INESTABILIDAD Y CAÍDAS. SÍNDROME DE INMOVILIDAD.

Transcripción

1 INESTABILIDAD Y CAÍDAS. SÍNDROME DE INMOVILIDAD. INESTABILIDAD Y CAÍDAS Las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en la edad avanzada y son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad, e incluso de muerte en este grupo de población. Son además, uno de los indicadores más importantes en geriatría a la hora de establecer criterios que nos permitan identificar al anciano frágil. Los datos obtenidos sobre el número de caídas en personas mayores son siempre inferiores a la realidad, pues se silencian la mayor parte de las caídas que sufren las personas mayores, salvo que presenten consecuencias o hayan sido vistas por otra persona. La frecuencia de caídas se halla directamente relacionada con la edad y el sexo. Un tercio de las personas mayores de 65 años caen una vez al año, y de ellos la mitad vuelven a caer. La incidencia anual asciende del 25% en la población entre los años al 47% después de los 75 años, incrementándose para los mayores de 80, para disminuir a partir de los 85 años. Las mujeres caen con mayor frecuencia que los hombres hasta los 75 años y posteriormente se igualan en frecuencia. La incidencia de caídas en personas mayores que viven en comunidad es de 41,4/1000 personas/mes. En los ancianos institucionalizados la incidencia de caídas oscila entre 0,6 y 3,6 caídas/viejo/año. Los FACTORES DE RIESGO responsables de una caída pueden ser intrínsecos (relacionados con el propio paciente) o extrínsecos (derivados de la actividad o entorno). FACTORES INTRÍNSECOS: Dentro de los factores intrínsecos se incluyen las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad, las enfermedades tanto agudas como crónicas y el consumo de fármacos. El control de la postura se obtiene cuando el individuo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de la base de soporte, habitualmente, los pies. Este control viene determinado por la aferencia sensorial (función visual, vestibular y propioceptiva), adecuado procesamiento de la información y eficaz respuesta efectora (músculos, articulaciones y reflejos). Una alteración a cualquier nivel aumentará la probabilidad de la caída. Visión: Los elementos de la visión incluyen agudeza visual, profundidad, contraste y campo de percepción. Las propias consecuencias del envejecimiento como la disminución del tamaño pupilar o el aumento de opacidad del cristalino, junto con diversas enfermedades comunes de la vejez deterioran la capacidad de adaptación a cambios de contraste y luminosidad con un incremento de riesgo de caer. Función vestibular: Contribuye a la orientación espacial tanto en reposo como en movimiento. Cambios relacionados con el envejecimiento como pérdida de elasticidad de la membrana estratocónica y alteraciones del sistema vestibular periférico( laberintitis, enf.

2 De Meniere, vértigo posicional benigno y toxicidad farmacológica) o central (hemorragia cerebelosa) tienen efectos deletéreos sobre el control postural. Función propioceptiva: Contribuye a la estabilidad durante los cambios de posición. Se altera en neuropatías periféricas (diabetes, deficiencia de vitamina B 12), espondilosis cervical, artritis, etc. Alteraciones músculoesqueléticas: Algunas alteraciones osteomusculares asociadas directa o indirectamente con la edad, así como los problemas de los pies pueden ser responsables de las caídas en el anciano. Son frecuentes con la edad alteraciones de las caderas, rodillas y pies produciendo graves trastornos. La debilidad en dorsiflexión de la rodilla juega un papel importante en las caídas porque este movimiento es esencial para recuperar cualquier alteración del equilibrio. Determinadas enfermedades crónicas que cursan con limitaciones funcionales de los órganos y aparatos citados con anterioridad se asocian a un mayor riesgo de caídas. Lo mismo ocurre con algunas enfermedades agudas, sobre todo de tipo infeccioso, así como las situaciones de agudización de enfermedades crónicas. Dentro de la patología neuro-psiquiátrica se debe destacar el hecho de que los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y las crisis comiciales pueden ser con frecuencia causa de caídas. El deterioro cognitivo de cualquier origen y los estados depresivos son, también, situaciones que se asocian a caídas. La patología cardíaca debe ser sistemáticamente descartada en los ancianos que se caen de modo repetido. Los trastornos del ritmo pueden ser motivo de caída en el anciano. Lesiones estructurales valvulares y la cardiopatía isquémica pueden dar lugar a gasto cardíaco bajo y facilitar las caídas. En todo anciano que cae debe descartarse la posibilidad de un hipotensión ortostática. Diversas enfermedades sistémicas pueden también dar lugar a caídas. También los cuadros sincopales, en circunstancias provocados por anomalías en la composición de nutrientes, minerales y oxígeno. Por ello, deben descartarse situaciones como la hipoglucemia, las anemias de aparición reciente y la hipoxia. Los Fármacos juegan un papel muy importante en las caídas del anciano. Existen dos grandes grupos farmacológicos (psicofármacos y antihipertensivos) que intervienen en la etiología de muchas caídas. Sus mecanismos de acción son múltiples: depleción de volumen, alteraciones electrolíticas, deterioro del estado de alerta, hipotensión postural, disfunción vestibular, etc. FACTORES EXTRÍNSECOS En la valoración de los factores extrínsecos hay que tomar en consideración el entorno o ambiente en que se mueve el anciano, así como su actividad. Los factores ambientales potencialmente implicados son diversos y siempre que un anciano se cae debemos obtener toda la información que sea posible sobre el lugar de la caída. La mayoría de las caídas tienen lugar durante las actividades usuales ( levantarse y meterse en la cama, bajar escaleras...) No todos los factores de riesgo citados anteriormente tienen la misma importancia. Aunque algunas veces la caída tiene una causa única, generalmente obvia, en la mayoría de los casos es la consecuencia de múltiples factores. El riesgo de caída aumenta linealmente con el número de factores de riesgo. La predisposición a la caída puede resultar del efecto acumulado de múltiples incapacidades.

3 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS La evaluación del riesgo de caídas ha de ser exhaustiva y consta de los siguientes apartados: 1. Valoración biomédica: debe recoger: a. Diagnósticos médicos pasados y actuales; conocer la duración del proceso y el impacto sobre la capacidad funcional global del paciente b. Estado nutricional y su repercusión en la funcionalidad c. Historia farmacológica completa d. Historia de caídas en el último año, indagando sobre factores extrínsecos e intrínsecos relacionados o precipitantes. 2. Valoración de la función física: para ello utilizaremos las escalas consensuadas en todo el ámbito geriátrico como método rápido de acercamiento a la valoración global del anciano: Indice de Katz de actividades de la vida diaria, Indice de Lawton de las actividades instrumentales de la vida diaria. 3. Valoración de la función mental: tanto esfera cognitiva como afectiva a través de cuestionarios como el Miniexamen cognitivo y la escala de Depresión Geriátrica de Yesavage 4. Valoración de la situación social: se realiza a través de preguntas directas sobre vivienda, el cuidador, los recursos sociales o económicos disponibles, etc. 5. Examen de los órganos de los sentidos: Evaluación oftálmica y auditiva. 6. Estudio del equilibrio y la marcha: Aunque existen tres grandes grupos de técnicas para la valoración del equilibrio ( métodos de investigación puramente clínicos, métodos objetivos estáticos: plataformas dinamométricas fijas, métodos objetivos dinámicos: posturografía) por su mayor interés nos vamos a ceñir a la valoración clínica: a. Test de Romberg : el paciente se coloca en bipedestación con los ojos cerrados y los talones juntos. Duración máxima de la prueba es de 30 segundos y se valora la dirección de la caída si esta se precipita. b. Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo cinco ensayos, y la duración máxima de la prueba es de 30 segundos. A partir de 60 años debe permanecer como mínimo 5 seg. con los ojos cerrados. c. Test de Tinneti: consta de 16 items y permite valorar el equilibrio estático y dinámico. d. Test de Get up and go : El paciente está sentado y debe levantarse y caminar 3 metros, volverse y retornar hacia el asiento, para por último sentarse de nuevo en el mismo lugar de la partida. Debemos cronometrar el tiempo que tarda en realizarlo. Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caída. Para la valoración de la marcha, el test más ampliamente utilizado es el de Tinneti para la marcha, que valora la velocidad de la marcha, la longitud del paso, frecuencia y simetría, movimientos de cadera y pelvis, de brazos y postura troncal y regularidad en el apoyo del pie.

4 7. Exploración física: con especial atención a la exploración neurológica, cardiovascular y de aparato locomotor. CONSECUENCIAS DE LAS CAÍDAS Las caídas en el anciano son un marcador de fragilidad y pueden ser predictores de muerte. El daño físico directamente debido a la caída supone la principal causa de muerte accidental en mayores de 65 años y la 5ª causa de muerte de cualquier causa en la población anciana. Debido a la fragilidad ósea y al fallo en los reflejos de autoprotección, los ancianos se lesionan con facilidad si se caen. Un 40-60% presentan algún tipo de consecuencia física, de las cuales un 30-50% son complicaciones menores y un 5-6% mayores del tipo de fracturas. Otro 5% presentan complicaciones mayores no relacionadas con fracturas. Podemos diferenciar las consecuencias médicas de las caídas en inmediatas y a largo plazo, así como en las consecuencias de permanecer un tiempo prolongado en el suelo. CONSECUENCIAS MÉDICAS Consecuencias inmediatas Las caídas suponen la causa más importante de fracturas. El 90% de fracturas de cadera, antebrazo y pelvis en los ancianos tienen como antecedente una caída. Alrededor del 5% de las caídas en personas mayores de 65 años que habitan en la comunidad dan lugar a fracturas. La fractura de cadera es la más importante en cuanto a sus consecuencias, tanto por su mayor mortalidad como por su repercusión funcional posterior. La fractura de Colles aparece casi siempre en relación con una caída con la mno extendida con la muñeca en ciento grado de flexión dorsal. Las fracturas vertebrales en el anciano se producen por la acción de fuerzas en sentido vertical o por flexión. Las contusiones y heridas tras una caída pueden tener importante repercusión funcional en el anciano. Pueden contribuir a disminuir la movilidad del anciano a más o menos largo plazo. Otras consecuencias importantes que puede presentar en anciano son los traumatismos cráneo-encefálicos (TCE). Las complicaciones del TCE pueden ser: conmoción cerebral, contusión cerebral, hematoma epidural, hematoma subdural. El hematoma subdural puede desarrollarse de forma aguda o crónica. La forma aguda es una urgencia neuroquirúrgica. La crónica es más común en los pacientes ancianos. El antecedente traumático es, a menudo, mínimo. Los síntomas tienden a ser inespecíficos ( cefalea, cuadro confusional agudo, letargo, somnolencia) y pueden fluctuar considerablemente. En los traumatismos costales y torácicos tiene mucha importancia el control del dolor para evitar la hipoventilación y el riesgo consiguiente de infección respiratoria y neumonía. Consecuencias a largo plazo La inmovilidad secundaria a las caídas o a sus consecuencias inmediatas contribuye, asimismo, al desarrollo de distintos problemas: a) Contracturas y rigidez articular, hipotonía y atrofia muscular; b) Ulceras por presión; c) Trombosis venosa profunda; d) Alteraciones sobre los órganos: mayor dificultad ventilatoria, estreñimiento e impactación fecal, osteoporosis.

5 Consecuencias de permanecer caído un tiempo prolongado Las secuelas fundamentales que se pueden producir son hipotermia, deshidratación y rabdomiolisis. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS El miedo a caer de nuevo y la pérdida de autoconfianza pueden producir un deterioro funcional del anciano, con una disminución en el grado de actividad habitual ( síndrome post-caída). Diversos estudios muestran que los ancianos que se caen presentan un descenso en el número de actividades de la vida diaria que realizan, y en las actividades físicas y sociales habituales. CONSECUENCIAS SOCIALES Debido al cambio en los hábitos de vida producidos por el miedo a caer, el anciano puede disminuir el número de relaciones favoreciéndose el aislamiento social. Del mismo modo las caídas son causa de institucionalización, por producir dependencia funcional y pérdida de autonomía. CONSECUENCIAS ECONÓMICAS Las caídas suponen un costo elevado a los servicios de salud porque hacen preciso responder a las siguientes demandas: a) la hospitalización inicial tras una caída en los pacientes con secuelas graves, los tratamientos quirúrgicos y ortopédicos y la necesidad de un periodo posterior de rehabilitación, a menudo prolongado, para intentar devolver al paciente a su situación funcional previa; b) cuidados médicos extrahospitalarios de los ancianos con lesiones leves; c) cuidadores y gastos de institucionalización. REHABILITACIÓN TRAS UNA CAÍDA Los objetivos más importantes tras la caída son: enseñar al anciano a levantarse, rehabilitar la estabilidad y reeducar la marcha. PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS EN EL ANCIANO El objetivo de la prevención es disminuir el riesgo de caídas sin comprometer la independencia funcional del anciano. Para prevenir una caída es necesario conocer los factores de riesgo, es decir, realizar una valoración geriátrica integral, conocer las características de la caída y el entorno del paciente. Las recomendaciones se efectúan en los diferentes niveles reseñados anteriormente cuando hablamos de factores de riesgo.

6 SÍNDROME DE INMOVILIDAD La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida, ya que determina el grado de independencia. La mayoría de los ancianos mantienen una vida activa normal hasta los 75 años: hasta entonces sólo un 3% ingresan en una residencia asistida y un 10% precisan ayuda domiciliaria. El anciano inmovilizado es en cambio un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas, dependiente en las actividades básicas de la vida diaria y candidato a la institucionalización. El síndrome de inmovilidad o desacondicionamiento es un problema geriátrico caracterizado por una reducción marcada de la tolerancia al ejercicio ( respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea...), progresiva debilidad muscular y en casos extremos pérdida delos automatismos y reflejos posturales que imposibilitan la deambulación. Es consecuencia directa del grado de inactividad física, independientemente de posibles patologías asociadas. El envejecimiento determina ciertos cambios fisiológicos que justifican una cierta limitación de la movilidad. Ocurre una discreta atrofia muscular seguida de fibrosis, por lo que la contracción muscular es más lenta. Se reduce sobre todo el número de fibras musculares rápidas, encargadas del trabajo isométrico. En general la fuerza muscular disminuye un 15% entre los 30 y 70 años. Por otra parte, tanto los ligamentos, los tendones, superficies articulares como otros tejidos conectivos ven reducida su capacidad de amortiguación. En consecuencia aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad articular. Estas alteraciones pueden ser a su vez secundarias a una menor actividad física, cerrándose así un círculo vicioso que conduce a la inmovilidad. Hay otros cambios que ocurren fuera del aparato locomotor que también van a influir en la movilidad. La disminución de la agudeza visual es un factor limitante a destacar. La sensibilidad propioceptiva y vibratoria también están disminuídas, así como la velocidad de conducción nerviosa y ciertas respuestas posturales reflejas.. Finalmente, aunque la capacidad cardiopulmonar no varía en situación basal, está disminuida la reserva para una actividad física máxima. El anciano sano refiere con frecuencia dificultad para la deambulación. Hasta la séptima década ésta conserva el mismo patrón del adulto joven. A edades más avanzadas se observan ligeros cambios: se enlentece la marcha con pasos cortos, ampliándose la base de sustentación. La velocidad máxima se alcanza aumentando el número de pasos en vez de la amplitud de éstos. El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante, siendo más difícil mantener el equilibrio. La cabeza se balancea en sentido lateral y se reduce la amplitud de los movimientos articulares ( balanceo de los brazos, flexión y extensión de la cadera, rotación de la pelvis, elevación del pie). Estas alteraciones conllevan que la marcha del anciano tenga un consumo energético mayor. CAUSAS DE INMOVILIDAD Enfermedades frecuentes Muchas enfermedades comunes son con frecuencia causa de inmovilidad, Sin embargo la causa principal del síndrome de desacondicionamiento por desuso es el

7 encamamiento por convalecencia tras procesos agudos, sobre todo en caso de hospitalización. Las enfermedades reumatológicas conllevan inmovilidad por dolor y deformidad articular. En el anciano es preciso destacar, aunque no sea tan frecuente, la Polimialgia reumática como causa aguda o subaguda de incapacidad física severa en un sujeto que hasta entonces podía realizar una vida activa normal. La gravedad de las posibles complicaciones y la respuesta espectacular al tratamiento obligan a un alto grado de sospecha diagnóstica. Patologías neurológicas incapacitantes como la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson e incluso las demencias en fases avanzadas conllevan ya de entrada una alteración del tono postural con contracturas en flexión de los miembros y disminución de la fuerza muscular. Si se añade un cuadro confusional agudo con agitación se imponen con frecuencia restricciones mecánicas que inmovilizan al paciente. Las cardiopatías y las enfermedades respiratorias actúan limitando progresivamente la tolerancia al ejercicio aunque esté conservada potencialmente la movilidad. Se observan cuadros constitucionales con debilidad generalizada en casos de malnutrición, pero sobre todo en neoplasias en fase terminal. Trastornos de la marcha En ausencia de enfermedad, existen trastornos de la marcha que producen incapacidad en un 15% de los ancianos: 1) Trastorno idiopático de la marcha: se acentúan los cambios normales del envejecimiento originando un inestabilidad y enlentecimiento motor. 2) Síndrome del defecto sensorial múltiple o desequilibrio benigno del anciano : el deterioro simultáneo de los sistemas de información neurosensorial, visual, vestibular y propioceptivo, determinan una marcha inestable. Con frecuencia un mínimo apoyo ( por ejemplo, la mano del cuidador) corrige el defectol 3) Vértigo posicional benigno: es frecuente en ancianos y consiste en un vértigo agudo e intenso, de menos de un minuto de duración, inducido por ciertas posiciones de la cabeza. 4) Síndrome postcaídas: es típico en mujeres que sufren caídas de repetición o tienen el antecedente cercano de una caída. El miedo a caerse incapacita para la marcha. No pueden andar sin ayuda, pero no se objetiva patología que lo justifique. Suele ceder con un programa de reentrenamiento. Otras causas En el grado de movilidad influyen otros muchos factores: el sobrepeso, la falta de motivación o estados depresivos, un apoyo social insuficiente y un inadecuada información sobre cómo debe reiniciarse la movilización y que ayudas técnicas son las necesarias. El anciano utiliza fármacos que pueden acelerar la inmovilidad ( antihipertensivos, hipnóticos, sedantes, neurolépticos, etc) por efectos secundarios como hipotensión ortostática, deterioro del nivel de conciencia o efectos extrapiramidales. Hay que destacar la falta de atención al cuidado de los pies. Son pacientes de alto riesgo aquellos con patologías como la diabetes, arteriopatía periférica, insuficiencia venosa, neuropatías y artritis deformantes, estando expuestos a la aparición de trastornos tróficos, úlceras e infecciones. El deterioro funcional no siempre se relaciona con problemas médicos: simplemente el cambio de domicilio puede determinar inmovilidad, al perder el anciano los puntos de

8 referencia para desplazarse. También la prolongación voluntaria de las horas de sueño conducirá invariablemente a corto plazo al encamamiento. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante que la propia enfermedad subyacente. Aparecen incluso tras cortos períodos de encamamiento. Sistema músculoesquelético La inactividad física conduce a la atrofia muscular y de ligamentos, con fibrosis capsular y deformidad de las articulaciones. Se pierde la amplitud normal del movimiento articular, apareciendo contracturas dolorosas. El paciente inmovilizado es más susceptible a la presentación de artritis, miofascitis y tenosinovitis, que también ocasionan impotencia funcional e inmovilidad por dolor. A su vez se agravan artropatías preexistentes, llegando a la anquilosis articular, adoptándose posturas fijas, generalmente en flexión ( postura fetal ). Sistema nervioso central La inactividad física acentúa el enlentecimiento psicomotor y los trastornos del equilibrio relacionados con el envejecimiento. Se pierde el automatismo y los reflejos posturales. El deterioro cognitivo puede ser marcado, por deprivación neurosensorial. Tras un mes de encamamiento aparecen invariablemente estas alteraciones. Sistema cardiovascular Es frecuente que el paciente inmovilizado experimente hipotensión ortostática, con una reducción del volumen circulante. Al fallar la acción de bomba de la contractura muscular aparece insuficiencia venosa. El riesgo de aparición de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es elevado, sobre todo si existe una patología tumoral subyacente o insuficiencia cardíaca. La inactividad física aumenta claramente la morbimortalidad por cardiopatía isquémica. Sistema respiratorio La posición en decúbito impide la función óptima de los músculos respiratorios favoreciendo la hipoventilación pulmonar. La expectoración es más difícil y se acumulan las secreciones bronquiales. Los pacientes incapaces de mantenerse sentados o de girar hacia los lados en la cama están expuestos a aspiraciones pulmonares durante la ingesta, más aún en caso de nutrición por sonda nasogástrica. Existe por tanto un alto riesgo de neumonía. Aparato digestivo El reposo afecta al sistema neurovegetativo y como resultado hay trastornos de la deglución y digestiones lentas. El estreñimiento, de por sí frecuente en el anciano, se acentúa en períodos de encamamiento. Sistema genitourinario El encamamiento puede ser un factor desencadenante de una retención urinaria, sobre todo en ancianos varones con obstrucción del tracto urinario. El aumento del residuo vesical favorecen el desarrollo de cálculos e infecciones urinarias recurrentes. Alteraciones metabólicas y hormonales La inactividad conduce a un catabolismo proteico, con un balance nitrogenado negativo: esto justifica paradójicamente una mayor demanda nutricional del paciente inmovilizado (110 gr/dia). Asimismo existe un balance mineral negativo, con pérdida de calcio, sulfuro, fósforo, magnesio, potasio y sodio. Incluso cortos periodos de inactividad

9 física pueden reducir la sensibilidad a la insulina, lo que junto al sobrepeso conduce a la intolerancia hidrocarbonada. Se acompaña de hiperlipidemia y disminución del colesterol HDL. La inmovilidad puede impedir una actividad sexual satisfactoria. Alteraciones cutáneas La atrofia de las glándulas sudoríparas y la reducción del tejido subcutáneo y del colágeno debidos al envejecimiento de la piel predisponen al desarrollo de úlceras por presión en ancianos inmovilizados. Si se añaden otros factores de riesgo como malnutrición, incontinencia de esfínteres o mala higiene la aparición de úlceras será inminente. Otras alteraciones son la dermatitis del pañal, en relación con incontinencia de esfínteres, y edemas periféricos en las partes declives. Alteraciones psicológicas Un problema frecuente es la depresión. La aplicación de tratamientos sedantes o neurolépticos limitará aún más la movilidad. VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE INMÓVIL Anamnesis 1) Situación basal: se debe determinar el tipo y la frecuencia con que el sujeto realizaba habitualmente ejercicio físico, incluyendo todas las actividades de la vida diaria, subir escaleras, coger peso o realización de gimnasia, etc. 2) Grado de inmovilidad 3) Quedará reflejada cualquier patología causante de incapacidad física o que reduzca la tolerancia al ejercicio, sobre todo el antecedente de ingresos hospitalarios recientes. 4) Detectar otros posibles factores implicados en la inmovilidad: estado mental, actitud y motivación, visión y audición, estado nutricional, etc. Incluye conocer el entorno en el que se desenvuelve el paciente, así como su situación social. Exploración Debe prestarse especial atención en el examen de los sistemas cardiovasculares y respiratorio, el aparato locomotor y en la valoración neurológica. Los tres pilares básicos de la movilización son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio. Así la exploración debe centrarse en los mismos, prestando especial atención al estado sensorial ( visión, audición) y a la sensibilidad ( superficial, profunda y esterognósica). Hay que observar cómo el paciente mueve el cuello y los miembros, cómo flexiona el tronco y gira, y si es capaz de levantarse de la cama o de la silla. En bipedestación se valorará cómo mantiene el equilibrio. Se especificarán las características de la marcha. La valoración del deterioro funcional debe realizarse a partir de las necesidades del sujeto en su medio habitual. Según cómo realiza sus actividades de la vida diaria, se define el correspondiente índice de Katz. A nivel de domicilio, el anciano precisa como mínimo poder andar unos 300 metros a una velocidad mayor del 50% de la considerada normal (más de 40 m/min), poder subir tres escalones y una pendiente del 3%. La visita domiciliaria es un importante complemento en la valoración funcional. Sirve para conocer las barreras arquitectónicas y cualquier otra que impida una correcta movilización: acceso a la vivienda, acceso a las diferentes habitaciones, seguridad (suelo, alfombras, cables, luz...)

10 TRATAMIENTO Los casos de desacondicionamiento por desuso, sin patologías crónicas invalidantes asociadas, son los que tienen mejor pronóstico. Incluso tras periodos prolongados de encamamiento debe intentarse la recuperación funcional, aunque puede ser necesario un programa de reentrenamiento que dure hasta tres veces el tiempo que el sujeto estuvo inmovilizado. El objetivo será recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible. Programa de reentrenamiento Debe ser individualizado y progresivo, asegurando que no sobrepase la capacidad funcional del sujeto, que la respuesta cardiovascular sea la adecuada y se evite el riesgo de lesiones. Primer escalón: Encamamiento. - cambios posturales pasivos - movilización pasiva de las articulaciones inactivas - ejercicios de movilización activa Segundo escalón: Sedestación en sillón. Tercer escalón: Bipedestación Cuarto escalón: Deambulación Quinto escalón: Programa de mantenimiento Para que este programa de reentrenamiento sea efectivo debe contar con el soporte de otras medidas encaminadas a mejorar el estado general del anciano: controlar la situación nutricional y el estado anímico, actuar sobre el entorno (eliminar barreras arquitectónicas, ayudas técnicas, correcta iluminación, etc ) y proporcionar un apoyo sociofamiliar adecuado. RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LA MOVILIZACIÓN Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y duración del mismo: incluyen el cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de muerte súbita, infarto de miocardio y de lesiones. Servirán como signos de alarma la disnea intensa, tos sibilancias, sudoración excesiva, lipotimias, molestias musculares o articulares y fatiga que persista más de media hora tras finalizar el ejercicio. Excepcionalmente la movilización puede estar contraindicada: 1) Cuando hay deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema 2) En fases agudas de procesos artríticos 3) Cuando hay dolor incontrolable desencadenado por la movilización 4) Si hay falta absoluta de motivación del paciente 5) Si existe riesgo de agravar una patología subyacente PROFILAXIS La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad. Los objetivos son: que el anciano sea funcionalmente independiente, estimular la motivación del mismo para

11 integrarse en su entorno y finalmente prevenir la aparición de contracturas, atrofias musculares y complicaciones médicas.