11/10/2013. Dr. Pedro Marina. Qué es el dolor? Una señal

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1 Dr. Pedro Marina Qué es el dolor? Una señal 1

2 Circuitos del dolor 1. Receptores 2. Vías aferentes 3. Estructuras cerebrales 4. Vías descendentes Circuitos del dolor 2

3 Mecánicos Aδ Estímulos mecánicos Mielínicos Rápida velocidad Bajo umbral Dolor agudo y punzante (primario) Polimodales C Estímulos mecánicos, químicos y térmicos Amielínicos Velocidad lenta Alto umbral Dolor lento y sordo (secundario) Nociceptores 3

4 Vías Craneales del Dolor La conducción de los impulsos somáticos aferentes en los dientes se hace a través de neuronas, cuya proyección periférica (dendritas) se origina en la pulpa dental y sus terminales son receptores de la periferia pulpar. Su núcleo neuronal está localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal (trigémino). La segunda proyección (axón) se dirige hacia el sistema nervioso central. Estas neuronas son denominadas neuronas de primer orden y allí, en el núcleo espinal del quinto par craneal, hacen sinapsis con una neurona de segundo orden, a partir de las cuales el impulso es transmitido a las neuronas de tercer orden (tálamo), las cuales terminan en el giro postcentral de la corteza cerebral. Mecanismos neuromoduladores del dolor Interneuronas inhibidoras médula espinal Sustancia gris periacueductal: lugar de origen de la mayoría de las vías descendentes inhibitorias, liberadoras de: Endorfinas NA (formación reticular) Serotonina (núcleo del rafe) 4

5 Dimensiones del dolor Senso-discriminativa (Algognosia): cualidades sensoriales del dolor. Permiten precisar: localización, intensidad y variación Afectivo-emocional (Algotimia): reúne las sensaciones que componen la experiencia desagradable. La integran: expectativas, temores y angustias (conecta la experiencia presente con el recuerdo de otras y las emociones vividas). Desencadena los movimientos de huída, los síntomas vegetativos (cardiovasculares, respiratorios, digestivos, hormonales, ) y los afectivos (ansiedad, tristeza, irritabilidad, ) Cognitivo-evaluadora: Analiza lo que ocurre y anticipa lo que puede ocurrir Conductas asociadas al dolor Tres fases (similares en todos los mamíferos): 1. Inmediata. Muy variable, pero con predominio de la analgesia. Impedir que el dolor dificulte la huída, las estrategias de evitación y la búsqueda de ayuda 2. Ansiedad + conductas de alivio. Retirada y protección 3. Inmovilidad de la región afectada con un repliegue general del individuo 5

6 Tipos de dolor Según localización Somático Generalmente aparece donde se produce el daño tisular. Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas Suele ser agudo y bien definido Visceral Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. También por el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas Deslocalizado, sordo e irradiado Diferente en intensidad (desde molestias a insoportable) Se acompaña de síntomas vegetativos: náuseas, vómitos, diarrea, sudoración, Tipos de dolor Según patogenia Nociceptivo Distintos procesos (traumáticos, infecciosos, tóxicos, funcionales) que activan nociceptores Neuropático Se origina por lesión, estímulo directo o disfunción del SNC o los nervios periféricos. Puede tener su origen en acciones médicoquirúrgicas, traumatismos (miembro fantasma), intoxicaciones (alcoholismo ), infecciones (Sida), metabolopatías (diabetes) o alteraciones NRL (neuralgia del trigémino) Psicógeno Los factores psicológicos juegan un papel fundamental en el inicio, gravedad, exacerbación o persistencia del dolor. En ocasiones hay una enfermedad médica que también contribuye al dolor pero no es causa suficiente 6

7 Tipos de dolor Según duración Agudo (limitado en el tiempo) Desencadena una reacción de evitación Alerta al individuo y lo protege Es biológicamente útil ante una agresión Es topográficamente bastante preciso Se asocia a hiperactividad simpática: taquicardia, sudoración, midriasis, Diagnóstico sencillo y tratamiento eficaz Desaparece o disminuye cuando cesa la causa Produce ansiedad e incapacitación temporal Subagudo. El que sigue a una agresión, traumatismo o cirugía Tipos de dolor Según duración Crónico (duración ilimitada) Persiste después de la lesión que lo origina Carece de finalidad protectora No tiene utilidad biológica Perjudicial para quien lo padece Diagnóstico difícil y resistente a tratamiento Se acompaña de depresión e incapacidad permanente Incidental. Dolor de características agudas que surge en un paciente con dolor crónico 7

8 Definición de dolor* Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma Siempre subjetiva Intensidad: la referida por el paciente *IASP: International Association for the Study of Pain El dolor se puede cronificar % de la población presenta dolor crónico 40% de estos son de origen craneofacial: Masticatorio (artropatías, síndromes disfuncionales) Neurógenos (neuralgias) Psíquicos o funcionales (glosodinia, dolor facial atípico) 8

9 Factores moduladores Neurobiológicos Personalidad: estilo para gestionar ansiedad, miedo, frustración Sexo y edad Momento o situación de la vida en la que se produce el dolor Relación con otras personas familiares, amigos y compañeros Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas Nivel intelectual, cultura y educación Ambiente: ciertos lugares ruidosos, con iluminación intensa tienden a exacerbar algunos dolores ( cefaleas) y otros a disminuirlos 9

10 Factores moduladores Evitación del dolor, miedo a sufrir dolor (ansiedad anticipatoria) Atención dirigida hacia el dolor (distracción) Memoria selectiva para el dolor Modelos conductuales dolor crónico Condicionamiento clásico Estímulos habitualmente neutros, en especial la tensión muscular, condiciona, provoca y mantiene el dolor. Aunque el dolor es la respuesta incondicionada a una gran variedad de estímulos nociceptivos, podría asociarse a estímulos neutros Condicionamiento operante La conducta desarrollada al sentir el dolor agudo, útil para aliviar y proteger, puede reforzarse ante determinadas contingencias ambientales y sociales (cuidados del entorno, reposo, efectos placenteros de analgésicos, beneficios financieros, ) o porque evita situaciones desagradables o penosas (trabajo, responsabilidad, ), contribuyendo a perpetuar el dolor 10

11 Modelos conductuales dolor crónico Modelo cognitivo-conductual El mantenimiento del dolor se explica, además de por los condicionamientos clásico y operante, por la aparición de conductas maladaptativas derivadas de la posición cognitiva (estilo de pensar, creencias y expectativas) que el sujeto desarrolla a partir de la experiencia dolorosa y del sufrimiento que le produce Los pacientes con dolor crónico tienen:...expectativas negativas sobre su propia capacidad y responsabilidad para ejercer toda forma de control sobre su dolor y se ven a sí mismos como incapaces. Tales evaluaciones desadaptativas, negativas, sobre su situación y su eficacia personal refuerzan la experiencia de desmoralización, inactividad e hiperreactividad a la estimulación nociceptiva Tratamiento Farmacológico. Estrategia fundamental. Analgésicos. Los dolores crónicos con marcado componente psicógeno responden mejor a AD y α2δ ligandos (Gabapentina) Intervenciones cognitivo-conductuales. Trabaja con las evaluaciones de las experiencias vitales para romper el bucle dolor-depresión-dolor Relajación. Reducir tensión muscular y estrés psíquico Biofeedback. Control de las variables psicofisiológicas que influyen en la percepción del dolor Hipnosis. Pretende modificar los componentes sensoriales y afectivos del dolor Intervenciones familiares Intervenciones no convencionales: arteterapia, acupuntura, ejercicio físico 11

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