Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL Office: (305) Fax: (305) Demografía del Paciente

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1 Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador Teléfono Dirección Ciudad, Estado, Zip Médico de Referencia Teléfono Información del Seguro Seguro Primario Secundario ID# ID# Group # Group # Nombre del Asegurado Nombre del Asegurado Fecha Nacimiento (Asegurado) Fecha Nacimiento (Asegurado) Fecha Efectiva Fecha Efectiva Copagos y Deducibles Copago y deducibles Relación del paciente con el asegurado Partido Responsable (Si es aplicable, si el paciente es menor de 18 años o dependientes de la póliza de seguro) Apellido Nombre Relación del paciente al asegurado Género Estado Civil Fecha de Nacimiento Edad # de seguridad social Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador Teléfono Dirección Ciudad, Estado, Zip Yo autorizo a Miami Physical Therapy Group, Corp., a proveer mi información sobre mi condición y tratamientos a las compañías de seguros y dispensar todo acerca de mi historial médico. Entiendo que estoy obligado a mantener todas mis citas. En caso de no presentarme, o de no llamar a cambiar mi cita, mi empleador será notificado (compensación de los trabajadores) y mis beneficios estarán en peligro. Entiendo que soy enteramente responsable de los servicios no cubiertos por mi compañía de seguros.

2 Medical History / Historial médico Patient Name/Nombre del paciente: DOB/ Fecha de nacimiento: Date/Fecha: Prior Medical History: Historia Médica Previa: Prior Surgical History: Historia Quirúrgica Previa: Current Medications: Medicamentos que está tomando actualmente: Allergies: Alergias:

3 Gracias por seleccionar a Miami Physical Therapy Group como su empresa de servicios de terapia física. Entendemos que usted tiene muchas opciones, y apreciamos su confianza en nosotros. Tómese un momento para leer las siguientes pólizas y revelaciones relativas a su tratamiento de terapia física y inicial cada sección reconociendo que los han leído y los entienden. Si el paciente es menor de edad, este formulario debe ser completado y firmado por su padre o tutor Nombre del Paciente: (POR FAVOR, IMPRIMIR) Póliza de HIPPA: Yo comprendo y he sido ofrecido una copia de la política de práctica privada que proporciona una descripción completa de uso de información y divulgación. Tengo entendido que Miami Physical Therapy Group reserva el derecho de cambiar su pólizas y publicaran una copia de las revisiones a la política de práctica privada. Derechos del paciente: Acceso: Usted tiene derecho a ver y obtener copias de su información de salud, incluyendo toda la correspondencia con su médico de referencia. Miami Physical Therapy Group le proporcionará copias de toda su información médica con una solicitud por escrito. No mostrar/cancelación:: Le pedimos que usted nos de notificación de 24 horas cuando cambian o cancelan una cita. Esta notificación permitirá a nuestro personal el tiempo necesario para reprogramar a su terapeuta con otro paciente que puede estar en una lista de espera. Nuestro personal de recepción está comprometido a ayudarle con sus necesidades de programación. Haremos todo lo posible para acomodar su horario y asegurar de que recibe los mejores resultados de rehabilitación en forma oportuna. Pagos y Facturación: Si en cualquier momento tiene preguntas o están teniendo dificultad con el pago de su factura, comuníquese con nosotros al (305) Asignación de Beneficios: Autorizo el pago, que de otro modo sería pagadero a mí, ir directamente al Miami Physical Therapy Group, para todos los servicios dados, incluyendo a todas las compañías de seguros y obligaciones de las partes terceras. Entiendo que soy responsable de todos los cargos no cubiertos por mi seguro.

4 Autorización de Tratamiento La ley de Medicare nos obliga a hacerte consciente de que al paciente se le cobrarán los servicios de rehabilitación. La asignación de Medicare es aceptado en todos los pacientes. Medicare pagará gastos reembolsables en servicios de rehabilitación en un 80%. Les enviaremos la factura para el saldo restante a usted o a su co-seguro. Servicios de terapia para pacientes ambulatorios son facturados en los horarios de costo de Medicare. Acuerdo Financiero Yo certifico que entiendo la responsabilidad financiera de cualquier copagos, deducibles, desembolso y co-seguro pendientes, no cubierto por mi póliza de seguro. Beneficios de Seguro Médico Yo certifico que la información dada por mí en la solicitud de pago bajo Medicare es correcta. Yo solicito pagos de beneficios del seguro médico a mí mismo o directamente a la parte que acepta la asignación. Los beneficios que me envían a mí por servicios dados por el centro de rehabilitación serán pagados al mismo centro. Autorización y Confirmación Yo autorizo a cualquier titular de médico u otra información sobre el paciente para liberar a la administración de Seguridad Social o sus intermediarios o transportistas, copias de la información para utilizarse en lugar de los originales. Yo autorizo a cualquier médico, hospital o especialista médico que me ha tratado en el pasado, presente o futuro, a divulgar información acerca de mi condición médica. Yo certifico que no estoy actualmente recibiendo servicios de rehabilitación de cualquier agencia de salud en el hogar. Yo entiendo que soy responsable de cualquier saldo pendiente no cubierto por Medicare (capacidad de $1865 por año en terapia física) o por mi compañía de seguros. Yo entiendo y estoy de acuerdo de reenviar cualquier pago de Blue Cross Blue Shield dentro de una semana de pago a Miami Physical Therapy Group cuando se prestan servicios.

5 Acuerdo y Liberación de Responsabilidad 1. En consideración de que se permitió participar en las actividades de capacitación del gimnasio y programas de Miami Physical Therapy Group, Corp., y por utilizar los equipos y servicios, además del pago de cualquier cuota o cargo, yo renuncio, libero, y descargo a Miami Physical Therapy Group, Corp. cualquier reclamación o responsabilidad por lesiones o daños a mi persona o propiedad, incluyendo esos causados por un acto negligente u omisión, conectado o recomendado por Miami Physical Therapy Group. 2. He sido informado y comprendo que los ejercicios de fuerza, y flexibilidad incluyendo el uso de equipos, son actividades potencialmente peligrosas. También entiendo que las actividades de gimnasio implican un riesgo de lesiones, incluyendo un riesgo remoto de muerte o discapacidad grave y que voluntariamente estoy participando en estas actividades y utilizando maquinaria y equipo con pleno conocimiento, comprensión y reconocimiento de los peligros involucrados. Por la presente estoy de acuerdo y acepto todo riesgo de lesión o muerte 3. Por el presente, declaro estar físicamente sano, ni sufriendo de ninguna condición, discapacidad, enfermedad, invalidez o otra enfermedad que impida mi participación o uso de equipos o maquinaria. Por la presente reconozco que he sido informado de la necesidad de la aprobación de un médico para mi participación en los ejercicios, actividades, programas y uso de exámenes físicos más frecuentes, y consultas con mi médico sobre actividad física, ejercicio y uso del equipo. Reconozco que he tenido un examen físico y que he recibido permiso de mi médico para participar, o que he decidido participar en las actividades de ejercicio, programas y uso de equipos sin la aprobación de mi médico. Por el presente, aseguro toda la responsabilidad por mi participación en dichas actividades, programas y uso de equipos 4. Yo entiendo que Miami Physical Therapy Group, Corp. s suministro y mantenimiento de un programa de ejercicio o de gimnasio para mí no constituye un reconocimiento, la representación, o indicación de mi bienestar fisiológico o dictamen médico correspondientes.

6 Citas y Póliza de Cancelación Para ser respetuoso de las necesidades médicas de nuestros pacientes, por favor sea cortés y llame a nuestra oficina con prontitud si no puede asistir a una cita. Nuestra políza de cancelación es notificación de 24 horas antes a la cita. Esta notificación permitirá a nuestro personal el tiempo necesario para reprogramar a su terapeuta con otro paciente que puede estar en una lista de espera. Nuestro personal de recepción está comprometido a ayudarte con tus necesidades de programación. Haremos todo lo posible para acomodar su horario y asegurar de que recibe los mejores resultados de rehabilitación en forma oportuna. Nombramientos son de alta demanda, y su cancelación anticipada dará a otra persona la posibilidad de tener acceso a una atención médica oportuna. Para cancelar citas, por favor llame nuestra recepción al (305) Si no nos llegan, por favor dejen un mensaje detallado en el correo de voz. Por favor firma debajo reconociendo que ha leído y entendido nuestra política de cancelación.

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

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