GENERALIDADES DEL DOLOR

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1 GENERALIDADES DEL DOLOR BASES FISIOLOGICAS DE LA INFLAMACION Al hacer un breve repaso histórico sobre la inflamación, se describe que en el año 3000 A.C, Celso fue el primero que describió los cuatro signos cardinales de la inflamación: rubor, tumor, calor y dolor y a mediados del siglo XIX Virchow añadió la importancia funcional de estas descripciones. Hunter (1793) señaló que la inflamación no es una enfermedad sino una respuesta saludable de los tejidos. Cohnheim ( ) estudió la respuesta inflamatoria al microscopio y describió el incremento de la permeabilidad vascular y el fenómeno de diapédesis leucocitaria. Seguidamente la fagocitosis fue descrita por Metchnikoff en 1882 y la existencia de mediadores químicos en la respuesta inflamatoria fue señalada a principios del siglo XX por Sir Thomas Lewis. La inflamación la podemos definir como la sucesión de respuestas inmunológicas y cambios fisiológicos que se producen en los tejidos vivos cuando se produce una respuesta a un agente exógeno de cualquier tipo, siempre y cuando el agente patógeno agresor (microorganismo causante de la enfermedad o la presencia de una sustancia nociva) no mate al tejido. La inflamación tiene su origen en el tejido conjuntivo vascular. La respuesta inicial, reacción inflamatoria aguda, normalmente tiene dos componentes; una respuesta inmunitaria innata no adaptativa y una respuesta inmunitaria específica o adaptativa. Estas reacciones son de carácter protector, por ejemplo tienen un valor de superviviencia, pero cuando se manifiestan de forma inapropiada son perjudiciales. Se caracteriza por un inicio brusco, con manifestaciones muy llamativas en las que histopatológicamente predominan los fenómenos vasculares y exudativos. Una vez desencadenada la reacción, los cambios subsiguientes van a depender del tipo e intensidad del agente agresor y del tejido afectado. La inflamación aguda puede evolucionar así: resolución, cicatrización con regeneración del parénquima lesionado o sin ella, supuración o inflamación crónica. Su duración es de minutos a pocos días. La inflamación crónica tiene una duración mayor y se caracteriza histológicamente por la presencia de linfocitos y macrófagos y por la proliferación de vasos sanguíneos. La inflamación es uno de los temas de mayor interés en la clínica. Por un lado la inflamación en mayor o menor grado es el desencadenante patogenético y en cierta medida es el promotor morfopatológico de las enfermedades. Por otro lado, la inflamación es importante en el campo de la investigación farmacológica y no se debe olvidar que el costo del tratamiento de los procesos inflamatorios es de los más elevados. El concepto clásico de la inflamación, como incremento de la vascularización, de la permeabilidad vascular con acumulo de plasma y de células procedentes de la sangre, responsables del rubor, calor, dolor y tumor, debe ser ampliado a muchos procesos en los que estas manifestaciones clínicas no están tan manifiestas. Por ejemplo el asma bronquial, la ateroesclerosis, las vasculitis, la enfermedad inflamatoria intestinal e incluso el cáncer. En la inflamación intervienen muchos elementos celulares. Las células de la inflamación identificadas corresponden a células endoteliales, macrófagos tisulares, mastocitos. Existen otras células procedentes de la sangre como las plaquetas y los leucocitos divididos en dos clases; a) células polimorfonucleares (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y b) células mononucleares (linfocitos, especialmente los T y monocitos) que participan en la reacción inflamatoria.

2 La inflamación puede producirse en respuesta a diversos agentes conocidos: BASES FISIOLOGICAS DEL DOLOR Al hablar de los antecedentes históricos del dolor, nos remontamos a las civilizaciones antiguas quienes registraron en tablas de piedra relatos del dolor y de los tratamientos usados: presión, calor, agua y sol. Los humanos primitivos relacionaban el dolor al diablo, la magia y los demonios. El alivio del dolor era la responsabilidad de los brujos, chamanes, sacerdotes y sacerdotisas que usaban hierbas, ritos y ceremonias como tratamientos. Los Griegos y los Romanos fueron los primeros en anticipar la teoría de la sensación. Leonardo da Vinci y sus contemporáneos llegaron a creer que el cerebro era el órgano central responsable por la sensación. Da Vinci también desarrolló la idea de que la médula espinal es el responsable de transmitir las sensaciones al cerebro. En el siglo IXX se descubrió que el opio, la cocaína y sus derivados podían usarse para tratar el dolor. Estos nos condujeron a la aspirina, hasta hoy el analgésico usado con más éxito terapéutico. En la sociedad actual se está produciendo un cambio de actitud ante el dolor. En muchas situaciones, el dolor ya no es un síntoma de alerta, sino algo molesto e inoportuno y evitable con una terapia adecuada a nuestro paciente. Al tratar el dolor, se evitan un gran número de alteraciones orgánicas y psicológicas, que son consecuencia de la situación álgica. Hoy en día, los enfermos y familiares reclaman cada vez con más insistencia, que le alivien el dolor para mantener la calidad de vida lo más digna posible. El hecho de que el dolor tenga un gran componente afectivo hace que cada paciente lo experimente de una forma única. En cualquier caso, y especialmente cuando es crónico, afecta de manera muy negativa en la calidad de vida del paciente, influyendo en sus relaciones personales y hábitos cotidianos. Todo ello hace que el dolor sea uno de los principales motivos de consulta, siendo la Farmacia, por su proximidad al paciente, uno de los primeros lugares donde ésta se realiza. La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño, es importante saber que el dolor esta específicamente relacionado con la nocicepción o percepción del estímulo lesivo, el cual difiere de un individuo a otro. Una amplia gama de estudios anatómicos y fisiológicos a nivel mundial y de gran actualidad, han concluido sobre la existencia de un sistema sensorial específico para la nocicepción con actuación independiente de las neuronas aferentes primarias (Aδ y C), que están involucradas en otros sentidos y sistemas sensoriales. La nocicepción (del latín nocere: perjudicar) es una sensación independiente con receptores y vías específicas, que conduce al dolor. Cuando nos referimos al dolor debemos entender siempre un concepto subjetivo o una manifestación central; mientras que la nocicepción

3 es el proceso mediante el cual se trasmite la sensación dolorosa. La definición más aceptada de dolor es la que lo considera como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial. El sufrimiento es una respuesta negativa inducida por el miedo, la ansiedad, el estrés y otros estados psicológicos. Los comportamientos dolorosos son el resultado del dolor y el sufrimiento y consisten en que el paciente hace o deja de hacer como resultado de la presencia de la lesión (muecas, dejar de trabajar, adoptar una posición determinada o pedir atención médica). Desde el punto de vista terapéutico, podemos diferenciar el dolor agudo que se explica en términos de nocicepción; un estímulo nocivo excesivo que provoca una sensación intensa y desagradable, (algunas veces puede haber nocicepción sin dolor). Por el contrario, la mayoría de los estados de dolor crónico se asocian a alteraciones de las vías fisiológicas normal que traducen en hiperalgesia (un aumento de la cantidad de dolor asociada a un estímulo nocivo leve, como una quemadura), alodinia (dolor desencadenado por un estímulo no nocivo, como el producido al torcerse un tobillo) o dolor espontáneo (sin estimulo desencadenante alguno). También se reconoce el tipo de dolor debido a posibles alteraciones en el Sistema Nervioso Central (SNC) que corresponde al dolor neuropático, que aparece en situaciones crónicas, tales como: miembro fantasma, neuralgia, entre otras. Gracias a las investigaciones recientes, hoy se sabe que existe un sistema complejo y dinámico de percepción, modulación e integración de las sensaciones dolorosas. El dolor clínico, a efectos prácticos, puede ser dividido en dos categorías: dolor agudo y dolor crónico, siendo las diferencias tan peculiares entre ambos, tanto desde el punto de vista etiológico, fisiopatológico como terapéutico, que deben ser considerados como dos entidades completamente distintas. El dolor agudo indica la existencia de una lesión tisular, tras la activación de mecanismos nociceptivos y por ello se le considera útil, ya que avisa de la existencia de un proceso, pudiendo ser un dato de gran valor semiológico en la enfermedad y cuyo diagnóstico se orienta por su naturaleza, extensión, duración e intensidad. Si no se presentan complicaciones, la evolución del dolor será paralela a la de la lesión que lo originó. Este tipo de dolor tiene una duración por lo general menor de un mes, pero puede llegar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible, el estímulo y la intensidad suelen estar relacionados, el umbral de excitación normal y la situación del paciente con dolor agudo a menudo resulta hiperactiva. El dolor agudo suele ir acompañado de un estado anímico de ansiedad, y el tratamiento suele ser etiológico y por tanto, de escasa dificultad. El dolor crónico constituye una entidad nosológica por si mismo. La cronificación del dolor disminuye el umbral de excitación, y produce modificaciones psíquicas que dan lugar a la fijación del dolor. Es un dolor inútil, sin valor semiológico y sin propiedades fisiológicas reparadoras, y cuyo tratamiento debe incluir tres vertientes: farmacológica, psicológica y rehabilitadora. Este tipo de dolor persiste tras un periodo razonable, después de la resolución del proceso originario, no siendo útil para el sujeto e imponiendo al individuo así como a su familia a un severo estrés físico, psíquico o económico, siendo además la causa más frecuente de incapacidad, y constituyendo un serio problema para la sociedad.

4 El dolor crónico tiene una duración de más de tres-seis meses. La causa no es habitualmente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relación entre el estímulo y la intensidad álgica. No se trata de un síntoma sino de una enfermedad en sí misma, el estado anímico del paciente suele ser depresivo, y el tratamiento es a menudo sólo sintomático y muy complicado. Cómo se diagnostica el dolor No hay manera de decir cuánto dolor tiene una persona, como dicen algunos expertos en el tema: El único dolor soportable es el de los demás. Ninguna prueba puede medir la intensidad del dolor, ningún dispositivo para imágenes puede mostrar el dolor y ningún instrumento puede ubicar precisamente el dolor. A veces, como es el caso con dolores de cabeza, los médicos encuentran que la mejor ayuda para el diagnóstico es la descripción del paciente; del tipo, duración y ubicación del dolor. Definir el dolor como agudo o sordo, constante o intermitente, quemante o persistente puede dar las mejores pistas para la causa del dolor. Estas descripciones son parte de lo que se puede denominar historia clínica del dolor, tomada por el médico durante el examen preliminar de un paciente con dolor. Actualmente los médicos, tienen un número de tecnologías complementarias que usan para encontrar la causa del dolor. Medición de dolor Los instrumentos diseñados para medir el dolor son subjetivos: los hay unidimensionales y multidimensionales. Escalas unidimensionales Escala numérica. Valora el dolor mediante números que van de menor a mayor en relación con la intensidad del dolor. Las más empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor. Escala analógica visual (EAV). Este método no emplea números ni palabras descriptivas, es el método subjetivo más empleado por tener una mayor sensibilidad de medición. Necesita una mayor capacidad de comprensión y colaboración por parte del paciente. Consiste en una línea de 10 cm de longitud, en los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y máximo, el paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor.

5 Escalas multidimensionales Este tipo de cuestionarios o escalas no sólo miden la intensidad del dolor, sino otros aspectos, tales como la incapacidad o la alteración de la afectividad; es decir, realizan una evaluación cualitativa de la experiencia dolorosa. Valoración de la Efectividad de la farmacoterapia del Dolor Cuándo ha de medirse la efectividad? El dolor agudo tiene una duración por lo general menor de un mes, pero puede llegar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible. El dolor crónico tiene una duración de más de tres-seis meses, la causa no es habitualmente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relación entre el estímulo y la intensidad álgica. Cómo se mide la efectividad? Antes de medir la efectividad de los tratamientos, debe comprobarse: a.- El cumplimiento. b.- El control de los factores desencadenantes: (ingesta de alcohol, estrés, cambios en el ritmo del sueño, cambios en la dieta, entre otros). c.- La duración de los tratamientos. Algunos tratamientos necesitan un periodo de tiempo determinado para que su efectividad sea máxima. Taller La nocicepción se relaciona con la: a. El sufrimiento que desencadena el dolor b. La hiperalgesia c. La percepción del dolor d. La percepción del estimulo lesivo que desencadena una sensación dolorosa Con relación al dolor, es cierto que:

6 a. El dolor agudo, generalmente es consecuencia de una enfermedad, inflamación, o lesión tisular. b. La alodinia es el dolor desencadenado por un estimulo nocivo. c. El dolor neuropático es desencadenado por a posibles alteraciones del SNC. d. Tanto a y c son verdaderas La escala de valoración verbal, esta relacionada con: a. Intensidad de la sensación dolorosa b. Duración de la sensación dolorosa c. Incapacidad de la sensación dolorosa d. Frecuencia de la sensación dolorosa Si un paciente presenta como puntaje 5 en la Escala Numérica, este paciente tiene un dolor: a. Insoportable b. Moderado c. Dolor leve d. Dolor fuerte

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