PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIABETES GESTACIONAL Y PRE GESTACIONAL COD. PE-OBS-36

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1 PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIABETES GESTACIONAL Y PRE GESTACIONAL COD. PE-OBS-36 Elaborado por: Miguel Ángel García Balboteo Macarena Lourdes Vásquez Conchas Fecha 01/12/2015 Revisado por: Belén Garrido Luque Fecha: 02/01/2015 Aprobado por: JC Maañón di Leo Fecha 12/01/2015 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 1 de 13

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO ALCANCE TÉRMINOS y DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESCRIPCIÓN ANEXOS Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 2 de 13

3 1. OBJETIVO. Protocolizar el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la diabetes gestacional y pre gestacional. 2. ALCANCE. Toda el AIG Obstetricia y Ginecología de la EPHCS 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. La Diabetes Gestacional se define como una alteración del metabolismo de la glucosa que se inicia o es reconocido por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. Su prevalencia varía según los estudios y criterios diagnósticos empleados, aunque suele afectar entre un 7 y 12% de los embarazos. Su incidencia en los últimos años se ha visto aumentada debido al incremento del peso y la edad materna. 4. RESPONSABILIDADES. Será responsabilidad del RU de Obstetricia cumplir y hacer cumplir el protocolo de actuación 5. DESCRIPCIÓN DIABETES GESTACIONAL FACTORES DE RIESGO Edad >o= 35 años Obesidad materna (IMC>35 K/m2) Antecedentes personales de Diabetes en el embarazo y/o Antecedentes familiares de 1º grado. Antecedentes obstétricos desfavorables (abortos de repetición, muerte fetal sin causa, macrosomía fetal ( 4000 g.), malformaciones, u otro dato obstétrico o perinatal sugestivo de diabetes). Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP). Grupos étnicos con alta incidencia de DM: Hispanoamericanos,Afroamericanos, Americanos Nativos e Isleños del Pacífico. FISIOPATOLOGÍA En la mujer embarazada se producen una serie de modificaciones hormonales que pueden influir sobre el metabolismo de la glucosa. En el I trimestre e inicio del II se produce un aumento de la sensibilidad a la insulina. A partir de la semana existe una insulinorresistencia favorecido por los estrógenos, progesterona, prolactina, lactógeno placentario y hormona liberadora de corticotropinacortisol. Esto va a dar lugar a una disminución de la utilización materna de glucosa facilitando La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 3 de 13

4 su transferencia al feto a través de la placenta como fuente energética imprescindible para el desarrollo y crecimiento fetal. Un déficit de secreción de insulina ya sea por causa genética o hereditaria, dará lugar a hiperglucemias maternas, lo que llevará a un hiperinsulinismo fetal secundario. Por tanto, la diabetes gestacional aparece cuando la función pancreática no es suficiente para contrarrestar la resistencia a la insulina. CRIBADO Y DIAGNOSTICO En España, el diagnóstico de DG se realiza en dos tiempos. La prueba de cribado es el test de O Sullivan y si resulta positivo, habrá que solicitar la sobrecarga oral de glucosa para confirmar el diagnóstico. El test de O Sullivan consiste en la determinación de la glucemia en plasma venoso una hora después de la administración por vía oral de 50 g de glucosa. No requiere ayuno previo. Resultado patológico si 140 mg/dl (7,8 mmol/l). El test de O Sullivan debe realizarse en los siguientes casos: Primer trimestre: Gestantes que tienen alguno de los factores de riesgo que se describen a continuación: O Edad 35 años O Obesidad (índice masa corporal P 30 kg/m2) O Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa O Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (p. ej. Macrosomía fetal, hidramnios, RCIU, muertes fetales ) O Historia de diabetes mellitus en familiares de primer grado. Entre las 24 y las 28 semanas de gestación (screening universal): Todas las gestantes (no estudiadas previamente). Tercer trimestre: Gestantes que no han sido estudiadas previamente y en aquellas que aunque el estudio resultara negativo, posteriormente desarrollan complicaciones que se asocian a la DG (macrosomia fetal o polihidramnios). En estos casos se obviará la prueba de despistaje y se acudirá directamente a la SOG. El test de O Sullivan, como cualquier prueba se cribado, presenta pocos falsos negativos pero muchos falsos positivos, por lo que cuando es positiva se realiza el test de la sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 g para confirmar o descartar diabetes gestacional. La Sobrecarga oral de glucosa es la determinación en plasma venoso de la glucemia en ayunas y después de la administración de 100 g de glucosa, a los 60, 120 y 180 minutos. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 4 de 13

5 Esta prueba se realiza tras al menos 8-12 horas de ayuno, sin restricción de hidratos en la alimentación los tres días previos para no falsear los resultados. Se considera diabetes gestacional si aparecen dos puntos alterados. Si sólo hay un punto alterado, se repetirá la prueba en 4 semanas. Basal mg/dl-----5,8mmol/l 1 hora mg/dl----10,6mmol/l 2 horas mg/dl ,6mmol/l 3 horas mg/dl ,1 mmol/l Hay que tener en cuenta que dos glucemias basales >126 mg/dl en dias diferentes, o al azar > 200 mg/dl es diagnóstico de diabetes gestacional y no es necesario realizar SOG. En la actualidad, existe un intenso debate sobre los criterios diagnósticos de la DG, siendo los más utilizados los que aparecen en la Tabla 2: - Sobrecarga con 75 g de glucosa y determinación de glucemia a las 2 horas. DG si su valor es 140 mg/dl a las 2 horas. Recomendada por Organización Mundial de la Salud (WHO) y por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). - Sobrecarga con 75 g de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1ª y 2ª hora -> DG si al menos uno de los valores es a lo normal. Son los criterios de diagnóstico mas recientes, establecidos por la IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Groups) y los que recomienda la American Diabetes Association (ADA) desde 2011 a raíz de la publicación en 2008 del estudio HAPO13 (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). No aceptada por el GEDE al no ser costo-efectiva. Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes gestacional. (Tabla 2) La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 5 de 13

6 ALGORITMO DIAGNOSTICO DIABETES GESTACIONAL CONTROL METABOLICO Y TRATAMIENTO Control multidisciplinar: obstetra, endocrinólogo-internista, enfermería, médico de atención primaria OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: - Mantener los objetivos de glucemia en torno a los criterios establecidos para evitar la macrosomía en el feto y las posibles complicaciones derivadas (distocias, cesáreas). - Conseguir la normoglucemia materna. - Evitar la cetosis, la hipoglucemia y obtener una ganancia ponderal materna adecuada. *Una dieta y ejercicio adecuados consiguen el control de la DG en la mayoría de los casos. Sin embargo, al menos en un 30-40% será necesario la utilización de medicación TRATAMIENTO DIETÉTICO: - Constituye la clave del tratamiento de la DG. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 6 de 13

7 - Similar tanto en DPG como DG. - El aporte calórico total diario dependerá del peso previo de la gestante y de la actividad física. En general: kcal/día. - No debe ser ni hipocalórica ni restrictiva en HC. Desaconsejar el azúcar refinado y productos que los contienen en grandes cantidades - Reparto del contenido calórico: 40-50% HC (complejos y grasas mono o poliinsaturadas); 30-40% grasas; 20% proteínas. - Ingesta abundante de fibra vegetal (fruta y vegetales). - Tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y tres suplementos (media mañana, merienda y antes de acostarse) para evitar la cetosis y las hipoglucemias. REQUERIMIENTO CALÓRICO EN LA GESTACIÓN 2.- EJERCICIO FÍSICO: - Reduce la glucemia y mejora la sensibilidad a la insulina. - La actividad física a realizar durante el embarazo depende del entrenamiento de la paciente. Si no practica ejercicio con regularidad previamente, sería convniente una actividad moderada y regular, como caminar durante un mínimo de 30 minutos diarios. 3.- FARMACOS - Aquellas mujeres que no consigan mantener los objetivos de buen control metabólico con el tratamiento dietético y el ejercicio precisarán insulina. - No deben utilizarse hipoglucemiantes orales. A pesar de los estudios de eficacia con metformina, la insulina continúa siendo el tratamiento de elección. * Metformina y glibenclamida no han sido aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ni por la Food and Drug Administration de Estados Unidos, y esta patología no consta en las indicaciones de los productos comercializados. Sólo Royal College británico incluye en sus Guías NICE la posibilidad de utilizar antidiabéticos orales durante el embarazo. - CRITERIOS PARA LA INSULINIZACION EN DG:. Glucemias por encima de los objetivos de control en 2 o más ocasiones en un intervalo de dos semanas.. Macrosomía fetal y polihidramnios? La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 7 de 13

8 CONTROL OBSTETRICO El diagnóstico, control y tratamiento de la DG se realizará entre Atención Primaria y el hospital. - El seguimiento obstétrico será similar al de la gestante sin DG, con las siguientes matizaciones: - Control ecográfico mensual (crecimiento fetal, volumen LA, espesor y madurez de la placenta). - Iniciar control cardiotocográfico fetal a las semanas con periodicidad semanal en caso de tratamiento con dieta y en la semana en caso de insulinoterapia o DPG. - Si mal control metabólico y/o tto insulínico: Control en Medicina Interna. *En cada control se determinará la tensión arterial, aumento ponderal, IMC, altura uterina, detección de edemas y varices en MMII. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 8 de 13

9 COMPLICACIONES - Maternas: Preeclampsia, polihidramnios, traumatismos durante el parto y de cesáreas, DM tras parto. - Fetales: La más importante es la macrosomía ( 4 kg) o Feto GEG (>P90), prematuridad, partos traumáticos, frecuencia de cesáreas, lesiones del plexo braquial o fracturas de clavícula. Recordar que las malformaciones congénitas no están incrementadas en la DG y sin embargo en la DPG son responsables de hasta un 40% de las muertes perinatales. Dentro de ellas, las más frecuentes afectan al sistema cardiovascular (defectos de tabicación, cardiomiopatía hipertrófica, entre otras) y defectos del tubo neural. FINALIZACION DEL EMBARAZO - Si buen control metabólico, la finalización y asistencia al parto no debe diferir al de las gestantes sin DG. La DG por sí sola no es una indicación para inducir el parto. EN QUÉ SEMANA DEBEMOS FINALIZAR GESTACIÓN? CONTROVERSIA * Si buen control metabólico y vigilancia del bienestar fetal adecuada --> dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto (recomendación D, nivel de evidencia 3). Individualizar semana de finalización. (GEDE) * Si sólo Dieta y Ejercicio: Evolución espontánea / Si Insulina (DPG o DG): SG - Vía de elección del parto: vaginal. - Si inducción: Cérvix desfavorable: PG / Cérvix favorable: Amniotomía y oxitocina. - Indicaciones de cesárea=que en no diabéticas salvo en PFE>4500 g (ACOG). CONTROL METABOLICO INTRAPARTO - Objetivo: Mantener glucemia capilar entre mg/dl. - Control de glucemias: En pacientes en tratamiento con dieta: cada 3-4 h / En pacientes en tratamiento con insulina: cada 2-3 h. - No es necesario el tratamiento intensivo de las glucemias mediante el uso sistemático de perfusiones intravenosas de insulina. - El suero salino fisiológico suele ser suficiente para mantener la normoglucemia en la DG sin insulina durante gestación. - En mujeres insulinizadas: Suero glucosado (Si glucemias normales, considerándose ésta como <95 mg/dl SG 5%) Si glucemias altas SG 10%, a 500 ml/6h) + Insulina rápida a la siguiente dosis: < 70 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 4 > 190 mg/dl 5 CONTROL METABOLICO POSTPARTO La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 9 de 13

10 - Puerperio precoz: mantener la administración de suero glucosado. - Los requerimientos de insulina caen bruscamente después del alumbramiento porque cesa la producción de hormona de crecimiento y lactógeno placentario por lo que hasta en el 90% de las pacientes no necesitarán insulina. - Tras parto: suspender tratamiento y realizar controles glucémicos 48 h para confirmar la situación metabólica en el postparto: 1-2 veces/día si dieta / 4-6 veces/día si insulina. - Dieta general si IMC normal y no insulina. Dieta diabética si insulina durante embarazo. - Reclasificación metabólica de la DG: SOG (75 g ) a partir de las 6-8 semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia - Glucemia basal alterada-gba Glucemia basal >100mg/dl (5,6 mmol/l) y <126 mg/dl (7 mmol/l) - Tolerancia alterada a la glucosa- TAG Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >140 mg/dl ( 7,8mmol/l) y <200mg/dl (11,1 mmol/l) - Diabetes mellitus Glucemia basal > 126 md/dl (7 mmol/l). Glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa >200mg/dl (11,1 mmol/l) Sintomatología clínica de diabetes y glucemia al azar > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) PRONOSTICO - Recurrencia del 30-50%. - 8% de riesgo anual de desarrollar DM tipo 2. - Seguimiento cada 1-3 años por riesgo acumulativo de DM. El 50% de las pacientes que desarrollaron diabetes durante el embarazo desarrollarán diabetes en los siguientes 5 a 10 años. - En todas las mujeres con antecedentes de DG es imprescindible recuperar el peso corporal adecuado mediante dieta y ejercicio y reevaluar el riesgo de diabetes de forma periódica DIABETES PREGESTACIONAL DEFINICION E IMPLICACIONES - Diabetes tipo 1 o 2 ya diagnosticada antes del embarazo (1%). - No se realiza SOG. - Un buen control glucémico preconcepcional minimiza la aparición de complicaciones en la madre y malformaciones congénitas en el feto, principal causa de morbimortalidad. - Diferentes estudios han demostrado la relación entre hiperglucemia materna durante la embriogénesis y frecuencia de abortos y malformaciones fetales. La teratogenicidad secundaria a la hiperglucemia está ligada a la DPG más que a la DG necesidad de unidades de diabetes y embarazo con un programa preconcepcional adecuado. CONTROL METABOLICO DURANTE EL EMBARAZO EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO - Los objetivos de control glucémico en ayunas y postprandiales en la DPG son los mismos que en la DG. - El autocontrol de glucemia capilar se realizará a diario mediante 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y 1 o 2 horas después de las 3 comidas) y al menos un par de veces a la semana por la noche para descartar hipoglucemia. - Se determinará con frecuencia la cetonuria, sobre todo si las glucemias son elevadas en ayunas o la gestante pierde peso. - Se realizará determinación de HbA1c cada 4-8 semanas, trimestral de microalbuminuria y del fondo de ojo. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 10 de 13

11 CONTROL OBSTETRICO Control habitual del embarazo más - Ecocardiografía precoz y tardía. - Revision obstétrica cada 4 semanas. - Iniciar RCTG en semana ASISTENCIA AL PARTO Y CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO - Vía del parto: vaginal. - Es recomendable el parto espontáneo evitando la inducción. - En caso de tomar la decisión de finalizar el embarazo, nunca debe hacerse antes de la semana 38 salvo causa mayor. Si feto inmaduro: maduración pulmonar del feto Posible descontrol metabólico asociado a la terapia glucocorticoidea!! - Respecto al CONTROL METABÓLICO INTRAPARTO, mismas indicaciones que en la Diabetes Gestacional, si bien es frecuente la administración de insulina rápida ev, preferentemente con bomba de infusión + perfusión continua de glucosa. Posteriormente se realizarán controles de glucemia capilar para ajustar el ritmo de la perfusión. * La hiperglucemia materna periparto (> 130 mg/dl) podría tener cierta influencia en las hipoglucemias neonatales (glucemia <40 mg/dl). Cifras de glucemia materna por debajo de 130 mg/dl no conllevan una mayor incidencia de hipoglucemia neonatal. - Ejemplos de Protocolos Tratamiento intraparto Diabetes Pregestacional: Perfusión continua de glucosa (500 cc suero glucosado al 10 %, cada seis horas) + Administración sistemática de insulina de acción rápida ev con bomba de infusión o en su defecto insulina subcutánea (el cálculo se realizará teniendo en cuenta la dosis total previa al parto. Se realizarán controles cada 1-2 horas de glucemia capilar para ajustar el ritmo de las perfusiones. (Protocolo Hospital Clinic Barcelona 2011). Perfusión IV de suero glucosado al 10% 500 ml/6 horas (bomba a 82 ml/h) + Administración de insulina rápida IV con bomba de infusión: 50UI de insulina en 500 cc de suero fisiológico. - Ritmo de perfusión de insulina en función del control HORARIO capilar: < 80 mg/dl: bomba parada mg/dl: 5 ml/h mg/dl: 10 ml/h mg/dl: 15 ml/h mg/dl: 20 ml/h > 220 mg/dl: 30 ml/h. (Protocolo Hospital Universitario Guadalajara Enero 2012). Perfusión continua de glucosa (500 ml suero glucosado al 10%, 125 ml/h; por cada 500 ml suero glucosado añadir 10 meq ClK) + Insulina de acción Rápida SC en función de control glucémico: ƒ Glucemia mg/dl: 3 UI SC ƒ mg/dl: 5 UI ƒ mg/dl: 7 UI ƒ mg/dl: 9 UI - En casos de cesáreas electivas se recomienda administrar 1/3 de la dosis diaria total de insulina, en forma de insulina R SC dividida en 4 dosis a lo largo del día, junto a la La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 11 de 13

12 1.jpg Diabetes gestacional y perfusión de suero glucosado y control horario de glucosa. Dicho tratamiento se suspenderá cuando la paciente comience con tolerancia oral. (Protocolo Area de Gestión Sanitaria Norte de Almería Aprobado en Diciembre 2013). CONTROL POSTPARTO - En el postparto: reducir aporte insulínico al menos en un 50%. Reiniciar la pauta de tratamiento habitual de la paciente si nada lo contraindica. - Se recomienda la lactancia materna. - Se proseguirá el control metabólico habitual de la paciente cada 3-4 meses. - Anticoncepción hormonal o DIU no están contraindicados. ALGORITMO DEL MANEJO Y SEGUIMIENTO OBSTETRICO DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL DIABETES GESTACIONAL Manejo Obstétrico - CONTROL ECOGRÁFICO MENSUAL. - INICIO RCTG SG (SEMANAL) - FINALIZACION EMBARAZO : SG Control en Medicina Interna Iniciar insulina CONTOLADA CON DIETA Y EJERCICIO? Control en Atención Primaria Manejo Obstétrico - CONTROL ECOGRÁFICO MENSUAL. - INICIO RCTG SG (SEMANAL) - FINALIZACION EMBARAZO: EVOLUCION ESPONTANEA *Valorar Ecocardiografía fetal si diagnóstico de Diabetes <20 SG (Sospecha de DPG ) DIABETES PRE GESTACIONAL Control en Medicina Interna Manejo Obstétrico - ECOCARDIOGRAFIA PRECOZ Y TARDÍA - CONTROL ECOGRÁFICO MENSUAL. - INICIO RCTG SG (SEMANAL) - FINALIZACION EMBARAZO: SG 6. ANEXOS. BIBLIOGRAFIA La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 12 de 13

13 - Flores Le-Roux JA, et al. Diabetes mellitus gestacional: importancia del control glucémico intraparto. Clin Invest Arterioscl Consenso de diabetes. Recopilación, actualización y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes gestacional. Septiembre de García de Lucas María Dolores, et al. Manual de Patología Médica y Embarazo GEDE (Grupo Español de Diabetes y Embarazo). Diabetes Mellitus y Embarazo.Guía Asistencial. Vol. 22 Núm. 1, M.C.Faingold, et al. Recomendaciones para gestanyes con Diabetes pregestacional. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre Protocolo Diabetes Gestacional y Pregestacional Hospital Clinic Barcelona. - Protocolo de Diabetes Gestacional. Circuito de Seguimiento Área Hospital Vall d Hebron. Febrero Protocolo del Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario de Guadalajara. - Protocolo Area de Gestión Sanitaria Norte de Almería, Diciembre La versión actualizada se encuentra en la aplicación INTRANET Pág. 13 de 13

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