PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

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1 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LA MORTALIDAD MATERNA. PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. 1. Fortalecer las campanas de difusion y educacion para la salud, relativas a la prevencion de embarazos no deseados y de pacientes con enfermedades cronicas, enfermedades graves o con antecedentes de complicaciones graves en embarazos previos. a. Reforzar el programa de planificacion familiar y desarrollar campanas de difusion, para promover la conciencia medica, tendentes a ofrecer consejo obstetrico y un metodo de planificacion familiar, a las mujeres que no deseen embarazarse, con paridad satisfecha, postparto, postcesarea o postaborto; especialmente a pacientes con dos o mas hijos, que hubieran tenido varias cesareas, embarazos previos de alto riesgo o enfermedades cronicas. b. Promover la imparticion del consejo obstetrico por los medicos generates y especialistas, como practica sistematica, para recomendar a las pacientes con enfermedades cronicas, alteraciones en el sistema de coagulacion, neoplasias, cardiopatias, neumopatias, nefropatias, enfermedades por autoinmunidad y otras particularmente graves, que eviten embarazos, con el riesgo implicito de poner en peligro su salud y su vida. 2. Desarrollar campanas informativas a nivel nacional, para mejorar la calidad de la atencion prenatal, a traves de la promocion de las consultas prenatales en las mujeres embarazadas, que permitan identificar en forma temprana, riesgos para la evolucion del embarazo, parto y puerperio, como: a. Antecedentes familiares, personales patologicos y gineco obstetricos, que representen riesgos de morbilidad o mortalidad en el embarazo, parto o puerperio, tales como: enfermedades hipertensivas del embarazo, preeclampsia-eclampsia, legrados uterinos repetidos, cesareas previas, placenta previa, hemorragias, tromboembolias pulmonares, infecciones, asi como antecedentes familiares de preeclampsia-eclampsia. Considerar a los legrados uterinos repetidos y las cesareas previas como factor de riesgo para acretismo placentario y referir a las pacientes al tercer nivel de atencion, cuando se sospeche su existencia. b. Padecimientos preexistentes que pudieran complicar el embarazo, parto y puerperio, con el proposito de tomar las medidas de prevencion y atencion pertinentes, tales como: hipertension arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, trombosis, neumopatias, nefropatias, enfermedades por autoinmunidad, problemas de coagulacion o isoinmunizacion materno fetal. En pacientes con sobrepeso o

2 antecedentes de productos macrosomicos o familiares de obesidad o diabetes, en el cuarto mes del embarazo, debe practicarse una curva de tolerancia a la glucosa. c. Durante las consultas prenatales debe Ilevarse control del peso corporal, que permita identificar un incremento brusco asociado a edema, albuminuria o hipertension arterial; vigilar la presentacion de anemia o infecciones de vias urinarias, ginecologicas o sistemicas. En el segundo trimestre del embarazo o antes cuando existan antecedentes de cesareas o placenta previas, debe practicarse ultrasonido para identificar la altura y localizacion de la placenta. Tener en cuenta que una hemorragia uterina indolora en la segunda mitad del embarazo, es probable que corresponds a una placenta previa. d. Presencia de complicaciones del primer, Segundo o tercer trimestres del embarazo que pudieran aumentar los riesgos durante el mismo embarazo, el parto y el puerperio y tratarlas con oportunidad, para prevenir sus consecuencias sobre la morbilidad y la mortalidad maternas, especialmente en casos de: hipertension, edema, albuminuria, infecciones de vias urinarias, infecciones ginecologicas, problemas de coagulacion y enfermedades por autoinmunidad, e. Identificar y atender con oportunidad los casos de incompatibilidad del factor Rh, con el proposito de prevenir la isoinmunizacion materno fetal. f. Administrar las inmunizaciones requeridas para le prevencion de enfermedades que representen riesgo para las mujeres embarazadas, incluyendo invariablemente: toxoide tetanico, influenza estacional y la influenza A H1N1. g. Administrar complementos nutricionales que deberan incluir invariablemente acido folico y en los casos que se requiera sulfato o fumarato ferroso y suplementos alimentarios. 3. La informacion obtenida del proceso de vigilancia prenatal debe ser del conocimiento de la paciente y preferentemente se le debera otorgar una copia de [as notas medicas y reportes de examenes de laboratorio y gabinete, para el caso de que tenga que acudir con urgencia a una unidad medica, diferente a aquella en que le otorga la atencion prenatal. 4. Mejorar la calidad de la atencion y la seguridad de las pacientes embarazadas, con competencia profesional y a traves de la referencia oportuna a segundo o tercer nivel de las pacientes con embarazos de alto riesgo o que presenten complicaciones: a. Referir a unidades medicas de segundo y tercer nivel de atencion que cuenten con los especialistas requeridos, instalaciones y

3 recursos tecnologicos necesarios, a pacientes con embarazos de alto riesgo o complicaciones del primer, segundo y particularmente del tercer trimestre del embarazo. Especial cuidado debe tenerse con pacientes con enfermedad hipertensiva del embarazo, insercion baja de placenta o placenta previa, sangrado por via vaginal del tercer trimestre, complicaciones en embarazos, partos, legrados uterinos y cesareas previos y pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembolica. b. Hospitalizar de inmediato a pacientes con: hemorragia del tercer trimestre, hemorragia con placenta previa, pacientes con preeclampsia eclampsia y pacientes embarazadas con descontrol de enfermedades cronicas. En cualquier amenaza de parto prematuro debe investigarse siempre la causa subyacente. c. Atender de inmediato en los Servicios de Urgencias de los Hospitales, a las pacientes embarazadas que acudan con una urgencia, independientemente de que sean o no derechohabientes. Debe aplicarse el sistema de triage y dar prioridad inmediata a pacientes obstetricas con complicaciones. d. Referir para su atencion especializada en unidades medicas de segundo y tercer nivel de atencion, a las pacientes embarazadas que sean portadoras de enfermedades cronicas. e. En pacientes con cardiopatias graves, particularmente si tienen hipertensivn arterial pulmonar o insuficiencia cardiaca, los gineco obstetras deben acudir a otorgar la atencion obstetrica a un servicio especializado de cardiologia de tercer nivel de atencion, que continue con el control de la paciente despues del parto. Recordar que en las mujeres embarazadas con hipertiroidismo, esta contraindicado el metilmazole, debiendo utilizarse el propiltiouracilo. f. Tener presente el diagnostico de embarazo extrauterino en pacientes en edad fertil, con amenorrea reciente, dolor pelvico y sangrado transvaginal (triada clasica), con sincope, palidez, signos de irritacion peritoneal y dolor en fondo de saco de Douglas; dolor a la movilizacion del cuello uterino y anemia en la biometria hematica. g. Se debe gestionar la disponibilidad de personal y recursos para la realizacion de pruebas de compatibilidad sanguinea. En casos de existir dudas o confusion con relacion al grupo sanguineo y el factor Rh, debe realizarse la determinacion del Grupo y el Rh por metodo directo y por metodo inverso, con el proposito de identificar anticuerpos por sensibilizacion, a causa de transfusiones previas, con el proposito de garantizar una transfusion de sangre compatible.

4 h. Contar en las unidades de atencion medica destinadas a la atencion de pacientes obstetricas, con reservas de sangre que permitan la atencion de hemorragias que con frecuencia son graves. Tener en cuenta que una urgencia obstetrica se puede presentar tanto en unidades de segundo o tercer nivel de atencion, como en las pequenas, en las que debe contarse cuando menos con la sangre necesaria para la atencion inicial y el traslado. Existe la posibilidad de administrar paquete globular (nunca sangre total) 0 positivo y 0 negativo, a pacientes a quienes no se les pueda practicar tipificacion del grupo sanguineo y Rh. i. Las pacientes con hipercoagulabilidad o con diagnostico de coagulopatia por consumo, deben ser anticoaguladas antes de administrar plasma, plaquetas, sangre total o paquete globular, pues esto agravaria la coagulacion intravascular. La anticoagulacion debe ser controlada por un hematologo, tanto en pacientes externas como hospitalizadas. En caso de no contarse con hematologos, se recomienda capacitar a internistas en el manejo de la coagulacion y la practica de anticoagulacion. J En las pacientes con sospecha o diagnostico de placenta previa debe evitarse la practica del tacto vaginal, por el riesgo de provocar un desprendimiento y hemorragia. Asi mismo en estas pacientes debe evitarse la practica de cesarea segmentaria, por el riesgo de incidir sobre la placenta y provocar una hemorragia grave, substituyendola por una cesarea corporal o fondica. k. En pacientes con antecedentes de cesareas previas en quienes la presentacion de acretismo placentario es mas frecuente o se sospeche la presencia de placenta acreta, debe evitarse traccionar el cordon umbilical para extraerla, por el riesgo de provocar una hemorragia grave. Es preferible dejarla dentro del Otero para extraerla posteriormente o realizar la histerectomia, incluyendo en ella a la placenta. 1. En pacientes con hemorragia uterina grave, postparto o postcesarea, debera intentarse en primera instancia la ligadura de las arterias hipogastricas, si esta no fuera suficiente, intentar la plicatura del Otero ("B de Lynch") y por Oltimo la histerectomia. m. Las pacientes embarazadas en el tercer trimestre del embarazo, cerca de la fecha probable de parto o cesarea programada, se les

5 debe practicar cuando menos, las siguientes pruebas de coagulacion: tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activado, tiempo de trombina, fibrinogeno y plaquetas; dimero D para el diagnostico de fibrinolisis. Estos estudios deben estar disponibles en hospitales de segundo y tercer nivel, donde se atienda problemas obstetricos. n. En las pacientes con diagnostico de placenta previa en quienes sea factible programar su cesarea, debe contarse con un equipo de obstetras y posibilidades de apoyo de cirujanos generales; examenes de laboratorio completos y disponibilidad de examenes de urgencia; un estudio ultrasonografico reciente; sangre cruzada suficiente (minimo seis unidades) con posibilidad de cruzar unidades adicionales y disponibilidad de camas en unidad de cuidados intensivos. o. Todas las pacientes embarazadas y en particular aquellas que esten cursando con un embarazo de alto riesgo, deben contar con una evaluacion medica integral, que permits identificar posibles comorbilidades no conocidas, con especial atencion a cardiopatias, nefropatias, neumopatias, problemas de coagulacion y enfermedades del tejido conectivo; examenes medicos completos y las interconsultas requeridas, debidamente registrados en un expediente clinico, integrado conforme a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clinico. p. En el puerperio postcesarea la paciente debe permanecer hospitalizada por un minimo de 48 horas. q. Se recomienda insistir en la obtencion de la autorizacion para practicar la autopsia de las pacientes en quienes hubiera ocurrido una muerte materna. 5. Los hospitales de segundo y tercer nivel de atencion, destinados a la atencion de pacientes obstetricas, deberan estar en condiciones de garantizar una atencion de calidad homogenea, tanto en el turno matutino como en el vespertino y el nocturno, durante los fines de semana y dias festivos, a nivel de urgencias, hospitalizacion, quirofano y cuidados intensivos.

6 6. Difundir a la totalidad de unidades medicas donde se atienda pacientes embarazadas, las normas vigentes, relacionadas con la atencion del embarazo, parto y puerperio, incluyendo: Normas Oficiales Mexicanas, Guias de Practica Clinica, Lineamientos Tecnicos y Recomendaciones CONAMED (Anexo 1). Hacer Ilegar las normas al personal que las requiere para otorgar la atencion; capacitarlo para su aplicacion, evaluar su nivel de competencia y supervisar su cumplimiento en las areas de atencion. Revisar y actualizar en forma permanente las normas sobre la atencion del embarazo, parto y puerperio. 7. Cada hospital debe contar con protocolos y criterios para la atencion de las pacientes con embarazo de alto riesgo, dirigidos a la prevencion de la mortalidad materna, sustentados en la normatividad vigente y que Sean congruentes con su nivel de atencion, con el personal y los recursos disponibles, con las comunicaciones y las facilidades de traslado existentes. a. Debe contarse con una sepal de alarma que advierta al personal involucrado, sobre la presencia de una paciente con una urgencia obstetrica, que genere la movilizacion inmediata del personal y recursos para su atencion. b. En los protocolos deberan estar registradas en forma secuencial las actividades y procedimientos, que deben realizarse en cada una de las urgencias obstetricas. c. Los criterios deben incluir los requeridos para la referencia y contrarreferencia oportuna de las pacientes. d. Incluir criterios para el use apropiado de los antimicrobianos. e. Todo el personal asignado para la atencion de pacientes obstetricas, debera contar con estos protocolos, preferentemente en forma de manuales, que puedan portar en sus bolsillos y aplicarlos en los casos que se requiera.

7 8. En los Servicios de Urgencias o de Admision de Tococirugia, debe existir personal calificado y debidamente capacitado, para atender a las pacientes portadoras de una urgencia obstetrica y en disponibilidad inmediata. Debe practicarse el "triage" a la Ilegada de pacientes obstetricas con complicaciones y otorgar la atencion que se requiera en forma inmediata. Es importante certificar que todo el personal este perfectamente capacitado para la toma de presion arterial y evitar diagnosticos falsos negativos de preeclampsia eclampsia. 9. En caso de que el personal asignado para la atencion de pacientes obstetricas, carezca de los conocimientos actualizados y las habilidades requeridas, para otorgar una atencion obstetrica con calidad y seguridad, debera gestionarse su capacitacion y actualizacion. 1O.Contar con una guia de referencia y contrarreferencia especifica para pacientes obstetricas con complicaciones y garantizar que sea del conocimiento y cumplimiento por el personal responsable de la atencion, con especial enfasis en evitar negar la atencion a pacientes embarazadas, con o sin complicaciones, con o sin trabajo de parto o que se pretenda referir de niveles de atencion inferiores. 11.Establecer la logistica que se requiera para el traslado urgente de pacientes, preferentemente a traves de medios formates: ambulancia, con asistencia medica y de enfermeria y asegurarse de que seran recibidas en la unidad a donde sean enviadas. Los miembros del Comite de Mortalidad Materna de la ComisiOn Nacional de Arbitraje Medico solicitan que se evalue la pertinencia en el momento actual, de la atencion de partos por personal no capacitado (parteras empiricas), teniendo en cuenta que en la situacion actual el Sistema Nacional de Salud puede ofrecer mejores oportunidades a la poblacion, a traves del Seguro Popular y que estas personas no tienen ninguna responsabilidad.

8 NORMA TIVIDAD APLICABLE PARA LA ATENCION DEL EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES. MORTALIDAD MATERNA. 1. Constitucion Politica de los Estados Unidos Mexicanos. Articulo 40. Diario Oficial de la Federacion del 13 de abril de SECRETARIA DE SALUD 2. Ley General de Salud, articulo 27, Fracciones III, IV, V y VIII. Diario Oficial de la Federacion del 30 de diciembre de Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacion de Servicios de Atencion Medica, articulos 26, 71, 73 y 74. Residencia del Poder Ejecutivo Federal en la Ciudad de Mexico el 29 de abril de Secretaria de Salud. Mortalidad Materna en Mexico durante Efecto de las infecciones respiratorias agudas (neumonia e influenza. ISBN Primera edicion 2011 Mexico, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. 5. Ley del Seguro Social, articulos 87 y 91. Diario Oficial de la Federacion del 18 de junio de Reglamento de Prestaciones Medicas del Instituto Mexicano del Seguro Social., articulos 2, 5, 7, 8, 43, 90 y 94. Diario Oficial de la Federacion del 30 de noviembre de INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTRADO. 7. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Articulos: 27, 29, 30. Diario Oficial de la Federacion del 31 de marzo de Reglamento de Servicios Medicos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Articulos 19, 25, 67 y 77. Diario Oficial de la Federacion del 9 de junio de COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO 9. Comision Nacional de Arbitraje Medico, Recomendaciones generales para mejorar la calidad de la Atencion Obstetrica. ISBN Mexico Secretaria de Salud. Reformas de Procedimientos para la Atencion de Quejas Medicas y Gestion Pericial de la Comision Nacional de Arbitraje Medico. Diario Oficial de la Federacion del 25 de julio de Decreto por el que se crea la Comision Nacional de Arbitraje Medico. Diario Oficial de la Federacion del 3 de junio de 1996.

9 EXPEDIENTE CLINICO. 12. Norma Oficial Mexicana NOM-SSA Del Expediente Clinico. Diario Oficial de la Federacion del 30 de septiembre de Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberan observar los productos de Sistemas de Expediente Clinico Electronico Para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretacion, confidencialidad, seguridad y use de estandares y catalogos de la informacion de los registros electronicos en salud. Mexico Diario Oficial de la Federacion del 8 de septiembre de 2010 SERVICIOS DE URGENCIAS. 14. Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA Que establece los criterios de funcionamiento y atencion en los servicios de urgencias de los establecimientos de atencion medica. Diario Oficial de la Federacion del 15 de septiembre de PLANIFICACION FAMILIAR 15. RESOLUCION por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM- 005-SSA2-1993, De los servicios de planificacion familiar. Diario Oficial de la Federacion del 21 de enero de ATENCION DE LA MUJER EN EL EMBARAZO. 16. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencion de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recien nacido. Criterios y procedimientos para la prestacion del servicio. Diario Oficial de la Federacion 6 de enero de CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO 17.Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica Para control prenatal con enfoque de riesgo. Mexico DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO 18. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica, Diagnostico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo. Mexico INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO. 19. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Diagnostico y tratamiento de la Infeccion del Tracto Urinario Bajo durante el Embarazo, en el primer nivel de atencion

10 AMENAZA DE ABORTO. 20.Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica Para la Prevencion, diagnostico y referencia de la amenaza de aborto en el primer nivel de atencion. Mexico ABORTO ESPONTANEO Y RECURRENTE. 21. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Diagnostico y tratamiento del Aborto Espontaneo y Manejo inicial del Aborto Recurrente. Mexico PARTO PRETERMINO. 22. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Diagnostico y manejo del parto pretermino Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Prevencion primaria y tamizaje del parto pretermino. Mexico VIGILANCIA Y MANEJO DEL PARTO. 24. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica Para Vigilancia y manejo del parto. Mexico CESAREA. 25. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica Para la Realizacion de la operacion cesarea. Mexico Secretaria de Salud. Direccion General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tecnico de Cesarea Segura ANESTESIA. 27. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la practica de anestesiologia. Diario Oficial de la Federacion 14 de diciembre de INFECCIONES NOSOCOMIALES. 28. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiologica, prevencion y control de las infecciones nosocomiales. Diario Oficial de la Federacion del 20 de noviembre de HEMORRAGIA OBSTETRICA. 29. Lineamiento tecnico para la prevencion, diagnostico y manejo de la hemorragia obstetrica. Comite Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. Secretaria de Salud, Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Prevencion y manejo de la hemorragia postparto en el primer y segundo niveles de atencion. Mexico 2008.

11 DISPOS/C/ON DE SANGRE. 31. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, "Para la disposicion de sangre humana y sus componentes con fines terapeuticos". Diario Oficial de la Federacion del 18 de julio de PLACENTA PREVIA. 32. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica: "Diagnostico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2 y 3er Trimestre del Embarazo en el Segundo y Tercer Nivel de Atencion" Mexico Lineamiento tecnico para la prevencion, diagnostico y manejo de la hemorragia obstetrica. Comite Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. Secretaria de Salud, DETECC/ON Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA. 34. Lineamiento tecnico para la prevencion, diagnostico y manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Comite Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal. Secretaria de Salud, Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Para la Deteccion y Diagnostico de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. Mexico PREECLAMPSIA. 36. Secretaria de Salud. Guia de Practica Clinica. Atencion integral de la preeclampsia en el segundo y tercer niveles de atencion. Mexico Secretaria de Salud. Centro Nacional de Equidad de Genero y Salud Reproductiva. Lineamiento Tecnico Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Preeclampsia-eclampsia INFECC/ON PUERPERAL. 38. Secretaria de Salud. Direccion General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tecnico para la Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Infeccion Puerperal

12 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LAS MUERTES MATERNAS. PARA LAS MUJERES EMBARAZADAS. 1. Solicite en su unidad medica o directamente a su medico, la informacion que necesite para evitar embarazarse si Usted no lo desea, en especial si ha padecido alguna enfermedad por mucho tiempo o padece alguna enfermedad grave, para que conozca los riesgos que corre al embarazarse. 2. Si usted ya esta embarazada y no esta afiliada a una institucion de salud o a un seguro de gastos medicos, consiga su inscripcion al Seguro Popular, que le garantice la atencion durante su parto. 3. Asista con su medico tan pronto como sospeche o tenga conocimiento de que se encuentra embarazada y acuda regularmente a sus consultas prenatales, que permitan que su embarazo tenga los cuidados que se necesitan, como: a. Darle los cuidados preventivos necesarios en caso de que en embarazos previos hubiera tenido cesareas o complicaciones como presion alta, toxemia, eclampsia, hemorragias, infecciones, trombosis y tromboembolias. b. Identificar enfermedades que Usted padezca y que pudieran complicar su embarazo, parto y puerperio, para tomar las medidas preventivas necesarias, en casos de: enfermedades del corazon de los pulmones, de los rinones y la vias urinarias, enfermedades reumaticas, presion alta o diabetes. c. Diagnosticar a tiempo complicaciones en el primer, segundo o tercer trimestre de su embarazo, tratarlas y prevenir las consecuencias que pudieran tener sobre su salud. Debe tener atencion especial en las infecciones ginecologicas y de las vias urinarias, asi como la existencia de presion arterial alta, hinchazon de sus piernas o de sus ojos y la existencia de albumina en la orina. d. Que le apliquen las vacunas que se necesitan durante el embarazo, como la del tetanos, de la influenza estacional y de la influenza A H1N1. e. Que le indiquen la alimentacion que debe tener y los complementos necesarios, como el acido folico para que su bebe nazca bien y el hierro para evitar la anemia. f. Que le revisen su grupo sanguineo su Rh, para que su bebe no tenga problemas con su sangre y para el caso de que Ilegara a necesitar una transfusion.

13 g. Pida a su medico que le informe y le de un documento, con la informaci6n de la evoluci6n de su embarazo y sus analisis de laboratorio, para cuando tenga que it al hospital. h. Que le den el pase para el hospital a tiempo, sobre todo si existe riesgo de tener una complicaci6n. Tenga en cuenta que si sus ninos anteriores han nacido por cesarea, seguramente la va a necesitar otra vez. 4. Si usted est6 embarazada y tiene un sangrado por la vagina, una infecci6n en sus vias urinarias, la presi6n arterial alta, dolor intenso de cabeza, zumbidos de oidos, ha subido mucho de peso y est6 hinchada o se siente muy mal, acuda lo mas pronto posible con su medico o al Servicio de Urgencias del hospital mas cercano. 5. Si usted padece una enfermedad cr6nica y se encuentra embarazada, debe recibir atenci6n por medicos especialistas relacionados con la enfermedad que padece y la atenci6n de su embarazo por medicos especialistas perinat6logos en hospitales de segundo o tercer nivel. Solicite que la envien. 6. Si usted ha tenido una o mas cesareas en embarazos previos o ha tenido complicaciones en sus el embarazos, en sus partos o despues de los partos, como: hemorragias, infecciones, presi6n alta, albumina en la orina, tromboembolia, placenta mal colocada o convulsiones, pida que la envien a tiempo al hospital. 7. Si usted ya tiene una complicaci6n de su embarazo, como sangrado vaginal, si se le rompi6 la fuente, si su presi6n est6 alta o si su placenta est6 mal colocada, deben enviarla al hospital donde le van a atender su embarazo y su parto. Si ya est6 en los tres ultimos meses del embarazo y tiene sangrado, presi6n alta, albumina en la orina y est6 hinchada, el envio debe ser inmediato. 8. En los Servicios de Urgencias deben de darle la atenci6n cada vez que la solicite y si va con una complicaci6n o un problema que requiera atenci6n con urgencia, la deben atender en forma inmediata. 9. Si usted tiene un retraso en su regla y es probable que est6 embarazada o tiene una prueba de embarazo positiva y tiene un desmayo, se pone muy palida y tiene dolor en su vientre, vaya de inmediato al hospital o pida una ambulancia, porque puede tener un embarazo roto fuera de su matriz.