Manual del Miembro TUFTS. Tufts Health Direct. Health Plan

Transcripción

1 2016 Tufts Health Direct Manual del Miembro Este plan de salud cumple con los estándares de Cobertura Mínima Acreditable y satisface el mandato individual de que usted cuenta con seguro de salud. Por favor vea la pagina 6 para más información. Fecha de vigencia: 1 de enero de 2016 Fecha de la versión: 1 de enero de 2016 TUFTS Health Plan

2 Es sex C ounty Área de cobertura de Tufts Health Direct F r a n kl i n Cou nty S Amesbury alisb Merrimac West Newbury Haverhill Gro r ste eb W nd tt ere Ev ne Boston Milton Westwood R Br N o r f o l akndolph Co ucanton n ttoyn ai nt re St Sharon ou gh Avon oo lbr Walpole Ab Brockton Franklin Wrentham Pla in ville Foxborough Easton Mansfield North Attleboro e Ho N Millis Hingham ing Scituate Norwell k or w oo d Medfield GREATER BOSTON Cohasset am Weymouth y nc dh ui Needham De Dover kli Newton Q y Br Wayla Wes Boylstot n St sle Norfolk Bellingham ld fie ok Bro East okfi eld e ur br idg nd lla Ho ng Eas m t ea do w w do ea m Millville Bla ck sto ne ry sbu Sh erst Amh ham East ng Uxbridge le oo n to ds ar d rlan nde Su pton pton tham gton Wes Huntin cock Han d on hm ic R ge brid ck Sto Wes ckb t ridg e Sto ord Alf rem Eg Lo Douglas el ll Dudley gto Hu ge Nahant ton Marshfield Hanover d rid Suf f ol k C ounty Swampscott klan hb se Roc ut lro us Mendon n Medway es te r Manchester by-the-sea Beverly ug So Milford pe da le G lo uc Essex Salem Marblehead Lynn Sa Wales Ho Northbridge field Monson Sutton Upton W Sherborn isto Wake Hampden Oxford Holl Grafton Danvers ld Charlton Millbury Weston Natick Hopkinton Auburn Hamilton Wenham fie Agawam Leicester p ld Malden Me dfo Revere rd n Ca Some Chelsea rv mb ridg ille Eas tb Watertown Winthrop e os ton Waltham Framingham Ashland To ie sf Peabody nn Southwick Brimfield y b Rowley Ipswich eton Ly Springfield Wilbraham ur uth u Newbury t West Springfield sb So Westborough o or gh Me am Westfield w Sudbury Marlborough wn on Palmer Spencer Hudson Berlin Northborough Worcester Lincoln neh Warren re Stow Bolton n Lexington Win Ar lin ter lm North West Brookfield Brookfield to Boylston Sh Paxton in s che Concord Be New Braintree Bedford Burlington Sto n ur Ware Holden Carlisle Acton ob Ludlow Sterling Cl Oakham Harvard Wilmington Reading W Princeton Rutland South Hadley Chicopee y Granville CENTRAL Hardwick Belchertown Lancaster North Reading Billerica Littleton Leominster Barre Pelham Granby Holyoke Sandisfield Tolland Hadley Westminster Hubbardston Petersham New Salem Templeton n Northampton er Blandford to Middl Chelmsford Ayer Shirley o NORTHERN Westford Lunenburg MLowell i d dlesex Co utewksbury nty Andover rd Otis Russell Whitman Ea est Bridgewst BridW ater gew ater H an s on Pe m br ok e Provincetown Duxbury Truro Kingston Halifax SOUTHERN Bridgewater Norton Wellfleet Plympton Raynham Attleboro Middleborough Taunton Berkley set Seekonk Dighton Fall River Ac rd Westport Bedfo Dartmouth us hn Fa Marion et irh av Ma ttap ois ett Bourne B r i st o l C ou n tfalmouth y en Or P l y mo u t h C o u n Brewster ty Wareham Rochester New Áreas de cobertura Frontera de área de servicio Frontera de región Lakeville Freetown Swansea Eastham Plymouth Carver Rehoboth Somer New Marlborough Williamsburg Hatfield Southampton Monterey ps rou yna am illi bo Ma Chester Becket Whately Chesterfield Middlefield Lee gh Goshen Ph Wendell Leverett Fitchburg Gardner Athol Ty Groton s ng ugh Washington Erving Orange WESTERN Peru om ont Gill Deerfield Conway ntg n fie W o r cest er Co u n t y Dunstable Pepperell Townsend boro Cummington Hinsdale rin Ashfield Mo Wa Mou shin nt gto en Ashby Ashburnham Winchendon Box Dalton Worthington Ty Sheffield re Montague Plainfield Windsor ugh Lenox Great Barrington G Cheshire Pittsfield den nty Shelburne Buckland Hawley ld Royalston Bro Charlemont Savoy Ha mpshi r e C ounty Lanesboro Warwick ute Adams New Ashford Northfield rn Florida Leyden Colrain Heath Be Williamstown Rowe Lo North Adams Ge to rge Boxford North Andover Dracut gh nd Rockport Methuen Lawrence Monroe Clarksburg vela ury Newburyport Barnstable sh pe ns Dennis Sandwich Ma lea Yarmouth Harwich Chatham e Bar nsta Go sn Tisbury d ol Oak Bluffs West Tisbury Aquinnah Chilmark Edgartown Nantucket D u k es C ou n t y

3 Bienvenido! Este manual contiene gran cantidad de información acerca del funcionamiento de su plan de salud. Si desea saber cómo obtener cuidados cuando los necesita, qué servicios tienen cobertura o con quién hablar si tiene una pregunta, encontrará las respuestas aquí. Esta página incluye información importante que debe tener a la mano. Comuníquese con nosotros: , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados TTY: (para personas con pérdida parcial o total de la audición) Web: tuftshealthplan.com Mail: Tufts Health Plan, P.O. Box 9194, Watertown, MA Contamos con personal bilingüe y ofrecemos servicios de traducción a 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratuitos para los miembros. Llámenos: Si se muda o cambia su número de teléfono No se arriesgue a perder sus beneficios de salud debido a que no podemos encontrarlo. Si se muda, debe informarnos y el Health Connector su nueva dirección o número de teléfono. Asimismo, debe incluir los apellidos de todos los Miembros de Tufts Health Direct de su familia en su buzón. Es posible que el correo no entregue correspondencia nuestra a una persona cuyo nombre no aparece en el buzón. Si se muda, llame al centro de servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. y llámenos al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados, para actualizar su información de contacto. Además, dígale al Health Connector sobre cualquier cambio en sus ingresos, tamaño de la familia, la estatus laboral o estatus de discapacidad; si usted queda embarazada, o si tiene seguro médico adicional. Para saber si otros miembros de la familia son elegibles para un plan de salud asequible Si otras personas en su hogar pueden ser elegibles para un plan de salud asequible, podemos ayudar! Llámenos al También puede llamar al centro de servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, 8 a.m. a 6 p.m. Si desea cambiar su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Puede cambiar su PCP por cualquier motivo. Llámenos al o visítenos en tuftshealthplan.com. EN UNA EMERGENCIA, OBTENGA CUIDADOS DE INMEDIATO: Actúe de inmediato si cree que está en una situación potencialmente mortal. Para las Emergencias médicas y de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Para las Emergencias de Salud Conductual, puede llamar su Proveedor del Programa de Servicios de Emergencia (ESP, por sus siglas en inglés) cerca de usted. Llámenos al o visítenos en tuftshealthplan.com para una lista completa de las salas de emergencia y los ESP en Massachusetts, o llame al directorio del estado al para buscar el ESP más cerca de usted. También puede obtener esta lista en nuestro Directorio de Proveedores en línea por nuestra herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com o llámenos al para pedir una copia de información sobre los Proveedores. Lleve consigo su Tarjeta de Identificación de Tufts Health Direct. Informe a su PCP y, si es pertinente, a su Proveedor de Salud Conductual dentro de las 48 horas de ocurrida una Emergencia con el objeto de obtener los cuidados de seguimiento necesarios. EN CASO DE CUIDADOS DE URGENCIA, LLAME A SU PCP O PROVEEDOR DE SALUD CONDUCTUAL (SALUD MENTAL Y/O ABUSO DE SUSTANCIAS): Si necesita Cuidados de Urgencia para un problema que es grave pero que no pone su vida en peligro o riesgo de daño permanente para su salud, llame a su PCP o Proveedor de Salud Conductual. Su PCP o Proveedor de Salud Conductual generalmente puede tratar estos problemas de salud. Usted puede comunicarse con cualquiera de las oficinas de los Proveedores 24 horas al Día, siete Días a la semana. Programe una cita si su Proveedor le pide que acuda personalmente. Si pide una cita de Cuidados de Urgencia, su Proveedor debe atenderlo dentro de 48 horas. Horario del Equipo de Servicios para Miembros: Si quiere hablar con un representante del Equipo de Servicios para Miembros que pueda responder sus preguntas, llámenos al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto días feriados. Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine: 888-MY-RN-LINE ( ) (TTY: ), para obtener información de salud general y apoyo, 24 horas al Día, siete Días a la semana Visítenos en internet! Visítenos en tuftshealthplan.com para: Buscar un PCP, Especialista o centro de salud cerca de usted en nuestra red de Tufts Health Direct Buscar un Proveedor de Salud Conductual cerca de usted en nuestra red de Tufts Health Direct Suscribirse para Tufts Health Member Connect y: o Cambiar su dirección o número de teléfono o Elegir o cambiar su PCP o Usar el centro de mensajería segura para enviarnos información y preguntas o Obtener respuestas a sus preguntas Descargue los formularios para obtener sus EXTRAS de Tufts Health Direct Obtener información importante, como: o Cómo nos aseguramos de que reciba el mejor cuidado posible (Programa de Administración y Mejoramiento de Calidad) o Cómo nos aseguramos de que reciba el cuidado correcto en el lugar adecuado (Programa de Administración de Utilización). Nota: Nunca recompensamos a nuestro personal por denegar cuidados o Cómo usamos la información que sus Proveedores nos proporcionan para decidir los servicios que necesita para mejorarse o mantenerse sano (Revisión de Utilización) o Cómo puede presentar una Queja o una Apelación o Su derecho a solicitar una Revisión Externa si denegamos una Apelación, así como sus demás derechos y responsabilidades o Cómo podemos recopilar, usar, proteger y divulgar información acerca de usted y su salud (su Información de Salud Protegida) de acuerdo con nuestra política de confidencialidad Obtenga muchas más información! No necesita Autorización Previa para cuidado de emergencia, que incluye servicios de una ambulancia y de cuidados de estabilización posterior.

4 2016 Tufts Health Public Plans, Inc

5 Tabla de contenido Bienvenido... 4 Traducción y otros formatos Su Evidencia de Cobertura de Tufts Health Direct Cobertura mínima acreditable y requerimientos de seguro de salud obligatorios Participación de costos... 5 Primas Copagos Deducibles Coaseguro Gastos Máximos Año de Beneficios Obtención de los cuidados medicos que necesita... 7 Su Tarjeta de Identificación de Miembro Cuidados de Emergencia Cuidados de Urgencia Obtención de Servicios Hospitalarios Obtención de cuidados de la salud después de las horas laborales Obtención de cuidados de la salud lejos del hogar Sus Proveedores de Tufts Health Direct... 9 Obtención de información sobre los Proveedores de Tufts Health Direct Su PCP Especialistas Segundas opiniones Autorización Previa Autorizaciones Previas Estándares Revisión concurrente Aprobaciones y rechazos de Autorización Previa Reconsideración de una Determinación Adversa Continuidad de los Cuidados de la Salud Miembros nuevos Miembros actuales Condiciones para la cobertura de Continuidad de los Cuidados de la Salud Elegibilidad, inscripción, renovación y desafiliación Elegibilidad Sin Período de Espera ni Limitación por Condición Preexistente Fecha de Vigencia de la Cobertura Renovación de su cobertura Desafiliación Cambios del plan de salud Continuación de cobertura para los Miembros de un grupo Continuación de cobertura grupal según la ley federal (COBRA) Continuación de cobertura grupal según la ley de Massachusetts Servicios Cubiertos Servicios que cubrimos Si recibe una factura por un Servicio Cubierto Servicios no cubiertos Gestión de Cuidados de la Salud Apoyo a la salud y al bienestar Programas de control de enfermedades Transición de cuidados de la salud Gestión de cuidados integrados de la salud Gestión de la Calidad Gestión de Utilización Revisión de Utilización pautas clínicas y criterios de revisión Medicamentos y procedimientos experimentales y/o de investigación EXTRAS de Tufts Health Direct Cómo resolver las inquietudes Consultas Quejas Apelaciones Proceso de Revisión Externa Revisiones Externas Expeditas Preguntas o inquietudes? Sus derechos y responsabilidades Sus derechos como Miembro Directivas Anticipadas Sus responsabilidades como Miembro Más información a su disposición Protección de sus beneficios Nuestras responsabilidades Notificación de Prácticas de Privacidad Si tiene otro seguro Coordinación de Beneficios Subrogación Cooperación del Miembro Accidentes de vehículos motorizados y/o lesiones o enfermedades relacionadas con actividades laborales Glosario Resumen de Participación de Beneficios y Costos Un gran plan de salud a un gran precio Conserve este manual puesto que contiene toda la información necesaria para aprovechar al máximo su membresía. Si usted tiene alguna pregunta, por favor llámenos al Los miembros con pérdida de audición parcial o total deben llamar a nuestra línea TTY al para obtener ayuda.

6 Bienvenido Usted merece tener cuidados de la salud de óptima calidad. Nuestro deseo es que aproveche al máximo lo mejor de su membresía de Tufts Health Direct. Para brindarle los mejores cuidados de la salud en cuanto a calidad y precio, trabajamos con una red de médicos, hospitales y otros proveedores de alta calidad en todo Massachusetts. Brindamos servicios a los Miembros de Tufts Health Direct en todos los condados que se indican a continuación o en algunas partes de ellos: Barnstable, Berkshire, Bristol, Essex, Hampden, Hampshire, Middlesex, Norfolk, Plymouth, Suffolk y Worcester. Para obtener un listado completo de nuestros proveedores, o para ver un mapa de nuestra Área de Servicio, sírvase visitar tuftshealthplan.com. Para ayudarle a comprender qué es lo que debe saber sobre su plan de salud, las palabras y términos importantes aparecen en mayúsculas en todo este Manual del Miembro. Usted puede encontrar definiciones para cada uno de ellos en el Glosario, que empieza en la página 49. Este plan es ofrecido por Tufts Health Public Plans, Inc. Tufts Health Public Plans, Inc. está autorizada como una organización de mantenimiento de la salud en Massachusetts pero hace negocios bajo el nombre Tufts Health Plan. Traducción y otros formatos Llámenos al (TTY: para las personas que sufren de sordera parcial o total), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., con excepción de los días feriados, si usted: Tiene preguntas Necesita que se traduzca este documento Necesita que alguien le lea esta u otra información impresa Desea tener mayor información sobre cualquiera de nuestros beneficios o Servicios Cubiertos Tenemos a su disposición personal bilingüe. Y ofrecemos servicios de traducción a 200 idiomas. Todos los servicios de traducción son gratuitos para los Miembros. Su Evidencia de Cobertura de Tufts Health Direct Este Manual del Miembro, incluyendo el Resumen de Participación de Beneficios y Costos para cada Nivel del Plan que se encuentra al final de este manual, su Lista de Medicamentos Preferidos y cualquier modificación que podamos enviarle, constituirán su Evidencia de Cobertura. Al firmar y devolver su solicitud de inscripción al Health Connector o a nosotros y al seleccionar Tufts Health Direct como su plan de salud, usted aplicó a la cobertura de Tufts Health Plan. Usted también acepta todos los términos y condiciones de Tufts Health Direct que nosotros y el Health Connector estipulamos, así como los términos y condiciones de este manual. Este manual explica sus derechos, beneficios y responsabilidades en tanto que Miembro de Tufts Health Direct. También explica las responsabilidades que tenemos para usted. Si se produce algún cambio importante del plan, le enviaremos una carta 60 Días antes de que los cambios empiecen a regir. La única persona que puede cambiar este Manual del Miembro es un funcionario autorizado de Tufts Health Plan y solo lo debe hacer por escrito. Ninguna otra acción, incluidas las excepciones que hacemos sobre la base de caso por caso, cambiará este Manual del Miembro. Cobertura mínima acreditable y requerimientos de seguro de salud obligatorios La ley de Massachusetts exige a los residentes de Massachusetts mayores de 18 años que tengan una cobertura de salud que cumpla con los estándares de cobertura mínima acreditable que estipula el Health Connector, a menos que haya una dispensa del Health Connector por motivos de asequibilidad económica o indigencia. Para obtener mayor información, llame al Health Connector al (TTY: ) o visite el sitio web del Health Connector en MAhealthconnector.org. Este plan de salud cumple con los estándares de cobertura mínima acreditable que forman parte de la Ley de Reforma de Cuidados de la Salud de Massachusetts y los estándares de Cobertura Esencial Mínima conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Si usted se inscribe en este plan, usted cumplirá con las exigencias reglamentarias en cuanto a que tiene un seguro de salud que cumple con estos estándares. LA PRESENTE DIVULGACIÓN ES PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA MÍNIMA ACREDITABLE DE MASSACHUSETTS Y PARA LOS ESTÁNDARES DE COBERTURA ESENCIAL MÍNIMA FEDERAL. COMO ESTOS ESTÁNDARES PUEDEN CAMBIAR, SÍRVASE REVISAR SU MATERIAL RELACIONADO CON EL PLAN DE SALUD TODOS LOS AÑOS PARA SABER SI SU PLAN CUMPLE CON LOS ÚLTIMOS ESTÁNDARES. Estos documentos son un contrato entre usted y Tufts Health Plan. 4 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados.

7 Participación de Costos Primas Es posible que las personas y grupos tengan que pagar una Prima por la cobertura de Tufts Health Direct. Una Prima es una factura mensual que usted debe pagar para obtener los beneficios de Tufts Health Direct. Si usted forma parte de un grupo, usted deberá pagar a su empleador quien, a su vez, pagará su Prima. Todos los meses, usted debe enviar el pago de su Prima antes de la fecha de vencimiento que se indica en la factura a objeto de que continúen sus beneficios. Siga las instrucciones de pago que se indican en la factura al momento de pagar sus Primas. Si tiene dudas en relación con la Prima, llame al número telefónico que aparece en su factura. Si una persona o grupo se atrasa (está en mora) en el pago de las Primas requeridas, nosotros, por decisión propia, podemos detener el pago de Reclamaciones y/o la Autorización Previa de servicios hasta que se nos pague totalmente dicha Prima. Nota: Le enviaremos una notificación anual con el monto de la Prima que se debe pagar. Planes de Crédito Fiscal de Prima Federal y de ConnectorCare Usted puede ser elegible para la obtención de un Crédito Fiscal de Prima Federal si los ingresos de su hogar no superan el 400% del Nivel de Pobreza Federal (FPL, por sus siglas en inglés). El Departamento de Salud y Servicios Humanos es el encargado de definir el FPL. Si usted es elegible para un crédito fiscal, el gobierno de los Estados Unidos pagará parte de sus Primas de Tufts Health Direct directamente a Tufts Health Plan, o, caso contrario, usted puede reclamar el crédito cuando presenta su declaración impositiva para el año. Copagos Los Copagos están definidos en dólares estadounidenses, los que son adeudados una vez que usted recibe cuidados o servicios de salud o servicio, o cuando un Proveedor le envía una factura por este concepto. Usted tiene la responsabilidad de pagar todos los Copagos que se enumeran en el Resumen de Participación de Beneficios y Costos del Nivel del Plan a partir de la página 55. Usted deberá pagar un Copago por la mayoría de los Servicios Cubiertos, tales como visitas a médicos, servicios de farmacia, imagenología de punta (MRI, PET, CT escáneres), visitas en salas de emergencia y cuidados de la salud que recibe en el Hospital. Servicios preventivos que no tienen Copagos. Si usted no paga el Copago en el momento de su visita, seguirá adeudando el dinero al Proveedor. El Proveedor puede usar un método legal para cobrarle el dinero. Nosotros no nos hacemos responsables de pagar al Proveedor el Copago que usted adeuda. Los indios americanos y nativos de Alaska no necesitan pagar Copagos o Coaseguro para servicios recibidos por medio del Servicio de Salud Indígena. Indios americanos y nativos de Alaska con ingresos que no superan el 300% del FPL nunca pagan Copagos y Coaseguro independientemente de donde reciban el servicio. Deducibles Su plan de Tufts Health Direct puede tener un Deducible anual. El Deducible es el monto que usted paga por algunos Servicios Cubiertos en un Año de Beneficios antes de que nosotros empecemos a pagar dichos Servicios Cubiertos. Su Resumen de Participación de Beneficios y Costos le indicará si tiene algún monto Deducible. Es posible que tenga un Deducible médico y un Deducible de farmacia aparte. Una vez que usted cumple su Deducible anual, es posible que todavía tenga que pagar Copagos y Coaseguros. Consulte su Resumen de Participación de Beneficios y Costos para obtener información específica en relación con su Nivel de Plan. Usted también puede ser elegible para obtener un plan de ConnectorCare a un menor costo si el ingreso de su hogar no supera el 300% del FPL. Si usted es elegible, el estado de Massachusetts pagará parte de sus primas de Tufts Health Direct directamente a Tufts Health Plan. Esto sería en adición a cualquier crédito impositivo para el que usted cumpla los requisitos, reduciendo más su participación en el costo de la Prima. El Health Connector le puede ayudar a determinar si es elegible para un plan de ConnectorCare y/o para un Crédito Fiscal de Prima Federal, y si califica, se le indicará el monto. Deducible Individual: Es el monto que un Miembro individual paga todos los años por algunos Servicios Cubiertos, antes de que nosotros, en tanto que su plan de salud, empecemos a pagar dichos servicios. Deducible Familiar: o El Deducible familiar se aplica a todos los Miembros de una familia. o Cualquier monto que un Miembro de la familia paga por su Deducible individual se aplica al Deducible familiar. o Una vez que el Deducible familiar se ha cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia han cumplido con sus Deducibles individuales para el resto de ese Año de Beneficios. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 5

8 No todos los servicios se aplican a un Deducible. Existen servicios que requieren un Copago y/o Coaseguro, otros que no tienen cargos y otros que están sujetos a un Deducible. Notas: Los siguientes casos no están incluidos en el Deducible: Copagos, Coaseguros, Deducibles de recetas de medicamentos (si procede), Primas y cualquier pago que usted efectúe por Servicios no Cubiertos. Los pagos que usted efectuó por los Servicios Cubiertos que obtuvo antes de que se iniciara el Año de Beneficios no son considerados en su Deducible del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, la acumulación de su Deducible empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente su Deducible para el nuevo Año de Beneficios. El monto que se acredita a favor del Deducible de un Miembro se basa en nuestro monto autorizado en la fecha del servicio. Deducible por recetas de medicamentos Es posible que su plan tenga un Deducible aparte para algunas recetas de medicamentos. Éste es el monto que usted paga por algunas recetas de medicamentos cubiertas en un Año de Beneficios antes de que nosotros empecemos a pagar dichos medicamentos cubiertos. Una vez que usted cumple su Deducible de receta, usted solo pagará el Copago o Coaseguro vigente para esos medicamentos durante el resto del Año de Beneficios. Consulte su Resumen de Participación de Beneficios y Costos para obtener información específica en relación con su Nivel de Plan. Deducible de receta individual: Es el monto que un Miembro individual paga cada Año de Beneficios por algunas recetas de medicamentos cubiertos antes de que nosotros empecemos a pagar dichos medicamentos. Deducible para recetas de la Familia: o El Deducible para recetas de una familia se aplica a todos los Miembros de una familia. o Cualquier monto que un Miembro de la familia paga por su Deducible para una receta individual se aplica al Deducible para recetas de la familia. o Una vez que el Deducible para recetas de la familia se ha cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia habrán cumplido con sus Deducibles para receta individual para el resto de ese Año de Beneficios. Notas: Los pagos que usted efectuó por las recetas de medicamentos que obtuvo antes de que se iniciara el Año de Beneficios no son considerados en su Deducible de recetas del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, la acumulación de su Deducible de recetas empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente su Deducible de recetas para el nuevo Año de Beneficios. El monto que se acredita a favor del Deducible de recetas de un Miembro se basa en nuestro monto autorizado en la fecha del servicio. Coaseguro El Coaseguro es un porcentaje establecido del monto total autorizado que usted debe pagar por algunos Servicios Cubiertos. Una vez que haya cumplido algún Deducible que pueda tener, usted será el responsable de ese porcentaje establecido. Usted será el responsable del resto del costo. Usted podría pagar el Coaseguro en la fecha del servicio. Si su Nivel del Plan requiere un Coaseguro, los porcentajes de Coaseguro aparecen en el Resumen de Participación de Beneficios y Costos. Nota: El Coaseguro que usted pagó por los Servicios Cubiertos que obtuvo antes del inicio de un Año de Beneficios no se considera en sus Gastos Máximos para su Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, su acumulación empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente sus Gastos Máximos para el nuevo Año de Beneficios. Gastos Máximos Su plan de Tufts Health Direct tiene Gastos Máximos. Esta es la participación del monto de gastos máximos que usted debe pagar en un Año de Beneficios por los Servicios Cubiertos. Los Gastos Máximos se componen de: Deducibles, Copagos y Coaseguros. Sin embargo, estos no incluyen: Primas Cualquier monto que usted paga a un Proveedor Fuera de la Red por encima del monto permitido para Servicios Cubiertos pagados por el plan a dicho Proveedor Fuera de la Red Costos para servicios no cubiertos Una vez que usted cumple sus Costos Máximos, deja de pagar los Deducibles, Copagos y Coaseguro para el resto del Año de Beneficios. Gastos Máximos Individuales: el monto de gastos máximos que una persona debe pagar en un Año de Beneficios por la mayoría de los Servicios Cubiertos. Gastos Máximos Familiares: o Cualquier monto que el Miembro de una familia paga por sus Gastos Máximos individuales se aplica a los Gastos Máximos familiares. o Una vez que los Gastos Máximos se han cumplido durante un Año de Beneficios, todos los Miembros de una familia habrán cumplido con sus Gastos Máximos individuales para el resto de ese Año de Beneficios. 6 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados.

9 Nota: Los Deducibles, Copagos y Coaseguro que usted paga antes del inicio de un Año de Beneficios no son considerados en sus Gastos Máximos del Año de Beneficios actual. Al inicio de cada nuevo Año de Beneficios, su acumulación empezará en cero y usted empezará a crear nuevamente sus Gastos Máximos anuales para el nuevo Año de Beneficios Año de Beneficios El Año de Beneficios es el período de 12 meses consecutivos durante el cual: Se compran y administran los beneficios del plan de salud Se calculan los Deducibles, Coaseguro y Gastos Máximos La mayoría de los límites de beneficios aplican Nota: En algunos casos, que se describen más abajo, su primer Año de Beneficios no será un período completo de 12 meses. Para los Suscriptores individuales: Si usted se inscribió durante un período de inscripción abierta anual, su Año de Beneficios empieza a partir de la Fecha de Vigencia de la Cobertura y continúa hasta el 31 de diciembre de Si se inscribió (debido a un evento calificatorio) en cualquier otro momento del año, su primer Año de Beneficios empieza en la fecha del evento calificatorio, será un Año de Beneficios breve y continúa hasta el 31 de diciembre de (Esto significa que su primer Año de Beneficios no es un período completo de 12 meses). Consulte la página 15 para obtener mayor información. Para los Suscriptores inscritos a través de un contrato grupal: Su Año de Beneficios empieza a partir de la fecha de vigencia del grupo (que es siempre el día de un mes calendario) y continúa durante 12 meses a partir de esa fecha. (Por ejemplo, si la fecha de vigencia del grupo es el 1 de abril, su Año de Beneficios corre desde el 1 de abril hasta el 31 de marzo). Si es un empleado nuevo que se inscribe como Suscriptor después de la fecha de vigencia del grupo, su Año de Beneficios es el mismo que el Año de Beneficios de todos los suscriptores de su grupo. Esto significa que su primer Año de Beneficios no será un período completo de 12 meses. Para las nuevas Personas a su Cargo que son agregadas durante el Año de Beneficios (por ejemplo, un bebé recién nacido o un nuevo cónyuge): El Año de Beneficios de la nueva Persona a su Cargo empieza en la Fecha de Cobertura Vigente y es válida para el mismo período del Ano de Beneficios del Suscriptor. Obtención de los cuidados médicos que necesita Su Tarjeta de Identificación de Miembro Asegúrese siempre de llevar consigo su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. Ésta contiene información importante sobre usted y sus beneficios que los Proveedores y médicos necesitan conocer. Cada uno de sus familiares que están inscritos en Tufts Health Direct obtendrán una Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. Cuidados de Emergencia Para las Emergencias médicas y Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Llámenos al o use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com para obtener un listado completo de las salas de emergencia en Massachusetts. Lleve consigo su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. No requiere tener nuestra aprobación o la de su Proveedor para que se le proporcionen los cuidados de salud de emergencia. Usted está cubierto por cuidados de salud de emergencia 24 horas al Día, siete Días a la semana, en cualquier lugar que se encuentre e incluso cuando está de viaje. También cubrimos el transporte por ambulancia en relación con una emergencia y los servicios de cuidados de estabilización posterior, que son los cuidados que le ayudarán a sentirse mejor después de una Emergencia. Un Proveedor examinará y tratará sus necesidades de salud de emergencia antes de devolverlo a su hogar o de trasladarlo a otro Hospital, en caso que fuera necesario. Cuéntenos a nosotros, a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) y, si es pertinente, a su Proveedor de Salud Conductual qué sucedió dentro de las 48 horas de ocurrida una Emergencia, con el objeto de lograr los cuidados de seguimiento que usted necesita. Si el departamento de emergencia donde usted fue examinado no notifica a nosotros o a su PCP, no necesita contarnos nada. Ejemplos de Emergencias médicas: Dolor en el tórax Hemorragia Quebradura de huesos Crisis epilépticas o convulsiones Mareos o desmayos Envenenamiento o sobredosis de medicamentos Accidente grave Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 7

10 Confusión repentina Quemaduras graves Dolor de cabeza agudo Falta de respiración Vómitos que no se detienen Ejemplos de Emergencias de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Sentimientos violentos hacia su persona o terceros Alucinaciones Cuidados de Urgencia Llame a su PCP o al Proveedor de Salud Conductual si necesita Cuidados de Urgencia. Usted puede comunicarse con cualquiera de las oficinas de los Proveedores 24 horas al Día, siete Días a la semana. Las oficinas del Proveedor tienen Proveedores de cobertura que trabajan después de las horas laborales. Un Proveedor de cobertura es una persona que puede ayudarle cuando su Proveedor regular no está disponible. En caso de necesidad, pida una cita para visitar a su Proveedor. Su Proveedor debe verlo dentro de las 48 horas para las citas de Cuidados de Urgencia. Si su condición se convierte en una Emergencia antes de que su PCP o Proveedor de Salud Conductual lo examine, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Obtención de Servicios Hospitalarios Si usted necesita servicios Hospitalarios por un motivo que no sea Emergencia, llame a su Proveedor para que le ayude a obtener tales servicios. Si necesita servicios Hospitalarios debido a una Emergencia, no espere. Llame al 911 o diríjase inmediatamente a la sala de emergencias más cercana. Obtención de cuidados de la salud después de las horas laborales Hable con su PCP para saber cómo recibir los cuidados de salud después de las horas hábiles normales. Algunos PCP tienen horarios de oficina más prolongados. Si usted necesita Cuidados de Salud de Urgencia después de las horas hábiles normales, llame a la oficina de su PCP. Los PCP tienen Proveedores de cobertura que trabajan después de las horas laborales. Un Proveedor de cobertura es una persona que puede ayudarle cuando su PCP no está disponible. Si tiene problemas para ver a su PCP o a cualquier otro proveedor, llámenos al También puede obtener un apoyo de salud gratuito en nuestra Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, para ayudarle a mantenerse saludable 24 horas al Día, siete Días a la semana. Llame al 888-MY-RN-LINE ( ) (TTY: ) a toda hora. Usted puede obtener ayuda en muchos idiomas. El personal de la Línea de Enfermera, 24/7 NurseLine, no proporciona consejos médicos ni reemplaza a su PCP. Obtención de cuidados de la salud lejos del hogar Si está de viaje y necesita cuidados de la salud de emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Si necesita Cuidados de la Salud Urgencia, llame a la oficina de su PCP y siga las instrucciones de su Proveedor. Para otros temas relacionados con los cuidados de la salud de rutina, llame a su PCP. Para problemas de rutina de salud conductual, llame a su Proveedor de Salud Conductual. Si se encuentra fuera del Área de Servicio de Tufts Health Direct, incluso si está fuera del país, solo cubriremos los cuidados de la salud de emergencia, los servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Cuidados de la Salud de Urgencia. Nosotros no cubriremos: Las pruebas o tratamientos que le solicitó su PCP pero que usted decidió hacerlos fuera del Área de Servicio Los cuidados de la salud de rutina o un seguimiento que puede esperar hasta que esté de regreso al Área de Servicio, tales como exámenes físicos, gripe estacional, retiro de puntos y consejos de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Los cuidados de la salud que usted sabía que iba a recibir antes de que saliera del Área de Servicio, como por ejemplo una cirugía electiva Cuando recibe cuidados de la salud fuera del Área de Servicio de Tufts Health Direct, el Proveedor puede pedirle que pague dichos cuidados en el momento en que se le brindó el servicio. Si a usted se le pide que pague los cuidados de la salud de emergencia, los servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Cuidados de la Salud de Urgencia que recibió fuera de nuestra Área de Servicio, usted deberá mostrar su Tarjeta de Identificación de Miembro de Tufts Health Direct. El Proveedor no debe pedirle que pague. Si usted paga cualquiera de estos servicios, puede solicitarnos que se los reembolsemos. Usted será responsable por pagar la participación en los costos correspondientes Dentro de la Red de su plan. Usted puede llamar a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al para solicitar ayuda sobre cualquier factura que le entregue un Proveedor. 8 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados.

11 Sus Proveedores de Tufts Health Direct Obtención de información sobre los Proveedores de Tufts Health Direct Para obtener la información más actualizada sobre los Proveedores (médicos y otros profesionales que tienen contratos con nosotros para brindar cuidados de la salud) visítenos en tuftshealthplan.com y use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia para obtener un Proveedor Dentro de la Red de Tufts Health Direct. Para una copia de información de nuestro Directorio de Proveedores en línea o para obtener información sobre un Proveedor, llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al En nuestro herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia se presenta una lista de los siguientes tipos de Proveedores de Tufts Health Direct. Sitios de cuidados primarios Proveedores Primarios de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) Hospitales Proveedores de Especialidades Proveedores de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) En nuestro Directorio de Proveedores en línea, usted puede encontrar información importante, como la dirección y el número de teléfono del Proveedor, así como horarios de funcionamiento, acceso para minusválidos e idiomas que se hablan. Nuestro Directorio de Proveedores en línea también se entrega una lista de las farmacias, establecimientos, Proveedores auxiliares, servicios de emergencia hospitalarios y proveedores de Equipos Médicos Durables de Tufts Health Direct. Usted puede encontrar esta información en tuftshealthplan.com. Su PCP Como Miembro de Tufts Health Direct, usted debe elegir un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) que aparece en nuestra Red de Tufts Health Direct. Su PCP es el Proveedor al que debe llamar en caso que necesite cuidados de la salud que no sean de emergencia. Usted recibirá los mismos Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios que si elige un Enfermero Practicante, un Auxiliar Médico o un médico como su PCP, puesto que son servicios para los cuales el Proveedor tiene autorización legal para ejercer. Para elegir un PCP de Tufts Health Direct y para saber dónde se encuentra la oficina del PCP, use la herramienta Buscar un Médico, Hospital o Farmacia en tuftshealthplan.com o llámenos al Usted puede llamar a su PCP 24 horas al Día, siete Días a la semana. Si su PCP no está disponible, en su oficina lo remitirán a otra persona que puede ayudarlo. Si tiene problemas para comunicarse con su PCP o si tiene alguna duda, llame al Equipo de Servicios para Miembros al A continuación presentamos los servicios que le puede brindar su PCP: Controles regulares y exámenes médicos, incluyendo exámenes de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) Asegurarle que se le brindarán los cuidados de la salud que requiere Organizar las pruebas, procedimientos de laboratorio o visitas al hospital necesarias Conservar su historial médico Recomendarle Especialistas, cuando sea necesario Brindar información sobre los Servicios Cubiertos que necesitan de una Autorización Previa antes de que reciba el tratamiento Prescribir recetas, cuando sea necesario Ayudarle a obtener servicios de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), cuando sea necesario Asignación de PCP Si usted no elige un PCP una vez que se inscribe en Tufts Health Direct, nosotros seleccionaremos uno por usted cerca donde vive y le indicaremos el nombre de su PCP en un plazo de 15 Días después de la fecha de su inscripción. También seleccionaremos otro PCP por usted en caso que el que usted eligió no esté disponible. Usted puede seleccionar otro PCP llamando al o visitando tuftshealthplan.com. Especialistas A veces es posible que tenga la necesidad de visitar a un Especialista, como por ejemplo, un cardiólogo, dermatólogo u oftalmólogo. Tufts Health Direct también cubre los cuidados de la salud de la especialidad pediátrica, incluyendo los cuidados de la salud mental, por Especialistas pediátricos de la Red. Usted puede visitar a la mayoría de los Especialistas sin una Autorización Previa en la medida que el Especialista esté en la Red. Para buscar un Especialista de Tufts Health Direct, llame a su PCP. También nos puede llamar al o visitar tuftshealthplan.com para buscar un Especialista. Usted primero debe analizar la necesidad de ver a un Especialista con su PCP, y llamar al Especialista para concertar una cita. Si usted opta por obtener servicios fuera de nuestra Red, no cubriremos los servicios. Si usted decide recibir los servicios de todos modos, el Especialista le facturará y Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 9

12 usted será responsable de pagar el costo total de los cuidados de la salud. Para obtener mayor información acerca de los servicios necesitan la Autorización Previa, consulte la sección de su Nivel de Plan Resumen de Participación de Beneficios y Costos en este Manual del Miembro. Derivaciones a servicios de especialidad Su PCP necesita proveerle con una Derivación para ciertos servicios de especialidad. Una Derivación es una notificación que nos entrega su PCP que usted puede obtener desde otro Proveedor. La Derivación le ayuda a su PCP a mejor guiar los cuidados y servicios que usted recibe de los médicos que consulta. Estos servicios incluyen: Servicios profesionales, como una visita a un Especialista Visita al Hospital de paciente externo Cuidados de la salud diarios quirúrgicos Su primera evaluación para: o Terapia del Habla o Terapia Ocupacional o Fisioterapia Su PCP puede aprobar una Derivación permanente para algunos cuidados de la salud de especialidad desde un Proveedor Dentro de la Red si: Su PCP y el Especialista acuerda un plan de tratamiento para sus Servicios Cubiertos Médicamente Necesarios El Especialista regularmente le brinda a su PCP cualquier información clínica y administrativa necesaria Los servicios del Especialista brindados son coherentes con los términos de este Manual del Miembro Autorización Previa Su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) trabajará con sus demás Proveedores para asegurarse de que se le brindan los cuidados de la salud que necesita. Para algunos servicios, su PCP deberá pedirnos una Autorización Previa antes de enviarlo a que le brinden dichos servicios. Para obtener mayor información acerca de qué servicios necesitan la Autorización Previa, consulte la sección de su Nivel de Plan Resumen de Participación de Beneficios y Costos para obtener la lista más actualizada de los servicios que requieren Autorización Previa, consistente con las Directrices de Necesidad Médica de Tufts Health Plan en efecto en el momento en que se proveen los servicios o suministros. Esta información está a su disposición en tuftshealthplan.com o llamando a Servicios para Miembros. Su PCP sabe cuándo y cómo solicitarnos una Autorización Previa en caso que sea requerida. Cuando su PCP la solicita, nosotros decidiremos si el servicio es Médicamente Necesario y si tenemos un Proveedor Dentro de la Red calificado que pueda brindar el servicio. Si no tenemos un Proveedor Dentro de la Red calificado que pueda tratar su condición de salud, podemos aprobar a un Proveedor Fuera de la Red para que lo trate. Cubriremos los servicios de un Proveedor Fuera de la Red como si fueran Dentro de la Red. Los Proveedores Fuera de la Red necesitan nuestra Autorización Previa antes de que usted pueda consultarlo. Visítenos en tuftshealthplan.com para obtener la lista más actualizada de nuestros Proveedores Dentro de la Red. Usted es responsable por asegurar que se ha obtenido la Autorización Previa para servicios fuera de la red. Si no se otorga la Autorización Previa antes de que usted visite a un proveedor Fuera de la Red, se negará la cobertura y usted será responsable por el pago. Recuerde que su PCP, y no usted o el Especialista que lo está tratando, debe solicitar cualquier otra derivación que pueda necesitar. Segundas opiniones Los Miembros de Tufts Health Direct pueden lograr una segunda opinión de otro Proveedor Dentro de la Red sobre una condición de salud o de comportamiento o un tratamiento propuesto y plan de cuidados de la salud. Usted no necesita una Autorización Previa para obtener una segunda opinión desde un Proveedor Dentro de la Red sobre un problema o preocupación médica o Salud Conductual. Incluso si no hay una segunda opinión disponible en la red, no existe un beneficio por una segunda opinión fuera de la red. Usted puede ver la lista más actualizada en nuestros Proveedores Dentro de la Red en tuftshealthplan.com. Sírvase llamarnos al para pedir ayuda o para obtener mayor información sobre cómo seleccionar un Proveedor para consultar una segunda opinión. 10 En estas circunstancias, su Proveedor Primario de Cuidados Médicos debe solicitarnos y recibir la Autorización Previa antes de consultar a un Proveedor Fuera de la Red. También puede pedirle a su Proveedor Primario de Cuidados Médicos que pida la Autorización Previa o llame a nuestro Equipo de Servicios para Miembros al Puede visitar a un Proveedor Fuera de la Red: Cuando un Proveedor participante de la Red no está disponible debido a su ubicación Cuando un retraso en ver a un Proveedor participante de la Red, siempre que no sean retrasos relacionados con el Miembro, resultaría en un acceso interrumpido a los servicios Médicamente Necesarios Si no hay un Proveedor participante de la Red con las calificaciones y conocimientos que necesita para recuperar y mantener la salud Usted no necesita una Autorización Previa para cuidados de la salud de emergencia, servicios de cuidados de la salud de estabilización posterior y Servicios de Planificación Familiar de la Red, ni para las primeras 12 visitas terapéuticas de Salud Conductual (salud mental y/o abuso Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados.

13 de sustancias) con un Proveedor Dentro de la Red durante cada Año de Beneficios. A usted se le pueden brindar servicios de emergencia y de post-estabilización desde cualquier Proveedor Primario de Cuidados Médicos de la salud de emergencia. A usted se le pueden brindar Servicios de Planificación Familiar y las primeras 12 visitas terapéuticas de Salud Conductual para pacientes externos desde cualquier Proveedor Dentro de la Red de Tufts Health Direct. Usted no necesita una Autorización Previa para los cuidados de salud que brinda un obstetra, ginecólogo, matrona titulada o practicante de la familia en la Red para que le haga un examen preventivo de salud ginecológica, como por ejemplo cuidados de seguimiento, cuidados de maternidad o tratamiento para una condición ginecológica severa o de emergencia. Y usted no deberá pagar Copagos más caros o tener una mayor participación en los costos para que le brinden estos servicios sin que tenga una Autorización Previa. Cuando usted necesita una Autorización Previa para un servicio de Salud Conductual, un Profesional en Salud Mental Certificado será quien decida si el servicio de salud mentalo de abuso de sustancias es Médicamente Necesario. No aplicaremos las limitaciones de tratamiento o participación de costos a los servicios de Salud Conductual que no aplicamos a los servicios médicos. Si usted se convierte en miembro de Tufts Health Plan al cambiar de otro plan del Health Connector, y lo atiende un Proveedor que no firmó un contrato con nosotros, evaluaremos dicho tratamiento y podremos permitir que dicho Proveedor continúe atendiéndolo no más de 30 Días desde la fecha de su inscripción. Para más información, por favor consulte la sección Continuidad de Cuidados en la página 12. Recuerde, debe obtener nuestra Autorización Previa para consultar a dicho Proveedor Fuera de la Red después del período de transición. Autorizaciones Previas Estándares Tomaremos una decisión inicial sobre una Autorización Previa en un plazo dos días hábiles luego de haber obtenido toda la información necesaria. La Información necesaria incluye pero no se limita a los resultados de cualquier evaluación clínica presencial, consulta médica, segunda opinión, exámenes de laboratorio e imagenología y/o terapias anteriores. Permitiremos que su Proveedor que solicita el servicio conozca nuestra decisión dentro de un plazo de 24 horas. Se lo haremos saber por escrito en un plazo de un día hábil si rechazamos la Autorización y dentro de dos días hábiles si aprobamos la Autorización. Recuerde: Si no le damos la aprobación para consulte a un Proveedor o se le practique un procedimiento que requiere una Autorización Previa, nosotros no pagaremos esos servicios que se le brindan. Revisión concurrente Si es un paciente que está Hospitalizado o que le están haciendo un tratamiento por una condición que requiere Autorización, revisaremos su situación para asegurarnos de que se le están brindando los cuidados de salud correcta en el lugar correcto. A esto se le denomina revisión concurrente. Las decisiones sobre una revisión concurrente las hacemos dentro de un día hábil luego de haber obtenido toda la información de su Proveedor. La información necesaria incluye pero no se limita a los resultados de cualquier evaluación clínica presencial, consulta médica, segunda opinión, exámenes de laboratorio e imagenología y/o terapias anteriores. El Hospital o su Proveedor deberán notificarnos sobre una Emergencia o admisión de urgencia dentro de un plazo de 24 horas. Si aprobamos una estadía más prolongada o servicios extras, se lo haremos saber al Hospital o a su Proveedor en el plazo de un día hábil luego de haber recibido toda la información necesaria. Y le enviaremos confirmación por correo a usted y por fax a su Proveedor en el plazo de un día hábil. La notificación incluirá: El número de Días adicionales o la próxima fecha de examen El nuevo número total de Días o servicios que hemos aprobado La fecha de admisión o el comienzo de los servicios Si rechazamos una estadía más prolongada o más servicios, se lo haremos saber a su Proveedor dentro de un plazo de un día hábil. Y le enviaremos por correo a usted y por fax a su Proveedor la confirmación de esta Determinación Adversa en el plazo de un día hábil después de tomada la decisión. Solicite a su Proveedor una copia de la Determinación Adversa antes de que haga abandono del Hospital, de modo que pueda apelar por la decisión, si lo desea. Usted puede seguir obteniendo el servicio sin costo alguno para usted hasta que lo notifiquemos de nuestra decisión de revisión concurrente. Aprobaciones y rechazos de Autorización Previa Si aprobamos la cobertura de un servicio, le diremos claramente a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado, en caso que identifique a uno, qué servicios acordamos cubrir. El Proveedor que brinda el servicio debe tener una carta de autorización nuestra antes de brindarle los cuidados de la salud con el objeto de que se le reembolse. Si requiere más cuidados de la salud de los que aprobamos, su Proveedor nos solicitará que aprobemos más servicios. Si aprobamos la solicitud de más servicios, le enviaremos a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado otra carta de autorización. Si no aprobamos todos los servicios solicitados, y solo aprobamos algunos o no aprobamos el monto total, la Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 11

14 duración o la variedad de los servicios solicitados, le enviaremos a usted, a su Proveedor y a su Representante Autorizado una carta de rechazo o Determinación Adversa. También enviaremos una notificación si decidimos reducir, aplazar o detener servicios de cobertura que anteriormente habíamos aprobado. La carta de Determinación Adversa que enviamos incluirá una explicación clínica de nuestra decisión y en ella se: Identificará la información específica que usamos Analizarán sus síntomas o condición, diagnóstico y los motivos específicos por los cuales la evidencia que nos envió su Proveedor no cumple con los criterios de revisión médica pertinent Especificarán opciones de tratamientos alternativos que nosotros cubrimos, si es pertinente Hará referencia e incluirán las pautas de práctica clínica y criterios de revisión Le indicará a usted o a su Representante Autorizado cómo hacer una Apelación incluso una Apelación Interna Expedita Si no está de acuerdo con alguna de estas decisiones, usted puede hacer una Apelación Interna Estándar. Para conocer los detalles sobre cómo hacer una Apelación Interna Estándar, consulte la sección Cómo resolver las inquietudes a partir de la página 38. Reconsideración de una Determinación Adversa Si hemos rechazado una Autorización para recibir servicios, el Proveedor que lo trata puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. El proceso de reconsideración ocurrirá en el plazo de un día hábil después de haber recibido la solicitud. Un revisor clínico igual estará a cargo de la reconsideración y se entrevistará con su Proveedor. Si no cambiamos nuestra decisión, usted, su Proveedor o su Representante Autorizado pueden usar el proceso de apelación que se describe a partir de la página 40. Usted no tiene que solicitarnos que reconsideremos una Determinación Adversa antes de solicitar una Apelación Interna Estándar o una Apelación Interna Expedita. Continuidad de los Cuidados de la Salud Nosotros respaldamos la Continuidad de los Cuidados de la Salud para los Miembros nuevos y actuales. Miembros nuevos Si es un Miembro nuevo de Tufts Health Direct, le ayudamos a cambiar a un Proveedor Dentro de la Red para todos los cuidados de la salud cubiertos que está recibiendo en la actualidad de la mejor forma posible. Para asegurar la 12 Continuidad de los Cuidados de la Salud, podemos estar en condiciones de cubrir algunos servicios de salud, incluyendo los servicios de Salud Conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), de un Proveedor que no forma parte de nuestra Red, incluso de un Enfermero Practicante, para un período limitado. Por ejemplo, cubrimos: Tratamiento cubierto continuo o gestión de cuestiones crónicas (como la diálisis, atención a domicilio, quimioterapia y radiación) durante 30 Días desde la fecha de su inscripción, incluyendo servicios aprobados previamente o Servicios Cubiertos Atención continua durante hasta 30 Días desde la fecha de su inscripción si el Proveedor es su Proveedor Primario de Cuidados Médicos La atención de un Proveedor durante hasta 30 Días desde la fecha de su inscripción si su empleador o grupo no le ofrece ninguna otra opción de plan de salud (si corresponde) que incluye a este Proveedor En ciertas circunstancias, cubrimos una Continuidad de los Cuidados de la Salud más prolongada. Por ejemplo, cubrimos: Los cuidados de la salud que recibe de parte de su obstetra/ginecólogo actual si tiene al menos tres meses de embarazo (lo cual significa que usted está entrando al cuarto mes de embarazo, basándose en su fecha de parto esperada). Usted puede seguir consultando a su obstetra/ginecólogo actual si nace el bebé y debe hacerle un control de seguimiento dentro de las seis primeras semanas de ocurrido el parto. Los cuidados de la salud de su Proveedor si usted es un enfermo terminal y está en tratamiento activo Miembros actuales Si su Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) u otro Proveedor se desafilia de nuestra Red de Tufts Health Direct por motivos no relacionados con la calidad de los cuidados de la salud o por un Fraude, o ya no practican su profesión, haremos todos los esfuerzos posibles para hacérselo saber con al menos 30 Días previos a la desafiliación. Para asegurar la Continuidad de los Cuidados de la Salud, podemos estar en condiciones de cubrir algunos servicios de salud, incluyendo los servicios de Salud Conductual de un Proveedor que no forma parte de nuestra Red, incluso de un Enfermero Practicante. Por ejemplo, cubrimos: Los cuidados de la salud que recibe de parte de su obstetra/ginecólogo actual si tiene al menos tres meses de embarazo (lo cual significa que usted está entrando al cuarto mes de embarazo, basándose en su fecha de parto esperada). Usted puede seguir consultando a su obstetra/ginecólogo actual si nace el bebé y debe hacerle un control de seguimiento dentro de las seis primeras semanas de ocurrido el parto. Tratamiento cubierto continuo o gestión de cuestiones crónicas (como la diálisis, atención a domicilio, quimioterapia y radiación) hasta un máximo de 90 Días desde la fecha de cancelación de la inscripción de su Proveedor, incluyendo servicios aprobados previamente o Servicios Cubiertos Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados.

15 Los cuidados de la salud continuos hasta un máximo de 30 Días desde la fecha de cancelación de la inscripción de su Proveedor si el Proveedor es su PCP Los cuidados de la salud de su Proveedor si usted es un enfermo terminal y está en tratamiento activo Cubriremos los servicios de un Proveedor Fuera de la Red como si fueran en la red. Cubriremos el tratamiento continuo de un Proveedor Fuera de la Red durante los períodos indicados anteriormente. Condiciones para la cobertura de Continuidad de los Cuidados de la Salud Los servicios proporcionados por un Proveedor desafiliado o un Proveedor Fuera de la Red como se describe en esta sección de Continuidad de Atención de Salud están cubiertos únicamente cuando usted o su Proveedor obtienen nuestra Autorización Previa para los servicios continuos, de lo contrario, los servicios serán cubiertos bajo este Manual del Miembro y con el cual el Proveedor está de acuerdo para: Aceptar nuestro pago de acuerdo a las tarifas que pagamos a los Proveedores Dentro de la Red Aceptar dicho pago como pago total y no cobrarle nada de lo que habría pagado en la participación de costos si el Proveedor era un Proveedor Dentro de la Red Cumplir con nuestros estándares de calidad Proporcionarnos la información médica necesaria en relación con los cuidados de la salud brindados Cumplir con nuestra políticas y procedimientos, que incluyen la Autorización Previa y la entrega de Servicios Cubiertos conforme a un plan de tratamiento que aprobemos, si lo hay Elegibilidad, inscripción, renovación y desafiliación Elegibilidad El Health Connector determina la elegibilidad para los Suscriptores de Tufts Health Direct y las Personas a su Cargo. Los Suscriptores y las Personas a su Cargo deben cumplir los siguientes requisitos a objeto de inscribirse en Tufts Health Direct a través del Health Connector o directamente con nosotros. Las personas elegibles incluyen a los residentes de Massachusetts que viven en nuestra Área de Servicio. Comuníquese con el Health Connector para obtener mayor información sobre la elegibilidad en caso que está solicitando ayuda para pagar la cobertura de su seguro de salud. Cada cierto tiempo, nosotros y el Health Connector podemos exigir una verificación de elegibilidad razonable. Si usted cumple los requisitos de elegibilidad vigentes, lo aceptaremos en Tufts Health Direct. Usted puede seguir afiliado en Tufts Health Direct durante todo el tiempo que usted siga cumpliendo los requisitos de elegibilidad y se pague su Prima. Cuando recibimos una notificación de su inscripción de parte del Health Connector, le enviaremos una Tarjeta de Identificación e información adicional sobre su plan. La aceptación en nuestro plan nunca se basa en sus: Ingresos Condición física o mental Edad Ocupación Experiencia de reclamaciones Duración de la cobertura Condición médica Género Orientación sexual Religión Discapacidad física o mental Etnicidad o raza Estado anterior como Miembro Condiciones preexistentes Condición de salud real o esperada Nosotros no usamos los resultados de pruebas genéticas para tomar decisiones en cuanto a la inscripción, elegibilidad, renovación, pago o cobertura de los Servicios de Cuidados de la Salud. Asimismo, nosotros no consideramos un historial de abuso intrafamiliar o una exposición real o sospechosa al dietilestilbestrol (DES, por sus siglas en inglés) al tomar estas decisiones. Una vez que usted se inscribe en nuestro plan, nosotros pagaremos los Servicios Cubiertos que se le brindan durante o después de la Fecha de Vigencia de la Cobertura. (No existen Períodos de Espera, Limitaciones por Condiciones Preexistentes ni exclusiones). Nosotros no pagaremos los servicios que se le brindaron antes de la Fecha de Vigencia de la Cobertura de nuestro plan. Elegibilidad de la Persona a su Cargo Las siguientes personas son elegibles para inscribirse como Personas a su Cargo del Suscriptor: Un cónyuge legalmente casado con un Suscriptor Un cónyuge divorciado de un Suscriptor es elegible para que siga con cobertura según la ley de Massachusetts La pareja en unión civil del Suscriptor conforme a la ley del estado en el que vive el Suscriptor Para las personas inscritas a través de un contrato individual, autorizamos a que las personas que son parejas que conviven con los Suscriptores que sean del mismo sexo o de sexo opuesto se inscriban como Personas a su Cargo Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 13

16 Para los grupos, autorizamos que las personas que son parejas que conviven con los Suscriptores que sean del mismo sexo o de sexo opuesto se inscriban en el plan si es que el grupo ofrece dicha elegibilidad Los niños que son reconocidos bajo una orden de apoyo médico infantil calificado tienen derecho a inscribirse para recibir la cobertura bajo el plan Un hijo natural del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor que es elegible para cobertura, es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad Un hijastro del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor que es elegible para cobertura, es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad Un hijo adoptado del Suscriptor o del cónyuge del Suscriptor que es elegible para cobertura, es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad o La fecha de colocación en el hogar para los fines de adopción es la Fecha de Vigencia de la Cobertura del hijo; o si el hijo ha estado viviendo en el hogar como hijo adoptado para el cual el beneficiario ha recibido pagos para los cuidados de adopción Una persona que está bajo una tutoría legal de un Suscriptor es elegible para cobertura como Persona a su Cargo hasta que este último cumpla los 26 años de edad. o La documentación que se debe entregar debe incluir un documento del tribunal firmado por un juez donde se indique el nombre del niño, el o los tutores legales nombrados, la designación temporal permanente, la fecha de vigencia y si la tutoría es temporalmente legal, se debe indicar la fecha de término. El hijo de una Persona al Cargo del Suscriptor es elegible para cobertura en tanto que Persona a su Cargo hasta que éste cumpla los 26 años de edad. Sin embargo, cuando el padre de este niño deja de ser Persona al Cargo del Suscriptor, el niño dejará de ser Persona a su Cargo. Un hijo adulto discapacitado de un Suscriptor o el cónyuge del Suscriptor es elegible para cobertura Divorcio o separación En caso de divorcio o separación legal, la persona que era el cónyuge del Suscriptor antes del divorcio o de la separación legal seguirá siendo elegible para cobertura de este plan bajo el contrato grupal del Suscriptor, se haya celebrado o no el juicio antes de la fecha de vigencia del contrato grupal. Esta cobertura no requiere una Prima adicional que no sea el costo normal de cobertura del cónyuge actual. El cónyuge anterior sigue siendo elegible para esta cobertura solo hasta que se produzca una de las siguientes situaciones: El Suscriptor deja de ser requerido por el juicio para proveer el seguro de salud del cónyuge anterior El Suscriptor o cónyuge anterior se vuelve a casar. Si el Suscriptor se vuelve a casar, y el juicio así lo estipula, el cónyuge anterior puede conservar la cobertura bajo el plan de acuerdo con la ley de Massachusetts. Recién nacidos e hijos adoptados: elegibilidad, inscripción y cobertura El hijo recién nacido de un Miembro es elegible para cobertura bajo el plan a partir del momento de su nacimiento según lo estipula la ley de Massachusetts. El Suscriptor debe inscribir correctamente al recién nacido en el plan en un plazo de 30 Días desde el nacimiento del recién nacido a objeto de que tenga cobertura desde su nacimiento. De lo contrario, el Suscriptor deberá esperar hasta que se abra el siguiente período de inscripción para inscribir a su hijo. El Suscriptor debe inscribir a un hijo adoptivo en un plazo de 30 Días a partir de la fecha en que presenta una petición para adoptar un niño, o a partir de la fecha en que el niño es colocado en el hogar del Suscriptor para los fines de la adopción. De lo contrario, el Suscriptor deberá esperar hasta que se abra el siguiente período de inscripción para inscribir a su hijo adoptivo. Si el pago de una prima específica se requiere para proveer la cobertura para un niño, la póliza o contrato podría requerir que la notificación del nacimiento de un recién nacido o la presentación de una petición de adoptar un niño de crianza o la colocación de un niño con el propósito de la adopción y el pago de la prima requerida sea entregado al asegurador o corporación de indemnización. La notificación podría querer decir la presentación de una reclamación. Si el Suscriptor no inscribe a un recién nacido en un plazo de 30 Días desde la fecha de su nacimiento, el plan solo cubrirá los costos de cargos de enfermería de rutina y cuidados del recién nacido sano. Cualquier otro cargo por los servicios del recién nacido no serán cubiertos. El Suscriptor debe elegir un Proveedor Primario de Cuidados Médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para el hijo recién nacido o adoptado en un plazo de 48 horas desde que nace el niño o después de la fecha de adopción o colocación de un hijo en adopción. Este PCP puede controlar los cuidados del hijo desde su nacimiento o adopción. El Suscriptor debe comunicarse con el Health Connector para obtener mayor información sobre la inscripción de un hijo recién nacido o adoptado. Elegibilidad del empleado Un empleado es elegible para inscribirse en Tufts Health Direct a través del grupo del empleado si ellos: Residen o trabajan dentro del Área de Servicio de Tufts Health Direct Son empleados de un empleador contribuyente o no contribuyente calificado de Massachusetts Cumple todos los requisitos de elegibilidad 14 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados.

17 Cambio del estado de elegibilidad A usted le corresponde indicarle al Health Connector y/o a nosotros sobre todos los cambios que pueden afectar su elegibilidad o la de las Personas a su Cargo bajo su plan o el monto de la Prima que paga por la cobertura de su plan. La notificación debe hacerse en un plazo de 30 Días de ocurrido el evento. Estos incluyen lo siguiente: Usted da a luz un bebé o adopta un hijo Uno de las Personas a su Cargo se casa Ha cambiado de dirección Se cambia fuera del Área de Servicio Cambia de trabajo o cambian sus ingresos Cambia su estado marital Se produce la muerte de un Miembro Usted o una Persona a su Cargo dejaron de cumplir con los requisitos de elegibilidad del plan Nota: Los cambios en las Personas a su Cargo cubiertas por el plan pueden producir un cambio en la Prima que una persona o grupo debe pagar. Los cambios también pueden afectar el monto de los subsidios federales o estatales o los créditos fiscales que usted obtenga. Nosotros y el Health Connector necesitamos su dirección y número de teléfono actual a fin de que podamos enviarle la información importante sobre los beneficios y servicios. Para informar los cambios de elegibilidad, dirección o número de teléfono, sírvase llamar: Al centro de servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Al teléfono , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los días feriados Sin Período de Espera ni Limitación por Condición Preexistente No existen Períodos de Espera, Limitación por Condición Preexistente en nuestro plan. Todos los Servicios Cubiertos están a su disposición a partir de la Fecha de Vigencia de su Cobertura, a menos que sea un paciente internado en la Fecha de Vigencia de su Cobertura y no nos haya notificado que es un paciente internado. Fecha de Vigencia de la Cobertura La Fecha de Vigencia de la Cobertura es la fecha en que usted se afilia como Miembro de Tufts Health Direct y es elegible para obtener los Servicios Cubiertos de parte de los Proveedores de Tufts Health Direct. El Health Connector establece las Fechas de Vigencia de la Cobertura para los nuevos Suscriptores y Personas a su Cargo, de acuerdo con la ley estatal y federal. Para obtener mayor información, comuníquese con el Health Connector. Su cobertura empezará a las 12:01 a.m. del primer Día del mes en que se inicia su inscripción en Tufts Health Direct. Las personas que no cumplen con los requisitos para inscribirse fuera del período de apertura anual de inscripción pueden solicitar una dispensa de inscripción. Una dispensa permite inscribirse fuera el período de apertura de inscripción. Comuníquese con el Health Connector o con la Office of Patient Protection para obtener mayor información sobre las dispensas de inscripción. Para los Suscriptores individuales: Si usted se inscribe durante el período de inscripción abierta anual, entre el 1 de noviembre de 2015 y el 31 de enero de 2016, la Fecha de Vigencia de su Cobertura puede ser ya sea el 1 de enero, 1 de febrero, 1 de marzo, 1 de abril o 1 mayo de Si usted se inscribió (debido a un evento de calificación) en cualquier otro período del año, la Fecha de Vigencia de su Cobertura empezará a regir de acuerdo con las Fechas de Vigencia de la Cobertura del Health Connector para los nuevos Suscriptores y Personas a su Cargo, salvo en el caso de un nacimiento, adopción o colocación para adopción, en cuyo caso la cobertura empezará a regir en la fecha del nacimiento, adopción o colocación para adopción. Para los Suscriptores inscritos a través de un contrato grupal: Usted tendrá una fecha de vigencia grupal (que siempre será el primer día de un mes calendario). Si su grupo no cumple las normas de participación, entonces usted tendrá que presentar la solicitud como individuo durante la inscripción abierta o con un evento calificatorio. Renovación de su cobertura Suscriptores Individuales/Familia de Tufts Health Direct Una persona que se inscriba o renueve su cobertura actual en el año 2016 con un fecha de vigencia del 1 de febrero de 2016 o posterior tendrá una Año de Beneficios breve. Todas las personas renovarán su membresía durante el período de inscripción abierta (del 1 de noviembre de 2016 al 31 de enero de 2017). Las Primas mensuales están basadas en la Fecha de Vigencia de su Cobertura. Nosotros no tenemos que renovar el Plan de Beneficios de Salud de una persona elegible si ésta: No ha pagado las Primas requeridas Ha cometido un Fraude o entregó información falsa para que calificara para el plan, o tergiversó información indispensable para determinar la elegibilidad para un plan de salud o para beneficios de salud específicos No ha cumplido con nuestras disposiciones, el contrato de Miembro o el acuerdo del Suscriptor, incluso pero no limitado a una persona, empleado o Persona a su Cargo que se cambia fuera de nuestra Área de Servicio No cumple, la momento de la renovación, la reglas de elegibilidad, siempre que nosotros recopilemos suficiente información para tomar dicha decisión y Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 15

18 poner dicha información a disposición del Health Connector, cuando corresponda y cuando lo soliciten No ha cumplido con nuestra solicitud de información razonable para una aplicación de cobertura Participantes del Plan Grupal Los grupos del empleador renuevan su membresía 12 meses después de su Fecha de Vigencia de la Cobertura y, de ahí en adelante, cada 12 meses. La cobertura del empleado se renueva 12 meses después de la Fecha de Vigencia de la Cobertura del grupo del empleador, independiente de la Fecha de Vigencia de la Cobertura del empleado. Las Primas Mensuales se basan en la Fecha de Vigencia de la Cobertura del grupo del empleador. Si un empleador que participa cambia alguno de los artículos que se indican más abajo, nosotros o el Health Connector debemos volver a validar la empresa en el momento de la renovación del grupo. El Health Connector puede solicitar documentación adicional para validar la información que entrega el empleador participante al momento de la renovación. Es posible que nosotros o el Health Connector no renovemos el plan del empleador si el empleador no cumple los requisitos de elegibilidad o de participación al momento de la renovación, o en caso que el empleador: No haya pagado sus Primas Ha cometido un Fraude o entregó información falsa para lograr la elegibilidad de los empleados para el plan Ha entregado información falsa necesaria para determinar el tamaño del grupo, tarifa de participación y tarifa de la Prima No cumple con los requisitos del plan, incluso pero no limitado a su o sus empleado(s) que se cambian fuera del Área de Servicio del plan No cumple con la solicitud de información razonable del Health Connector y de nosotros necesaria para verificar la aplicación de cobertura No participa activamente en el negocio Falló en satisfacer la definición de pequeña empresa elegible No renovación del plan Debemos entregar una notificación con 60 Días de antelación a una persona elegible o una Pequeña Empresa Elegible de nuestra intención de no renovar su plan de beneficios de salud. Nosotros incluiremos el o los motivos específicos para la no renovación de acuerdo con nuestros criterios presentados. Debemos entregar una notificación con al menos 90 Días de antelación a las personas elegible afectadas o a un Pequeña Empresa Elegible de nuestra intención de interrumpir la oferta de un tipo particular del plan de salud. Desafiliación Si usted se desafilia de Tufts Health Direct, mantendremos la cobertura de servicios cubiertos para usted hasta las 11:59 p.m. en el último día del mes en que termina su inscripción. Se le puede dar término a su inscripción en el plan si: Usted es un Miembro individual o grupal que no ha pagado la Prima requerida durante 60 Días a partir del primer Día del mes de la cobertura cuya Prima adeuda (las personas inscritas en una cobertura subsidiada tendrán un plazo de 90 Días a partir del primer día del mes de cobertura cuya Prima se adeudada) Usted comete un acto de abuso físico o verbal que no tiene relación con su condición física o mental, lo cual representa una amenaza para un Proveedor, para cualquier otro Miembro a para el plan o a un empleado del plan Usted comete un acto de tergiversación intencional o Fraude en relación con la cobertura, con el objeto de obtener los servicios de cuidados de salud o pagos por dichos servicios (por ejemplo, obtener o tratar de obtener beneficios bajo este Manual del Miembro para una persona que no es Miembro, o tergiversa información para lograr su elegibilidad para inscribirse en nuestro plan). La terminación puede ser retroactiva hasta su fecha de vigencia, la fecha del Fraude o tergiversación de información o hasta otra fecha que nosotros determinemos. Usted no cumple con nuestras reglas bajo este Manual del Miembro. Para los grupos, esto incluye el no cumplimiento de los requisitos por parte del grupo en relación con las contribuciones de la Prima grupal o que ese grupo no participa activamente en el negocio Usted no cumple con los requisitos del Health Connector o su elegibilidad, como por ejemplo, cambiarse fuera del Área de Servicio Una persona o un grupo decide dar término a la cobertura mediante el envío de una notificación al Health Connector Nota: Nosotros nunca solicitaremos dar término a nuestros servicios para un Miembro debido a un cambio negativo en su salud o debido al uso de servicios médicos, disminución de la capacidad mental o comportamiento no cooperativo de un Miembro producto de sus necesidades especiales. Fecha de vigencia de terminación Nosotros o el Health Connector le notificaremos la fecha en que termina la cobertura bajo el plan. Si nosotros o el Health Connector damos término a su cobertura debido a que no pagó sus Primas, nosotros o el Health Connector lo notificaremos al menos con 30 Días antes del término de ésta. Los plazos para el término dependen de cómo paga sus Primas. 16 Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Si usted es una persona inscrita en una cobertura que no recibe subsidio o un Miembro de un grupo pequeño y no ha pagado su Prima durante dos meses, nosotros o

19 el Health Connector darán por terminada su cobertura un Día después de la fecha de vencimiento del pago. La fecha final de su cobertura es el último Día del mes para el que efectuó su pago total. Su término es retroactivo. Por ejemplo, si efectuó su último pago de la cobertura el 1 de enero de 2016, pero no pagó su Prima correspondiente a febrero o marzo, nosotros o el Health Connector daríamos término a su cobertura 1 de abril de 2016, vigente a partir del 31 de enero de Si usted es una persona inscrita en un plan ConnectorCare o ésta obteniendo un Crédito Fiscal de Prima Federal y no ha pagado su Prima durante tres meses, el Health Connector dará término a su cobertura un Día después de la fecha de vencimiento del pago. La fecha final de su cobertura es el último día del primer mes que usted adeudaba pero que no pagó. Su término es retroactivo con un período de gracia de 30 Días. Por ejemplo, si efectuó su último pago de la cobertura el 1 de enero de 2016, pero no pagó su Prima correspondiente a febrero, marzo o abril, el Health Connector dará término a su cobertura el 1 de mayo de 2016, vigente a partir del 28 de febrero de Nosotros o el Health Connector enviaremos una notificación escrita a cada Suscriptor (a su última dirección conocida) sobre el término de la cobertura por no haber pagado las Primas. La notificación incluirá la fecha de vigencia del término del contrato y la información acerca de sus opciones de continuación de cobertura. A menos que un Suscriptor opte por la opción de continuar con la cobertura y efectúa el pago de Primas requerido, el Suscriptor es responsable de todas las Reclamaciones relacionadas con los servicios recibidos después de la fecha de vigencia del término (el que puede cubrir los 60 Días anteriores). Nosotros no rechazaremos las Reclamaciones basadas en los no pagos de Primas por los servicios de salud cubiertos que fueron brindados antes del envío de la notificación. Podemos rechazar Reclamaciones si el Suscriptor ha cambiado sus planes de salud o pasa a ser un autoasegurado. Beneficios después del término Nosotros no pagaremos los servicios, suministros o medicamentos* que adquiere después de que termina su cobertura, incluso si: Está recibiendo cuidados de la salud para un paciente internado o paciente externo antes de que termine su cobertura Tiene una condición médica (conocida o desconocida), como por ejemplo un embarazo, que requiere de cuidados de salud después de que termine su cobertura * Las solicitudes de reembolso de los medicamentos deben ser presentadas dentro de un año de la fecha de servicio. Cambios del plan de salud Nosotros o el Health Connector le entregaremos información sobre el período de inscripción abierta anual de Tufts Health Direct. Todos los Miembros de Tufts Health Direct actuales pueden cambiar los planes por cualquier motivo durante el período de inscripción abierta. Fuera del período de inscripción abierta, todos los Miembros pueden cambiar la inscripción del plan de salud o tipo de cobertura (individual a familiar) por los siguientes motivos (denominados eventos de calificación ): Matrimonio Divorcio, separación legal o anulación Nacimiento, adopción o colocación para adopción de un niño Un cónyuge a su cargo exige que se cubra a un hijo por orden judicial Muerte de un cónyuge o Persona a su Cargo La Persona a su Cargo cubierta llega al límite de edad para tener derecho a la cobertura, lo que lo hace inelegible Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible se cambian fuera del Área de Servicio de su plan de salud Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible empieza una licencia de ausencia no pagada o regresa de ella Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible tiene un cambio en su situación de trabajo (por ejemplo, cambia de su empleo de tiempo completo a uno de tiempo parcial o renuncia al empleo) que afecta su elegibilidad para cobertura de beneficios bajo el plan de su empleador o bajo el plan del empleador de su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible se convierte en ciudadano/nacional estadounidense, en inmigrante calificado o en inmigrante presente legalmente Usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo elegible es Indígena, tal como se define en la sección 4 de la Indian Self- Determination and Education Assistance Act. Consulte la Indian Self- Determination and Education Assistance Act, 25 U.S.C. 450b(d). Dicha persona puede inscribirse o cambiar de un plan a otro una vez al mes. Recientemente se ha determinado que usted, su cónyuge o la Persona a su Cargo es elegible para un Crédito Fiscal de Prima Federal o se produce un cambio en la elegibilidad del plan de un ConnectorCare El evento calificatorio debe ser informado al Health Connector en un plazo de 60 Días desde que éste ocurrió. Los cambios en la inscripción del plan de salud o tipo de cobertura empezarán a regir a partir de la fecha del evento calificatorio. Para preguntas relacionadas al plan del Health Connector, por favor llame al servicio al cliente del Health Connector al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. 17

20 Continuación de la cobertura para los Miembros de un grupo Continuación de cobertura grupal según la ley federal (COBRA) Según la Federal Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA, por sus siglas en inglés), los Miembros de un grupo pueden ser elegibles para mantener su cobertura bajo un contrato grupal si: Está inscrito en un grupo que tiene 20 o más empleados elegibles Usted sufre un evento calificatorio que le puede causar la pérdida de su cobertura bajo su grupo Usted elige una cobertura según las disposiciones de la ley COBRA A continuación se presenta un breve resumen de la cobertura de continuación según la ley COBRA: 18 Eventos calificatorios: Los eventos calificatorios que pueden facultarlo para una cobertura continua según la ley COBRA son los siguientes: o Término del empleo del Suscriptor (por motivos que no sean conductas indebidas excesivas) o Reducción de las horas laborales del Suscriptor o El divorcio o la separación legal del Suscriptor o Muerte del Suscriptor o El derecho del Suscriptor a Medicare o La pérdida de estatus de una Persona a su Cargo elegible Período de cobertura continua según la ley COBRA: El período de cobertura grupal continua empieza en la fecha de su evento calificatorio. La duración de esta cobertura grupal continua será entre 18 a 36 meses dependiendo del evento calificatorio. La cobertura de la ley COBRA terminará al final del período máximo de la cobertura. Sin embargo, la cobertura puede terminar antes si: o No se paga la Prima a tiempo o Su grupo deja de mantener un plan grupal o o El grupo termina su contrato grupal con nosotros o con el Health Connector (en cuyo caso su cobertura puede continuar bajo otro plan de salud) Por otros motivos, como por ejemplo el fin de la discapacidad o por la que es elegible o para obtener otra cobertura Costo de la cobertura: En la mayoría de los casos, usted tiene la responsabilidad de pagar el 102% del costo de la cobertura. Cobertura continua para Suscriptores discapacitados: En el momento de la terminación del empleo o reducción de horas laborales del Suscriptor (o dentro de 60 Días del evento calificatorio conforme a la ley federal), si se determina que un Suscriptor o la Persona a su Cargo elegible está discapacitado conforme al Título II o Título XVI de la Social Security Act, la cobertura grupal continua estará disponible hasta un máximo de 29 meses a partir de la fecha del evento calificatorio. El costo de la Prima para los 11 meses extra puede ser hasta un máximo del 150% de la tarifa de la Prima. Inscripción: Para inscribirse, debe completar un formulario de elección y devolverlo a su grupo. El formulario debe ser devuelto en un plazo de 60 Días a partir de la fecha de terminación de la cobertura grupal o su notificación (por parte de su grupo) de elegibilidad, cualquiera sea posterior. Si usted no devuelve el formulario debidamente completado, se le considerará como un desistimiento. Esto significa que usted no estará autorizado para mantener la cobertura de este plan bajo un contrato grupal. Tiene preguntas? Por favor, llame al Equipo de Servicios para Miembros de Tufts Health Plan al (TTY: ), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excepto los feriados. Para obtener mayor información sobre la ley COBRA, comuníquese con su grupo o el Health Connector. Continuación de cobertura grupal según la ley de Massachusetts Según la ley de continuación de cobertura de Massachusetts, los Miembros del grupo pueden ser elegibles para mantener la cobertura según el contrato grupal si: Usted se inscribió en un grupo que tiene entre 2 a 19 empleados elegibles Usted sufre un evento calificatorio que le podría causar la pérdida de cobertura bajo su grupo Usted elige una cobertura según lo estipula la ley de Massachusetts A continuación se presenta un breve resumen de la cobertura de continuación según la ley de Massachusetts: Eventos calificatorios: Los eventos calificatorios que pueden facultarlo para que mantenga una cobertura según la ley de Massachusetts son los siguientes: o Término del empleo del Suscriptor (por motivos que no sean conductas indebidas excesivas) o o o o o Reducción de las horas laborales del Suscriptor El divorcio o la separación legal del Suscriptor Muerte del Suscriptor El derecho del Suscriptor a Medicare La pérdida de estatus de una Persona a su Cargo elegible Período de cobertura continua: En la mayoría de los casos, la cobertura continua empieza a regir en fecha siguiente al Día en que termina la cobertura grupal. En la mayoría de los casos, éste termina 18 o 36 meses después de la fecha del evento calificatorio, pero depende del tipo de dicho evento. Costo de la cobertura: En la mayoría de los casos, usted tiene la responsabilidad de pagar el 102% de la Prima grupal. Inscripción: Para inscribirse, debe completar un formulario de elección y devolverlo a su grupo. El