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1 Universidad Nacional Autónoma De México Instituto Nacional de Cancerología [Tendencia de prescripción farmacológica para el manejo de dolor neuropático en pacientes oncológicos en México.] Dra. Melina Romero Ayala Médico Residente del Curso de Alta Especialidad en Algología Dra. Maria del Rocio Guillen Núñez Médico Adscrito Servicio de Clínica del Dolor Instituto Nacional de Cancerología Dr. Jorge Guajardo Rosas Profesor Titular del Curso de Alta Especialidad en Algología Instituto Nacional de Cancerología [12 de febrero de 2014]

2 FORMATO ÚNICO PARA EL REGISTRO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN COMITÉ DE INVESTIGACIÓN Y ÉTICA INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA I. DATOS GENERALES 1. INVESTIGADOR PRINCIPAL Nombre Melina Romero Ayala RFC: ROAM L5 Nacionalidad: Mexicana Cargo: Residente Algología Teléfono particular Teléfono de oficina - Dirección de correo electrónico Nivel máximo de estudios: Posgrado Disciplina Medicina Especialidad Anestesiología Categoría y nivel: Médico Especialista Adscripción Clínica del Dolor 2. PROYECTO Nombre del proyecto Tendencia de prescripción farmacológica para el manejo de dolor neuropático en pacientes oncológicos en México Tipo de investigación (Marque con una ) Origen (Marque con una ) Básica Clínica Mixta Exploratoria Propositiva Experimental Comparativa Interno Externo Tesis de Grado Duración del proyecto Inicio: mayo 2013 Termino: Diciembre 2013 Mes Año Mes Año Dr. Ricardo Plancarte Sánchez Nombre y firma Jefe del Departamento y/o coordinador.

3 3. COLABORADORES (Se deberá anexar una carta de apoyo de cada colaborador en la que describa las actividades que realizará) Colaborador I Nombre: María del Rocío Guillén Núñez RFC: Cargo: Médico Adscrito Nivel máximo de estudios: Posgrado Disciplina: Medicina Especialidad: Anestesiología/Algología Categoría y nivel: Adscripción: Clínica del Dolor Colaborador II Nombre: Ricardo Plancarte Sánchez RFC: PARS L8 Cargo: Médico Jefe Nivel máximo de estudios: Posgrado Disciplina: Medicina Especialidad: Anestesiología/Algología/Intervencionismo Categoría y nivel: Adscripción: Clínica Dolor Colaborador III Nombre: RFC: Cargo: Nivel máximo de estudios: Disciplina: Especialidad: Categoría y nivel: Adscripción: Miguel Antonio Lemus Antepaz LEAM791007B Residente Algología Licenciatura y posgrado Medicina Anestesiología Médico Especialista Instituto Nacional de Cancerología Colaborador IV Nombre: RFC: Cargo: Nivel máximo de estudios: Disciplina: Especialidad: Categoría y nivel: Adscripción: Juan De la Cruz Pineda Perez PIPJ Residente Algología Licenciatura y posgrado Medicina Anestesiología Médico Especialista Instituto Nacional de Cancerología

4 Colaborador V Nombre: RFC: Cargo: Nivel máximo de estudios: Disciplina: Especialidad: Categoría y nivel: Adscripción: Juan Antonio Paulín Perez PAPJ801005b60 Residente Algología Licenciatura y posgrado Medicina Anestesiología Médico especialista Instituto Nacional de Cancerología 4. OTRAS INSTITUCIONES PARTICIPANTES (Se deberá anexar una carta de apoyo firmada por el director de cada instituto participante) Nombre Institución I Nombre Institución II Nombre Institución III Nombre Institución IV Nombre Institución V No aplcia No aplica No aplica No aplica No aplica Tipo de apoyo (Marque con una el tipo de ayuda proporcionado) International Agency for Research on Cancer Nombre Institución II Nombre Institución III Nombre Institución IV Nombre Institución V Tipo de ayuda Infraestructura Personal Material Equipo

5 II. SINTESIS DEL PROYECTO ANTECEDENTES: El concepto de dolor neuropático (DN), definido por el Grupo de Interes Especial en Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), como aquel que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, y este incluye un gran número de procesos fisiopatológicos, tanto centrales como periféricos. El dolor neuropático se caracteriza por un grupo heterogéneo de etiologías, que muchas veces no presenta una lesión definida, además de existir enfermedades que precipitan la aparición del mismo, por lo tanto podemos decir que el dolor neuropático tiene un origen tanto central como periférico, además podemos incluir en este síndrome doloroso el dolor de miembro fantasma, neuralgia occipital, cefalea cervical. METODOLOGÍA: Se llevará a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, en el cual se revisarán expendientes clínicos de pacientes que acudieron a consulta externa en el área de Clínica del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología con diagnostico de Dolor Neuropático, en el periodo comprendido de 1º de agosto de 2012 a 31 de julio de Se registrará el tratamiento otorgado y la disminución del DN así como la respuesta del paciente a la medicación, posterior a esto se identificaran las tendencias de prescripción faramacológica para el tratamiento del dolor neuropático en pacientes oncológicos, además de conocer los grupos farmacológicos más empleados en el tratamiento de este diagnóstico doloroso sindromático en nuestra población e identificar la respuesta a tratamiento con los diferentes manejos medicamentosos institutidos. RESULTADOS ESPERADOS Y PERSPECTIVAS Se trata de conocer las tendencias de tratamiento farmacológico, para tener datos nacionales del tratamiento del dolor neuropático en pacientes oncológicos, ya que no se cuentan con los mismos y poder analizar si estos abordajes concuerdan con los reportes internacionales referentes al manejo farmacológico para DN.

6 III. ANTECEDENTES DEL PROYECTO El concepto de dolor neuropático (DN), ha sido definido por el Grupo de Interes Especial en Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), como aquel que surge como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, y este incluye un gran número de procesos fisiopatológicos, tanto centrales como periféricos 1. El dolor neuropático se caracteriza por un grupo heterogéneo de etiologías, que muchas veces no presenta una lesión definida, además de existir enfermedades que precipitan la aparición del mismo, por lo tanto podemos decir que el dolor neuropático tiene un origen tanto central como periférico, además podemos incluir en este síndrome doloroso el dolor de miembro fantasma, neuralgia occipital, cefalea cervical. El dolor neuropático es producido por un estímulo externo o interno, que se presenta cuando existe una lesión o daño en sistema nervioso central (SNC) o periférico, que se manifiesta cuando existe una lesión anatómica o por irritación hacia raíces nerviosas, lo que genera la transmisión de estimulos dolorosos de manera repetida conducidos inicialmente por fibras Ad así como a las fibras C, esta estimulación provoca un aumento en el tamaño de los campos receptivos, y de la respuesta de las neuronas espinales, fenómeno mediado por glutamato y sustancia P(SP), por aferencias primarias de tipo C, que actúan en receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA) y neurocinina 1 (NK1); este último, dando un incremento de calcio intracelular libre ionizado, que explica la hiperexcitabilidad neuronal persistente; estos receptores activaran a la protein-cinasa C, y esta a su vez, la producción de prostaglandinas y óxido nítrico. 2, 3 El Glutamato como principal aminoácido excitatorio del SNC, participa en procesos de transmisión nociceptiva a nivel espinal, siendo responsable de la transmisión sináptica rápida. El glutamato y sus agonistas (NMDA, AMPA y kainicos) están involucrados en procesos de generación y mantenimiento de hiperalgesia y alodinia. En la medula espinal los receptores NMDA median la liberación de glutamato y SP en la lámina I y II del asta posterior de la medula espinal. 4, 5 Según reportes de la IASP el dolor neuropático en general tiene una incidencia de 7-8%. En Estados Unidos de América se estima que afecta a 3.8 millones de individuos, que se encuentran representados, en su gran mayoría, por pacientes portadores de diabetes mellitus, seguidos de neuralgia posherpética y pacientes oncológicos. 6, 7, 8. En la ciudad de México,

7 algunos hospitales estiman una prevalencia de hasta el 50% del total de consultas, en el área de clínica del dolor. Sin embargo, no se tienen estadísticas en donde se detallen la prevalencia, y se estima que pudieran ser similares a estasticas de Estados Unidos 9. La ultima actualización de la IASP de marzo de 2012 referente al manejo del dolor neuropático en pacientes con cáncer, describe que en el año de 2008 a nivel mundial, 12.7 millones de personas sufrian de cáncer y que 7.6 millones de personas murieron por dicha causa. Con reporte en hombres de cáncer de pulmón como primera cuasa, seguidos por cáncer de próstata y cáncer colorectal. En mujeres el puesto numero uno ocupado por cáncer de mama, seguídos por cáncer colorectal y cáncer cervicouterino 10. En algunos casos el dolor neuropático se presenta como dolor único, aunque en los pacientes con cáncer este puede encontrarse de manera aislada o acompañada de otros síndromes dolorosos como el somatico o visceral o los 3, esto como consecuencia de la patología de base (cáncer) o posterior a tratamiento Quimioterapia, Radioterapia o cirugía. En la actualidad el dolor neuropático representa uno de los grandes retos para el personal médico, y una importante causa de derrama económica. El costo es elevado debido a los multitratamientos empleados para el control del dolor y a las diferentes secuelas, que además de presentar incapacidad en el paciente, ansiedad, depresión pueden favorecer a la disfunción familiar 10. Actualmente, la base del tratamiento del dolor neuropático, es farmacológico o mediante medidas intervencinistas para el dolor, estas pueden ir acompañadas en ocasiones con terapia psicológica, ejercicios de relajación. Dentro de los tratamientos farmacológicos se han empleado diversos medicamentos pero al momento los que han demostrado eficacia, se encuentran los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina), anticonvulsivantes (carbamacepina, gabapentina, pregabalina), inhibidores de la recaptura de serotonina (duloxetina, venlafaxina), opioides menores (tramadol) y opioides mayores (morfina, oxicodona, buprenorfina, fentanil). 11 Otra serie llevada a cabo por el Dr. Cifuentes y colaboradores en 2006, donde describen un estudio prospectivo, descriptivo con un periodo de octubre de 2004 a marzo de 2005, donde se realizaron revisión del tratamiento proporcionado para pacietnes con diagnostico de dolor neuropático sin importar etiología, donde se compara a un 52% de los médicos general y un 48% médicos especialistas, con predominio en EVerA entre moderado y severo con mas del

8 90%, también se evaluó las tendencias farmacológicas, la respuesta al menejo farmacológico, satisfacción y efectos adeversos. En este esudio se concluye que el realizar un adecuado diagnostico tomando en cuenta las características del dolor nos puede llevar a elegir el adecuado tratamiento farmacológico y con esto beneficiar al paciente 12. En otros estudios realizados mas recientemente se encuentra una incidencia en relación a dolor neuropático secundario a neuralgia postherpetica, nueropátia diabética y dolor de miembro fantasma de 3.4% en población de Reino Unido, en donde el tratamiento de primera línea son antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y anticonvulsivos (gabapentina), de segunda línea opioide débil y paraaminofenol (paracetamol) 13. En el presente no se cuenta con un medicamento que sea útil al 100% para dolor neuropático. En un estudio realizado en el 2006, por el Grupo de Consenso Mexicano para el manejo de dolor neuropático, a través de encuestas para identificar el manejo de este tipo de dolor, a nivel nacional, se encontró que los medicamentos más utilizados, en orden decreciente fueron los anticonvulsivantes del tipo de Gabapentina, seguido por Carbamacepina, en segundo lugar antidepresivos (imipramina, amitriptilina), posteriormente con analegesicos no esterioideos (AINEs) y por ultimo por opioides tanto menores como mayores. 14 Comparando las tendencias de prescripción para dolor neuropático se observa que el empleo de anticonvulsivantes se observa en un 57% de los médicos mexicanos, un 20% de los médicos ingleses y 18% de los belgas. Y que médicos ingleses utilizan de 1 a 4 farmacos para el tratamiento de dolor nuropático, lo que nos hace pensar que se aumenta el riesgo de 15, 16 polifarmacia, así como en el alza del tratamiento por mes. Según datos de la revisión de la Federación Europea de Neurologos Asociados de 2010, fueron evaluados los niveles de evidencia en el tratamiento para dolor neuropático donde además de incrementar en porcentaje de neuropátia diabética y neuralgia postherpetica, así como niveles de recomendación A con soporte para antidepresivos tricíclicos, pregabalina, gabapentina, tramadol y opioides (en algunas condiciones) y el uso de duloxetina, venlafaxina, lidocaína tópica y parches de capsaicina (en casos mas restringidos). En esta revisión se encuentra además de un nivel A la combinación de antidepresivos tricíclicos con 17, 18 gabapentina, así como gabapentina combinados con opioides.

9 IV. REFERENCIAS 1. International Association for the study on Pain. Identificación and treatment of neuropathic pain in patients with cancer Guevara-Lopez U, Covarrubias-Gómez A, y cols; Tendencias de diagnostico y tratamiento del dolor neuropático en México. RevMexAnest 2006;29: Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, Hernández-Jiménez S, Palapa-García R, Acosta- Alanís FJ, Aragón G. Tendencias de diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático en México. Rev Mex Anest. 2006; 29: [Disponible en Internet: Fecha de última consulta: 27 de Abril del Hans G, Masquelier E, De Cock P. The diagnosis and management of neuropathic pain in daily practice in Belgium: an observational study. BMC Public Health 2007, 7: Covarrubias-Goméz A. Entendiendo al dolor neuropático. 6. Nanna BF, Fin B-S, Inger L, et al. Intravenous lidocaine relieves spinal cord injury pain a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2005;102: Guevara-Lopez U, Covarrubias-Gómez A, y cols; Tendencias de diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático en México. RevMexAnest 2006;29: Vinik AI, Mehrabyan A. Diabetic neuropathies. Med Clin North Am 2004; 88: Ramírez Tapia, Y.; Hernández Pérez, A.L.; Kassian Rank, A.A.; Juárez Pichardo, J.S; Comparación de la eficacia en el alivio de dolor neuropático crónico agudizado con oxicodona más lidocaína intravenosas frente a tramadol más lidocaína intravenosas. RevSocEsp Dolor 16 (2009);6 : Hall GC, Morant SV, Carroll D, et all. An observational descriptive study of the epidemiology and treatment of neuropathic pain in a UK general population. BMC Familly Practice 2013; 14: Cardona Aristizabal, E.Y.; Kassian Rank, A. Evaluación del uso de metadona en el tratamiento del dolor neuropático. Rev. Soc. Esp. Dolor [online]. 2009, vol.16, n Cifuentes LF, López JJ. Estudio observacional de tratamiento de dolor neuropático en una cohorte colombiana. Acta Med Colomb 2006; 31: Hall GC, Carroll D, Parry D, McQuay HJ. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: The UK primary care perspective. Pain. 2006; 122:

10 14. Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, Hernández-Jiménez S, Palapa-García R, Acosta- Alanís FJ, Aragón G. Tendencias de diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático en México. Rev Mex Anest. 2006; 29: [Disponible en Internet: Fecha de última consulta: 27 de Abril del Chiechio S, Copani A, Gereau RW et al. Acetyl-L-Carnitine in Neuropathic Pain. CNS Drugs 2007; 21 Suppl 1; Attal N, Cruccu G, BAron R, et all. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. European Journal Of Neurology 2010, 17: Young-Ah R, Prescott S. Identification of Molecular Pathologies Sufficient to Cause Neuropathic Excitability in Primary Somatosensory Afferents Using Dynamical Systems Theory. PLoS Computational Biology. May 2012, Volume 8, ssue Gómez-Barrios J, Tortorici V. Mecanismos del dolor neuropático: del laboratorio a la clínica. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. Volumén 28, número 1, 2009

11 V. CONTRIBUCION DEL PROYECTO EN EL AVANCE DEL CONOCIMIENTO EN SU PROPIA TEMATICA Y EN SU AREA DEL CONOCIMIENTO Este estudio pretende obtener información fármaco-epidemiologica sobre las tendencias de prescripción en el manejo farmacológico del dolor nueropático en pacientes oncológicos, independientemente del agente etiopatogénico que le haya dado origen, evaluando a los pacientes que han sido atendidos en el área de clínica del Dolor de nuestro Instituto, lo cual birndará un marco de referencia para determinar los abordajes que se emplean de forma más frecuente en este padecimiento sindromático doloroso, y evaluar la respuesta terapéutica, de tal forma que esta información resulta de sumo interés, primeramente por que al día de hoy no se cuenta con esta información en nuestra institución, marco de referencia asistencial a nivel nacional; por otra parte una vez realizado este estudio, de ser necesario podremos implementar mejoras en los manejos brindados a este grupo de pacientes así como estandarizar los abordajes terapéuticos y con ello mejorar la calidad de vida de nuestro pacientes y sus familias el el rubro que atañe al dolor neuropático.

12 VI. OBJETIVOS Objetivo general 1. Identificar las tendencias de prescripción faramacológica en el tratamiento del dolor neuropático en pacientes oncológicos del Instituto Nacional de Cancerología. Objetivos particulares a. Conocer los grupos farmacológicos más empleados en el tratamiento de este diagnóstico doloroso sindromático en nuestra población. b. Conocer los fármacos mas empleados en las patologías más representativas con este síndrome doloroso. c. Conocer la combinación más empleada en el manejo del dolor neuropático.

13 VII. HIPÓTESIS No aplica VIII. METAS POR AÑO Año 1 Desde el 1 de junio de 2013 al 1 de diciembre de 2013 en el Instituto Nacional de Cancerología, se realizará un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo dividiendo el tiempo en 4 etapas, según se expone en el cuadro anexo. Se iniciará con la elaboración del protocolo y la colección de información en el Instituto, de Junio a Septiembre hasta completar la meta proyectada. En la segunda y tercera etapa se realizara la captura y análisis de datos, para finalmente en la última etapa realizar la formulación del reporte final y redacción de artículo para publicación y cartel. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Etapa Actividad may jun jul Ago sep oct nov Dic ene Elección del tema Elaboración de protocolo 1 Etapa Colección de información Registro del protocolo ante el Comité de Investigación 2 Etapa Captura de datos 3 Etapa Análisis de datos Interpretación de resultados Formulación de reporte 4 Etapa Elaboración de artículo científico y cartel Aprobación de tesis 5º Etapa Publicación de articulo

14 I. ESTRATEGIAS O METODOLOGÍAS DE LA INVESTIGACIÓN I.1 Diseño Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal, en el cual se revisaron expedientes clínicos de pacientes que acudieron a consulta externa en el área de Clínica del Dolor del Instituto Nacional de Cancerología con diagnostico de Dolor Neuropático, en el periodo comprendido de 1º de agosto de 2012 a 31 de julio de Se registrara el tratamiento otorgado y la disminución del DN así como la respuesta del paciente a la medicación. I.2 Pacientes y muestras Universo: pacientes de consulta externa de clínica del dolor con diagnostico de dolor neuropático, en un periodo comprendido de 1º de agosto de 2012 a 31 de julio de Muestra: El cálculo del tamaño de la muestra se realizará de manera automatizada, mediante el módulo de muestreo del programa EPIDAT 4.0 (Coselleria de Sanidade-unta de Galicia/OPS-OMS), el cual utiliza en el caso de proporciones la siguiente fórmula: Donde: = Tamaño de la muestra = Número total de individuos = Nivel de seguridad, en este caso 95% (Z=1,96) = Proporción esperada, en este caso 30% = 1-p = precisión, en este caso 5% I.2.1 Criterios de inclusión Pacientes de consulta externa del área de clínica del dolor, con dignostico de dolor neuropático, ambos sexos, sin límite de edad. I.2.2 Criterios de exclusión Aquellos que no cuenten con medicación para dolor neuropático.

15 SISTEMA DE VARIABLES TIPO DENOMINACIÓN DEFINICIÓN CONCEPTUAL INDEPENDIENTE Tasa de prescripción Dosis diarias definidas (DDD) por personas-mes DEPENDIENTE Dolor Neuropático Dolor producido por consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial DEFINICIÓN OPERACIONAL Dosis diarias definidas (DDD) por personas-mes, como tratamiento de dolor neuropático Paciente con dolor neuropático detectado en consulta extrena ESCALA MEDICIÓN Cualitativa nominal DE FUENTE DE INFORMACIÓN Y MEDICIÓN Expendiente electrónico criterios de DN y I.3 Métodos I.3.2 Recolección Mediante información proporcionada por el departamento de Archivo Clínico, se podrá conocer tanto el total de pacientes (T PAC ) atendidos en Clínica del Dolor durante el período de estudio, como el número de expediente de los mismos (N EP ). En una hoja de cálculo de Excel (Microsoft ), los N EP serán organizados de modo correlativo ascendente y se les asignará un código numérico, igualmente correlativo ascendente. Posteriormente se procederá mediante EPIDAT 4.0 a realizar muestreo aleatorio simple de los N EP, tomando en consideración el tamaño muestral calculado previamente (ver apartado I.2). Los expedientes que resulten seleccionados serán distribuidos equitativamente y sometidos a revisión por parte del equipo de investigadores, procediéndose simultáneamente a la recolección y vaciamiento de los datos en un formato electrónico específicamente diseñado para tal efecto. I.3.3 Análisis de datos Para el manejo y análisis de datos se utilizará el programa SPSS 21.0 (IBM ) para Windows.

16 Resultados: Durante el lapso de tiempo del estudio, se otorgaron 318 consultas a pacientes con diagnóstico y tratamiento de dolor neuropático, de los cuales el género masculino representó el 41.5% de la muestra. 45% de los pacientes se encuentra representado en el grupo de 60 años y más, seguido del grupo de 50 a 59 con un 32%. Tabla 1. Caracteristicas de los pacientes según sexo y edad. Sexo Grupos Etarios N % del total de N años 6 1.9% años 6 1.9% Masculino años 6 1.9% años % 60 años y más % Total % años 6 1.9% años % Femenino años % años % 60 años y más % Total % años % años % Total años % años % 60 años y más % Total % Los tratamientos farmacológicos indicados a este grupo de pacientes fueron: Gabapentinoides: Gabapanetina y pregabalina; Amitriptilina como el más representativo del grupo de Antidepresivos tricíclicos, otros anticonvulsivantes, donde podemos encontrar a Carbamazepina, Oxcarbamazepina y Lamotrigina; otros antidepresivos como Duloxetina y Sertralina y el grupo de los Analgésicos Opioides, donde encontramos a Tramadol, Morfina, Buprenorfina, etc. Dentro de los medicamentos para dolor neuropático empleados como monoterapia pudimos identificar que el más prescrito fue Gabapentina con 54 pacientes (17%), seguido por

17 opioides en 24 pacientes (7.5%) y en tercer lugar el grupo denominado otros antidepresivos (Duloxetina, Sertralina) y otros anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxcarbazepina) con 12 pacientes en ambos casos (3.8%). Dentro del manejo farmacológico multimodal encontramos que la asociación de gabapentina + analgésico opioide fue el grupo más prescrito en esta población, con un total de 168 pacientes, que representa el 53% del total de la muestra, seguido por la combincación de Pregabalina + analgésico opioide con un 13% y por último identificamo en el 6 % de los pacientes un tratamiento a base de analgésico opioide + Amitriptilina. En esta combincación de medicamentos destaca el uso de 2 neuromoduladores siendo estos Gabapentina/Amitriptilina con un total de 24 pacientes, que representan un 7.5% de los tratamientos. Tabla 2 Esquemas de tratamiento farmacológico en Dolor Neuropático y Cáncer Manejo Medicamentos No. % del total Gabapentina 54 17% Pregabalina 6 1.9% Monoterapia Amitriptilina 6 1.9% Otros Antidepresivos % Opioides % Otros Anticonvulsivantes % Combinado Terapia combinada % Subgrupos de terapia combinada Opioide + Gabapentina Opioide + Pregabalina 42 - Opioide + Amitriptilina 18 - Opioide + otros antidepresivos 0 - Opioide + otros anticonvulsivantes 6 - Dentro de las patologías oncológicas más relacionadas a dolor neuropático se encuentran el Cáncer de mama con un total de 74 pacientes en donde el tratamiento de mayor uso fue la terapia combinada, seguido de Cáncer Cervicouterino y los padecimientos de Cabeza y Cuello con un total de 54 pacientes en donde se precia que la terapia combinada fue también la medida mas empleada. (Tabla 3)

18 Tabla 3. Diagnósticos oncológicos asociados a Dolor Neuropático y esquema de Tratamiento Farmacológico Diagnostico Oncologico Tratamiento No % del total Gabapentina Cabeza y cuello Otros antidepresivos Tratamientos combinados Total Gabapentina CaCu Otros Antidepresivos Tratamientos combindos Total Estomago Tratamientos combinados Total Gabapentina Linfomas Tratamientos combinados Total Opioides Mama Tratamientos combinados Total Mieloma y otras Gabapentina gammapatias Total Gabapentina Piel y partes blandas Pregabalina Otros anticonvulsivantes Total Gabapentina Próstata Opioides Tratamientos combinados Total Amitriptilina Pulmón Tratamientos combinados Total Testiculo y relacionados Gabapentina Total Vías biliares Opioides Total Gabapentina Opioides Otros Otros anticonvulsivantes Tratamientos combinados Total

19 Conclusión. El dolor neuropático es una entidad que afecta a un gran número de pacientes en todo el mundo y también a un porcentaje importante de pacientes oncológicos, teniendo causas asociadas a la enfermedad, su tratamiento o bien a padecimientos comorbidos. El resultado del presente estudio confirma que para el manejo del dolor neuropático se requiere de analgesia múltiple en muchos de los casos, empleando la combinación de opioides y neuromoduladores, llámense anticonvulsivos o antidepresivos, como lo dictan las guías de manejo de dolor neuropático internacionales, como lo es la IASP y la EFNS. Así mismo pudimos observar que el (los) tratamiento(s) seleccionado(s) para dicha entidad dolorosa dentro de las tendencias de prescripción del presente estudio son similares a las recomendadas por diferentes publicaciones internacionales, clasificando los fármacos para control del DN en medicamentos anticonvulsivantes, antidepresivos, opioides y en sus combinaciones. También podemos observar la prescripción en nuestro instituto se ve inclinada por la combinación de analgésicos opioides + gabapetina, lo cual puede deberse a varias razones; la primera de ellas es por la patología de base de estos enfermos, resaltando que el dolor por cáncer es una de las causas más frecuente para la prescripción de opioides, así mismo el empleo de gabapentina como anticonvulsivo está directamente relacionada con particularidades en el sistema de salud en el que nuestro Instituto se encuentra inmerso, como lo es la participación del denominado Seguro Popular el cual cubre estos medicamentos en las patologías oncológicas más frecuentes y esto marca indudablemente una tendencia en la prescripción farmacológica para el manejo de este diagnóstico Algológico sindromático. Así mismo, es importante mencionar que esto puede ser un sesgo de nuestro estudio, dado que otros agentes farmacológicos marcados también como de primera línea de tratamiento en el control del DN, como puede ser la pregabalina o bien duloxetina no son tan empleados en estos pacientes, ya que en la mayoría de las patologías oncológicas no son cubiertos por este sistema de salud.

20 Por último, cabe señalar que es necesario implementar este tipo de estudios para identificar si los abordajes terapéuticos en este grupo de pacientes está alineado con las guías de manejo internacionales para el tratamiento del Dolor Neuropático, dado que per se este grupo de síndromes dolorosos son de difícil control y si el manejo farmacológico no es el adecuado la respuesta terapéutica será escasa.

21 . CONSIDERACIONES ÉTICAS Describa de manera explícita las consideraciones éticas del estudio: 1. PROCESO DE OBTENCION DE MUESTRAS No aplica. 2. PROCESO DE OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO No aplica. 3. ACUERDOS PARA INDEMNIZACIÓN A LOS PACIENTES PARTICIPANTES POR DAÑOS POTENCIALES DERIVADOS DEL ESTUDIO No aplica. 4. INGRESOS PARA INVESTIGADORES: a) Los ingresos serán distribuidos de acuerdo con la normatividad vigente en el Instituto. b) No existen ingresos, es un protocolo de iniciativa de los investigadores 5. El estudio se conducirá de acuerdo con lo señalado en: - Declaración de Helsinki - Buenas Prácticas Clínicas - Normas establecidas en la Ley General de Salud. SI NO NO APLICA. 6. ANEE LA CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO No aplica.

22 . CURRICULA Médico Cirujano Datos personales: Nombre: Melina Romero Ayala Fecha de nacimiento: 18 de septiembre de 1984 Lugar de nacimiento: Querétaro, Qro. México Edad: 29 años RFC: ROAM L5 CURP: ROAM840918MQTMYL08 Dirección: Fuentes 97, int 102, Col Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, Distrito Federal. CP Teléfono: Celular Correo electrónico: dra.melina18gmail.com Idiomas: Español: Lengua madre Ingles: 60% Datos académicos: - Especialidad: Universidad Autónoma de Ciudad Juárez - Recepción Profesional: octubre Titulo obtenido: Anestesiología - Cédula profesional: en tramite - Licenciatura: Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, Pachuca Hidalgo. - Recepción Profesional: Abril Titulo obtenido: Médico Cirujano - Cédula Profesional:

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