BLUECROSS BLUESHIELD OF TENNESSEE COBERTURA DE SALUD PERSONAL. Póliza n.º xxxxxxxxxxxxx Fecha de entrada en vigencia: xx/xx/xxxx AVISO

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1 BLUECROSS BLUESHIELD OF TENNESSEE COBERTURA DE SALUD PERSONAL Póliza n.º xxxxxxxxxxxxx Fecha de entrada en vigencia: xx/xx/xxxx AVISO Lea atentamente esta Póliza y guárdela en un lugar seguro para referencia futura. Explica Su Cobertura de BlueCross BlueShield of Tennessee. Si tiene alguna pregunta sobre esta Póliza o sobre cualquier otro asunto relacionado con Su membresía del Plan, escriba o llámenos: Customer Service Department BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, Tennessee (800) Esta Póliza brinda Cobertura para la Cirugía mamaria reconstructiva en determinadas situaciones. Lea Su Póliza atentamente. Puede devolver esta Póliza en un plazo de diez (10) días luego de su entrega y recibir un reembolso de la Prima si, después de una revisión, Usted no está satisfecho con ella. Cualquier beneficio pagado se deducirá del reembolso de la Prima. Esta Póliza paga como cobertura secundaria a otra cobertura de seguro individual o grupal. Usted es responsable de obtener Autorización previa cuando usa un Proveedor de la red fuera de Tennessee (Proveedor participante de BlueCard PPO) o un Proveedor fuera de la red. TTY: llame al Spanish: Para obtener ayuda en español, llame al Tagalog: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese: 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo: Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' G. Henry Smith Vicepresidente Sénior de Operaciones y Director de Comercialización BCBST-INDV-ONOFFEX

2 Índice Aproveche al máximo Sus beneficios... 3 Cómo inscribirse en el plan... 6 Cuándo comienza la cobertura... 8 Cuándo termina la cobertura... 9 Disposiciones generales Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente Salud y bienestar Programas internos del plan Reclamaciones y pagos Procedimiento de quejas Aviso de prácticas de privacidad Disposiciones legales generales Definiciones Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones Anexo B: Otras exclusiones Anexo D: Elegibilidad BCBST-INDV-ONOFFEX

3 Aproveche al máximo sus beneficios A. Lea Su Póliza. BlueCross, BlueCross BlueShield of Tennessee, Plan, Póliza, Nuestro, Nos o Nosotros hacen referencia a BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., y los términos Usted y Su hacen referencia al Suscriptor. Suscriptor hace referencia al individuo a quien Nosotros emitimos esta Póliza. Miembro hace referencia a un Suscriptor o a un Dependiente cubierto. Cobertura hace referencia a los beneficios del seguro que los Miembros tienen derecho a recibir conforme a esta Póliza. Esta Póliza describe los términos y condiciones de Su Cobertura, e incluye todos los anexos que fueron incorporados al presente a los fines de referencia. Esta Póliza reemplaza y sustituye toda Póliza que haya recibido anteriormente de Nosotros. Lea la presente Póliza atentamente. Describe Sus derechos y obligaciones como Suscriptor o Miembro. Es importante que lea la Póliza completa. Hay ciertos servicios que no cubrimos. Otros Servicios cubiertos tienen restricciones. Toda Queja en relación con su Cobertura según lo estipulado en la presente Póliza se resolverá de conformidad con lo definido en la sección Procedimiento de quejas de la presente Póliza. Tiene preguntas? Comuníquese con uno de Nuestros asesores de consumidores al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía si tiene alguna pregunta cuando lea esta Póliza. Nuestros asesores de consumidores también están disponibles para analizar cualquier otro asunto relacionado con Su Cobertura conforme a esta Póliza. B. Cómo funciona un Plan PPO. Usted tiene un Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO). BlueCross BlueShield of Tennessee celebra contratos con una red de doctores, hospitales y otros centros y profesionales de atención médica. Estos Proveedores, llamados Proveedores de la red, aceptan acuerdos de precios especiales. Su Plan PPO tiene dos niveles de beneficios. Al usar los Proveedores de la red, Usted recibe los niveles más altos de beneficios. Sin embargo, Usted puede elegir usar Proveedores que no son Proveedores de la red. Estos Proveedores se denominan Proveedores fuera de la red. Cuando Usted usa Proveedores fuera de la red, Sus beneficios serán más bajos. También será responsable de los montos que un Proveedor fuera de la red facture por encima de Nuestro Cargo máximo permitido y de cualquier monto que no esté Cubierto por su Plan. El Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones detalla los Servicios cubiertos y las exclusiones, y el Anexo B: Otras exclusiones enumera servicios excluidos por el Plan. El Anexo C: Lista de beneficios muestra cómo varían Sus beneficios para los servicios recibidos de Proveedores de la red y fuera de la red. El Anexo C: Lista de beneficios también le mostrará que es posible que el mismo servicio se pague de maneras diferentes según el lugar donde reciba el servicio. Al utilizar Proveedores de la red, Usted aprovecha al máximo Sus beneficios y evita la facturación del saldo pendiente. La facturación del saldo pendiente se produce cuando Usted usa un Proveedor fuera de la red y se le factura la diferencia entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. Este monto puede ser sustancial. C. Su tarjeta de identificación de BlueCross BlueShield of Tennessee. Una vez que Su Cobertura entre en vigencia, recibirá una tarjeta de membresía de BlueCross BlueShield of Tennessee. Los doctores y hospitales de todo el país la reconocen. La tarjeta de membresía es la clave para recibir los beneficios del plan de seguro médico. Llévela a todas partes. Asegúrese de mostrar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios médicos, especialmente cuando un Proveedor le recomiende la hospitalización. BCBST-INDV-ONOFFEX

4 El número de servicio al cliente figura en el reverso de Su tarjeta de membresía. Este número de teléfono es importante. Llame a este número si tiene alguna pregunta. También llame a este número si recibe servicios de Proveedores fuera de Tennessee o de Proveedores fuera de la red para asegurarse de que se cumplan todos los procedimientos de Autorización previa. Consulte la sección Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente para obtener más información. Si pierde o le roban la tarjeta de membresía, o necesita otra tarjeta para un Dependiente cubierto que no vive con Usted, visite bcbst.com o llame al número que figura al comienzo de esta Póliza. Le recomendamos registrar Su número de membresía para conservarlo de manera segura. D. Siempre utilice Proveedores de la red, incluidas Farmacias, proveedores de equipos médicos duraderos, centros de enfermería especializada y Proveedores de terapia de infusión a domicilio. Consulte el Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones para encontrar la explicación de Proveedor de la red. Llame a Nuestros asesores de consumidores para verificar que un Proveedor es un Proveedor de la red o visite bcbst.com y haga clic en Find a Doctor (Busque un Doctor). Si Su doctor lo remite a otro doctor, hospital u otro Proveedor de atención médica, o Usted consulta a un médico sustituto en el consultorio de Su médico, asegúrese de que lo esté atendiendo un Proveedor de la red. Cuando use Proveedores fuera de la red, Usted será responsable de cualquier diferencia que exista entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. Este monto puede ser sustancial. E. Pregunte a los asesores de consumidores si el Proveedor se encuentra dentro de la red específica que se indica en Su tarjeta de membresía. Debido a que BlueCross cuenta con varias redes, es posible que un Proveedor se encuentre en una red de BlueCross, pero no en todas Nuestras redes. Visite bcbst.com y utilice la herramienta Find a Doctor (Busque un Doctor) para obtener más información acerca de los Proveedores de cada red. F. Para averiguar si BlueCross considera que un servicio recomendado es Necesario desde el punto de vista médico, consulte Nuestro Manual de políticas médicas en bcbst.com. Busque el Manual de políticas médicas. El Manual de políticas médicas incluye determinaciones sobre si ciertos medicamentos, servicios y tecnologías, entre otras cosas, son Necesarios desde el punto de vista médico o experimentales/en Investigación. Los servicios experimentales/en Investigación o aquellos no Necesarios desde el punto de vista médico no están Cubiertos; Usted y Su doctor deciden qué servicios recibirá, estén o no estén Cubiertos por Nosotros. G. Se requiere Autorización previa para determinados servicios. Consulte la sección Autorización previa, Administración de atención médica, Política médica y Seguridad del paciente para ver una lista parcial. Asegúrese de que Su Proveedor obtenga Autorización previa antes de hospitalizaciones planificadas (salvo las admisiones por maternidad), admisiones en instituciones de enfermería especializada y de rehabilitación, determinados procedimientos para pacientes ambulatorios y servicios avanzados de Radiología de diagnóstico, y antes de recetar ciertos Medicamentos especializados y equipos médicos duraderos. Llame a Nuestros asesores de consumidores para averiguar qué servicios requieren Autorización previa. También puede llamar a Nuestros asesores de consumidores para averiguar si Su admisión u otro servicio han recibido Autorización previa. H. Para ahorrar dinero cuando surte una Receta, pregunte si hay un equivalente genérico disponible. I. En una Emergencia verdadera, es conveniente acudir a una Sala de Emergencias (consulte la definición de Emergencia en la sección Definiciones de esta Póliza). Sin embargo, la mayoría de BCBST-INDV-ONOFFEX

5 las afecciones no suponen una Emergencia y se pueden manejar mejor con una llamada al consultorio de Su doctor. J. Pida que Su Proveedor le informe todas las admisiones de Emergencia a BlueCross dentro de un plazo de 24 horas o el día hábil siguiente. K. Solicite una segunda opinión antes de someterse a una Cirugía optativa. L. Si necesita asistencia con la evaluación de los síntomas, las decisiones de atención a corto plazo o cualquier pregunta o inquietud relacionada con la salud, comuníquese con un enfermero por teléfono a través de Nuestra línea de enfermería Nurseline 24/7 o mediante chat en el sitio web de BlueAccess, bcbst.com. Los enfermeros también pueden asistirlo en la toma de decisiones y aconsejarlo si tiene que contemplar una Cirugía, considerar opciones de tratamiento y tomar decisiones de salud importantes. Comuníquese al o al TTY para personas con problemas auditivos. M. Informe al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos al si hay algún cambio en la siguiente información sobre Usted o sus Dependientes cubiertos: a. Nombre. b. Dirección. c. Número de teléfono. d. Condición de cualquier otro seguro médico que pueda tener. e. Nacimiento de dependientes adicionales. f. Matrimonio o divorcio. g. Muerte. h. Adopción. i. Estado de ciudadanía. N. Derecho a recibir y divulgar información: Usted autoriza que recibamos, utilicemos y divulguemos información personal por Usted y todos sus Dependientes cubiertos. Esta autorización incluye todos los expedientes clínicos obtenidos, utilizados o divulgados en relación con la administración de la Póliza, sujeta a las leyes aplicables. Dicha autorización se otorga cuando Usted firma la Solicitud. Se puede requerir autorización o consentimiento adicional siempre que obtenga Servicios cubiertos conforme a esta Póliza. Esta autorización permanece en vigencia durante todo el período en que Usted se encuentre Cubierto conforme a esta Póliza. Esta autorización continuará en vigencia luego de la finalización de la Cobertura en la medida en que esa información o esos registros se relacionen con los servicios prestados mientras estuvo asegurado conforme a la Póliza. Es posible que también tenga que autorizar la divulgación de información de salud identificable a nivel personal en relación con la administración de la Póliza. BCBST-INDV-ONOFFEX

6 A. Período de inscripción abierta Cómo inscribirse en el plan Usted puede solicitar la inscripción en la Cobertura para Usted y Sus dependientes durante este período y elegir una nueva Cobertura durante este período en los años posteriores. B. Períodos de inscripción abierta limitados y Períodos de inscripción especiales Puede inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura fuera de los períodos iniciales y anuales de Inscripción abierta, en función de que se produzca uno de los siguientes eventos de activación: 1. Usted o Su dependiente pierden la Cobertura esencial mínima. 2. Usted incorpora un dependiente o se convierte en un dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción. 3. Usted se inscribe o no se inscribe en la Cobertura sin intención, de manera inadvertida o por equivocación y es resultado de un error, declaración falsa o inacción por parte de un funcionario, empleado o agente del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, según lo determine el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. En tales casos, el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos podría tomar las medidas que sean necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, declaración falsa o inacción. 4. Usted o Su dependiente le demuestran adecuadamente al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos que BlueCross violó de manera sustancial una disposición material de esta Póliza. 5. Se determina que Usted es recientemente elegible o no elegible para Pagos anticipados del crédito tributario para primas (Advanced Payments of Premium Tax Credit, APTC) o ha cambiado Su elegibilidad para las reducciones de los costos compartidos (Cost Sharing Reductions, CSR). 6. Usted o Su dependiente obtienen acceso a una Cobertura nueva debido a una mudanza permanente. 7. Usted o Su dependiente, que no eran previamente ciudadanos, ciudadanos nacionales o personas legalmente presentes, obtienen esa condición. 8. Usted o Su Dependiente como indígena, según se define en la sección 4(d) de la Ley de Autodeterminación Indígena y de Ayuda a la Educación (25 U.S.C. 450b[d]), pueden inscribirse en un Plan de seguro médico calificado (Qualified Health Plan, QHP) o cambiar de un QHP a otro una vez por mes. 9. Usted o Su dependiente demuestran al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos, de acuerdo con las pautas emitidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) que Usted o Su dependiente cumplen con otras circunstancias excepcionales que pueda disponer el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. Usted o Su dependiente tienen sesenta (60) días a partir de la fecha de un evento de activación, a menos que se especifique lo contrario, para inscribirse o cambiar la inscripción en la Cobertura. C. Incorporación de dependientes Una vez que esté Cubierto, puede solicitar que se agregue un dependiente que haya pasado a ser elegible luego de Su inscripción, del siguiente modo: BCBST-INDV-ONOFFEX

7 1. Los siguientes son eventos de custodia que permiten incorporar hijos a la Cobertura: Su hijo recién nacido o de Su cónyuge está Cubierto desde el momento del nacimiento. Un hijo legalmente adoptado o un hijo para quien Usted o Su cónyuge han sido designados tutores legales por un tribunal de jurisdicción competente y los niños que son colocados en Su custodia física pueden tener Cobertura en virtud de este Plan. Debe inscribir al niño en un plazo de sesenta (60) días desde que se produce el evento de custodia. Si Usted no inscribe al niño, Su Póliza no cubrirá al niño después de treinta y un (31) días a partir de que obtiene la custodia del niño. Si el niño legalmente adoptado (o colocado en adopción) tiene la Cobertura de sus gastos médicos a través de una entidad o agencia pública o privada, es posible que Usted no pueda incorporar al niño a Su Póliza hasta que esa Cobertura finalice. 2. Cualquier otro dependiente familiar nuevo (p. ej., si contrae matrimonio) puede agregarse como Dependiente cubierto si completa y envía una Solicitud firmada al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos en un plazo de sesenta (60) días a partir del evento de activación. El Intercambio o Mercado de Seguros Médicos determinará si esa persona es elegible para recibir Cobertura. D. Notificación de cambio de estado En caso de que haya cambios en Su estado o el estado de un Dependiente cubierto, debe enviar una Solicitud de elegibilidad al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos en un plazo de sesenta (60) días desde la fecha del evento que provocó el cambio. Dichos eventos incluyen, entre otros, los siguientes: (1) matrimonio, (2) divorcio, (3) muerte, (4) estado de dependencia, (5) inscripción en Medicare, (6) cobertura de otro Pagador, o (7) cambio de dirección. BCBST-INDV-ONOFFEX

8 Cuándo comienza la cobertura Si es elegible, presentó la solicitud y pagó la prima, le notificaremos su fecha de entrada en vigencia. A. Período de inscripción abierta Para la selección de Cobertura que se realiza durante el Período anual de inscripción abierta, según lo establecido por el gobierno federal, su Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura se determinará según las reglamentaciones federales. B. Períodos de inscripción abierta limitados y Períodos de inscripción especiales Salvo especificaciones en la sección C. Incorporación de dependientes, para un cambio en la selección de Cobertura asociado a un evento calificativo elegible recibido por el Intercambio o Mercado de Seguros Médicos de Su parte: 1. Del 1. al 15 de cualquier mes, recibirá una Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura del primer día del siguiente mes. 2. Del 16 al último día de cualquier mes, recibirá una Fecha de entrada en vigencia de la Cobertura del primer día del segundo mes siguiente. C. Incorporación de dependientes Para recién nacidos, adopción o colocación para adopción de un niño, la Cobertura entrará en vigencia a partir de la fecha en la que ocurre el evento calificativo (p. ej., nacimiento, adopción o tutela), o, si se solicita, el primer día del mes posterior a la fecha en la que ocurre el evento calificativo o según se describe en la sección B. Períodos de inscripción abierta limitados y Períodos de inscripción especiales, si se inscribe al dependiente en un plazo de sesenta (60) días a partir de la fecha en la que ocurrió el evento calificativo, y Nosotros recibimos alguna Prima requerida para Cobertura. En caso de contraer matrimonio o de pérdida de la Cobertura esencial mínima, si la Solicitud es recibida en el plazo de 60 días a partir de la fecha en la que ocurrió el evento calificativo, y la Solicitud fuese aprobada, y Nosotros recibimos alguna Prima requerida para la Cobertura, la Cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior a la fecha en la que ocurrió el evento calificativo y la elección de la Cobertura. D. Primas Debe pagar las Primas de Su Póliza en su totalidad dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la Fecha de entrada en vigencia, salvo que procesemos Su inscripción después de su Fecha de entrada en vigencia. Si procesamos Su inscripción luego de Su Fecha de entrada en vigencia, debe pagar las Primas dentro de los treinta (30) días calendario posteriores a la fecha en que recibimos Su aviso de inscripción del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. Nosotros debemos recibir las Primas. Esta Póliza no entrará en vigencia hasta que la Prima inicial se pague en su totalidad. E. Tarifa por cheque devuelto Se le cobrará una tarifa de $25 por todo cheque o giro que no pague Su institución financiera. BCBST-INDV-ONOFFEX

9 A. Finalización o rescisión de la Póliza Cuándo termina la cobertura Su Póliza es renovable con garantía, hasta que suceda uno de estos hechos: 1. No recibimos la Prima requerida para Su Cobertura cuando está vencida. 2. Usted solicita finalizar la Póliza y entrega un aviso por escrito con anticipación al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. La finalización se llevará a cabo el primer día del mes después de recibir dicho aviso. 3. Usted actúa de manera tan perjudicial que impide o afecta negativamente Nuestra capacidad de administrar la Póliza. 4. No colabora con Nosotros según lo requerido en esta Póliza. 5. Se muda fuera de Tennessee. 6. Usted o Sus Dependientes cubiertos hacen una Declaración falsa grave o cometen fraude en relación con la Cobertura. Esta disposición incluye, entre otras cosas, brindar información incorrecta o engañosa o permitir el uso indebido de Su tarjeta de membresía. Podemos finalizar o rescindir la Cobertura, a Nuestro criterio, si Usted o Sus Dependientes cubiertos han hecho una Declaración falsa o cometido fraude en relación con la Cobertura. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron antes de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la fecha de entrada en vigencia. Si la declaración falsa o el fraude ocurrieron después de que la Cobertura entrara en vigencia, Nosotros podemos rescindir la Cobertura a partir de la fecha en que se hizo la declaración falsa o se cometió el fraude. Si decidimos rescindir la Cobertura, y de ser aplicable, devolveremos todas las Primas pagadas después de la fecha de finalización menos cualquier reclamación que se haya pagado después de dicha fecha. Si las reclamaciones pagadas después de la fecha de finalización superan las Primas pagadas después de dicha fecha, tenemos derecho a cobrarle dicho monto en la medida en que lo permita la ley. Le informaremos con treinta (30) días de anticipación acerca de cualquier rescisión. 7. Decidimos finalizar el tipo de Cobertura que tiene, para todas las personas que tienen una Póliza similar, luego de ofrecerle reemplazar la Cobertura. 8. Si dejamos de ofrecer Cobertura en el mercado individual. 9. El Intercambio o Mercado de Seguros Médicos determina que Usted ya no es elegible para recibir Cobertura de un QHP a través del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. El Intercambio o Mercado de Seguros Médicos le informará que Usted ya no es elegible para recibir Cobertura y el último día de Cobertura será el último día del mes posterior al mes en el que se haya enviado el aviso del Intercambio o Mercado de Seguros Médicos. B. Finalización de la Cobertura de un Dependiente cubierto La Cobertura de su Dependiente cubierto finalizará automáticamente en la fecha más próxima de las siguientes: 1. La fecha en que finaliza Su Cobertura. 2. El último día del mes por el cual pagó la Prima de Su Dependiente cubierto. BCBST-INDV-ONOFFEX

10 3. La fecha en que un Dependiente cubierto ya no es elegible, (p. ej., al renovar, si el Dependiente cubierto ha cumplido 26 años). 4. La fecha en que un Dependiente cubierto ingresa al servicio militar activo con las fuerzas armadas de cualquier país. C. Excepciones a la finalización de la Cobertura del Dependiente cubierto La Cobertura de un Dependiente cubierto con discapacidad intelectual o del desarrollo o con discapacidad física no finalizará debido a la edad, si el Dependiente no es autosuficiente y depende principalmente de Usted en ese momento. La Cobertura continuará siempre y cuando suceda lo siguiente: 1. Usted continúe pagando la Prima requerida para la Cobertura del Dependiente cubierto. 2. Su propia Cobertura en virtud de la Póliza continúe en vigencia. 3. Usted Nos proporcione las pruebas requeridas de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto. Debe entregarnos pruebas iniciales de la discapacidad y dependencia del Dependiente cubierto en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que el Dependiente cubierto alcance la Edad límite. Es posible que le solicitemos estas pruebas nuevamente, pero no más de una vez al año. D. Período de gracia Un período de gracia es un plazo específico luego de que vence Su Prima, durante el cual puede pagar Su Prima, sin que se interrumpa Su Cobertura. La duración de Su período de gracia depende de si recibe o no Pagos anticipados del crédito tributario para primas (APTC) del gobierno federal. 1. Receptor de APTC (crédito tributario) Tiene un período de gracia de tres meses para pagar todas las Primas pendientes. Durante este período de gracia, Su Cobertura continuará y se procesarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el primer mes del período de gracia. Podemos suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y Sus Dependientes cubiertos durante el segundo y el tercer mes del período de gracia. Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia. Si no paga la Prima adeudada, en su totalidad, antes de que finalice el período de gracia de tres meses, Su Cobertura finalizará el último día del primer mes del período de gracia de tres meses y Usted será responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el segundo y el tercer mes del período de gracia de tres meses. Conservaremos todo pago de Prima que se realice en concepto de la Prima del primer mes durante el cual Usted tenía Cobertura y devolveremos el resto de los montos de Prima atribuibles al segundo y al tercer mes. 2. No receptor de APTC (crédito tributario) Tiene un período de gracia de treinta y un (31) días para pagar Su Prima. Si paga la Prima en su totalidad durante el período de gracia, Su Cobertura continuará y se pagarán las reclamaciones por los Servicios cubiertos prestados durante el período de gracia. Si Usted no paga la Prima adeudada, en su totalidad, durante el período de gracia, Su Cobertura será interrumpida de manera retroactiva hasta la fecha de vencimiento de la Prima. Podemos BCBST-INDV-ONOFFEX

11 suspender los pagos a los Proveedores que le prestaron servicios a Usted y a Sus Dependientes cubiertos durante el período de gracia. Usted será responsable de los cargos de los Proveedores por los servicios prestados durante el período de gracia. E. Pago de servicios prestados luego de la finalización de Su Cobertura Si Usted o Sus Dependientes cubiertos reciben Servicios cubiertos y Nosotros pagamos por ellos después de finalizada Su Cobertura, podemos cobrarle a Usted el monto que pagamos por dichos Servicios cubiertos, más los costos de recuperación de dichos cargos, incluidos los honorarios de Nuestros abogados. F. Derecho a solicitar una audiencia Usted puede solicitar que realicemos una audiencia de Quejas para apelar la finalización de Su membresía o la rescisión de Su Cobertura, como se explica en la sección Procedimiento de quejas de la presente Póliza. El hecho de que haya solicitado una audiencia no aplazará nuestra decisión de finalizar Su Cobertura ni nos impedirá hacerlo. Si se reinstaura Su Cobertura tras esa audiencia, puede enviarnos cualquier reclamación por los Servicios cubiertos prestados una vez finalizada Su Cobertura para nuestra consideración, según la sección de Reclamaciones y Pagos de la presente Póliza. BCBST-INDV-ONOFFEX

12 A. Póliza completa: cambios Disposiciones generales La Póliza consiste en lo siguiente: (1) esta Póliza; (2) los Anexos; y (3) cualquier otro documento adjunto, incluida la Lista de beneficios. Los términos de esta Póliza solo pueden modificarse en los siguientes casos: (1) si lo aceptamos por escrito y (2) si uno de Nuestros funcionarios autorizados acepta el cambio. Ningún agente o empleado puede modificar esta Póliza ni anular ninguna de sus disposiciones. Podemos modificar los términos de la Póliza cuando Su Póliza se renueve. Le notificaremos por escrito con al menos treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia de cualquier cambio. Su pago continuo de las Primas indica la aceptación del cambio. Se le enviará por correo cualquier aviso de cambio a la dirección que figura en Nuestros registros. B. Ley aplicable Las leyes de Tennessee rigen esta Póliza. C. Avisos Todos los avisos que la Póliza exige deben hacerse por escrito. Los avisos para Nosotros deben enviarse a la siguiente dirección: BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle Chattanooga, TN Le enviaremos avisos a la dirección más reciente que tengamos registrada. Usted es responsable de notificar al Intercambio o Mercado de Seguros Médicos sobre los cambios en Su dirección y la de Sus Dependientes cubiertos. D. Acciones legales No se pueden iniciar acciones legales a fin de obtener compensación en virtud de esta Póliza hasta que hayan transcurrido sesenta (60) días luego de que se proporciona la prueba de pérdida. No se puede presentar dicha acción legal pasados los tres (3) años luego de que se solicita la prueba de pérdida. E. Derecho a solicitar información Tenemos derecho a solicitarle cualquier registro o información adicional necesaria en relación a cualquier Miembro Cubierto o beneficios que se reclamen conforme a esta Póliza. F. Coordinación de beneficios Esta es una Póliza individual y no está sujeta a la norma de coordinación de beneficios. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos tienen otra cobertura, ya sea grupal o individual, esta Póliza siempre pagará como cobertura secundaria. Otra cobertura hace referencia a otra cobertura médica integral y no incluye cobertura de beneficios limitados. Los beneficios se calcularán como la diferencia entre el monto pagado por la otra cobertura y el monto que resulte mayor de Nuestro Cargo máximo permitido o el monto que esa otra cobertura considere como gasto permitido. Si esa otra cobertura también establece que siempre pagará como cobertura secundaria, los beneficios conforme a esta Póliza se calcularán como el 50 % de Nuestro Cargo máximo permitido. BCBST-INDV-ONOFFEX

13 En cualquier caso, Nuestra responsabilidad estará limitada al monto que deberíamos haber pagado en ausencia de otro seguro. G. Los beneficios cuando cuenta con Cobertura de Medicare Cuando un Miembro adquiere cobertura de Medicare, los beneficios en virtud de esta Póliza se reducirán de modo que la suma de los beneficios conforme a Medicare y esta Póliza no superarán: 1. El Monto aprobado por Medicare para Proveedores que aceptan la asignación de Medicare. 2. El monto total que se cobra para Proveedores que no aceptan la asignación de Medicare. H. Errores administrativos Si cometemos un error en la administración de los beneficios en virtud de esta Póliza, podemos proporcionar beneficios adicionales u obtener un reintegro de los pagos en exceso de cualquier persona, compañía de seguro o plan. Todo reintegro debe comenzar en un plazo de dieciocho (18) meses (o el plazo permitido por la ley) a partir de la fecha en la que se pagó la reclamación. Este límite de tiempo no se aplica si el Miembro no proporcionó la información completa o si se produjeron fraudes o declaraciones erróneas importantes. Ningún error puede utilizarse para exigir más beneficios que aquellos que de otra manera debería recibir en virtud de esta Póliza. I. Disposición de finalización de sobreseguro Tenemos derecho a solicitar información, de manera anticipada con respecto al pago de la Prima, para saber si Usted es elegible o no para recibir beneficios conforme a otro contrato individual o grupal, incluso: 1. Otra póliza de hospital, quirúrgica, médica o de seguro de gastos médicos mayores. 2. Cualquier plan de BlueCross y BlueShield. 3. Cualquier cobertura de práctica médica u otro plan prepago. También tenemos derecho a finalizar esta Póliza si Usted no proporciona información correcta sobre otra cobertura. J. Plazo límite de ciertas defensas Después de dos (2) años de la Fecha de entrada en vigencia de esta Póliza, no se utilizarán declaraciones falsas graves intencionales, excepto declaraciones fraudulentas, realizadas por el solicitante en la Solicitud para obtener dicha Póliza con el fin de anular la Póliza o denegar una reclamación por la pérdida incurrida después del vencimiento de dicho período de dos (2) años. BCBST-INDV-ONOFFEX

14 Autorización previa, Administración de atención médica, Políticas médicas y Seguridad del paciente BlueCross presta servicios para ayudar a manejar Su atención; por ejemplo, llevamos a cabo el proceso de Autorización previa de determinados servicios para asegurarnos de que sean Necesarios desde el punto de vista médico, hacemos Revisiones concurrentes de hospitalizaciones, planificamos el alta hospitalaria, manejamos afecciones de bajo riesgo, coordinamos la atención médica y administramos la atención médica compleja y crónica, y los programas de atención especializada, como la administración de coordinación de trasplantes. BlueCross también elabora y publica políticas médicas. BlueCross, bajo ninguna circunstancia, toma decisiones sobre tratamientos médicos. Usted siempre tiene la posibilidad de elegir recibir servicios que no cumplan con los requisitos de la Administración de atención médica de BlueCross o con la política médica pero, si lo hace, la Cobertura de dichos servicios puede verse afectada. A. Autorización previa BlueCross debe autorizar algunos Servicios cubiertos por adelantado para que se paguen al Cargo máximo permitido sin una Sanción. Obtener Autorización previa no es una garantía de Cobertura. Se debe cumplir con todas las disposiciones de esta Póliza antes de que se proporcione Cobertura para los servicios. Los servicios que requieren Autorización previa incluyen, entre otros: 1. Hospitalizaciones (salvo las admisiones por maternidad). 2. Admisiones en centros de enfermería especializada y centros de rehabilitación. 3. Ciertos procedimientos o Cirugías para pacientes ambulatorios. 4. Ciertos Medicamentos especializados. 5. Ciertos Medicamentos con receta. 6. Servicios avanzados de Radiología. 7. Ciertos equipos médicos duraderos (durable medical equipment, DME). 8. Ciertas prótesis. 9. Ciertos tipos de ortopedia. 10. Determinados procedimientos musculoesqueléticos (que incluyen, entre otros, Cirugías de columna vertebral, inyecciones en columna vertebral y Cirugías de cadera, rodilla y hombro). 11. Se pueden agregar otros servicios no enumerados, al momento de la publicación, a la lista de servicios que requieren Autorización previa. Visite bcbst.com o llame a Nuestros asesores de consumidores al teléfono que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para averiguar cuáles son los servicios que requieren Autorización previa. Los Proveedores de la red en Tennessee solicitarán Autorización previa por Usted. Los Proveedores de la red fuera de Tennessee son responsables de obtener Autorización previa para todas las hospitalizaciones (solo en el establecimiento) que requieran Autorización previa. En estas situaciones, el Miembro no es responsable del pago de ninguna Sanción ni se le reducirán los beneficios si no se ha obtenido la Autorización previa. Usted es responsable de obtener Autorización previa cuando use Proveedores de la red fuera de Tennessee para servicios para pacientes ambulatorios y de médicos, y para todos los servicios de Proveedores fuera de la red. De lo contrario, los pagos pueden ser reducidos o los servicios denegados. BCBST-INDV-ONOFFEX

15 Si se necesita Autorización previa y no se obtiene, y los servicios son Necesarios desde el punto de vista médico, los beneficios pueden reducirse para Proveedores fuera de la red y Proveedores de la red que se encuentren fuera de Tennessee (Proveedores participantes de BlueCard PPO). Si la reducción tiene como resultado una responsabilidad para Usted superior a $2,500 por encima de lo que Usted tendría que haber pagado si hubiera obtenido la Autorización previa, entonces puede comunicarse con Nuestros asesores de consumidores para que la reclamación se revise y se ajuste, y la reducción se limitará a $2,500. Los servicios que no se determinan como Necesarios desde el punto de vista médico no están Cubiertos. BlueCross puede autorizar algunos servicios por un período limitado. BlueCross debe evaluar cualquier solicitud por días o servicios adicionales. Los Proveedores de la red de Tennessee deben cumplir con todos los programas de coordinación de la atención médica de BlueCross. Usted no será culpable (no será responsable de las Sanciones) si un Proveedor de la red de Tennessee no cumple con Nuestros programas de Administración de atención médica ni los requisitos de Autorización previa, a menos que Usted haya estado de acuerdo en que el Proveedor no cumpla con dichos requisitos. Usted será culpable si: 1. Un Proveedor de la red fuera de Tennessee (conocido como Proveedor participante de BlueCard PPO) no cumple con Nuestros programas de Administración de atención médica. 2. Un Proveedor fuera de la red no cumple con Nuestros programas de Administración de atención médica. 3. Usted firma la renuncia de un Proveedor que indique que Usted será responsable del costo del tratamiento, según los términos de la renuncia. B. Administración de atención médica Contamos con diversos programas de Administración de atención médica que están disponibles para Usted en todo el espectro de atención médica, incluidos aquellos relacionados con afecciones de bajo riesgo, necesidades médicas potencialmente complicadas, enfermedades crónicas, lesiones o enfermedades complejas. Los enfermeros registrados y asesores de salud trabajan con Usted, Su familia, Sus doctores y otros Proveedores de atención médica para coordinar la atención médica, proporcionar educación y apoyo, e identificar el entorno de atención médica más adecuado. En función del nivel de Administración de atención médica necesaria, los administradores de atención médica mantienen un contacto regular con Usted a través del tratamiento, coordinan los temas relacionados con la Cobertura de los planes de seguro médico y los temas clínicos, y ayudan a Usted y Su familia a utilizar los recursos comunitarios disponibles. Después de evaluar Su afección, BlueCross puede, a su criterio, determinar que el tratamiento alternativo es Adecuado y Necesario desde el punto de vista médico. En ese caso, podemos optar por ofrecer beneficios alternativos para servicios no especificados de otra manera como Servicios cubiertos en el Anexo A: Servicios cubiertos y exclusiones. Dichos beneficios no excederán la cantidad total de beneficios en virtud de esta Póliza, y se ofrecerán solo conforme a un plan de tratamiento alternativo o administración de casos por escrito acordado por Su médico interviniente y BlueCross. BCBST-INDV-ONOFFEX

16 Programas de atención médica emergentes: la Administración de atención médica evalúa continuamente los programas de atención médica emergentes. Son procesos que demuestran mejoras potenciales en el acceso, la calidad, la eficacia y la satisfacción del Miembro. Cuando aprobamos un programa de atención médica emergente, los servicios prestados a través del programa están Cubiertos, incluso aunque normalmente estén excluidos según esta Póliza. Los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes y los planes de tratamiento alternativo se pueden ofrecer a Miembros elegibles en función de cada caso particular para tratar sus necesidades exclusivas. El Miembro no obtiene bajo ninguna circunstancia derechos adquiridos a continuar recibiendo un nivel particular de beneficios. El ofrecimiento o la confirmación de los servicios de Administración de atención médica, los programas de atención médica emergentes o los planes de tratamiento alternativo para tratar las necesidades exclusivas de un Miembro en una instancia no obligarán al Plan a proporcionar beneficios iguales o similares a los demás Miembros. C. Política médica Las políticas médicas abordan las tecnologías médicas nuevas y emergentes. El objetivo es garantizar que los Servicios cubiertos sean seguros, efectivos y que tengan un valor médico comprobado. Las políticas médicas se desarrollan en función de un proceso de investigación basado en evidencias que busca determinar el mérito científico de una tecnología médica en particular. Las determinaciones relacionadas con las tecnologías se hacen con criterios de evaluación de tecnologías. El término Tecnologías hace referencia a dispositivos, procedimientos, medicamentos y otros servicios médicos emergentes. Las políticas médicas determinan si una tecnología es Necesaria desde el punto de vista médico, si se encuentra en Investigación o si tiene fines Estéticos o no. A medida que las tecnologías cambian y mejoran, y que las necesidades de los Miembros también cambian, podemos reevaluar y cambiar las políticas médicas sin ningún aviso formal. Visite bcbst.com para revisar Nuestras políticas médicas. Escriba medical policy (Política médica) en el campo de búsqueda. En algunas ocasiones, las políticas médicas definen ciertos términos. Si la definición de un término en Nuestra política médica es diferente de la definición en esta Póliza, prevalecerá la definición de la política médica. D. Seguridad del paciente Si está preocupado por la seguridad o la calidad de la atención que recibió de un Proveedor de la red, llámenos al número que figura en el reverso de la tarjeta de membresía. Nuestro Departamento de Manejo de Riesgos Clínicos revisará e investigará su inquietud. BCBST-INDV-ONOFFEX

17 Salud y bienestar BlueCross le brinda recursos para ayudarlo a mejorar Su salud y calidad de vida a través de Nuestro Portal interactivo de salud y bienestar. Para obtener más información sobre estos recursos, visite bcbst.com y haga clic en la pestaña Health & Wellness (Salud y bienestar), o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de membresía. Evaluación de salud personal: esta herramienta de evaluación le ayuda a entender ciertos riesgos de salud y qué puede hacer para reducirlos con un informe de bienestar personalizado. Herramientas de asistencia en la toma de decisiones: con estos recursos, puede obtener asistencia para manejar problemas de salud, formular preguntas para hacerle después a Su doctor, entender síntomas y explorar los temas de salud y los consejos de bienestar que son más importantes para Usted. Cursos de salud autodidactas: Nuestros cursos de salud en línea autodirigidos lo ayudan a informarse acerca de las preocupaciones comunes y el modo de controlarlas. Línea de enfermería Nurseline 24/7: este servicio le brinda acceso a enfermeros las 24 horas del día, los 7 días de la semana (por teléfono o chat en el sitio web), que pueden asistirlo con la evaluación de los síntomas, las preguntas o inquietudes relacionadas con la salud y las decisiones de atención. Comuníquese con un enfermero por teléfono al o al TTY para personas con problemas auditivos, o mediante chat en el sitio web de BlueAccess, bcbst.com. BluePerks : BluePerks es un programa de descuentos con ahorros de hasta el 50 % en una variedad de productos y servicios relacionados con la salud, incluidos equipos de acondicionamiento físico, Cirugía de ojos LASIK, masoterapia, audífonos, viajes y recreación, programas de pérdida de peso y mucho más. FitnessBlue : FitnessBlue es un programa de descuento de acondicionamiento físico con el objetivo de ayudarlo a ponerse y mantenerse en forma con una red de instalaciones de acondicionamiento físico en todo el país. BCBST-INDV-ONOFFEX

18 Servicios fuera del área Programas internos del plan BlueCross BlueShield of Tennessee ( BlueCross ) tiene una variedad de relaciones con otras Licenciatarias de BlueCross o BlueShield ( Programas internos del Plan ). Siempre que Usted obtenga servicios de atención médica fuera del área de servicio de Blue Cross ( Área de servicio ), las reclamaciones por estos servicios pueden ser procesadas por medio de uno de estos Programas internos del Plan, que incluyen el Programa BlueCard. Normalmente, cuando accede a la atención fuera del Área de servicio, Usted obtendrá atención por parte de Proveedores de atención médica que tienen un acuerdo contractual (es decir, son Proveedores participantes) con la Licenciataria local de BlueCross o BlueShield en la otra área geográfica ( Host Blue ). En algunos casos, puede obtener atención de Proveedores no participantes. Las prácticas de pago de BlueCross en ambos casos se describen a continuación. A. Programa BlueCard PPO Cuando se encuentre fuera del Área de servicio y necesite servicios de atención médica o información sobre doctores u hospitales de la red, llame al BLUE (2583). En virtud del Programa BlueCard PPO, ( BlueCard ) cuando Usted accede a Servicios Cubiertos dentro del área geográfica atendida por un Host Blue, BlueCross seguirá siendo responsable de cumplir las obligaciones de BlueCross en virtud de esta Póliza. Sin embargo, el Host Blue es responsable de contratar y, generalmente, manejar todas las interacciones con sus Proveedores participantes. Siempre que Usted acceda a Servicios cubiertos fuera del área de servicio de BlueCross y la reclamación se procese por medio del Programa BlueCard, el monto que Usted paga por los Servicios cubiertos se calcula sobre la base del menor de los siguientes: 1. Los Cargos facturados por Sus Servicios cubiertos. 2. El precio negociado que el Host Blue pone a disposición de BlueCross. A menudo, este precio negociado será un simple descuento que refleja un precio real que el Host Blue le paga a Su Proveedor de atención médica. A veces, es un precio estimado que tiene en cuenta acuerdos especiales con Su Proveedor o grupo de Proveedores de atención médica que puede incluir tipos de contratos, pagos de incentivo u otros créditos o cargos. En ocasiones, puede ser un precio promedio basado en un descuento que da lugar a ahorros promedio esperados para otros tipos similares de Proveedores de atención médica, luego de considerar la misma clase de transacciones al igual que con un precio estimado. El precio estimado y el precio promedio, a futuro, también tienen en cuenta ajustes para corregir las sobreestimaciones o subestimaciones de las modificaciones de precios pasados para los tipos de modificación de transacciones enumerados anteriormente. Sin embargo, esos ajustes no afectarán el precio que BlueCross utiliza para Su reclamación, ya que no se aplicarán retroactivamente a las reclamaciones ya pagadas. Las leyes en un pequeño número de estados pueden requerir que el Host Blue agregue un sobrecargo a Su cálculo. Si alguna ley de un estado demandara otros métodos de cálculo de responsabilidades, incluso un sobrecargo, calcularíamos la responsabilidad que le corresponde a Usted por cualquier Servicio Cubierto de acuerdo con la ley aplicable. BCBST-INDV-ONOFFEX

19 RECUERDE: Usted es responsable de recibir Autorización previa de Nosotros. Si no se obtiene la Autorización previa, se denegarán o reducirán Sus beneficios. Llame al número que figura en el reverso de Su tarjeta de membresía para obtener Autorización previa. En caso de Emergencia, debe solicitar atención inmediata al Proveedor de atención médica más cercano. B. Proveedores de atención médica no participantes fuera del área de servicio de BlueCross 1. Cálculo de la responsabilidad del miembro Cuando los Servicios cubiertos se prestan fuera del área de servicio de BlueCross a través de Proveedores no participantes, el monto que Usted paga por dichos servicios se basará generalmente en el pago local del Host Blue al Proveedor no participante o en los arreglos de precios requeridos por la ley aplicable. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que BlueCross realizará por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. 2. Excepciones En determinadas situaciones, BlueCross podrá utilizar otras bases de pago para determinar el monto que pagará BlueCross por los servicios prestados por los Proveedores no participantes, como los Cargos cubiertos facturados, el pago que realizaríamos si los servicios de atención médica se hubieran obtenido dentro de Nuestra Área de servicio o un pago negociado especial, según lo permitan las Políticas de los Programas internos del Plan. En estas situaciones, Usted puede ser responsable de la diferencia entre el monto que el Proveedor no participante facture y el pago que BlueCross realizará por los Servicios cubiertos como se estipula en este párrafo. C. Programa BlueCard Worldwide Si se encuentra fuera de los Estados Unidos, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, es posible que Usted pueda aprovechar el Programa BlueCard Worldwide cuando accede a los servicios de salud Cubiertos. El programa BlueCard Worldwide es diferente del programa BlueCard de determinadas maneras: mientras el Programa BlueCard Worldwide ofrece una red de hospitales para pacientes internos con los que tienen contratos, ofrece solamente derivaciones a doctores y otros Proveedores para pacientes ambulatorios. Cuando Usted recibe atención de doctores y otros Proveedores para pacientes ambulatorios, generalmente tendrá que pagar al doctor o a otro Proveedor para pacientes ambulatorios y presentar una reclamación para obtener el reembolso por estos servicios. BCBST-INDV-ONOFFEX

20 Reclamaciones y pagos Cuando Usted o Sus Dependientes cubiertos reciban Servicios cubiertos de un Proveedor de la red, el Proveedor Nos enviará una reclamación. Cuando Usted recibe Servicios cubiertos de un Proveedor fuera de la red, Usted o el Proveedor deben presentarnos un formulario de reclamación. Cuando Usted recibe Servicios cubiertos de una Farmacia fuera de la red, debe presentarnos un formulario de reclamación. Nosotros revisaremos la reclamación y le informaremos a Usted o al Proveedor si necesitamos más información antes de que paguemos o deneguemos la reclamación. Nosotros seguimos los estándares actuales de la industria cuando procesamos las reclamaciones. A. Reclamaciones Las normas federales utilizan distintos términos para describir una reclamación: reclamación anterior al servicio, reclamación posterior al servicio y reclamación para atención de urgencia. 1. Una reclamación anterior al servicio es aquella que requiere la aprobación de un Servicio cubierto antes de obtener atención médica como una condición para recibir el Servicio cubierto, en parte o en su totalidad. 2. Una reclamación posterior al servicio es una reclamación para un Servicio cubierto que no constituye una reclamación anterior al servicio, debido a que la atención médica ya se le ha proporcionado. Solo las reclamaciones posteriores al servicio pueden ser facturadas al Plan o a Usted. 3. La atención de urgencia es la atención o el tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, podría poner en grave peligro: (1) la vida o la salud del reclamante o (2) la capacidad del reclamante de recuperar su función máxima. La atención de urgencia también se refiere a la atención o tratamiento de carácter médico que, si se retrasa o deniega, según la opinión de un médico que conozca la afección médica del reclamante, podría hacer que el reclamante sufra un dolor intenso que no podría controlarse adecuadamente sin atención o tratamiento médico. Una reclamación para atención de urgencia denegada siempre constituye una reclamación anterior al servicio. B. Facturación de reclamaciones 1. No se le debe facturar ni cobrar los Servicios cubiertos prestados por Proveedores de la red, excepto para los Pagos requeridos del Miembro. El Proveedor de la red nos presentará la reclamación directamente a Nosotros. 2. Un Proveedor fuera de la red le puede facturar o cobrar los Servicios cubiertos prestados por dicho Proveedor. Si Usted o Sus Dependientes cubiertos utilizan un Proveedor fuera de la red, Usted será responsable de pagar la diferencia entre el precio del Proveedor y el Cargo máximo permitido. También es responsable de cumplir con Nuestros procedimientos o políticas de coordinación de la atención médica (incluso de obtener Autorización previa para dichos servicios, cuando sea necesario). Si a Usted le cobran o recibe una factura para el reembolso, debe presentarnos la reclamación en un plazo de un (1) año y noventa (90) días a partir de la fecha en que se recibió el Servicio cubierto. Si no presenta la reclamación en el plazo de un (1) año y noventa (90) días, no será pagada. 3. Las reclamaciones por servicios recibidos de los Proveedores no contratados son atendidas de la misma manera en que se describe anteriormente para los Proveedores fuera de la red. BCBST-INDV-ONOFFEX

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