Aspectos legales en FIBROMIALGIA

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1 Contenido científico avalado por la AMETD Cap. México de la IASP Aspectos legales en FIBROMIALGIA 2a. parte Dolor del miembro FANTASMA 1a. parte Controversia en ANALGESIA Analgia, antalgia o aponia DOLOR EPISÓDICO en cáncer 1a. parte Transtorno del desarrollo sexual 2a. parte. Ser o no ser CÁNCER DE TESTÍCULO Panorama general 2 / 2014

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3 EDITORIAL Editorial *Dra. María Marcela Ramírez Escoto Más de la problemática del dolor En esta edición, colaboradores de Algos, dolor y tratamiento señalan a los miembros de la comunidad médica, desde diversas perspectivas, las problemáticas relacionadas con algún tipo de dolor. El doctor Luis Federico Higgins comenta la prevalente necesidad de avanzar en el conocimiento del comportamiento molecular del dolor y la explicación de sus interrelaciones neuroendócrinas, de lo contrario seguiremos limitados en su manejo. Opina que el tratamiento del dolor no debe ser considerado una especialidad de pocos. Las inequidades basadas en estereotipos de género y la discriminación niegan a algunos individuos el acceso a los servicios de salud reproductiva y sexual de alta calidad, lo cual puede ocasionarles daños permanentes en su bienestar bioemocional. Estamos obligados a participar para que estas injusticias no continúen, en particular en la población que, en esta ocasión, estudia el sexólogo Francisco Delfín, la de los intersexuales. Su amplio cortejo sintomático cataloga a la fibromialgia como un trastorno psicosomático complejo y, por fortuna, en algunos países como España ya se han logrado avances para la solución de la problemática sociolaboral que implica. La doctora Silvia Arnábar aborda interesantes aspectos legales y laborales relacionados con esta patología; señala que con base en la definición de la Organización Mundial de la Salud, es claro que una pequeña incapacidad, a la cual se le atribuye una acepción funcional, puede llevar a una gran discapacidad. Las algólogas Nancy Ángel y Rocío Guillén explican en esta primera colaboración del dolor del miembro fantasma, aspectos como los factores de riesgo que se le asocian y los avances recientes en los mecanismos fisiopatológicos propuestos donde, en resumen, el paradigma apunta hacia cambios en el eje neural y, en particular, en la corteza cerebral. Por su parte, los algólolos Argelia Lara-Solares y Carlos Monroy comentan acerca de la evaluación y el tratamiento del dolor episódico en pacientes con cáncer, y que los síndromes que con frecuencia se asocian a éste son el dolor óseo, la invasión tumoral local en tejidos blandos y la plexopatía braquial. La interacción y coexistencia de mecanismos nociceptivo y neuropático no es infrecuente. El tema explicado por los doctores Miguel Ángel Genis y Pedro Alberto Pimentel es el cáncer testicular con sus peculiaridades, las de ser una enfermedad maligna curable en un elevado porcentaje de casos pero, con frecuencia, asociada a pacientes infértiles, misma que aún presenta retos como lo es la necesidad de desarrollar tratamientos farmacológicos eficaces para la protección de la espermatogénesis durante la quimio y radioterapia, a fin de reducir el índice de azoospermia con el cual aún se asocian en la actualidad, o el de optimizar las prácticas de preservación de fertilidad. Adt Adt ALGOS Dolor y tratamiento 1

4 CONTENIDO DIRECTORIO COMITÉ CIENTÍFICO Dra. Alicia Kassian Ex jefa de la Clínica del Dolor del Hospital General de México y coordinadora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor. Fundadora del curso de Posgrado de Alta Especialidad en Algología, en el Hospital General de México, avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México. Socio AMETD Dra. Argelia Lara-Solares Jefa de la Unidad de Medicina del Dolor y Paliativa, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Dr. Francisco Mayer Anestesiólogo, neuroanestesiólogo, algesiólogo y paliativista. Asociación Mexicana del Estudio y Tratamiento del Dolor. Socio y ex presidente AMETD Dr. Horacio Sentíes Madrid Médico internista, neurólogo, neurofi siólogo y epileptólogo. Laboratorio de Neurofi siología clínica, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Dr. José Héctor Sánchez Mijangos Director del Centro de Atención e Investigación en Factores de Riesgo Cardiovascular Omega S.C Contenido Aspectos legales en fibromialgia 2a. parte Dolor del 1a. parte Controversia en analgesia Analgia, antalgia o aponia Dolor episódico en cáncer 1a. parte Transtorno del desarrollo sexual 2a. parte. Ser o no ser Cáncer de testículo Panorama general Dr. Luis Felipe Flores Suárez Jefe de la Clínica de Vasculitis Sistémicas Primarias, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Investigador Nacional I. Socio numerario de la Academia Nacional de Medicina. Dra. Ma. del Rocío Guillén Núñez Médico anestesiólogo algólogo, adscrita a la Clínica de Dolor del Instituto Nacional de Cancerología. Dr. Miguel Ángel Genis Rondero Anestesiólogo, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ortopedia, IMSS Magdalena de las Salinas. Jefe de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de Tlalnepantla Valle Ceylán. Socio y ex presidente AMETD Dr. Víctor Manuel Ilizaliturri Jefe de Servicio de Reconstrucción Articular Cadera y Rodilla, del Instituto Nacional de Rehabilitación. Gerencia Comercial Lissette Toledo Administración Sandy Mellado Gerentes de Ventas Sheila Barajas Adriana Rangel Verónica Fernández Directora Editorial Médica: Dra. Marcela Ramírez Coordinadora Editorial: Carolina Tovar Revisión y corrección de estilo: Marisol Toriz Directora General: Acacia Tejedo Dirección de Arte: Rocío Becerra Administración: Fernando Becerra Asistente de la Dirección: Guadalupe Hernández Algos, dolor y tratamiento. Foro de investigación clínica. Es una publicación bimestral de APE Editorial S.A. de C.V. Patricio Sanz 1582, Col. Del Valle, C.P , México, D.F. Tel.: , Fax: Representante Legal: María Acacia Tejedo Narváez. Reserva del Título del Instituto Nacional del Derecho de Autor No Certifi cado de Licitud de la Comisión Califi cadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación en trámite, Certifi cado de Licitud de Contenido en trámite. Impresa en México. 2 ALGOS Dolor y tratamiento

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6 FIBROMIALGIAS 2a. parte Aspectos legales en Fibromialgias El concepto de incapacidad permanente genera controversia, ya que apunta a que las lesiones deben ser determinadas en forma objetiva, pero como es bien sabido, una de las características de la fibromialgia es la práctica de las pruebas analíticas y complementarias de diagnóstico *Dra. Silvia del Carmen Arnábar Pawling Casi dos décadas más tarde, desde el reconocimiento médico internacional de la fibromialgia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en1992, aún se dispone de muy poca 1,2 información de lo que representa, salvo su indudable carácter de realidad clínica. El amplio cortejo sintomático físico y psicológico ha llevado a catalogarla como un trastorno psicosomático complejo que hasta ahora, en la práctica clínica, se extrapola a la esfera reumatológica, así como también a la neurológica y endocrinológica 3. Con una prevalencia estimada en España de 2.37% en personas mayores de 20 años, en su mayoría mujeres en proporción de 21 a 1-, algunos autores 4 insisten en que las pacientes afectadas por esta patología la juzgan como más dolorosa, incluso, que la artritis reumatoide. 4 ALGOS Dolor y tratamiento

7 En la actualidad, existen resoluciones judiciales a través de las cuales se fijan parámetros más exhaustivos y acordes con la problemática socio-laboral que representa esta enfermedad Su abordaje terapéutico multidisciplinario se mencionó en la edición anterior de Algos, dolor y tratamiento, en la presente se analizan algunos aspectos legales y en la próxima entrega se completará el desarrollo de los aspectos psicológicos derivados de su padecimiento. Parámetros jurídico-laborales Existen múltiples antecedentes documentados sobre el impacto de la fibromialgia a nivel laboral. Entre los ejemplos más notables se encuentra 5 la epidemia que involucró a operadores de teléfono y teclados australianos que presentaban múltiples molestias, al parecer secundarias, a esfuerzos repetitivos, situación que concluyó en reclamaciones indemnizatorias y demandas judiciales por esta pérdida de la capacidad laboral. En la actualidad, sabemos que estos cuadros pudieron ser casos de fibromialgia no diagnosticados y, hasta la fecha, existen situaciones de este tipo: trabajos pesados y/o rutinarios en posturas forzadas y mantenidas; todo ello incrementa, en el caso de la mujer, por la duplicidad de tareas al tener que hacerse cargo, a su vez, de las funciones domésticas 1. En efecto, los datos estadísticos ponen de manifiesto que 59.74% de la muestra analizada en una tesis que versó sobre los aspectos laborales y prestacionales de la fibromialgia 6, desarrollaba profesiones de contenido con predominio físico. Sin embargo, poco más se puede añadir sobre el entorno laboral de los pacientes con fibromialgia, pues los sectores empresariales evitan mantenerlos en el activo laboral, al no adaptar los puestos de trabajo a sus limitaciones. Por el contrario, estamos en disposición de proporcionar multitud de datos sobre los procesos de incapacidad temporal o baja laboral e incapacidad permanente o invalidez, a quienes son pacientes con fibromialgia. De acuerdo con el concepto de incapacidad permanente sin relación a ningún proceso patológico en particular-, es la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta de forma médica, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas que disminuyen o anulan su capacidad laboral. Dicho concepto genera controversia en el ámbito de la realidad clínica que nos ocupa, debido a que apunta a que las lesiones deben ser determinadas en forma objetiva, pero como es bien sabido, una de las características de la fibromialgia es la práctica de las pruebas analíticas y complementarias de diagnóstico. En la actualidad, existen resoluciones judiciales a través de las cuales se fijan parámetros más exhaustivos y acordes con la problemática socio-laboral que representa la fibromialgia, tales como: 1.- Es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor músculo-esquelético generalizado, de carácter crónico e intensidad variable. 2.- La severidad del dolor, las zonas en las cuales se manifiesta con mayor frecuencia y los signos acompañantes, así como las situaciones que lo agravan, son datos esenciales para verificar la capacidad laboral de quien los sufre, y debe existir una correlación fiable entre aquéllos y ésta. 3.- El dolor es un síntoma subjetivo cuya correcta valoración obliga a atender los factores que proporcionen información útil sobre sus características, como los tratamientos aplicados para mitigarlo y el resultado obtenido, la presencia de síntomas asociados, indicativos de una especial severidad o el historial médico. 4.- La evaluación conjunta e interrelacionada de tales circunstancias permitirá determinar si la sensación dolorosa y los trastornos que la acompañan tienen entidad suficiente para generar una impotencia funcional para la realización de las tareas fundamentales de la profesión habitual o de toda actividad laboral. La incapacidad para el trabajo y la fibromialgia tienden a aumentar en importancia. Un informe de seis centros en Estados Unidos indicó que 25.3%, de los pacientes con fibromialgia había recibido algún tipo de pago por incapacidad, incluido 14.8% que recibió pagos de Incapacidad de la Seguridad Social (SSD) 7. Además, todos los días en la clínica, se presentan pacientes quejándose de dolor severo, fatiga e incapacidad para hacer trabajos, ya sea en su casa o en el ámbito laboral. Tanto como puede, el médico trata con tales problemas de sus pacientes, pero es común que deba prestar atención a papeles y solicitudes de evaluación de empleadores, agencias de seguros y del gobierno. Dependerá de la habilidad del médico para hacer su informe y, ALGOS Dolor y tratamiento 5

8 de acuerdo al contenido del mismo, el paciente con fibromialgia recibirá o no su recompensa por incapacidad o será derivado a otros para más evaluaciones y determinaciones. Incapacidad para el trabajo La palabra incapacidad puede tener dos distintos significados: funcional y laboral. La primera se refiere a la inhabilidad de una persona para ejecutar ciertas actividades, como las de la vida diaria, ya sean instrumentales o no, o tareas más complejas. Por su parte, la incapacidad laboral se refiere a la inhabilidad para ejecutar todo o parte de un trabajo individual. En la descripción que nos ocupa, empleamos el término incapacidad para el trabajo como la inhabilidad para ejecutar todo o lo más sustancial de las labores que condicione el hecho de no estar empleado, a causa de tales limitaciones funcionales. La OMS marca el camino por el cual una enfermedad causa un deterioro que lleva a una incapacidad y conduce a una discapacidad. La definición indica que una incapacidad es una pérdida de las funciones físicas o mentales (por ejemplo, la incapacidad para asir un objeto o permanecer de pie más de una hora). Una discapacidad es la consecuencia de este desorden. Asimismo, emplea el término incapacidad con un significado funcional, mientras que el uso común del término se aplica, por lo general, a la incapacidad para el trabajo. Con base en lo anterior, es claro que una pequeña incapacidad puede llevar a una gran discapacidad. Por ejemplo, un pianista con un pequeño problema neurológico o artrítico en su mano puede llevarlo a no ser capaz de trabajar como pianista. La discapacidad que la incapacidad de la OMS define depende de factores como el tipo de trabajo, sus reglamentos, apoyo social, relaciones sociales y cobertura (por ejemplo, seguros o pagos de incapacidad y/o actitudes sociales). En fechas más recientes, el Acta de los Americanos con Incapacidad confirma un campo similar como un problema de política nacional. El médico es el más involucrado en la interacción con el paciente y la sociedad con respecto a las cuestiones de la enfermedad, el deterioro y la incapacidad funcional, debido a que los seguros ponen el énfasis en la severidad de la enfermedad y el deterioro funcional. No obstante, en el ancho mundo del trabajo, las demandas laborales, las posibles modificaciones del trabajo y los recursos internos familiares y comunitarios que el paciente puede tener son de gran importancia. Diagnóstico válido y fiable? En general, la fibromialgia tiene la suficiente aceptación para que ya no esté en discusión el hecho de que sea una condición médica o un deterioro médico que resulta de anormalidades anatómicas, fisiológicas o psicológicas. Aunque el diagnóstico de fibromialgia en el pasado se solía hacer sobre la base de una afirmación del médico, los actuales criterios legales sugieren que los aspectos formales (o una representación de ellos) sean usados para el diagnóstico. Esto significa que los criterios del Colegio Americano de Reumatología 8 sean usados o sustituidos por una completa descripción de los puntos dolorosos y síntomas de la fibromialgia. Un problema mayor con el diagnóstico es que los criterios fueron desarrollados y validados en la clínica. De éstos, no ha sido probada su validez o fiabilidad en el marco médico legal y es probable que estas características sean menores en ese marco. Si el médico sigue al paciente con fibromialgia durante años, tal diagnóstico, cuando se aplique en el marco médico legal, es probable que sea tan válido y fiable como en la clínica. Pero surge un problema común cuando un paciente nuevo desarrolla fibromialgia y está envuelto en una disputa médico legal, o cuando se llama al médico a diagnosticar fibromialgia para sustentar una reclamación de incapacidad a continuación de un traumatismo. En estas situaciones, la validez y fiabilidad pueden ser un problema y el médico no siempre puede decir si la fibromialgia existe. Mientras que el diagnóstico sea incorrecto pudiera, aunque no debiera, considerarse un problema menor en la clínica, pero tener o no tener fibromialgia en el marco médico legal puede resultar en ganar o perder compensaciones económicas. Con síntomas inespecíficos, el diagnóstico de fibromialgia convierte a esos síntomas en una condición médica que resulta de anormalidades anatómicas, fisiológicas y psicológicas. Por lo tanto, el paciente o reclamante al contestar sí cuando se le pregunta si los lugares examinados son dolorosos, puede favorecer su solicitud. A medida que la fibromialgia es más conocida, la validez y fiabilidad del examen de los puntos dolorosos cada vez serán más tenidas en cuenta. 6 ALGOS Dolor y tratamiento

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10 La determinación de si un punto doloroso lo es o no, es puramente subjetiva. Se han hecho esfuerzos para usar puntos de control, al examinar áreas, que por lo general no son dolorosas, para diferenciar entre los pacientes que tienen fibromialgia y quienes son sensibles por todas partes, con la noción de que si uno es sensible por todos lados, entonces tendrá algo más que fibromialgia. Se reconoce, sin embargo, que muchos pacientes con umbral bajo para el dolor lo tienen a la palpación en las regiones control. Hasta la fecha, no se ha desarrollado ninguna metodología para separar la verdadera fibromialgia de la falsa o del dolor por todas partes, y se debe recordar que el uso de puntos control y activos no ha sido estudiado en el marco legal. Amén de que recordemos el señalamiento hecho por el reumatólogo Luis Felipe Flores-Suárez en alguna entrega previa de esta revista, de la carencia de valor diagnóstico de esos puntos dolorosos en el caso particular de la fibromialgia. Problemas en el diagnóstico y la valoración Hay problemas adicionales al contemplar la fibromialgia en el contexto de la invalidez. Es bien conocido que un paciente puede tener la mayor parte de los síntomas de fibromialgia, pero puede tener menos puntos dolorosos de los que, con anterioridad, eran sugeridos para la presunción de su diagnóstico. Hasta hace poco, dos estudios han sugerido que los signos (puntos dolorosos) y los síntomas de la fibromialgia pueden existir como un continuo en la población 9,10. Por lo tanto, la división artificial entre quienes tienen fibromialgia y quienes no la tienen no puede ser justificada con facilidad. Los reumatólogos insisten en la sugerencia de criterios diagnósticos confiables. Este problema (que algunas personas que no tienen fibromialgia satisfagan los criterios y parezcan tenerla con base en los puntos dolorosos declarados, mientras que otras con la enfermedad fallen al satisfacer los criterios, junto con la probabilidad de que el padecimiento represente el fin de continuos síntomas-sensibilidad al dolor) puede, quizá, ser resuelto de manera intelectual en lo que concierne a la incapacidad para el trabajo: al sugerir que el diagnóstico enfatizado o requerido en el marco médico legal es poco importante, y podría adjudicarse tal importancia a la incapacidad para el trabajo. Una visión similar fue citada en Tsarelka vs. Secretaría de Salud y Servicios Humanos: Aunque la Junta estaba indecisa en que la fibromialgia sea una enfermedad reconocida, se hizo hincapié en que la nomenclatura usada para el diagnóstico de una condición no es importante para ser hallado incapacitado. En realidad, una gran cantidad de litigios podría ser eliminada si la fibromialgia fuera excluida de la clínica, y los síntomas y las consecuencias de los síndromes dolorosos crónicos (de los cuales la fibromialgia forma parte) fueran considerados en el marco de la incapacidad e indemnización. Las reglas previamente referidas proveen, en realidad, las bases de una uniformidad racional para la valoración de los síndromes dolorosos. Adt Bibliografía: 1. Franco R. La Fibromialgia. Un paradigma de estrés existencial. Gaceta Médica de Bilbao. 2006;103:7. 2. Gaspar JI, Orozco F, García-Campayo J, et al. Protocolo para el abordaje de la Fibromialgia. Zaragoza: Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo; Leza JC. Fibromialgia: Un reto también para la neurociencia. Rev Neurol. 2003; 6(12): Rotés-Querol J. La Fibromialgia en el año Rev Esp Reumatol. 2003;30(4): McKinley W, Cram J, Margoles M, et al. Innovations in Soft-Tissue Jurisprudence. Trial Diplomacy Journal. 1992;15: León J. Búsqueda de nuevos criterios de valoración del menoscabo funcional en los procesos de Incapacidad Permanente con causa en la Fibromialgia y/o Síndrome de la Fatiga crónica. Un enfoque multidisciplinar. Leioa: Universidad del País Vasco; Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Commitee. Athritis and Rheumatism. 1990; 33(2): Buskila D, Neumann L, Odes LR, et al. The Prevalence of Musculoskeletal Pain and Fibromyalgia in Patients Hospitalized on Internal Medicine Wards. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 30(6): Nielson WR, Harth M. Fibromyalgia: Beyond the Rhetoric. The Journal of Rheumatology. 2004; 31(4): Zubieta AJ, Aragón A, Cantalejo M. La Fibromialgia: una enfermedad del pasado, actual y con futuro. Rheuma. 2003;6:9-22. *Doctora Silvia del Carmen Arnábar Pawling es médica cirujana y especialista en medicina interna por la Universidad Autónoma de Tamaulipas, así como especialista en medicina interna por la Universidad Nacional Autónoma de México. Cuenta con un diplomado en Medicina Interna por el Hospital Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Es miembro del Colegio de Medicina Interna de México, médica adscrita a la Unidad Médica de Alta Especialidad, del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional, del Instituto Mexicano del Seguro Social, y es la encargada de la Unidad de Trasplante Autólogo de Médula Ósea del Servicio de Hematología de dicho hospital los fines de semana. 8 ALGOS Dolor y tratamiento

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12 1a. parte Dolor del Este dolor se describe como aquél percibido en la región del cuerpo que ya no está presente, y es importante diferenciarlo del de muñón, el cual se sitúa en la parte residual del miembro amputado *Dra. Nancy Isaura Ángel Rendón, **Dra. María del Rocío Guillén Núñez El concepto de dolor del miembro fantasma fue descrito en 1511 por Ambrosio Pare, cirujano militar francés quien caracterizó el síndrome posamputación, y fue Silas Weir Mitchell quien en el siglo XIX acuñó el término dolor del miembro fantasma y proporcionó una descripción completa de esta enfermedad 1,2. Hoy en día, se tiene conocimiento de la aparición virtual de una sensación fantasma dolorosa o no, posterior a la amputación de una extremidad. La segunda, rara vez es un problema clínico. Sin embargo, en algunas amputaciones el miembro fantasma se convierte en un sitio de dolor severo y difícil tratamiento. 10 ALGOS Dolor y tratamiento

13 El dolor del miembro fantasma se describe como aquél percibido en la región del cuerpo que ya no está presente, y es importante diferenciarlo del de muñón, el cual se sitúa en la parte residual del miembro amputado. 3,4,5 Tanto la sensación como el síndrome de dolor del miembro fantasma (SMF) no sólo se pueden presentar en una extremidad, sino en diferentes partes del cuerpo como los ojos, dientes, la lengua, nariz, los senos, el pene, intestino y la vejiga, pero la incidencia más común en las extremidades obedece a su amputación 6. Se estima que más de 80% de los pacientes con pérdida total o parcial de una extremidad desarrolla dolor en las extremidades perdidas 7. Factores de riesgo Son más comunes en el género femenino, la amputación de la(s) extremidad(es) superior(es), la presencia de dolor pre-amputación y el dolor residual que queda en las extremidades. Otro factor es el tiempo después de la amputación en el cual se presenta el dolor, debido a que existen informes de dos picos de aparición: el primero dentro del primer mes posterior a la amputación, y el segundo después de un año. Además, con probabilidad contribuyen a la aparición del SMF el estrés, la ansiedad, depresión y otros desencadenantes emocionales 7,8,9. Fisiopatología A pesar de que se conoce el SMF desde hace varias décadas, aún no se comprenden en su totalidad los mecanismos fisiopatológicos implicados. Se han postulado diferentes teorías, mismas que involucran padecimientos psiquiátricos y se han fortalecido o descartado con los avances en las investigaciones, hasta llegar a épocas actuales en donde el paradigma apunta hacia cambios en el eje neural, en especial en la corteza cerebral. El miembro fantasma doloroso que sigue a la desaferentación patológica ha sido explicado por diversos mecanismos que pueden ser: periféricos (neuromas, puntos gatillo, prótesis inadecuadas), centrales activados a través de la pérdida de entradas (inputs), sensoriales, simpáticos (la desaferentación somática puede dejar intactas las vías aferentes simpáticas viscerales) y psicológicos (alteraciones psicoemocionales que provocan o aumentan el dolor fantasma). Se considera que los principales mecanismos involucrados son los dos primeros 7,10. Mecanismos periféricos Durante la amputación, los nervios periféricos se separan. Esto se traduce en una lesión masiva y daño neuronal que causa disrupción en el patrón normal de la entrada del nervio aferente a la médula espinal, seguido por un proceso llamado desaferentación y por el brote de neuromas en la porción proximal de los nervios cortados. En los neuromas hay una mayor expresión de canales de sodio que resulta en un aumento de descargas espontaneas de excitabilidad. Se piensa que esta actividad periférica anormal es una fuente potencial del dolor del muñón, incluido el dolor fantasma. Los estudios que reportan la reducción del dolor fantasma con fármacos bloqueadores de los canales de sodio apoyan esta teoría. Sin embargo, esto no explica el mecanismo fisiopatológico del SMF en pacientes con ausencia congénita de miembros 4, Mecanismos centrales Los brotes en los axones, en la sección proximal de los nervios periféricos amputados, forman conexiones con las neuronas en el campo receptivo de la médula espinal (ME). Algunas neuronas brotan en la lámina II del asta dorsal, seguido de un aumento de la actividad neuronal, expansión del campo receptivo neuronal e hiperexcitabilidad de otras regiones, proceso llamado sensibilización central, durante el cual también hay un incremento en la actividad en los receptores NMDA mediada por la sustancia P, taquiquininas y neurocininas en el cuerno dorsal de la ME. A continuación se presenta el fenómeno de wind-up, o regulación positiva de estos receptores en la zona, que produce un cambio en el patrón de activación de las neuronas centrales nociceptivas. Las neuronas diana a nivel de la columna vertebral para la transmisión descendente inhibitoria de los centros supraespinales se pierden. Se han propuesto también como generadores del SMF, la falta de entrada aferente y los cambios en el nivel de la médula espinal correspondiente. La reorganización cortical es, quizá, la razón más citada para la causa del SMF en los últimos años, mediante la cual las áreas corticales, que representan a la extremidad amputada, se hacen cargo de las zonas vecinas de representa- ALGOS Dolor y tratamiento 11

14 ción, tanto en la corteza somatosensorial primaria como en la motora, lo cual explica en parte por qué la estimulación aferente nociceptiva de las neuronas en el tronco o área circundante produce la sensación en el miembro perdido. Esta reorganización se relaciona, de manera directa, con el grado de dolor y el tamaño de la región desaferentada. Varios estudios de imagenología correlacionan la participación de la corteza somatosensorial con experiencias más intensas del miembro fantasma 11,15. En resumen, las alteraciones que se presentan con la sensibilización central son disfunción en los mecanismos anti-nociceptivos descendentes, aumento en la actividad en las vías facilitadoras del dolor, el fenómeno de wind-up y la potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales a nivel de la corteza del cíngulo anterior. Estos cambios producirán en la clínica: hiperalgesia, alodinia, aumento del campo perceptivo y descargas electrofisiológicas anormales Los estudios que reportan la reducción del dolor fantasma con fármacos bloqueadores de los canales de sodio apoyan los mecanismos fisiopatológicos periféricos. Sin embargo, no lo explican en pacientes con ausencia congénita de miembros Otro mecanismo central se basa en el esquema corporal, concepto propuesto por Head y Holmes en 1912, el cual considera a éste como una plantilla de todo el cuerpo en el cerebro y cualquier cambio, como el producido por una amputación, resulta en la percepción de un miembro fantasma. Una mayor expansión de este concepto es el de la neuromatriz y neurosignature, propuesto por Ronald Melzack en ,16. La matriz neuronal se conceptualiza como una red de neuronas dentro del cerebro que integra aportaciones de diversas áreas que incluyen componentes somatosensoriales, límbicos, visuales y tálamo-corticales; a continuación, se traduce en un patrón de salida que evoca el dolor u otras experiencias significativas. El término neurosignature fue propuesto por Melzack para referirse a los patrones de actividad generados en el cerebro y actualizados en forma continua basados en la propia conciencia y percepción del cuerpo y el dolor 10,15. La privación de varias entradas de las extremidades a la neuromatriz provoca una neurosignature anormal que genera el SMF. Otra hipótesis deriva de la investigación sobre las percepciones ilusorias de sensaciones dolorosas. Se ha demostrado que la activación de los lóbulos parietales y el frontal también está implicada, además de la corteza somatosensorial primaria, en la percepción del fenómeno somatosensorial anormal 11,12, Mecanismos psicológicos La suposición del origen psicológico no ha contado con suficiente apoyo en la literatura reciente, a pesar de que se considera que el estrés, la ansiedad, el cansancio y la depresión exacerban el SMF. En un estudio transversal se encontró que la amputación en gente con rasgos de personalidad caracterizados por un comportamiento del tipo pasivo, en cuanto a los estilos de afrontamiento y del tipo del catastrofismo, se asociaron con el desarrollo del SMF de manera independiente a la presencia de ansiedad y depresión en esos pacientes amputados. La mayoría de las investigaciones acerca de la relación entre los síntomas psicológicos y el SMF han sido de carácter retrospectivo y transversal, en vez de longitudinal; por lo tanto, las inferencias derivadas de esos estudios son limitadas 26,27. Conclusión El dolor de miembro fantasma es una entidad dolorosa que integra al SMF presente en personas que, de forma traumática o quirúrgica, perdieron una estructura anatómica de su cuerpo, y es más prevalente en las extremidades, sin que se excluya a otros órganos como los dientes, senos, etcétera. 12 ALGOS Dolor y tratamiento

15 En la actualidad, el paradigma de la fisiopatología del SMF apunta más hacia cambios en el eje neural, en especial en la corteza cerebral Es necesario comprender que su fisiopatología la integran diversos factores de índole tanto orgánicos, ya sean centrales o periféricos, como psicológicos. En la segunda parte de esta colaboración se mencionarán los aspectos terapéuticos de esta entidad patológica. Adt Bibliografía: 1. Weinstein SM. Phantom limb pain and related disorders. Neurologic Clinics. 1998;16(4): Louis ED, York GK. Weir Mitchell s observations on sensory localization and their influence on Jacksonian neurology. Neurology. 2006;66(8): Richardson CS, Glenn S, Nurmikko T, Horgan M. Incidence of phantom phenomena including phantom limb pain 6 months after major lower limb amputation in patients with peripheral vascular disease. Clin J Pain. 2006;22(4): Probstner D, Thuler LC, Ishikawa NM, Alvarenga RM. Phantom limb phenomena in cancer amputees. Pain Practice. 2010;10(3): Schley MT, Wilms P, Toepfner S, et al. Painful and nonpainful phantomand stump sensations in acute traumatic amputees. J of Trauma. 2008;65(4): Weeks SR, Anderson-Barnes VC, Tsao JW. Phantom limb pain: theories and therapies. Neurologist. 2010;16(5): Davidson JH, Khor KE, Jones LE. A cross-sectional study of post-amputation pain in upper and lower limb amputees, experience of a tertiary referral amputee clinic. Disability and Rehabilitation. 2010;32(22): Hirsh AT, Dillworth TM, Ehde DM, Jensen MP. Sex differences in pain and psychological functioning in persons with limb loss. J of Pain. 2010;11(1): Bosmans JC, Geertzen JH, Post WJ, van der Schans CP, Dijkstra PU. Factors associated with phantom limb pain: a 3 1/2 year prospective study. Clin Rehab. 2010;24(5): Subedi B, Grossberg GT. Phantom Limb Pain: Mechanisms and Treatment Approaches. Pain Res and Treat. 2011;Article ID , 8 pags. 11. Flor HL, Nikolajsen L, Jensen TS. Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nat Rev Neuroscience. 2006;7(11): Dickinson BD, Head CA, Gitlow S, Osbahr AJ. Maldynia: pathophysiology and management of neuropathic and maladaptive pain a report of the AMA council on science and public health. Pain Med. 2010;11(11): Karanikolas M, Aretha D, Tsolakis I, et al. Optimized perioperative analgesia reduces chronic phantom limb pain intensity, prevalence, and frequency: a prospective, randomized, clinical trial. Anesthes. 2011;114 (5): Borghi B, D Addabbo M, White PF, et al. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesthes and Analg. 2010;111(5): Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain a clinical perspective. Nature Clinical Practice Neurology. 2006;2(2): Bee LA, Dickenson AH. Descending facilitation from the brainstem determines behavioural and neuronal hypersensitivity following nerve injury and efficacy of pregabalin. Pain. 2008;140(1): Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neuro. 2009;32: Azkue JJ, Ortiz V, Torre F, Aguilera L. Central Sensitization in the pathophysiology of pain. Gac Med Bilbao. 2007;104: Harvey RL. Central Poststroke Pain Syndrome. Topics in Stroke Rehabilitation/May-June The Rehabilitation Institute of Chicago. Chicago, Illinois. 20. Aparicio R, M. Sebastián M, Zubero MJ, González del Castillo J, Muro P, Ciria E. Dolor central y dolor del lesionado medular. Rev Soc Esp Dolor. 2006;7(Supl. II): Vartiainen N, Kirveskari E, Kallio-Laine K, Kalso E, Forss N. Cortical reorganization in primary somatosensory cortex in patients with unilateral chronic pain. J of Pain. 2009;10(8): MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, Roberts N, Nurmikko T. Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain. 2008;131(8): J. Spring J. Neural plasticity and the progress of phantom pain research mind matters. The Wesleyan Journal of Psychology. 2010;5: Roux FE, Ibarrola D, Lazorthes Y, Berry I. Chronic motor cortex stimulation for phantom limb pain: a functional magnetic resonance imaging study: technical case report. Neurosurgery. 2008;62(6):SHC978 SHC Head H, Holmes G. Sensory disturbances from cerebral lesions. The Lancet. 1912;179(4612): Berger IH, Bacon DR. Historical notes on amputation and phantom limb pain: All Quiet on the Western Front? Gundersen Lutheran Medical Journal. 2009; 6(1): Richardson C, Glenn S, Horgan M, Nurmikko T. A prospective study of factors associated with the presence of phantom limb pain six months after major lower limb amputation in patients with peripheral vascular disease. J of Pain. 2007;8(10): *Doctora Nancy Isaura Ángel Rendón es médico anestesióloga algóloga del Instituto Nacional de Cancerología (INCan). **Doctora María del Rocío Guillén Núñez es médico anestesióloga algóloga, adscrita a la Clínica de Dolor del INCan. ALGOS Dolor y tratamiento 13

16 ANALGESIA Analgia, antalgia o aponia Controversia en analgesia No es que los analgésicos por sí mismos sean buenos o malos, su administración dependerá también de una valoración individual del dolor, lo cual los convertirá en adecuados o inadecuados *Dr. Luis Federico Higgins Guerra 14 ALGOS Dolor y tratamiento Los analgésicos actuales consiguen disminuir el dolor hasta hacerlo tolerable. Algunos anestésicos administrados en dosis adecuadas (por ejemplo los bloqueos regionales) son capaces de abolir la sensibilidad y eliminar el dolor en su totalidad. Visto así, la analgesia regional (bloqueo epidural, de plexos, etcétera) será la única que no altere la conciencia, pero la general sí lo hará. Los analgésicos sistémicos potentes -opioides- tienen el inconveniente de alterar las funciones neurosensoriales, por lo cual requieren un manejo especializado 1. Para que el concepto tenga validez, las investigaciones en la farmacología del dolor tienen que avanzar lo suficiente para fabricar medicamentos que, de forma efectiva, produzcan analgia, antalgia o aponia, sinónimos del control del dolor. Mientras tanto, se debe tener en cuenta que: a) los analgésicos sólo lo modifican de manera parcial, y b) el tratamiento del dolor es multidisciplinario, debido a que su naturaleza es compleja y sus componentes biológicos, químicos y fisiológicos requieren de comprensión precisa.

17 Por esta razón, la International Association for the Study of Pain (IASP) tiene esa denominación, pues si bien la definición tiene aceptación desde 1984, las teorías sobre su fisiopatología no son del todo claras y los enunciados aún son hipotéticos, con una vigencia limitada por cada nuevo hallazgo experimental 2. La paradoja es que el dolor, al ser sinónimo de sufrimiento, es casi connatural al ser humano, pero el punto de vista de su manejo es el menos conocido. Cualquier estímulo activador de los nociceptores liberará neurotransmisores y citocinas (sustancia P, histamina, prostaglandinas, bradicinina, leucotrienos, etcétera) que, por vasodilatación y extravasación, desencadenan un edema local. Estamos, por lo tanto, frente a la tríada de la inflamación: tumor, rubor y calor; y el dolor se presentará en la mayoría de las ocasiones. Las células cebadas producen mediadores de la inflamación y desencadenan la cascada del ácido araquidónico de modo que cierran un círculo vicioso que aumenta el edema, parece sencillo interrumpir dicho círculo al controlar el dolor a través de la disminución o abolición del edema y los correspondientes neurotransmisores. El control del dolor por los inhibidores de la COX se complica con el advenimiento de la teoría de sensibilización de los nociceptores, separándose el dolor del edema y recurriendo a la memoria : a mayor activación nociceptiva, mayor sensibilización y, por ende, más dolor. A esto se le ha llamado 3 hiperalgesia. Si en la práctica clínica no logramos un mejor control del dolor en nuestros pacientes, el proceso sólo será parte de la búsqueda del nuevo conocimiento y su real utilidad estará por verse. Las últimas publicaciones indican que cerca de 60% de quienes 4 sufren dolor agudo no consigue el alivio esperado. Es importante recordar que el dolor es capaz de producir deterioro de la personalidad y vulnerar uno de los derechos humanos más importantes: vivir en equilibrada armonía psicofísica. Respetamos el dolor ajeno como queremos que se respete el nuestro? A la hora de la verdad, es posible que no haya quien esté libre de culpa, porque de cualquier manera soslayamos el sufrimiento ajeno. Algunos cirujanos, hasta hoy, lo utilizan como apoyo diagnóstico (apendicitis) y hasta lo han categorizado como exquisito, como si el sufrimiento fuera agradable. Esta realidad no cambiará si no eliminamos la etiqueta errónea que 5 ponemos al paciente y a los tratamientos. No hay dosis analgésica estándar La farmacología ha demostrado que la mejor dosis es la que de manera individual consiga la respuesta buscada. Las cantidades A pesar de la abundancia de alternativas para evaluar del dolor, no disponemos todavía de un método efectivo para realizar la algesimetría no son más que parámetros de referencia y estarán siempre sujetas a la variación biológica de cada paciente. En consecuencia, no es que los analgésicos por sí mismos sean buenos o malos, su administración dependerá también de una valoración individual del dolor lo cual los convertirá en adecuados o inadecuados. Los estudios experimentales, con todo su argumento metodológico (clínico controlado aleatorizado y doble ciego), y los análisis estadísticos inferenciales cada vez más sofisticados, aún tienen resultados controversiales. La razón parece sencilla: el dolor experimental es diferente del clínico 6. Un modelo de reproducción del dolor humano es irrealizable y a nadie en su juicio se le ocurriría desafiar las leyes de la bioética; sin embargo, hasta que no conozcamos el comportamiento molecular del dolor y se expliquen las interrelaciones neuroendocrinas que parece tener, seguiremos limitados en su manejo. Reconocer que nos guiamos por la insinuación antes que por los resultados de la investigación científica sería algo así como desnudarse en público. Los médicos que intentamos mitigar el dolor estamos obligados a permanecer junto al lecho del doliente y cumplir nuestra función. La analgesia no debe ser sólo un concepto, sino un procedimiento. No siempre lo último resulta lo mejor. Al final, la bondad de un fármaco no lo demuestra su partida de nacimiento sino su certificado de defunción. Sobrevivirá el que menores efectos secundarios demuestre y que esté al alcance de todas las economías, porque el dolor se parece al genoma: no distingue razas, élites, credos ni bolsillos. ALGOS Dolor y tratamiento 15

18 El acceso a la información confiable sobre el tratamiento del dolor es cada vez más fácil, gracias a los sistemas de divulgación electrónica: Internet, grupos de discusión, bases de datos, redes sociales, etcétera. Si tenemos la entereza de reconocer que, de manera aislada, hemos gastado más esfuerzos en evitar los fracasos que en conseguir éxitos en el tratamiento del dolor, debemos dar a cada una de las disciplinas el espacio que le corresponde. El dolor agudo requiere de un equipo más dinámico, oportuno e intrahospitalario, pero no por eso menos interrelacionado que para el crónico. El psicólogo, orientador, pastor, etcétera, tienen su lugar junto al médico y la enfermera, principales responsables de la comodidad del paciente. Cumplimos con nuestro papel? La respuesta dada por la creación de las unidades de tratamiento del dolor con fuertes asignaciones presupuestarias y equipamiento con tecnología de punta, tal vez no sea suficiente: las experiencias relatadas por los pacientes en su tránsito por nuestros servicios son la mejor respuesta. A pesar de la abundancia de alternativas para evaluar del dolor, no disponemos todavía de un método efectivo para realizar la algesimetría. Aceptamos que el dolor es de naturaleza compleja y diseñamos herramientas para medir los lamentos. El tratamiento del dolor no debe parecer una especialidad de pocos. Deberá confrontarse la posibilidad de cuál tiene que recorrer más camino: si el estudio del dolor o la investigación farmacéutica. Hasta que no se demuestre lo contrario, ninguno de los dos debe ponerse límites en sus aspiraciones. Para tener el suficiente respaldo ético en nuestras inquietudes y para que los cuestionamientos tengan sentido (siempre los habrá), estamos en la obligación de utilizar, anteponiendo nuestro mejor criterio, todo lo que se nos ha entregado hasta hoy como recursos para la analgesia. Los médicos debemos partir de la suposición que indica que la investigación médica cumple con todos los requisitos normatizados por la comunidad científica para que sus resultados sean extrapolables (aplicables a cualquier población) y además aceptar -con las restricciones que pueda tener- el último de los paradigmas: la medicina basada en las evidencias (pruebas). Si por el momento no podemos ser dueños de la verdad científica, por lo menos adoptaremos el criterio menos errado de aproximarnos a ella. Ésta no sólo es la mejor forma de vencer los temores sino también de depurar el conocimiento. Si en la práctica clínica no logramos un mejor control del dolor en nuestros pacientes, el proceso sólo será parte de la búsqueda del nuevo conocimiento y su real utilidad estará por verse. Las últimas publicaciones indican que cerca de 60% de quienes sufren dolor agudo no consigue el alivio esperado 16 ALGOS Dolor y tratamiento

19 La paradoja es que el dolor, al ser sinónimo de sufrimiento, es casi connatural al ser humano, pero el punto de vista de su manejo es el menos conocido Mística profesional Los esfuerzos que los médicos hemos realizado en los últimos años para poner en marcha en nuestros hospitales, las unidades de tratamiento del dolor, sobre todo del agudo, deben ser entendidos de manera única y exclusiva como mística profesional. Por ahora no buscamos los réditos, en nuestros países es casi imposible encontrarlos, pero es seguro que en un futuro los habrá. Por su efecto analgésico y anti-inflamatorio, tanto los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) tradicionales como los inhibidores selectivos de la COX-2, aún tienen un lugar muy importante en el manejo del dolor perioperatorio, sobre todo, el posoperatorio. Aunque la administración perioperatoria de los AINES puede reducir los 7 requerimientos analgésicos entre 30 y 50%, la mayoría de los estudios ha revelado que la asociación AINE-opiáceo no disminuye los efectos secundarios adversos de los opiodes, ni mejora la evolución posoperatoria de los pacientes. También, se ha reducido el uso de los AINES en el posoperatorio, por el riesgo de efectos adversos cardiovasculares, trombóticos, sangrado del tubo digestivo e influencia negativa en la osificación en la cirugía de columna u osteosíntesis de fracturas. Sin embargo, estos efectos adversos se pueden evitar o minimizar utilizando dosis bajas y en pocos días (no más de cinco). Además debe tomarse en cuenta y valorarse que el hecho de no administrar AINES o inhibidores de la COX por los riesgos inherentes, también puede poner, en algún momento, en mayor riesgo al paciente. Es definitivo que los AINES e inhibidores COX-1 y 2 son una opción necesaria en el manejo del dolor agudo, por su papel en la modulación de la COX, tanto periférica como en el sistema nervioso central, al evitar el síndrome de dolor crónico y neuropático. Cuando los AINES son parte de la analgesia primaria, preventiva o multimodal, reducen el dolor posoperatorio, la dosificación de opiáceos y, por lo tanto, algunos de sus efectos adversos; también optimizan la evolución posoperatoria, el alta a domicilio y una mejor y más rápida rehabilitación. Adt Bibliografía: 1. Puig MM, Montes A. Opioids: from receptors to clinical application. Current Review of Pain. 1998;2(4): IASP, Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage. Classification of Chronic Pain. Second Edition. Seattle: IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, ISAP Press; pp Chu LF, Angst MS, Clark D. Opioid-induced hyperalgesia in humans: molecular mechanisms and clinical considerations. Clin J Pain. 2008;24(6): White PF, Kehlet H,Liu S. Perioperative analgesia: what do we still know? Anesth Analg. 2009;108: Eccleston C. Chronic pain and attention: A cognitive approach. British Journal of Clinical Psychology. 1994;33(4): Olesen AE, et al. Human experimental pain models for assessing the therapeutic efficacy of analgesic drugs. Pharmacol Rev. 2012;64(3): White P, Kehlet H. Improving Postoperative Pain Management: What Are the Unresolved Issues? Anesthesiology. 2010;112(1): **Doctor Luis Federico Higgins Guerra es anestesiólogo y neuroanestesiólogo en el Hospital San Ángel Inn Chapultepec, y presidente de Anestesiólogos Mexicanos en Internet. ALGOS Dolor y tratamiento 17

20 DEXABION. DENOMINACIÓN GENÉRICA: Dexametasona, Lidocaína, Vitamina B1, B6 y B12. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Solución. Cada Jeringa Prellenada con 3 ml contiene: Cámara I: Solución clara (1mL). Clorhidrato de Tiamina (Vitamina b1) mg, Clorhidrato de Piridoxina (Vitamina B6) mg, Vehículo cbp 1mL. Cámara II: Solución color rojo (2mL). Cianocobalamina (Vitamina B12) mg. Fosfato sódico de dexametasona equivalente a mg de fosfato de dexametasona. Clorhidrato de lidocaína monohidratada equivalente a mg de clorhidrato de lidocaína. Excipiente cbp 2 ml. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: NEUROLOGIA. Neuritis, neuralgias, polineuritis, neuralgia intercostal, ciática, paresia facial, radiculoneuritis, síndrome cervical, hernia de disco intervertebral, mialgias, lumbalgias, tendinitis, síndrome escápulo-humeral. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA. Traumatismo pre y post-operatorio, indicado principalmente para el tratamiento inicial de neuritis agudas y reumatismo articular o extraarticular, en los cuales la inflamación debe reducirse con rapidez. CONTRAINDICACIONES. Úlcera gástrica o duodenal, infecciones micóticas generalizadas, infecciones víricas (varicela, herpes zoster), tuberculosis, glaucoma, hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. La cianocobalamina no debe ser usada en enfermedad temprana a Leber (atrofia del nervio óptico hereditario), embarazo, lactancia y recién nacidos. PRECAUCIONES GENERALES: Tiamina. Antecedentes de alergia a las preparaciones que contienen tiamina. Piridoxina. Convulsiones neonatales, tratamiento simultáneo con levodopa. Cianocobalamina. El tratamiento con cianocobalamina puede enmascarar la deficiencia de ácido fólico, el ácido fólico en grandes dosis puede corregir la megaloblastosis causada por la deficiencia de vitaminas B12 pero no proviene las complicaciones neurológicas las cuales pueden ser irreversibles. Dexametasona. Puede incrementar el riesgo de retención de sodio, pérdida de potasio y edema en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal e hipertensión. El hipotiroidismo y cirrosis hepática pueden incrementar el efecto de los corticoesteroides. Los corticoesteroides pueden enmascarar signos de infección. Debe usarse con precaución en pacientes con osteoporosis. Pacientes psicóticos pueden presentar fluctuaciones en la sintomatología durante el tratamiento. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Contiene alcohol bencílico, por lo que no debe administrarse durante el embarazo o la lactancia, ni en recién nacidos. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Ocasionalmente pueden ocurrir arritmias cardiacas, úlceras gástricas y/o duodenal, insomnio, irritabilidad, nerviosismo, euforia, psicosis, vómito, hipertiroidismo, hiperglucemia, incremento en la presión intraocular, debilidad muscular, reacciones de hipersensibilidad en piel y en rara vez choque anafiláctico en personas susceptibles, supresión adrenal y síndrome de Cushing. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El uso concomitante de glucocorticoides con diuréticos y/o glucósidos cardiacos, hipoglucemiantes, antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales y vacunas activas, puede inducir la aparición de interacciones clínicamente importante. Los glucocorticoides pueden ser menos eficaces cando se usan simultáneamente con fármacos inductores de las encimas hepáticas como: rifampicina, efedrina, barbitúricos, fenitoína y primidona. Se ha informado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, desconociéndose su importancia clínica. El fosfato de piridoxal refuerza la descarboxilación periférica de levodopa y reduce su efectividad en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La administración concomitante de carbidopa con levodopa, previene el efecto de la piridoxina. El clorhidrato de piridoxina no debe ser administrado en dosis superiores a 5 mg al día, a pacientes que reciben levodopa sola. La cicloserina y la hidralacina son antagonistas de la vitamina B6 y la administración de la piridoxina reduce efectos secundarios neuronales relacionados con el uso de estos compuestos. Cuando se administra simultáneamente la piridoxina y la ciclosporina, pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de ésta última. La absorción de la vitamina B12 en el sistema gastrointestinal, puede reducirse por la administración de los fármacos siguientes: aminoglucósidos, colchicina, preparados de potasio de liberación prolongada, ácido aminosalicílico y sus sales, anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, primidona), e ingesta excesiva de alcohol por más de dos semanas. Se ha informado que la prednisona incrementa la absorción de vitamina B12 y la secreción del factor intrínseco, en algunos pacientes con anemia perniciosa, pero no en pacientes con gastrectomía parcial o total. Se desconoce la importancia clínica de estas observaciones. La administración concomitante de cloranfenicol y vitamina B12 puede antagonizar la respuesta hematopoyética a la vitamina. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: En los estudios realizados con animales, no existen reportes de carcinogenicidad, mutagenicidad, teratogenicidad ni alteraciones en la fertilidad. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Aplicar por vía intramuscular profunda, cada 24 horas hasta por cinco días. Tome la jeringa de doble cámara, retire la protección de la punta y coloque la aguja. Con la jeringa de doble cámara en posición vertical, con la aguja hacia arriba y presione lentamente el embolo, para que la solución roja se vierta en la cámara de la solución clara. Agite hasta que la solución se vea homogénea. Elimine el aire de la jeringa de doble cámara y aplique. SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL. MANIFESTACIÓN Y MANEJO (ANTÍDOTOS): Aunque se ha considerado a la piridoxina relativamente como no tóxica, a largo plazo (ej. dos meses o más), y en megadosis (ej. usualmente 2 gramos o más diarios), la piridoxina puede causar neuropatía sensorial o síndromes neuropáticos. Al descontinuar la piridoxina, la disfunción neurológica mejora gradualmente hasta la recuperación satisfactoria de los pacientes. PRESENTACIONES: Caja con una ampolleta No.I de 1mL y una ampolleta No. II de 2 ml. Caja con dos ampolletas No. I de 1 ml y dos ampolletas No.II de 2 ml. Caja con cuatro ampolletas No. I de 1 ml y cuatro ampolletas No. II de 2 ml. Caja con 1, 2, 3 y 5 jeringas de doble cámara. LEYENDAS DE PROTECCIÓN: Su venta requiere receta médica. DOSIS: La que el médico señale. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos. No se administre durante el embarazo y la lactancia. LABORATORIO: MERCK, S.A. DE C.V., Calle 5 No. 7, Fracc. Industrial Alce Blanco, C.P , Naucalpan de Juárez. Registro No SSA IV. DOLO-NEUROBION FORTE DCS. DENOMINACIÓN GENÉRICA. Inyectables. Vitaminas, lidocaína y diclofenaco. Tabletas. Vitaminas y diclofenaco. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN: Cada jeringa pre-llenada Doloneurobión Forte de 3 ml contiene: Cámara I: solución de color rojo (1mL). Diclofenaco sódico mg, Cianocobalamina mg, Vehículo cbp 1.0 ml. Cámara II: solución clara (2 ml). Clorhidrato de tiamina (vitamina B1) mg, Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) mg, Clorhidrato de lidocaína mg, Vehículo cbp 2.0 ml. Cada jeringa pre llenada Doloneurobión de 3 ml contiene: Cámara I: solución de color rojo (1mL), Diclofenaco sódico mg, Cianocobalamina mg, Vehículo cbp 1.0 ml. Cámara II: solución clara (2 ml), Clorhidrato de tiamina (vitamina B1) mg, Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) mg, Clorhidrato de lidocaína mg, Vehículo cbp 2.0 ml. Cada tableta de Doloneurobión Forte contiene: Diclofenaco sódico mg, Mononitrato de tiamina (vitamina B1) mg, Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) mg, Cianocobalamina (vitamina B12) 1.00 mg, Excipiente cbp una gragea. Cada tableta de Doloneurobión contiene: Diclofenaco sódico mg, Mononitrato de tiamina (vitamina B1) mg, Clorhidrato de piridoxina ( vitamina B6 ) mg, Cianocobalamina (vitamina B12) 0.25 mg, Excipiente cbp una gragea. Cada tableta de Doloneurobión Retard contiene: Diclofenaco sódico mg, Mononitrato de tiamina mg, Clorhidrato de piridoxina mg, Cianocobalamina al 5% equivalente a 1.00 mg de Cianocobalamina, Excipiente cbp una tableta. INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico, antiinflamatorio y antineurítico para el tratamiento de dolor tanto nocioceptivo, como mixto agudos, y como coadyuvante del dolor neuropático en su fase aguda. Lumbalgia, cervicalgia, braquialgia, radiculitis, neuralgia intercostal, síndrome del túnel del carpo, fibromialgia o espondilitis. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Policitemia vera. La vitamina B12 no debe utilizarse en enfermedad de Leber temprana (atrofia hereditaria del nervio óptico). -Antecedentes de bronco espasmo, asma, rinitis o urticaria después de un tratamiento anterior con AINES. -Úlcera péptica aguda o hemorragia gastrointestinal o antecedentes de las mismas. -Hemorragia vascular cerebral aguda, o cualquier otra hemorragia aguda. -Deterioro grave de la función renal (depuración de creatinina < 30 ml/min). -Insuficiencia hepática grave (niveles de ALT/AST > 3 veces el límite superior normal). -Insuficiencia cardiaca grave (Clase IV de la NYHA). Embarazo. -Niños de menos de 12 años, por el elevado contenido de diclofenaco. PRECAUCIONES GENERALES: Úlceras gastrointestinales: La ulceración, sangrado, o perforación gastrointestinales pueden presentarse sin previo aviso, bajo tratamiento con diclofenaco. El riesgo aumenta con dosis altas, en tratamientos prolongados, así como en adultos mayores. Se aconseja precaución cuando se use Doloneurobión Forte DCS concomitantemente con medicamentos que aumentan el riesgo de úlceras o sangrado (por ejemplo, cortico esteroides, anticoagulantes). Enfermedad cardiovascular (enfermedades que afectan el corazón o a los vasos sanguíneos): puede ocasionar retención de líquidos o edema. Su uso, particularmente a dosis > 100 mg/día en tratamientos a largo plazo, puede asociarse a aumento del riesgo de eventos trombóticos arteriales, tales como infarto del miocardio o evento vascular cerebral (EVC). Se recomienda el monitoreo, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. Disminución de la función renal: en pacientes deshidratados, el diclofenaco aumenta el riesgo de toxicidad renal. Por ello, debe evitarse la deshidratación en pacientes en tratamiento con Doloneurobión Forte DCS. Se recomienda especial atención en pacientes con disminución de la función renal leve o moderada. Disminución en la función hepática: Se recomienda precaución al administrar Doloneurobión Forte DCS en pacientes con disminución de la función hepática leve o moderada. Alteraciones de la piel: se pueden presentar reacciones severas en la piel, particularmente al inicio de la terapia. Por lo tanto, diclofenaco solo debe administrarse en pacientes con porfiria aguda intermitente o lupus eritematoso sistémico, después de una cuidadosa evaluación riesgo/beneficio. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Embarazo. No se recomienda el uso de Doloneurobión Forte DCS durante el embarazo. Lactancia. Tiamina, piridoxina y cianocobalamina se secretan en la leche materna, pero no se conoce el riesgo de sobredosis para el lactante. Diclofenaco se encuentra en la leche humana en pequeñas cantidades. Por lo tanto, para mujeres en lactancia se recomienda el uso de Doloneurobión Forte DCS sólo si se requiere imperiosamente del tratamiento con un AINE. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las siguientes definiciones se aplican a la terminología de frecuencia usada en adelante: Muy común 1/10. Común 1/100, < 1/10. Poco común 1/1,000, < 1/100. Raro 1/10,000, < 1/1,000. Muy raro < 1/10,000, incluyendo casos individuales. Frecuencia desconocida no puede calcularse con los datos disponibles. Trastornos hemáticos y del sistema linfático. Muy raros: Reducción en el número de células de la sangre (trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis). Trastornos del sistema inmune. Frecuencia desconocida: Ciertas reacciones de hipersensibilidad, como sudoración, taquicardia, o reacciones cutáneas, como prurito y urticaria. Raros: Ciertas reacciones de hipersensibilidad como hipotensión arterial, edema, reacciones anafilácticas. Trastornos psiquiátricos. Raros: Desorientación, insomnio, irritaciones psicóticas. Trastornos del sistema nervioso. Frecuencia desconocida: Vértigo, confusión, cefalea, fatiga. Raros: Parestesias, trastornos de la sensibilidad, trastornos de la memoria. Trastornos oculares. Raros: Trastornos visuales. Trastornos del oído y el laberinto. Raros: Tinitus (acúfenos). Trastornos cardiacos. Frecuencia desconocida: Retención de líquidos, edema, hipertensión arterial; eventos arteriales trombóticos, como infarto del miocardio o evento vascular cerebral (EVC). Trastornos gastrointestinales. Frecuencia desconocida: Dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, dispepsia, flatulencia, anorexia. Poco comunes: Exacerbación de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, gingivoestomatitis, lesiones esofágicas, glositis, constipación. Raros: Ulceración, hemorragia o perforación gastrointestinales, trastornos del sentido del gusto. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia desconocida: Aumento de los niveles de enzimas hepáticas (ALAT, AST); daño hepatocelular, particularmente en tratamiento de largo plazo; hepatitis con y sin ictericia. Trastornos cutáneos y del tejido subcutáneo. Muy raros: Erupción vesicular, eczema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrosis epidérmica tóxica, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacciones de fotosensibilidad, púrpura. Trastornos renales y urinarios. Raros: Hematuria, proteinuria, insuficiencia renal aguda. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: El efecto de L-dopa puede reducirse al administrarse concomitantemente con vitamina B6. La eficacia de la vitamina B6 puede disminuir en presencia de antagonistas de la vitamina B6, como isoniazida (INH), cicloserina, penicilamina e hidralazina. En tratamientos a largo plazo, pueden reducirse los niveles sanguíneos de vitamina B1 con diuréticos de asa como la furosemida, usados en el tratamiento tanto del edema, como de trastornos renales y cardiovasculares. La administración concomitante de diclofenaco con los siguientes medicamentos puede aumentar el riesgo de ulceración y sangrado gastrointestinales: otros AINEs, glucocorticoides, inhibidores de la recaptura de serotonina. Diclofenaco puede aumentar el efecto de los inhibidores de la agregación plaquetaria, como de los anticoagulantes, cuando se administran concomitantemente. Diclofenaco puede aumentar los niveles séricos de digoxina, fenitoína, litio, diuréticos ahorradores de potasio o metotrexato, cuando se administran concomitantemente. La toxicidad renal de ciclosporina puede aumentar al usar diclofenaco en combinación. El diclofenaco puede disminuir el efecto tanto de diuréticos, como de algunos antihipertensivos. Los productos que contienen probenecid o sulfinpirazona pueden prolongar la excreción de diclofenaco, cuando se administran en forma conjunta. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: La combinación de tiamina, piridoxina y cianocobalamina no indujo efectos teratogénicos, ni embriotóxicos en conejos, ni ratas. No hay informes de efectos teratogénicos

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