Seminario Electivo no Permanente NEUROCIENCIA DEL DOLOR

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1 Seminario Electivo no Permanente NEUROCIENCIA DEL DOLOR DOCENTE A CARGO: Pablo Marchetti AÑO LECTIVO: 2014 CARGA HORARIA: semestral (60 hs.) CORRELATIVAS: Psicobiología Experimental y Prueba de Suficiencia de Idioma Inglés aprobadas al momento de la inscripción CUPO: 80 alumnos CRITERIOS DE SELECCIÓN DE CUPO EN CASO DE SUPERARSE EL LÍMITE DE INSCRIPTOS: ayudantías alumno finalizadas o en curso en materias afines (Psicobiología Experimental, Neurofisiología, Metodología de la Investigación Psicológica); participación en grupos de investigación. ABSTRACT Se presenta un seminario que brinde un panorama abarcativo y contemporáneo del estudio del dolor desde los aspectos básicos como son la transmisión algésica por parte de nociceptores y como esta información es modificada por el sistema Nervioso y por factores cognitivos. Asimismo, aspectos del tratamiento del dolor crónico, tanto farmacológico pero con mayor énfasis en la faz cognitiva proporcionarán al estudiante un panorama acabado del estado actual del área y las herramientas iniciales para aquellos que les interese la formación en la temática. FUNDAMENTACIÓN Durante los últimos 20 años la investigación de los mecanismos nociceptivos y de las estrategias clínicas para el tratamiento del dolor han otorgado a la Psicología un rol relevante en ambos aspectos. La investigación de la neuroplasticidad del sistema nervioso ha mostrado que dentro de los complejos procesos involucrados en la percepción del dolor los factores psicobiológicos son importantes en la elección y mantenimiento del tratamiento farmacológico. Se considera que cualquier tipo de dolor tiene un componente

2 psicológico y que los factores psicológicos acompañan todos los estados de dolor. Estos factores además tienen un rol en la prevención y tratamiento. Los rápidos avances en la psicología del dolor ofrecen nuevas oportunidades y desafíos en áreas como la investigación, la enseñanza y la práctica clínica para los psicólogos. Actualmente las intervenciones psicoterapéuticas en el área del dolor, se han ampliado desde terapias psicológicas individuales hasta incluir también tratamientos grupales y programas interdisciplinarios sobre el manejo del dolor. Es necesario que los futuros psicólogos estén preparados en temas especifícos de dolor, lo cual incluye el conocimiento de las bases neurofisiológicas del dolor, factores psicológicos, tratamientos clínicos, etc. Así mismo, como es necesaria también la investigación de los mecanismos psicobiológicos fundamentales. Dichas investigaciones se sustentan, en la experimentación psicofísica y en modelos animales que relacionan el sistema nervioso periférico y central. OBJETIVOS GENERALES Brindar al estudiante de la Carrera de Psicología, los conocimientos fundamentales de Fisiología, Psico-Fisiopatología y Tratamiento del dolor, que le permitan un mejor y más amplio desempeño en su futuro profesional. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Entender el fenómeno del dolor tanto en estados funcionales como patológicos. Instruir a los estudiantes sobre los conocimientos necesarios para elegir estrategias psicoterapéuticas en el tratamiento del dolor. Aprender a analizar y criticar fundadamente literatura específica del tema. PROGRAMA ANALÍTICO CONTENIDOS - BIBLIOGRAFÍA UNIDAD 1: Conceptos introductorios. La investigación básica ha ayudado a dilucidar los mecanismos neurobiológicos y psicológicos que subyacen al dolor agudo y crónico. Estos trabajos han revelado que existen distintas vías modulatorias y de transmisión del dolor. Modelos animales de dolor

3 cutaneo, neuropático y post-quirúrgico indicaron que la sensibilización de las vías de transmisión del dolor subyacen al dolor persistente patológico. Contrariamente a tempranas conceptualizaciones acerca del rol de nociceptores y neuronas del asta dorsal como simples transmisores de la señal de dolor hacia el cerebro, la actividad de vías ascendentes de dolor pueden ser dramáticamente modificadas por sensibilización inicial, por inputs periféricos puntuales y por la reorganización de largo término de neuronas centrales. La investigación acerca de la modulación del dolor también ha mostrado que el cerebro puede regular la actividad dentro del sistema de transmisión del dolor. Estos sistemas de modulación top-down pueden tanto inhibir como amplificar las señales de dolor. Procesos inhibitorios pueden ser activados por drogas opiáceas, antidepresivos, estimulación sensorial prolongada (acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), estimulos aversivos severos, señales innatas/aprendidas de peligro y por efecto placebo. Mecanismos facilitatorios se activan por estimulos aversivos de intensidad leve o moderada, ansiedad anticipatoria, señales aprendidas de seguridad y enfermedad. La investigación de mecanismos del dolor ha permitido el desarrollo de intervenciones psicológicas, farmacológicas o físicas para reducir el dolor, además de tratar de prevenir la sensibilización de vías de dolor o activar sistemas endógenos inhibitorios de dolor. Sin el sustento de la investigación básica estos tratamientos nunca podrían haber sido desarrollados. a) Herramientas y estrategias de búsqueda de informacion b) Generalidades de diseño experimental. c) Utilidad de modelos animales de investigación en dolor e investigación del dolor en Humanos d) Perspectivas generales sobre el dolor. e) Preguntas relevantes en el area de la investigación y la clínica del dolor. f) Etica en la investigación básica y en la práctica clínica. g) Vinculaciones entre aspectos neurofisiológicos y psicológicos. h) Epidemiología y estudios clínicos de dolor. I) Aspectos históricos de la investigación en dolor.

4 BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA: F. Cerveró, Neurobiología del dolor, Revista de Neurología, 30 (2000), pp ER. Perl, Ideas about pain, a historical view. Nature Review Neuroscience (2007) 8:71-80 Borsook, A. LeBel and B. McPeek, Massachusets General Hospital: tratamiento de dolor, The General Hospital Corporation, Philadelphia, BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA: R. Melzack and P. Wall, The Challenge of Pain, Penguin Books, London, IASP, Ethical guidelines for investigations of experimental pain in conscious animals, Pain, 16 (1983), pp J. Wood and E. Perl, Pain, Current Opinion in Genetics & Development, 9 (1999), pp C. Stucky, M. Gold and X. Zhang, Mechanisms of pain, PNAS, 98 (2001), pp Basbaum and C. Woolf, Pain, Current Biology, 9 (1999), pp UNIDAD 2: Bases biológicas del dolor Una función relevante del sistema nervioso es proporcionar información sobre todo lo que suponga una amenaza para la vida. El dolor según la IASP (Asociación Internacional para el estudio del dolor) se define como una sensación y experiencia emocional desagradable asociada con un daño tisular actual o potencial. Se llama nocicepción a la percepción del dolor y a su respuesta corporal. 1) Receptores especializados (nociceptores), situados en la periferia del sistema nervioso detectan y filtran la intensidad y el tipo de estímulo nociceptivo 2) Fibras aferentes primarias (A-delta y C), que transmiten el impulso nociceptivo hacia el SNC

5 3) Tractos nociceptivos ascendentes (ej. Tracto espinotalámico, tracto espinohipotalamico), que conducen el estímulo nociceptivo a centros superiores del SNC 4) Modulación descendente del dolor. Sistema PAG_RVM. Analgesia asociada a miedo condicionado y efecto antianalgesia 5) Imágenes cerebrales El rol de la corteza en la percepción del dolor. Regiones Centrales involucradas en la discriminación del dolor, en los componentes afectivos y en el control motor relacionado con el estímulo doloroso (ej. Respuestas de retirada). Representación neural disociada del aspecto emocional y sensorial del dolor. La Neuromatrix 6) Factores cognitivos que modifican la experiencia de dolor (Atención, Emoción, Humor). Memoria del dolor. 7) Procesamiento cortical del dolor patológico Funcionalidad cerebral bajo dolor crónico. Cambios en la anatomía cerebral bajo dolor crónico. (Estudios de V. Apkarian). 8) Sindromes dolorosos comunes: Cefaleas, dolor de columna, fibromialgia, dolor neuropatico, dolor agudo. Su abordaje inicial, manejo farmacológico y no farmacológico. Fisiopatología: manifestaciones clínicas, criterios diagnósticos, evaluación integral. Diseño terapéutico individual. Arsenal terapéutico. Comorbilidad. El dolor crónico como entidad nosológica y como una disfunción del sistema nociceptivo. Analgesicos, opioides y el tabú de la adicción BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA: ER. Perl, Pain Mechanisms: a commentary on concepts and issues, (2011), 94, Tracey I, Imaging Pain Br J Anaesth, (2008) 101:32-9 V. Apkarian, Jhashmi and M. Baliki (2011) Pain and the brain: Especificity of the brain in clinical chronic pain. Pain, 152: S49-S64. V. Apkarian (2010) Human Brain Imaging Studies of Chronic Pain. Chapter 15 de Translacional Pain Research:From Mouse to Man, Boca Ratón, Fl:CRC Press Kruger L, Light AR (eds). Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron, (2007) 5:

6 P. Wall and R. Melzack, Textbook of Pain, Harcourt-Churchill Livigstone, London, Edited by Stephen McMahon and Martin Koltzenburg. R. Melzack and P. Wall, The Challenge of Pain, Penguin Books, London, Part Two: The Physiology of Pain BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Basbaum and C. Woolf, Pain, Current Biology, 9 (1999), pp D. Borsook, A. LeBel and B. McPeek, Massachusets General Hospital: tratamiento de dolor, The General Hospital Corporation, Philadelphia, Stucky, M. Gold and X. Zhang, Mechanisms of pain, PNAS, 98 (2001), pp Unidad 3: Mediciones experimentales y clinicas del dolor. a) Modelos animales en investigación básica de dolor: Una considerable parte de los estudios más recientes de dolor se realizan a través de la investigación en animales. En la última década se produjo una gran proliferación de modelos para el estudio de los efectos de lesiones tisulares o de nervios en el desarrollo de dolor persistente o crónico. Estos modelos animales buscan imitar condiciones clínicas de dolor en humanos y su objetivo principal es obtener conocimiento que permita entender y mejorar el tratamiento tanto del dolor agudo como crónico en animales y en humanos y en entender los mecanismos implicados en el dolor neuropático. 1) Métodos de evaluación de dolor: Medidas de reflejo. Evaluación de conductas organizadas no aprendidas. 2) Modelos de dolor agudo. Modelos de dolor persistente. Modelos de dolor neuropático, lesión de nervios periféricos.

7 b) Evaluación de dolor en humanos: La evaluación del dolor en humanos permite comprender aspectos de la experiencia de dolor que no pueden ser alcanzados con estudios en animales de laboratorio y abarca el desarrollo de escalas de medición y su validación, la evaluación de la eficacia de analgésicos, la evaluación de mecanismos subyacentes de la generación de dolor y el estudio de variables psicológicas en la experiencia de dolor. 1) Métodos experimentales de evaluación de dolor. Dolor psicofísico: medidas subjetivas de dolor. Mediciones no verbales de dolor. Relevancia de los métodos experimentales en la evaluación de la eficacia de analgésicos. 2) Evaluación de dolor clínico. Dimensiones de la experiencia de dolor. Escalas de evaluación del dolor: el cuestionario de dolor de McGill. 3) Efecto placebo: Rol de opiáceos endógenos en la analgesia mediada por placebo. Respuestas placebo en cirugia, en medicina clínica y en condiciones sin dolor. Neurobiología de la respuesta placebo. Explicaciones afectivas, cognitivas y por condicionamiento de la respuesta placebo. Efecto nocebo 4) Dolor del miembro fantasma. Cambios periféricos y centrales. BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA R. Melzack and J. Katz, Pain measurements in persons in pain, in P. Wall and R. Melzack, eds., Textbook of Pain, Harcourt-Churchill Livingstone, London, 2006, pp R. Gracely, Studies of pain in human subjets, in P. Wall and R. Melzack, eds., Textbook of Pain, Harcour-Churchill Livingstone, London, 1999, pp M. Meagher, Clinical Implications of Animal Pain Research, in M. Carrol and B. Overmier, eds., Animal Research and Human Health, APA, BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA D. Borsook, A. LeBel and B. McPeek, Massachusets General Hospital: tratamiento de dolor, The General Hospital Corporation, Philadelphia, 1999.

8 Decosterd and C. Woolf, Spared nerve injury: an animal model of persistent peripheral neuropathic pain, Pain, 87 (2000), pp R. Dubner and K. Ren, Assessing transient and persistent pain in animals, in P. Wall and R. Melzack, eds., Textbook of Pain, Harcourt-Churchill Livingstone, London, 2006, pp L. Kehl, T. Trempre and K. Hargreaves, A new animal model for assessing mechanism and management of muscle hyperalgesia, Pain, 85 (2000), pp S. Kim and J. Chung, An experimental model for peripheral neuropathy produced by segmental spinal nerve ligation in the rat, Pain, 50 (1992), pp Lee and Y. Jeong, Effects of different concentrations of Formalin on paw edema and pain behaviors in rats, J Korean Med Sci, 17 (2002), pp J. Mogil, S. Wilson, K. Bon, S. Lee, K. Chung, P. Raber, J. Pieper, H. Hain, J. Belknap, L. Hubert, G. Elmer, J. Chung and M. Devor, Heritability of nociception I: Responses of 11 inbred mouse strains on 12 measures of nociception, Pain, 80 (1999), pp J. Mogil, S. Wilson, K. Bon, S. Lee, K. Chung, P. Raber, J. Pieper, H. Hain, J. Belknap, L. Hubert, G. Elmer, J. Chung and M. Devor, Heritability of nociception II. 'Types'of nociception revealed by genetic correlation analysis, Pain, 80 (1999), pp C. Teng and F. Abbot, The formalin test: a dose-response analysis at three developmental stages, Pain, 76 (1998), pp C. Vierck, P. Sidall and R. Yezierski, Pain following spinal cord injury: animal models and mechanistic studies, Pain, 89 (2000), pp UNIDAD 4: Teoría del dolor Teorías del dolor: Algunos de los siguientes interrogantes con respecto al dolor que deben ser explicados por cualquier teoría son: 1) La relación altamente variable entre el dolor y el daño al tejido 2) Estímulos inocuos que pueden producir dolor 3) La localización del dolor que puede ser diferente de la localización del daño

9 4) El dolor que puede persistir en ausencia de daño o luego de la cura 5) La naturaleza y localización del dolor que cambia con el tiempo 6) El dolor no es una sensación única sino que tiene muchas dimensiones 7) No existe un adecuado tratamiento para ciertos tipos de dolor, los cuales pueden ubicarse en cuatro categorías : Daño profundo de tejidos (pej; artritis), Daño de nervios periféricos (amputación), Daño en raíces (aracnoiditis) y dolores idiopáticos Se propone estudiar la evolución histórica de las respuestas a estos interrogantes a través de distintas teorías hasta llegar a aquellas de formulación mas reciente. a) Teorías clásicas acerca del dolor -Teoría de la especificidad: Propone que un sistema específico de dolor lleva mensajes desde los receptores de dolor en la piel hasta un centro del dolor en el cerebro. -Teoría de patrones: Propone que la intensidad del estímulo y la sumación central son los determinantes críticos del dolor. -Teoría del afecto: Considera al dolor no como sensación sino como tipo de emoción opuesta al placer. b) Teorías contemporáneas del dolor: -Teoria de la compuerta (Gate control). -Avances de la teoría de la compuerta. BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA A. Basbaum and C. Woolf, Pain, Current Biology, 9 (1999), pp D. Borsook, A. LeBel and B. McPeek, Massachusets General Hospital: tratamiento de dolor, The General Hospital Corporation, Philadelphia, R. Melzack and P. Wall, The Challenge of Pain, Penguin Books, London, Part Three:Theories of Pain. P. Wall and R. Melzack, Textbook of Pain, Harcourt-Churchill Livigstone, London, Edited by Stephen McMahon and Martin Koltzenburg

10 J. Wood and E. Perl, Pain, Current Opinion in Genetics & Development, 9 (1999), pp UNIDAD 5: La Psicobiología y la cognición del Dolor 1) Emociones y Psicobiología. Sustratos biológicos de los componentes afectivos del dolor. Parámetros psicológicos de los componentes emocionales del dolor. 2) Aspectos cognitivos del dolor: Creencias acerca del dolor. Autoeficacia, Catastrofización, Estrategias de afrontamiento. Evidencias de efectividad de terapias cognitivo comportamentales para el tratamiento del dolor 3) Desordenes psiquiátricos y dolor. Desordenes afectivos, depresión y dolor. Trastorno de ansiedad. Estrés pos-traumático. Trastorno somatomórfico. Trastorno Doloroso. Hipocondriasis. 4) Empatía: Procesos neurales involucrados en la percepción del dolor en otra persona. 5) Analgesia Hipnótica: Facilitación por sugestión hipnótica de analgesia. Asociación entre estado hipnótico y actividad cerebral. Evaluación de los efectos (modestos) de la hipnosis en estudios clínicos controlados. 6) Terapias Alternativas en el Tratamiento del Dolor: Acupuntura, Electroestimulación, Neurofeedback y otras. BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA Jensen KB, Kosec E, Wicksell R, Kemani M, Olsonn G, Merle JV, Kadetoff D, Ingvar M. Cognitive Behavioral Therapy increases pain-evoked activation of the prefrontal cortex in patients with fibromyalgia, Pain (2012),pp Gatchel R., Fuchs P, Peters M, Turk D. The Biopsychosocial Approach to Chronic Pain: Scientific Advances and Future Directions, Psychological Bulletin (2007),pp Turk DC and Flor H. The cognitive-behavioral approach to pain management. Chapter 22. pp Texbook of Pain 5th Edition (2006). Edited by McMahon S Koltzenburg M.

11 Flor H and Turk DC. Cognitive and Learning aspects. Chapter 15. pp Texbook of Pain 5th Edition (2006). Edited by McMahon S Koltzenburg M. BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Keefe FJ., Abernethy Amy P, Campbell L. Psychological Approaches to Understanding and Treating Disease-Related Pain, Annual Reviews of Psychology (2005),pp Haythornthwaite J. Assesment of pain beliefs, coping and function. Chapter 20. pp Texbook of Pain 5 th Edition (2006). Edited by McMahon S Koltzenburg M. METODOLOGÍA Modalidad de Dictado Las clases serán de modalidad teórica, semanales y cuando los alumnos adquieran las herramientas conceptuales básicas en la disciplina del estudio del dolor se prevé la exposición y examen crítico de trabajos relevantes publicados. Se prevé una modalidad de horario de consulta por medio del aula virtual. Modalidad de evaluación: Por al carácter de Seminario de esta propuesta la única modalidad de cursado será la promoción. Debido a que en el transcurso del seminario los alumnos irán adquiriendo información acerca de la búsqueda, exposición y análisis crítico de articulos originales de investigación en el área del dolor se les pedirá para su evaluación la exposición conceptual y critica (oral y escrita) de un paper de manera individual. En caso de no alcanzar la aprobación para promocionar la recuperación consistirá en la reexposición del trabajo con los señalamientos realizados por el docente a cargo y el colaborador. La nota final resultará también del análisis que se hará de cada alumno en función del proceso que haya realizado durante el cursado (Exposición oral en clase del tema que se le asigne, participación activa en el seminario a través de preguntas, inquietudes etc).

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