PROGRAMA DE APOYO AL CUIDADOR DE PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES

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1 PROGRAMA DE APOYO AL CUIDADOR DE PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES BENEFICIARIO: LOCALIDAD: FECHA De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos aquí facilitados formarán parte del fichero de Servicios Sociales de Base titularidad de la Comarca de Sobrarbe y cuya finalidad es gestionar los Servicios Sociales ofertados por la Comarca. Mediante la firma del presente documento, autoriza expresamente a la Comarca de Sobrarbe a recabar y tratar todos los datos que considere necesario, incluidos los denominados especialmente protegidos, a los efectos de tramitar su solicitud. Se le informa de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en cualquier momento, dirigiéndose a la siguiente dirección: Comarca de Sobrarbe, Avd. de Ordesa nº 79, Boltaña, Huesca. Sus datos no serán cedidos salvo en los casos de lo permita o lo exija expresamente. Fecha y firma del solicitante

2 SOLICITUD DATOS PERSONALES DEL CUIDADOR PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO E.C. N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO DOMICILIO Nº LOCALIDAD C.P. PROVINCIA DATOS PERSONALES DEL 1º DEPENDIENTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO E.C. N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO DOMICILIO Nº LOCALIDAD C.P. PROVINCIA DATOS PERSONALES DEL 2º DEPENDIENTE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE SEXO E.C. N.I.F. FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO DOMICILIO Nº LOCALIDAD C.P. PROVINCIA DECLARACION Los abajo firmantes declaran ser ciertos cuantos datos anteceden, siendo conscientes de que ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo suficiente para la cancelación de su expediente... a...de...de 201 FIRMA DEL SOLICITANTE SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 1

3 A.-VALORACION DE CIRCUNSTANCIAS SOCIALES Apellidos: Nombre: A) Situación Sociofamiliar 1.-Circunstancias de las personas solicitantes Puntos Tiene cuidadores pero no le atienden adecuadamente. 1.3 Solicitante que recibe malos tratos denunciados del cuidador 60 Tiene cuidadores con limitaciones personales 1.6 Cuidador enfermo crónico, minusválido o persona muy dependiente, totalmente incapacitado para atender y que requiere cuidados 1.7 Cuidador enfermo o minusválido con discapacidad que solo afecta parcialmente, en grado medio a la capacidad para atender a la persona Tiene cuidadores con limitaciones familiares 1.8 Cuidador con cargas familiares muy graves porque atiende además a una persona 30 con dependencia 1.9 Cuidador con cargas familiares moderadas porque atiende además a una persona 25 con dependencia leve 1.10 Cuidador con dos o más de alguna de estas circunstancias: graves conflictos 20 familiares, cargas familiares por hijos, o graves problemas familiares 1.11 Cuidador con una de las tres circunstancias del ítem Cuidador con malas relaciones familiares Cuidador sin ninguna de las circunstancias anteriormente recogidas 5 Solo se tomará en consideración uno de los ítems de este apartado. 2.-Tiempo de atención al mayor dependiente Tiempo de atención continuada domiciliaria que presta el cuidador 2.1. Dependencia moderada o severa por año completo hasta un máximo de: Gran Dependencia 3 Dependencia Severa 2 Dependencia Moderada 1 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 2

4 B) Vivienda 1.-Características constructivas y medios funcionales para se habilitada Condiciones de la vivienda habitual del solicitante 1.1. Esta en situación de extrema inhabitabilidad. No tiene ni instalaciones ni equipamientos. 1.2 Esta en situación de moderada inhabitabilidad, con falta de instalaciones, o algún equipamiento. 1.3 Está en situación de aceptable habitabilidad, pero le falta instalaciones, y equipamientos adecuados Puntos Accesibilidad Vivienda aislada del núcleo o población 2.1. Con graves dificultades de comunicación Con moderadas dificultades de comunicación 10 Vivienda con barreras arquitectónicas 2.3. Impiden el desenvolvimiento en la vida diaria Dificultan moderadamente el desenvolvimiento en la vida diaria Régimen de tenencia de la vivienda habitual No dispone de vivienda en propiedad 3.1. Carece de vivienda y está recogido de forma temporal por familiares, no hijos, 10 por benefactores 3.2 Existe desahucio de vivienda 5 C) Propuesta de horario para el Programa de Apoyo al Cuidador: SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 3

5 DIAGNOSTICO SOCIAL Y OTROS DATOS DE INTERÉS Información que siendo de interés no ha sido objeto de atención en otro punto. Informe efectuado por el/la T.S. Dña Colegiado Nº... de Huesca que presta sus servicios en Servicio Social de Base de la Comarca de Sobrarbe. SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 4

6 De acuerdo con lo establecido en la LO 15/1999, de Protección de Datos Personales, le informamos que los datos aquí facilitados formarán parte del fichero de Servicios Sociales de Base titularidad de la Comarca de Sobrarbe y cuya finalidad es gestionar los Servicios Sociales ofertados por la Comarca. Mediante la firma del presente documento, autoriza expresamente a la Comarca de Sobrarbe a recabar y tratar todos los datos que considere necesario, incluidos los denominados especialmente protegidos, a los efectos de tramitar su solicitud. Se le informa de la posibilidad que Ud. tiene de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en cualquier momento, dirigiéndose a la siguiente dirección: Comarca de Sobrarbe, Avd. de Ordesa nº 79, Boltaña, Huesca. Sus datos no serán cedidos salvo en los casos de lo permita o lo exija expresamente. Fecha y firma del solicitante PROGRAMA DE APOYO AL CUIDADOR B.- VALORACION DE LA DEPENDENCIA Y DEFICIENCIAS EN PERSONAS MAYORES Apellidos: Nombre: Valoración de la dependencia Dependencia 1.-Movilización Puntos 1.1. Autónomo Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas La ayuda es necesaria de forma permanente 3 2.-Deambulación y desplazamiento 2.1. Autónomo, aunque lleva algún medio de apoyo Necesita ayuda esporádica Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación Hay que desplazarle siempre: Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado 3 3.-Aseo 3.1 Autónomo Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: lavado de manos, cara etc, afeitado, peinado, 1 etc Necesita ayuda frecuente para el aseo diario Hay que ayudarlo siempre 3 4.-Vestido 4.1 Autónomo En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse Hay que ayudarlo siempre 3 5.-Alimentación 5.1. Lo hace solo Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos Precisa con frecuencia, ayuda para comer. Se le suele preparar los alimentos Hay que administrarle la comida 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 5

7 6.-Higiene esfisteriana 6.1. Continencia. Incontinencia urinaria esporádica Incontinencia urinaria nocturna y/o fecal esporádica. Colostomía Incontinencia urinaria frecuente, diurna y nocturna. Sonda vesical Incontinencia urinaria y fecal totales 3 PROGRAMA DE APOYO AL CUIDADOR 7. Administración de tratamientos 7.1. No precisa. Gestión autónoma Necesita supervisión en la toma de medicación y /o ayuda ocasional en la 1 administración de determinados tratamientos 7.3 Hay que administrarle la medicación diariamente Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica,etc Cuidados de enfermería 8.1. No precisa Precisa cura o actuación de enfermería ocasional Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente Supervisión continuada: Atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc Necesidad de vigilancia 9.1. No precisa Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional 1 ( p. ej. inquietud psicomotriz) 9.3 Trastornos de conducta permanentes que alteran la convivencia de forma leve o 2 moderada ( p.ej. ideas de muerte auto-heteroagresividad) 9.4 Trastornos de conducta intensos y permanentes que alteren la convivencia de forma 3 grave ( p.ej. riesgo de suicidio, vagabundeo, síndrome de fuga) 10.- Colaboración Colaborador Comportamiento pasivo No colabora Rechazo categórico y constante 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 6

8 Criterios de orientación a) Deficiencia Física 1.-Estabilidad 1.1. Se mantiene bien de pie o en cualquier postura Ligera inseguridad en la marcha Riesgo leve de caida (por. Ej. Mareos frecuentes) Marcada inseguridad en la marcha. Caidas frecuentes No puede permanecer de pie sin apoyo Visión y audición 2.1. Visión normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables Ligera disminución de la visión mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva 1 audífono Marcada disminución de la visión que no puede compensarse con lentes. Sordera total Ceguera total Alteraciones del aparato locomotor 3.1 Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad normal. Casos no valorables Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. 2 Anquilosis de alguna articulación importante. Amputación parcial de alguna extremidad 3.4. Limitación grave de la movilidad. Amputación completa, sin prótesis. Desarticulación Otras funciones neurológicas. Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales. 4.1 Sin alteraciones Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes 2 ( disquinesias, distonías,). Rigidez moderada Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes Aparato respiratorio y cardiovascular 5.1. Sin alteraciones Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas ). Claudicación intermitente leve Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente Disnea continua grave. Dolor vascular permanente, moderado o grave 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 7

9 b) Deficiencia psíquica 1.-Lenguaje y comprensión 1.1. Habla normalmente. Comprensión buena Alguna dificultad de expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se dice Disartria o difasia intensa. Poca coherencia o expresividad. Es frecuente que no 2 responda a órdenes y sugerencias 1.4 Afasia. Lenguaje inteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a órdenes sencillas 3 2.-Orientación y memoria 2.1. Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes u olvidos 1 ocasionales 2.3. Desorientado en tiempo o espacio. Pérdida frecuente de objetos. Identifica mal a las 2 personas, reconociendo lazos afectivos, o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres. 2.4 Desorientación total. Pérdida de la propia identidad. No reconoce lazos afectivos. Apenas recuerda nada 3 3.-Trastornos del comportamiento 3.1 No presenta problemas Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves ( p.ej. irritabilidad, 1 trastornos del control de los impulsos) 3.3. Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas ( p.ej. 2 agresividad moderada, conducta desorganizada) 3.4. Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves Capacidad de juicio. Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono público, ejecución de órdenes sencillas 4.1 Normal para su edad y situación Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas Le cuesta mucho resolver problemas sencillos No puede desarrollar ningún razonamiento 3 5.-Alteraciones del sueño 5.1. Duerme bien habitualmente, sin medicación Duerme bien con medicación Duerme mal con medicación, sin afectar al entorno Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna 3 SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 8

10 Información Complementaria Poner aquella información referente al estado de salud, que siendo de interés no ha sido objeto de atención en otro punto. Propuesta de clasificación del solicitante A la vista de la información obtenida en la subescala de la dependencia del presente cuestionario, se propone la clasificación del solicitante como No obstante la información obtenida en la subescala de la dependencia, se propone la clasificación del solicitante como... en base a su dependencia psíquica. Identificación profesional Informe emitido por... Colegiado nº...de... Que presta sus servicios en: Dependencia...teléfono...municipio... Firma... En...a...de SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 9

11 AUTORIZACION BANCARIA D. Domiciliado en, calle con N.I.F..autoriza a la Comarca de Sobrarbe para que abone en mi Cuenta Bancaria nº las liquidaciones de las tasas correspondientes a la Vivienda Tutelada del ente supramunicipal. En a de de 201_ Firmado: SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 10

12 MODELO DE AUTORIZACIÓN PARA PERSONAS FÍSICAS Don. Con NIF: y domicilio en Y Doña Con NIF Y domicilio en Autorizamos a la Comarca de Sobrarbe a solicitar a la Agencia Tributaria o o Certificado de estar al corriente en las obligaciones tributarias Certificado del IRPF En, a de de 201 Fdo.: Fdo.: SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 11

13 DOCUMENTACION QUE APORTA EL INTERESADO: Impreso de Solicitud firmada y cumplimentada Fotocopia del DNI. Fotocopia del libro de familia, cuando se posea. Tarjeta sanitaria En caso de extranjeros, tarjeta de residencia o pasaporte. Certificado de residencia efectiva en la Comarca, y de la convivencia en su caso. Fotocopia de la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas o en su defecto declaración negativa del IRPF, expedido por la Agencia Tributaria. Certificado de Pensiones u otras prestaciones, Dependencia, PNC, IAI, desempleo,.. Fotocopias de Nominas Aceptación firmada de pagar la cuota máxima, si se niega a aportar Declaración de la Renta y/o declaración de ingresos Certificado de Minusvalía (si se tiene) Certificado de Reconocimiento de la Situación de Dependencia (si se tiene) Autorización Bancaria Informe Social Informe Médico Otros documentos que se consideren necesarios. SERVICIOS SOCIALES COMARCALES 12