente ya que puede aparecer shock, insuficiencia renal, delirio y el desenlace puede ser fatal para el paciente. En este caso los síntomas que pueden aparecer son: cambios en el color de la piel, pasando de pálido a rojo, color bronce hasta adquirir un tono verdoso. Puede aparecer inflamación y calor en la extremidad. En ocasiones, cuando se disemina la infección por el tejido subcutáneo se pueden producir grandes flictenas llenas de líquido marrón y maloliente y debido al gas causado por las bacterias la piel crepita. Otro tipo de infección sería la osteomielitis crónica o las fracturas no consolidadas infectadas que han deteriorado considerablemente la función de la JL. Haro Monreal Falta de riego sanguíneo La pérdida del aporte sanguíneo de un miembro enfermo o lesionado es una de las principales indicaciones para decidir la amputación del mismo. La falta de riego conlleva que el miembro se vuelva 9 Pérdida de aporte sanguíneo en miembro enfermo 179

7 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica extremidad. En estos casos la infección puede cursar inadvertida durante mucho tiempo, ya que no produce síntomas durante meses e incluso años. Es frecuente la presencia de dolor en el hueso, provocando infección en los tejidos blandos que se encuentran sobre él y una supuración constante o intermitente de la piel. Este drenaje se ocasiona cuando el pus del hueso infectado forma un trayecto fistuloso desde éste hasta la piel. También es el caso de infecciones tuberculosas donde la resección ósea debe ser tan radical que se hace preferible la amputación. En estas situaciones los síntomas más habituales son la rigidez de la articulación, el dolor, el calor, la hipersensibilidad y la hinchazón. Úlceras tróficas La aparición de una úlcera trófica en un miembro sin sensibilidad, tras una lesión nerviosa donde se produce una gran destrucción tisular y deterioro o incluso pérdida de la funcionalidad, es habitual indicar la amputación quirúrgica del mismo. Sobre todo en aquellos casos donde la infección de úlceras más profundas puede constituir una amenaza mortal. Por regla general éstas causan dolor y picor, así como enrojecimiento de la zona, apareciendo la piel, en estadios más precoces, inflamada, con flictenas y con destrucción de las capas más externas de la misma. En los más avanzados la úlcera se puede extender hasta el hueso, a través de la piel, grasa y músculo. En las personas con sensibilidad afectada pueden desarrollarse úlceras graves profundas, sin que noten dolor, por lo que se hace imprescindible la observación de las zonas susceptibles en busca de otros signos para evitar el empeoramiento de la misma. rio, da mejores resultados para el uso de una prótesis y funcionalidad de la extremidad (Ver Imagen 10). PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Las pruebas diagnósticas vendrán determinadas por el tipo de lesión que presente el paciente, el estado general del mismo o la complicación que se ha podido producir. En general, las pruebas diagnósticas más habituales a llevar a cabo, y que ayudan en la decisión de realizar o no la amputación, son: n Radiología: fundamentalmente utilizada para conocer el estado de las estructuras óseas y el grado de lesión o deterioro de las mismas. Generalmente se efectúan distintas proyecciones que facilitan la visualización de las estructuras desde distintas perspectivas, con el fin de que el cirujano pueda valorar adecuadamente los daños causados y decidir el nivel de amputación más apropiado durante la planificación quirúrgica. n Tomografía axial computarizada (TAC): por medio de ésta se puede tener una información más completa del estado de las estructuras que con una radiografía simple. Esta técnica requiere que el paciente se mantenga completamente inmóvil. n Resonancia magnética nuclear (RMN): permite observar pequeñas alteraciones que podrían pasar inadvertidas con la TAC. JL. Haro Monreal 180 Malformación congénita En presencia de una malformación congénita, se tiene la experiencia de que tras la realización de una amputación quirúrgica de toda o parte de la extremidad durante el periodo de lactancia o al principio de la infancia como tratamiento prima- 10 Malformación congénita

8 Amputación n Arteriografía o angiografía: método de visualización radiológica de las arterias u otro vaso sanguíneo. Se realiza inyectando un medio de contraste radiopaco en la corriente sanguínea a través de un catéter. Permite observar el estado interno y las estructuras vasculares, así como los daños u oclusión que puedan presentar. Durante la realización de la misma se hace preciso vigilar al paciente por si presentara signos de hipersensibilidad al medio radiopaco (si es posible, se deberían hacer previamente pruebas de sensibilidad) como escalofríos, temblor o disnea. Tras la técnica se extrae el catéter y se presiona el punto de punción durante unos minutos. Durante al menos dos horas se hace preciso vigilar la presión arterial por si el paciente presentara signos de hemorragia. n Oscilometría: técnica utilizada, al igual que la anterior, para detectar el estado de la circulación de la extremidad afectada. n Ecografía con técnica Doppler: se emplea para registrar materias o líquidos en movimiento, pudiendo detectar flujos sanguíneos y pulsos. Por medio de ésta se puede conocer la presencia de riego y pulsos en la extremidad dañada, incluso en situaciones extremas, que sería muy difícil localizar con otros métodos. n Termografía: utilizada para la captación y registro en una placa de las zonas frías y calientes del organismo, por medio de un detector de rayos infrarrojos. Mediante esta prueba también se puede conocer a qué zonas llega el aporte sanguíneo. n Estudios de laboratorio: no suelen ser efectivos en la toma de decisiones en situaciones agudas pero sí pueden orientar en situaciones posteriores. La monitorización seriada de las enzimas musculares, como la creatin fosfoquinasa, puede determinar un daño muscular en proceso. TRATAMIENTO Tratamiento en el lugar del accidente En este caso hay que tener en cuenta que el paciente ha sufrido un traumatismo y, aparte de la amputación, puede presentar alguna otra lesión con la que incluso pueda peligrar su vida. Para ello se pueden seguir los siguientes pasos: n Se realizará una valoración general del paciente, aplicando el ABC. En primer lugar se examinarán la vías respiratorias por si hubiera algún objeto obstruyéndolas; se comprobará si el sujeto respira y, si no es así, se realizará respiración boca a boca o con ambú y a continuación se comprobará la presencia de latido cardiaco. Si no presenta, se hará RCP (reanimación cardiopulmonar). n Si el estado general del paciente está controlado se le dará seguridad y se le intentará calmar. n Se procederá a controlar la hemorragia, aplicando presión directa sobre la herida. Para ello se utilizarán gasas o compresas estériles o un paño lo más limpio posible, elevando la zona lesionada o usando puntos de presión. En caso de que la hemorragia sea potencialmente mortal se aplicará un torniquete (pero sólo en estos casos), cambiándolo de lugar cada minutos. n Si la amputación es incompleta, se puede colocar una férula de escayola u otro tipo de inmovilización que se tenga a mano para alinear el miembro, teniendo sumo cuidado de no lesionar vasos sanguíneos ni producir torsión de los mismos. n Si el segmento amputado está totalmente separado se debe envolver en gasa o compresas estériles o lo más limpias posibles. Éste, a su vez, se coloca dentro de una bolsa de plástico estanca y a su vez en un recipiente con hielo, evitando el contacto del hielo y del agua que éste produce con el segmento amputado. Existen unos maletines preparados para este tipo de contingencias, manteniendo así el segmento amputado a temperatura baja, aproximadamente 4 ºC. n Se evacúa al paciente rápidamente hacia el centro hospitalario más próximo, insistiendo en la necesidad de no tomar nada sólido ni líquido durante el traslado, para no interferir en la anestesia por posible cirugía. n Es importante, mientras tanto, llamar al centro hospitalario y comunicar la llegada de este paciente, comentando el nivel y mecanismo de am- 181

9 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica 182 putación, ya que con ello puede conocerse el pronóstico de la cirugía. Asimismo, se informará sobre la edad, el sexo y cualquier otro dato importante del paciente. Tratamiento preoperatorio Los cirujanos decidirán la necesidad de efectuar una amputación tras realizar un estudio exhaustivo del estado de la extremidad, el estado general del paciente y el grado de funcionalidad de la extremidad. La intervención quirúrgica debe ser llevada a cabo por cirujanos expertos y su objetivo será conseguir una restauración funcional óptima para que el paciente amputado obtenga el máximo beneficio de una ortesis adecuada. La planificación de la cirugía incluye la decisión del nivel de amputación, la realización de colgajos cutáneos, el tratamiento que se le dará a las estructuras óseas, músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc. Se hará con el mismo cuidado que si se tratara de intervenciones de cirugía plástica o reconstructiva. Se efectuarán todas las pruebas preoperatorias estándar para cualquier cirugía: analítica de sangre completa, incluyendo pruebas cruzadas y petición de concentrados de hematíes, Rx de tórax, electrocardiograma, consulta con el anestesiólogo, etc. Se le proporcionará al paciente información verbal y por escrito de las alternativas a la cirugía, los pros y contras de la misma y de no llevarla a la práctica, firmando las conformidades tanto de la cirugía como de la anestesia. Si se dispone de tiempo (ya que en el caso de amputaciones primarias tras un trauma quizás sea imposible poder llevarla a cabo), en esta fase preoperatoria se debe preparar psicológicamente al paciente indicándole los beneficios que aportará la cirugía, reforzando la autoestima y brindando un adecuado soporte emocional. Hay que tener en cuenta que esta preparación psicológica es tan necesaria e importante como la preparación física, ya que una amputación siempre supone un trauma en ambos aspectos. En cirugías programadas, la prótesis comienza a confeccionarse antes de la intervención con el fin de que pueda colocarse de forma precoz, aprovechando este momento para instruir sobre determinados ejercicios. Tratamiento postoperatorio El tratamiento postoperatorio es muy importante si se quiere obtener un muñón de amputación resistente y funcional capaz de utilizar una prótesis al máximo. Para poder conseguirlo se precisa la actuación en conjunto de un equipo multidisciplinar que incluye a cirujanos, rehabilitadores, protésicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadoras sociales y personal de enfermería. En este tratamiento postoperatorio se tiende a utilizar dos tipos de vendajes: el vendaje blando o tratamiento convencional, o la aplicación de un vendaje rígido con el que se ha demostrado grandes beneficios, lo que ha dado lugar a que sea una técnica cada vez más empleada. El vendaje rígido consiste en la colocación en el quirófano de una escayola al concluir la cirugía. El uso de este tipo de vendajes conlleva diversas ventajas: evita el edema desde el propio quirófano, favoreciendo la cicatrización de la herida y la rápida maduración del muñón. Reducen el dolor postoperatorio y en las amputaciones de miembro inferior permiten reanudar la postura erecta y la deambulación con apoyo. Además, permite ajustar antes la prótesis definitiva, obteniendo una rehabilitación positiva en un mayor número de casos. Estos vendajes pueden emplearse satisfactoriamente en todos los niveles de amputación del miembro superior e inferior, siendo aplicable en todos los grupos de edad. Independientemente de cuando comience la deambulación, el vendaje rígido debe retirarse a los 7-10 días de la cirugía para revisar la herida quirúrgica. Si la escayola se afloja o aparecen signos de

10 Amputación infección sería preciso retirar el yeso con anterioridad. Si la herida está bien, se coloca otro vendaje rígido. Cuando la herida ha curado totalmente se puede retirar el vendaje rígido para el aseo del paciente y la higiene del muñón. Conforme el muñón se va contrayendo se suele utilizar una media de muñón para mantener una compresión suave y continua antes de colocar la escayola. Se mantiene el vendaje rígido hasta el ajuste total de la prótesis, que suele ser entre cuatro y ocho semanas después de la cirugía. El tratamiento más habitual tras la cirugía consiste en colocar en el mismo quirófano un vendaje estéril blando, almohadillando adecuadamente las prominencias óseas. Al realizar éste se debe comprimir el muñón evitando la isquemia del mismo. El vendaje del muñón es una técnica fundamental destinada a conseguir un efecto compresivo: disminuye el edema, acelera la cicatrización, limita el dolor e incluso lo hace desaparecer y favorece la maduración del mismo, permitiendo la ulterior aplicación de la prótesis. Este vendaje lo tiene que llevar siempre el paciente hasta que se le ajuste la prótesis. La rehabilitación postoperatoria ha de iniciarse lo antes posible, cuando el estado general del paciente lo permita; su eficacia previene la aparición de trastornos ortopédicos y complicaciones por el decúbito. Los objetivos principales de ésta incluyen evitar las complicaciones que pueden presentarse en el muñón, como edema y contracturas, aumentar la fuerza muscular para facilitar la adaptación y manejo de la prótesis, aumentar la autoestima y aceptar la nueva imagen corporal, así como maximizar la independencia funcional (Ver Imagen 11). Es importante el tratamiento del dolor para ayudar en el proceso de rehabilitación y favorecer la realización de los ejercicios. Del mismo modo, la rehabilitación adicional incluye la terapia ocupacional por si fuera necesario que el paciente tuviera que cambiar de puesto de trabajo, así como la valoración y tratamiento psicológico, sobre todo en JL. Haro Monreal 11 Rehabilitación postoperatoria los amputados traumáticos donde son habituales los trastornos por estrés postraumático con respuestas emocionales severas. Éste debe tratarse de forma precoz durante la fase de convalecencia, pudiendo en ocasiones ser resistente al tratamiento. En estos casos puede ser necesario el apoyo a largo plazo, donde se intenta tratar la crisis aguda y comenzar cuanto antes la intervención psicoeducacional (Ver Imagen 12). VALORACIÓN, PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Y EVALUACIÓN Durante el primer contacto con el paciente amputado, o con pronóstico de amputación, en el ingreso en la unidad de hospitalización, la enfermera realiza la valoración informándole sobre el procedimiento de la misma y haciéndole unas preguntas relacionadas con su salud, creencias, movilidad, aseo, nutrición, eliminación y otros datos personales de relevancia para así identificar sus necesidades. Estas preguntas vienen establecidas en la hoja de valoración y se corresponden con las catorce necesidades del modelo Henderson. Del mismo modo se le hará una exploración física. Todos estos datos objetivos serán anotados y a 183

11 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica JL. Haro Monreal partir de ellos se identificarán los problemas que presenta, o puede presentar, y se definirán sus necesidades. Como ejemplo, un paciente con una enfermedad ateroesclerótica oclusiva avanzada puede presentar gangrena, úlcera crónica o una herida de evolución tórpida y que puede acabar en amputación del miembro. A continuación se define un plan de cuidados para pacientes amputados, que puede orientar en la práctica diaria para establecer el individualizado de un paciente determinado. Para una mejor identificación se han dividido en cuidados en la fase preoperatoria, postoperatorio inmediato y postoperatorio. Preoperatorio Esta fase comenzaría desde el momento que se decide la cirugía y se extiende hasta que el paciente es anestesiado. En esta fase los diagnósticos de enfermería, objetivos, intervenciones y actividades a llevar a cabo quedan reflejadas en la Tabla Paciente con amputación tras reimplante y colocación de prótesis obteniendo una extremidad más funcional Postoperatorio inmediato En el postoperatorio más inmediato el objetivo de la enfermera es controlar y reducir las complicaciones vasculares. Esto quiere decir que pueden aparecer los siguientes problemas añadidos: n Edema en el muñón: vigilar la incisión en busca de edema en la línea de sutura, las zonas de compresión, hemorragia, etc. La justificación a esto es que el tejido responde con linfedema. Por ello, si se detecta el edema lo antes posible se evitará la tensión sobre la línea de sutura y no comprometerá la circulación. n Hematoma en la zona: Buscar signos de hematoma, como falta de aproximación de la línea de sutura, cambios de color de la piel, exudado hemorrágico oscuro en la línea de sutura o sensibilidad en el punto de palpación. Esto se justifica ya que en el cie-

12 Amputación Tabla 2. Taxonomía NNN durante el preoperatorio DIAGNÓSTICO NOC NIC Ansiedad r/c el cambio en el estado de salud y amenaza en el rol n 1402 Autocontrol de ansiedad (acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada) l Busca información para reducir la ansiedad l Planea estrategias para superar situaciones estresantes A cada indicador se le da una puntuación según una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente. Indican: nunca-raramente-a veces-frecuentementesiempre demostrado n 4920 Escucha activa l Estar atento a mensajes no verbales y conversaciones que se evitan l Hacer preguntas que ayuden al paciente a expresar sus sentimientos y preocupaciones l Analizar lo que siente sobre la cirugía; es importante compartir opiniones y aclarar todas sus dudas y temores, admitiendo que esas preocupaciones son normales n 5270 Apoyo emocional l Proporcionar ambiente relajado para el paciente y su familia para que puedan expresar sus dudas y temores antes de la cirugía l Realizar afirmaciones de apoyo l Animar al paciente a que exprese sentimientos de ira, desconfianza o tristeza l Proporcionar apoyo durante las fases de ira o tristeza l Favorecer la conversación y el llanto y permanecer con el paciente y darle seguridad en los momentos de más ansiedad n 5610 Enseñanza prequirúrgica l Describir rutinas preoperatorias y dar tiempo al paciente para que haga preguntas l Comentar con él distintos aspectos del postoperatorio: aspecto del muñón, conocimiento de la sensación de miembro fantasma y aprender a caminar con muletas; todas estas explicaciones ayudan a reducir los temores, disminuir la ansiedad y aumentar la confianza del propio paciente l Instruirle sobre determinados ejercicios para corregir o prevenir contracturas que puedan aparecer durante el postoperatorio, reforzar la musculatura y mejorar la movilidad, en general. También se enseñarán ejercicios respiratorios para prevenir las posibles complicaciones respiratorias que pudieran aparecer en esa fase, sobre todo en los pacientes con antecedente de tabaquismo l Si es posible, visitar al fisioterapeuta antes de la amputación para conocer las prótesis. Esta información ayuda al paciente a centrarse en la rehabilitación en lugar de en la cirugía y le ayudará también a mitigar la ansiedad) rre de los colgajos se crean espacios que se pueden ocupar con sangre y producir hematoma, que puede comprometer la cicatrización y retrasar la rehabilitación. No poner almohadas debajo del muñón; ello produciría flexión en la articulación y fomentaría las contracturas. En el caso de miembro inferior debe mantenerse en posición horizontal. Postoperatorio Una vez que el paciente llega a la unidad de enfermería y después de realizar la valoración oportuna, identificando la parte amputada, el tipo de vendaje del muñón, las vías venosas, la medicación pautada y su estado general, se formulan los diagnósticos de enfermería y se toman en cuenta los resultados e intervenciones recogidos en la Tabla

13 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica ENSEÑANZA DE CUIDADOS AL PACIENTE Y LA FAMILIA La enseñanza es también una intervención importante para la enfermera, ya que significa la preparación del paciente y de su familia para enfrentarse a las actividades cotidianas después de un accidente, en este caso después de sufrir una amputación y, por tanto, también se utilizan diagnósticos de enfermería NOC y NIC para este último punto, tal y como se refleja en páginas posteriores en la Tabla 4. Información al alta La información al alta incluirá: n Cómo realizar los cuidados del muñón y de la prótesis. Si fuera dificultoso visualizar el muñón para realizar el propio paciente la cura, se le aconsejará la utilización de un espejo de mano. n Dónde conseguir todo lo necesario para dichos cuidados. n Indicadores de infección de la herida que puedan necesitar asistencia médica, como tumefac- Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio NANDA NOC NIC 186 Riesgo de síndrome de desuso r/c factores como el dolor intenso y la inmovilidad secundaria a la amputación n 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física) l Articulaciones contraídas l Articulaciones anquilosadas A cada indicador se la da una puntuación según una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente. Indican: grave-sustancial-moderado-leve-ninguno n 2210 Administración de analgésicos l Ofrecer analgésicos en el postoperatorio inmediato. Se pueden utilizar distintos tipos de medicamentos para controlar el dolor; se pueden usar, incluso, antidepresivos triciclitos para mejorar el estado de ánimo del paciente sometido a amputación. También se han empleado betabloqueantes e inhibidores de los canales del sodio para tratar el dolor del miembro fantasma l Si se administran opiáceos es preciso vigilar al paciente muy de cerca en busca de signos de depresión respiratoria o sedación excesiva l Controlar registro de la medicación administrada, fundamentalmente, a su llegada de quirófano o reanimación, para posteriormente coordinar la pauta horaria de forma correcta l Se deben administrar analgésicos, sobre todo las primeras h, según necesidad del paciente para evitar que aparezca un dolor intenso y de difícil corrección l Registrar toda administración que se realice n 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito l Controlar el dolor para favorecer la movilidad l Informar al paciente de los beneficios de realizar los ejercicios prescritos y mantener las posturas adecuadas l Mantener el muñón elevado, al menos durante las primeras 48 h después de la intervención, e ir alternándolo con movimientos del resto de las articulaciones l Evitar las contracturas por flexión de la rodilla y la cadera. Ayudar al paciente a colocarse en decúbito prono al menos una hora, tres veces al día. Se enseñarán otros ejercicios según el nivel de amputación: si la amputación es por encima de la rodilla puede hacer ejercicios extendiendo la cadera y fijando los glúteos y levantando el muñón, y si es por debajo de la rodilla debe realizar flexo-extensión de la rodilla y fijar el cuádriceps. Estos ejercicios se llevan a cabo sólo si han sido prescritos por el médico

14 Amputación Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio NANDA NOC NIC n 5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento l Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado l Informar del procedimiento/tratamiento, explicando actividades a realizar, el porqué de esas actividades y la importancia de que coopere con el personal l Darle tiempo para que haga preguntas l Incluir a la familia en la enseñanza Conocimientos deficientes r/c la falta de exposición respecto a los cuidados del muñón y de la prótesis, signos y síntomas de irritación cutánea y necrosis por presión n 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad (grado de la compresión trasmitida sobre la información relacionada con la enfermedad, necesaria para alcanzar y conseguir mantener una salud óptima) l Descripción del proceso de la enfermedad l Descripciones de la actividad prescrita l Descripciones del control de la infección A cada indicador se le da una puntuación según una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente. Indican: ninguno-escaso-moderado-sustancialextenso n 3540 Prevención de úlceras por presión l Enseñar al paciente a conocer los indicadores de irritación cutánea o necrosis por presión que puede causar el vendaje o prótesis, así como las flictenas y eritema. Aconsejar que, si el eritema persiste después de masajear la zona, acuda a un profesional (Ver Imagen 13) l Almohadillar las zonas de mayor presión l Una vez retirados los puntos, y si el estado de la piel lo permite, hay que enseñar al paciente la limpieza diaria con agua y jabón del muñón, sin usar cremas para no macerar la piel y manteniéndola muy seca n 3420 Cuidados del paciente amputado l Asegurarse que el paciente comprende y acepta la necesidad de la cirugía de amputación antes de llevarse a cabo, si es posible l Dar apoyo antes y después de la cirugía (Ver Imagen 14) l Insistir en una correcta mecánica corporal l Recordarle e insistir en no golpear el muñón l Recordarle que las primeras h debe mantener el miembro elevado para prevenir edemas; después no está indicado mantenerlo elevado para evitar contracturas. Si permanece sentado o usa silla de ruedas es aconsejable mantener el/los muñón/es elevados para reducir el edema postural, por lo que tiene que colocarse una sujeción para que la pierna permanezca elevada y no cuelgue l Si es necesario moldear el muñón para después colocarle la prótesis hay que enseñarle a realizar dicho vendaje. La aplicación del vendaje elástico se inicia con varias vueltas alrededor del extremo distal del muñón y luego se hacen varias vueltas en circunferencia en diagonal superponiendo la mitad o los dos tercios del ancho de la venda. La tracción aplicada a la venda debe asegurar más presión en la porción distal del muñón. El vendaje elástico ha de estar apretado, pero no dificultar ni la circulación ni la cicatrización. Se debe volver a vendar cada 24 h, en caso necesario hasta cada cuatro horas, inspeccionando a la vez el muñón, valorando las zonas de presión y si todo está cubierto con el vendaje (Ver Imagen 15) l El moldeado del muñón durará de uno a seis meses, tras lo cual llevará un calcetín que le será más cómodo (Ver Imagen 16) 187

15 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación) NANDA NOC NIC l Asegurarse de que el paciente recibe y entiende las indicaciones sobre la prótesis l Informarle sobre la posible aparición de miembro fantasma (quemazón, calambres, palpitaciones, presión u hormigueo donde estaba la pierna). Explicarle que puede aparecer varias semanas después de la cirugía l Establecer objetivos comunes para el autocuidado progresivo l Animarle a realizar un autocuidado del muñón y dar la enseñanza oportuna para ello l Comentar con el paciente/familia la posibilidad de tener que hacer modificaciones en el hogar y en el coche l Darle tiempo para efectuar peguntas sobre su tratamiento y adaptación a su nueva situación Dolor r/c agentes lesivos, como la propia cirugía, y con la sensación de miembro fantasma n 1605 Control del dolor (acciones personales para controlar el dolor) l Reconoce el comienzo del dolor l Utiliza medidas preventivas l Utiliza medidas de alivio no analgésicas l Utiliza los analgésicos de forma apropiada l Refiere cambios en los síntomas o localización del dolor al personal sanitario l Utiliza los recursos disponibles l Reconoce síntomas asociados al dolor l Refiere dolor controlado A cada indicador se le asigna una puntuación según una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente. Indican: nunca demostrado-raramente demostrado-a veces-frecuentemente-siempre demostrado n 2300 Administración de medicación l Controlar al paciente a intervalos frecuentes para detectar la presencia de molestias y valorar los indicadores verbales y no verbales de dolor l Verificar receta y orden de medicación l Anotar el nivel de dolor según una escala, tipo escala EVA, ofreciendo al paciente una identificación del nivel del dolor donde 0 es nada de dolor y 10 el dolor más insoportable que pueda imaginar l Ayudarle a tomar la medicación o administrarla por la vía adecuada l Verificar y registrar toda administración l Es importante conocer antecedentes del paciente en cuanto a adicciones al alcohol o drogas, ya que esto haría disminuir la efectividad de los analgésicos n 1340 Estimulación cutánea l Seleccionar el tipo de estimulación más adecuada al paciente (masaje, calor, frío, estimulación transcutánea nerviosa, etc.) l Aplicar estimulación próxima al sitio afectado l Dejar que la familia participe de dichos cuidados l Cancelar la estimulación si produce un aumento del dolor o la irritación de la piel l Valorar y registrar el efecto de la estimulación n 5900 Distracción l Animar al paciente a que elija la técnica más adecuada y que más le guste l Fomentar la participación de la familia l Enseñar, si es posible, a dedicarse antes de la cirugía a la distracción elegida l Valorar y registrar el efecto n 6040 Terapia de relajación simple n 1480 Masaje simple l El paciente debe saber que, a menudo, aparecen sensaciones en la parte amputada y que éstas pueden ser dolorosas, irritantes o desconcertantes 188

16 Amputación Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación) NANDA NOC NIC l Ofrecer todas las explicaciones necesarias sobre el miembro fantasma l Enseñar medidas de relajación y distracción; además, se puede utilizar psicoterapia, ultrasonidos, calor, acupresión o masajes y se ha observado que la estimulación eléctrica transcutánea es especialmente efectiva en el tratamiento de las sensaciones del miembro fantasma l Favorecer el ambiente óptimo para la realización de la relajación elegida l Enseñar y practicar con el paciente la técnica de relajación l Anticiparse a la necesidad de uso de la relajación l Animar al paciente a que se relaje durante el masaje l Utilizar el masaje junto con otras medidas l Se deben planificar las intervenciones enfermeras respetando horarios de descanso y sueño l Valorar y registrar el efecto Trastorno de la imagen corporal r/c la pérdida del miembro, el cambio que ello supone en la apariencia personal y la respuesta por parte de los demás ante su aspecto n 1200 Imagen corporal (percepción de la propia apariencia y de las funciones corporales) l Descripción de la parte corporal afectada l Voluntad para tocar la parte corporal afectada l Adaptación a los cambios en el aspecto físico l Adaptación a los cambios en la función corporal l Satisfacción con la función corporal l Voluntad para utilizar estrategias para mejorar la función A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert que va del 1 al 5, respectivamente. Indica: nunca positivoraramente-a veces-frecuentemente-siempre positivo n 4920 Escucha activa l Hay que ser conscientes de que en un principio, tanto por parte del paciente como de su familia, puede haber negación, incluso shock, por parte del primero. Es preciso aceptar sus comentarios sobre el muñón, las negaciones y frustraciones y ofrecerle oportunidades para expresar sus sentimientos/pensamientos/preocupaciones relacionados con la pérdida. Esto a la enfermera le ayuda a planificar nuevas intervenciones para mejorar el concepto de uno mismo l Prestar especial atención a la comunicación no verbal n 5400 Potenciación de la autoestima l Observar las frases sobre su propia valía y comprobar la frecuencia de manifestaciones negativas sobre sí mismo l Facilitar la visita de familiares y amigos y fomentar el contacto visual l Motivarle a observar el muñón cuando esté preparado (Ver Imagen 17) l Motivarle a ser independiente y participar en sus autocuidados para la realización de las actividades de la vida diaria (Ver Imágenes 18 y 19) l Dar a conocer mediante explicaciones las opciones de reconstrucción l Motivarle a tomar decisiones cuando lo crea oportuno, destacando sus esfuerzos y animándole a practicar las actividades que más le interesen l Es importante que conozca a otros pacientes con problemas similares y que vea cómo se han ido adaptando tanto a su situación como posteriormente a la utilización de la prótesis 189

17 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación) NANDA NOC NIC 190 Deterioro de la movilidad física r/c el deterioro músculo-esquelético Duelo r/c la pérdida de un miembro y a los efectos sobre su estilo de vida n 0200 Ambular (capacidad para caminar de un sitio a otro independiente con o sin mecanismo de ayuda) l Camina con marcha eficaz l Sube escaleras l Baja escaleras l Camina distancias moderadas A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert que va de 1 a 5, donde 1 es gravemente comprometido, 2 es sustancialmente comprometido, 3 es moderadamente comprometido, 4 levemente comprometido y 5 no comprometido n 1302 Afrontamiento de problemas (acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos individuales) l Verbaliza aceptación de la situación l Busca información sobre su enfermedad y su tratamiento l Se adapta a los cambios en el desarrollo l Adopta conductas para reducir el estrés l Verbaliza la necesidad de asistencia l Refiere una disminución de los sentimientos negativos A cada indicador se le asigna una escala tipo Likert que va de 1 a 5, donde 1 es nunca demostrado, 2 es raramente demostrado, 3 es a veces demostrado, 4 es frecuentemente demostrado y 5 es siempre demostrado n 4310 Terapia de actividad l Enseñar al paciente y a su familia la importancia de la actividad física en la rutina diaria y en el mantenimiento de la salud l Ayudarles a adaptar el entorno para realizar la actividad deseada l Determinar el tipo de actividades con el fisioterapeuta y terapeuta ocupacional l Insistirle en que avise al médico o fisioterapeuta ante cualquier poblema o duda con la prótesis n 5612 Enseñanza: actividad/ejercicios prescrito l Evitar colocar almohadas debajo del muñón para elevarlo, ya que se mantendría en flexión y provocaría una contractura l Fomentar la postura de decúbito prono durante dos horas después de la amputación de la pierna, ya que dicha extensión evita las contracturas l Fomentar los ejercicios de la pierna sana para aumentar el tono muscular y mejorar a la vez la función cardiaca y respiratoria n 6490 Prevención de caídas l Controlar la marcha y el equilibrio durante la deambulación l Sugerir los cambios en el peso del paciente, si procede l Ayudarle a adaptarse a las modificaciones sugeridas en la forma de deambular l Enseñarle a manejarse, en caso de pérdida de una extremidad inferior, con bastones o muletas para deambular, insistiendo en la prevención de posibles lesiones. Enseñar a deambular con los codos extendidos y manteniendo una posición erecta con la cabeza alta y el tórax hacia afuera l Aconsejar la utilización de un calzado adecuado l Observar y anotar habilidades n 5270 Apoyo emocional l Dar al paciente y a la familia la oportunidad de expresar sus sentimientos; la amputación puede originar distintos sentimientos de cólera, tristeza, impotencia, etc., y esta franqueza puede ayudar a afrontar la situación l Animar al paciente a expresar características positivas de su persona y así aceptar la pérdida y a sí mismo l Proporcionar ayuda en la toma de decisiones l Valorar la respuesta de la familia l Ayudar a los familiares a afrontar la situación; la respuesta positiva por parte de la familia y amigos es un factor muy importante para la aceptación de la pérdida por parte del paciente l Fomentar con cada respuesta la superación del dolor, es decir, ante la negación, fomentar la aceptación de la situación y no reforzar la negación; ante el aislamiento, transmitir aceptación y fomentar una comunicación abierta, reforzar la valía personal del paciente y fomentar la socialización; ante la depresión, reforzar la autoestima y desarrollar estrategias adecuadas para la depresión;

18 Amputación Tabla 3. Taxonomía NNN en el postoperatorio (continuación) NANDA NOC NIC ante la cólera, explicar a los familiares que el paciente responde así para controlar el ambiente y por la incapacidad para controlar la enfermedad; ante la culpa, reconocer la imagen que dice tener de sí mismo y fomentar la identificación de aspectos positivos; ante el rechazo, tranquilizarle y explicarle lo que está pasando e igualmente a su familia. En definitiva, todas las intervenciones dependen de las respuestas emocionales del paciente ante el duelo Riesgo de deterioro de la integridad cutánea por riesgos r/c la presencia de exudado/drenaje, hemorragias, infección n 1102 Curación de la herida: por primera intención (magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado) l Aproximación cutánea l Aproximaciones de los bordes de la herida l Formaciones de cicatriz n 3440 Cuidados del sitio de la incisión n 3662 Cuidados de las heridas: drenaje cerrado l Controlar las características de la incisión, por si hubiera enrojecimiento, drenaje o signos de evisceración l Limpiar con solución salina normal para ver mejor el estado de la herida l Mantener seca la herida y la piel de alrededor l Registrar cualquier cambio que se observe en la herida l Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la herida y cómo realizar la cura l Vendar de forma adecuada l Colocar una banda elástica sobre el vendaje del muñón; esa presión disminuye el sangrado y evita que se acumulen líquidos l Emplear la técnica aséptica durante la cura y en el cambio de vendaje l Limpiar la zona que rodea al drenaje y almohadillar para evitar decúbitos l Enumerar drenajes si tuviese más de uno l Fijar el drenaje a la ropa de cama para evitar tirantez l Monitorizar la cantidad de drenaje, si lo tuviese, y registrar la cantidad. Puede existir sangrado por la propia cirugía y si existiese infección ese drenaje podría ser purulento n 6550 Protección contra las infecciones l Mantener normas de asepsia en pacientes de riesgo l Inspeccionar la piel en la cura en busca de enrojecimientos, calor o drenaje de la herida l Obtener muestras de cultivo, si es necesario l Fomentar la ingesta de líquidos l Fomentar el aumento de la movilidad/ejercicios, si procede l Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y de cuándo deben informar de ellos n 6680 Monitorización de los signos vitales l Monitorizar los signos vitales y observar los signos de shock por excesivo sangrado l Observar y anotar signos de hipo/hipertermia, así como de hipo/hipertensión l Identificar las causas de los posibles cambios en los signos vitales l Comprobar periódicamente signos vitales completos 191

19 Cuidados avanzados en enfermería traumatológica Tabla 4. NANDA, NOC y NIC en relación con la enseñanza a pacientes y familia NANDA NOC NIC Conocimientos deficientes r/c la falta de información para realizar los autocuidados en su domicilio n 0311 Preparación para el alta: vida independiente (preparación de un paciente para volver de una institución de asistencia sanitaria a vivir independientemente) l Utiliza apoyo social disponible l Describe signos y síntomas al personal de enfermería l Describe los tratamientos prescritos l Describe los riesgos y complicaciones l Controla sus medicaciones l Realiza AVD independientemente A cada indicador se le asigna una puntuación según una escala tipo Likert que va de 1 a 5, respectivamente. Indican: nunca demostrado-raramente-a vecesfrecuentemente-siempre demostrado n 5510 Educación sanitaria l Determinar necesidades l Establecer prioridades de necesidades l Determinar el contexto sociocultural de cada paciente/familia para valorar el entendimiento sobre lo que se está informando l Destacar la importancia de formas saludables de higiene, alimentación, sueño y ejercicio Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro Imagen de muñón irrtiado y con eritema Dar apoyo antes y después de la cirugía 192 ción, eritema persistente, supuración, calor local, fiebre y dolor. n Informar detalladamente de la medicación prescrita por el médico, el nombre del fármaco, la dosis, la programación horaria, las precauciones e interacciones, si las tuviese, con otros fármacos o alimentos y los posibles efectos secundarios. n Número de teléfono al que pueda dirigirse el paciente si le surge alguna duda o pregunta acerca del tratamiento o de sus cuidados. n Programa de ejercicio prescrito, número de repeticiones y frecuencia. n Consejos sobre la necesidad de acudir al profesional adecuado si continuara con algún trastorno de la imagen corporal o con el duelo. n Instrucción sobre la deambulación con los dispositivos de ayuda y con la prótesis (Ver Imagen 20). El paciente mostrará independencia de movimientos y en todos sus cuidados antes del alta. Los pacientes con amputación de una extremidad

20 Amputación Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro Dr. Haro y Dra. Vázquez Riveiro 17 Hay que motivar al paciente a enseñar el muñón 15 Realización de vendaje del muñón de miembro inferior Muñón con silicona a modo de calcetín que se coloca debajo de la prótesis 19 Vida diaria con prótesis de miembro superior 193

El siguiente Plan de cuidados de Enfermería esta basado en los principales problemas que presentan aquellos/as pacientes incluidos/as en el proceso asistencial integrado Cáncer de Piel, dirigido tanto

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