Evolución catastrófica de un caso de síndrome de dolor regional complejo

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1 ipain 2011, n.º 0, 3. er trimestre, pp. 1-5 ISSN DOI: Evolución catastrófica de un caso de síndrome de dolor regional complejo Introducción X. Vila M. Matute M. Ortiz A. Montero Clínica del Dolor. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida Correspondencia: El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es una entidad clínica que se engloba dentro de los cuadros de dolor neuropático. El SDRC es una entidad nosológica que cursa con dolor, inestabilidad vasomotora y limitación funcional, cuya etiología no está aún demostrada, apareciendo con frecuencia después de un traumatismo. Se caracteriza por dolor, y el cuadro se puede agravar con inflamación, tumefacción, alteraciones cutáneas, cambios de color y claudicación. El tratamiento del SDRC debe ser introducido lo antes posible y se plantea en varios escalones: farmacológico, bloqueos nerviosos, simpatectomía, estimulación medular, infusión intratecal, acompañados de rehabilitación. A pesar de instaurar un tratamiento precoz, aún quedan casos en los que la evolución es realmente dramática, tanto para el paciente como para el equipo médico responsable, y sus consecuencias muy traumáticas, como en el caso que describimos a continuación. Presentación del caso Fecha de recepción: 20 de julio de 2011 Fecha de aceptación: 20 de septiembre de 2011 Presentamos el caso de un paciente de 39 años de edad, de profesión peón de construcción, con antecedentes patológicos de obesidad y cervicalgia crónica. En noviembre de 2007 fue sometido a tratamiento quirúrgico de pseudoartrosis del cúbito derecho mediante exéresis de apófisis estiloides de cubital con reinserción del complejo triangular de la muñeca derecha. un portal abierto al mundo del dolor NÚMERO 0 3. er trimestre

2 X. Vila, M. Matute, M. Ortiz, A. Montero Figura 2 Figura 1 A los 7 meses de la cirugía es derivado a la Unidad de Dolor de nuestro hospital por cuadro clínico compatible con síndrome de dolor regional complejo en extremidad superior derecha, acompañado de cervicalgia y contractura musculatura cervical (cervicalgia crónica reagudizada). A la exploración física, destaca edema de mano derecha, sudoración profusa, disminución de la movilidad de la mano y antebrazo afectados, acompañados de pronación y supinación dolorosa. Se instauró tratamiento médico con calcitonina, paracetamol, AINE (nabumetona 1 g/día), tramadol y rehabilitación. Posteriormente se añadió al tratamiento inicial clonazepam y pregabalina. Después del fracaso del primer escalón de tratamiento se realizó bloqueo del ganglio estrellado guiado mediante ecografía con anestésicos locales y corticoides, más tarde con radiofrecuencia. De manera simultánea se inició tratamiento psiquiátrico-psicológico y rehabilitador, con mejoría del cuadro clínico. A los 6 meses presentó exacerbación del cuadro clínico del SDRC (EVA 9), coincidiendo con traumatismo cervical (latigazo cervical) en accidente de tráfico. Esta sintomatología no se pudo controlar con el aumento del tratamiento médico pautado, rehabilitador y psicológico. Se realizaron pruebas complementarias para estudiar el traumatismo cervical, que evidenciaron una osteoartrosis leve en radiografía cervical y una discopatía cervical C5-C6 con protusión focal posteromedial en la resonancia magnética. En este punto de su evolución se mantuvo el tratamiento con nabumetona y se realizó una infiltración facetaria cervical y radiofrecuencia térmica facetaria cervical, mejorando el cuadro clínico de cervicalgia pero no el cuadro de dolor neuropático. Los síntomas de dolor regional complejo fueron evolucionando de forma tórpida, obligando a la introducción de opiáceos mayores (oxicodona), diuréticos y dexametasona, junto con terapia física (TENS) y rehabilitación forzada facilitada por analgesia continua a través de catéter axilar, que tuvo que ser retirado a las dos semanas por signos de infección. Se instauró un nuevo catéter a nivel infraclavicular, con mejoría parcial del dolor, que tuvo que ser retirado a los 7 días por desplazamiento del mismo. A pesar del tratamiento instaurado, la evolución sintomática fue negativa, con extremidad superior derecha elefantiásica, dolor intenso, edema y exudación irreversible (figs. 1 y 2), con impotencia 2

3 Evolución catastrófica de un caso de síndrome de dolor regional complejo Figura 3 Figura 4 funcional y empeoramiento desde el punto de vista psicológico. Ante el mal pronóstico de curación y la demanda repetida del paciente de que se le amputara la extremidad, se decide multidisciplinariamente realizar amputación del brazo derecho a nivel del tercio proximal. Tras la intervención quirúrgica, presentó correcta cicatrización del muñón (figs. 3 y 4). Sin embargo, a nivel clínico aparecieron síntomas compatibles con síndrome de miembro fantasma, hiperalgesia e hipersensibilidad a nivel medial y posterior, con dolor cervical irradiado y limitación movilidad del hombro derecho. El dolor no mejoró con diversas pautas de tratamiento médico vía oral ni respondió a la administración tópica de lidocaína 5 % en parches. Todo este cuadro derivó en un gran trastorno psicológico con ideas de muerte. Durante la evolución aparece hiperalgesia en hemicuerpo derecho y alteración marcha EID, realizándose una resonancia magnética que descartó afectación medular cervical y cerebral. Debido a la evolución descrita y a la aparición de hiperalgesia se decidió, tras dosis test de morfina intradural positivo, implantar a nivel subcutáneo una bomba de perfusión intratecal con cloruro mórfico y bupivacaína. En la actualidad el paciente refiere una mejoría de los síntomas del SDRC y el dolor es soportable. Refiere descanso nocturno, disminución de la hiperalgesia y hiperestesia a nivel de ESSD, dolor a nivel muñón (EVA de 3, y de 5 a la manipulación), persiste el dolor del miembro fantasma (EVA 6) y alodinia moderada a nivel hemicuerpo derecho (tórax, abdomen, EID). Mejoría del cuadro anímico y psicológico. El tratamiento que sigue actualmente es cloruro mórfico intratecal a un ritmo de perfusión de 1 mg/ día y bupivacaína a un ritmo de 2,5 mg/dia. Vía oral: pregabalina 300 mg/12 horas, clonazepam 1,5 mg, y fentanilo transmucoso 200 mcg de rescate para episodios de dolor irruptivo. Tratamientos rehabilitador y psicológico-psiquiátrico de soporte. Discusión Para la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el SDRC es un cuadro clínico doloroso que se caracteriza por dolor regional continuo (espontáneo o inducido), aparentemente desproporcionado en el tiempo o en el grado en el curso normal de cualquier trauma o lesión. El dolor es regional (no en un determinado territorio del nervio o dermatoma), y por lo general tiene un predominio distal de las anomalías sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. Este síndrome muestra una progresión variable en el tiempo. El caso que presentamos se ajusta de manera exacta a esta definición, con una progresión nefasta en el tiempo. 3

4 X. Vila, M. Matute, M. Ortiz, A. Montero Para hacer un diagnóstico clínico, la IASP valora los siguientes síntomas y signos: 1. Dolor continuo, que es desproporcionado en relación al evento desencadenante. 2. Debe cumplir al menos un síntoma de tres de las cuatro categorías siguientes: a) Sensoriales: informes de hiperestesia y/o alodinia. b) Vasomotores: informes de la asimetría de la temperatura y/o asimetría de los cambios del color de la piel y/o sudomotoras. c) Edema: informes de edema y/o sudoración, cambios y/o asimetría. d) Tróficos: informes de rango reducido y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, piel, uñas). respuesta neurovegetativa desmesurada en intensidad y extensión, anormalmente prolongada que desencadena una alteración regional y mantenida de la microcirculación. En cuanto al tratamiento, está claro que: Existen muchas opciones en diferentes escalones. En la mayoría de los casos es necesario un tratamiento multimodal. El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo es más eficaz cuando se inicia temprano. En tales casos, la mejoría y la remisión, son posibles. La Asociación de Distrofia Simpática Refleja (RSDSA) plantea este esquema de opciones de tratamiento: 3. Debe mostrar al menos un signo en el momento de la evaluación en dos de las siguientes categorías: a) Sensoriales: la evidencia de la hiperalgesia (al pinchazo) y/o alodinia (al tacto suave) y/o temperatura, sensibilidad y/o somáticas profundas, presión y/o movimiento de las articulaciones. b) Vasomotores: evidencia de asimetría de la temperatura (>1 ºC) y/o cambios de color de la piel y/o asimetría c) Sudomotoras/edema: evidencia de edema y/o sudoración y/o asimetría. d) Motor/tróficos: pruebas de rango de movimiento reducido y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, piel, uñas). 4. No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas referidos. 5. Las pruebas de la función autónoma y la gammagrafía ósea no son relevantes. En cuanto a la fisiopatología, destaca un factor desencadenante: la neurotransmisión del impulso nervioso a centros simpáticos regionales, la percepción posiblemente distorsionada del mensaje y una 1. Manejo interdisciplinario, incluyendo terapia ocupacional, terapia física, terapia de recreación, rehabilitación vocacional y otras intervenciones terapéuticas (terapia de oxígeno hiperbárico, acupuntura y manipulación quiropráctica). 2. Farmacoterapia: Medicamentos antiinflamatorios/inmunomoduladores. Anticonvulsivos/neuromoduladores. Antidepresivos/ansiolíticos. Opioides. N-metil-D-aspartato (NMDA) antagonistas de los receptores. Antihipertensivos y antagonistas alfa-adrenérgicos. Calcitonina. Bifosfonatos. Tratamientos tópicos. 3. Intervenciones psicológicas: Educación del paciente y de la familia. Evaluación psicológica. El dolor psicológico intervención de la administración. 4

5 Evolución catastrófica de un caso de síndrome de dolor regional complejo 4. Terapias de intervención: Bloqueo del nervio simpático. Intravenosa (IV) anestesia regional bocks (AREV). Infusiones intravenosas. Otros (plexo braquial / espinal bloques infusiones) bloques. Bloqueos simpáticos neurolíticos (radiofrecuencia/alcohol-fenol). Neuroestimulación. de ziconotide, la posibilidad de una simpatectomía cérvico-torácica o la estimulación períférica a nivel del plexo braquial o medular a nivel cervical, tratamientos que por el momento se descartan dada la buena evolución actual del paciente. Lectura recomendada Basándonos en lo descrito, el presente caso cumple los criterios de un síndrome de dolor regional complejo tipo I de intensidad severa de evolución catastrófica, que precisó tratamiento quirúrgico con amputación de ESD por pérdida irreversible de la funcionalidad de la extremidad y afectación psicológica. En el estadio inicial, el paciente no respondió ni al tratamiento rehabilitador intenso ni a los fármacos anticonvulsivantes y opiodes mayores utilizados hasta tolerancia, y con rotaciones de oxicodona-hidromorfona. Tras realizarse la amputación quirúrgica de la extremidad afecta se presentó el cuadro del miembro fantasma y afectación neuropática del hemicuerpo derecho. La sintomatología mejoró notablemente con el tratamiento a través de reservorio intratecal con cloruro mórfico y bupivacaína. Se valoraron diversas opciones terapéuticas intervencionistas como la utilización intratecal J Korean Med Sci. Proposing a scoring system for the research criteria of complex regional pain syndrome. Yim KH, Park SY, Yim JY, Kim YC, Lee SC, Nahm FS. Apr;26(4): Epub 2011 Conferencia de consenso. Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático. Diagnosis and treatment of the neuropathic pain Antonio Martınez-Salio, Agustín Gómez De la Cámara, María Victoria Ribera Cañudas. Med Clin(Barc).2009;133(16): Harden et al. Proposed New Diagnostic Criteria for Complex Regional Pain Syndrome. Harden et al. Pain Medicine.Volume 2007; 8 (4). Li Z, Smith BP, Tuohy C, Smith TL, Andrew Koman L. Complex regional pain syndrome after hand surgery. Hand Clin May; 26 (2): F. Neira, J.L. Ortega Rev Soc Esp Dolor 6: : Guías de práctica clínica en el tratamiento del dolor. Una herramienta en la práctica clínica. Rev Soc Esp Dolor 6: : 2008 Goebel A. Complex regional pain síndrome in adults. Rheumatology 2011 ; June 28. Marinus et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain síndrome. Lancet Neurol. Jul 2011; 10(7):

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