Abdomen agudo por necrosis de la grasa intraabdominal. Qué ha de conocer el radiólogo general?.

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1 Abdomen agudo por necrosis de la grasa intraabdominal. Qué ha de conocer el radiólogo general?. Poster no.: S-0017 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: B. Ramos Alcaraz, M. Cuadra Coll, M. González de Cabo, S. Pardo Barro, M. Dorao, M. Mas Gelabert; Palma de Mallorca/ES Palabras clave: Inflamación, Procedimiento diagnóstico, Ultrasonidos, TC, Anatomía, Abdomen DOI: /seram2014/S-0017 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente El dolor abdominal agudo es una síntoma frecuente en los pacientes que acuden al servicio de Urgencias. Los procesos que cursan con necrosis grasa intraabdominal suelen presentar dolor abdominal agudo/subagudo. Las causas de necrosis grasa intraabdominal pueden ser variadas, pudiendo tratarse de procesos que cursan con necrosis grasa pero sin afectación de la pared intestinal, o bien de procesos que afectan a la pared intestinal o se originan en ella. En este póster vamos a analizar los procesos que cursan sin afectación de la pared intestinal, que en la gran mayoría de casos van a tener una manejo clínico conservador. Para el diagnóstico serán necesarios estudios radiológicos, sobretodo la tomografía computarizada (TC), que van a perimitir descartar otras causas de dolor abdominal agudo (apendicitis, diverticulitis,...) que pueden tener tratamiento quirúrgico. El radiólogo general ha de conocer los hallazgos mas típicos de estas entidades, lo que le permitirá realizar un diagnóstico correcto y evitar tratamientos inadecuados. Revisión del tema Las principales estructuras intraperitoneales que contienen grasa son: -epiplon mayor o omento (figura 1). -mesenterio (figura 2). Tanto el omento como el mesenterio son pliegues del peritoneo que contienen grasa y vasos sanguineos. En el TC el omento se presenta como la grasa que hay entre la musculatura abdominal anterior y las asas ventrales de intestino delgado, e incluye grasa omental, vasos omentales y linfáticos. El mesenterio de intestino delgado es un pliegue del peritoneo visceral que fija el intestino a la pared abdominal posterior. En esta revisión vamos a valorar la necrosis grasa intrabdominal sin afectación de la pared intestinal, que se va a presentar en tres cuadros clínicos: -apendicitis epiploica. -infarto omental. -necrosis grasa encapasulada. Página 2 de 28

3 APENDICITIS EPIPLOICA Los apéndices epiploicos son estructuras móviles de morfología pediculada, formadas a partir del peritoneo visceral y que contienen tejido adiposo y pequeños vasos sanguineos, que asientan en la serosa adyacente a la tenia coli del colon. Son mas abundantes en colon izquierdo (sigma y colon descendente) y en ciego (figuras 2-3). Ocasionalmente un apéndice epiploico puede presentar torsión o bien oclusión de su vaso central, condicionando inflamación y eventualmente infarto isquémico agudo (figura 5). Los estudios analíticos en pacientes con apendicitis epiploica suelen ser normales y el curso clínico habitualmente es autolimitado, con tendencia a la resolución espontánea. Los hallazgos típicos por TC son la existencia de una pequeña área de morfología oval y atenuación grasa aunque de mayor densidad que la grasa del peritoneo normal, rodeada por un anillo periférico correspondiente al peritoneo visceral adyacente inflamado, que constituye el "signo del anillo". En ocasiones puede observarse en el centro un foco hiperdenso que corresponde a la vena trombosada o a hemorragia interna (figuras 6-8). Evolutivamente puede cursar con calcificación, frecuente en la necrosis grasa (figuras 11-12), en ocaciones puede calcificar en forma de "cáscara de huevo", pudiendo tambien desprenderse y caer como una calcificación libre a la cavidad peritoneal (figuras 9 y 10). INFARTO OMENTAL El epiplon mayor u omento es un gran pliegue peritoneal formado por las capas de peritoneo visceral del estómago y del colon transverso (figura 1 y 13). Contiene grasa y vasos sanguineos. El infarto omental es raro debido a la abundante circulación colateral, no obstante el borde libre derecho tiene un aporte sanguineo menor que el resto del omento (figura 14). A diferencia de la apendicitis epiploica, puede presentarse en la infancia. Por su patogenia puede ser primario o secundario. El IO primario es a menudo un infarto hemorrágico debido al compromiso vascular (frecuentemente combinado por una reducción del flujo arterial y venoso) que cursa con estasis, congestión, edema y necrosis hemorrágica. El IO secundario se debe a un traumatismo abdominal, a cirugía o a inflamación. La presentación clínica suele ser como un dolor abdominal agudo, mas frecuente en cuadrante superior derecho, que puede simular una apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis, apendicitis epiploica o patología ginecológica. Página 3 de 28

4 Suele cursar como un cuadro autolimitado y tener manejo conservador, aunque puede requerir traamiento quirúrgico y puede complicarse con absceso. En TC, el infarto omental suele presentarse como una lesión ovoidea grande (> 3 cm.) de atenuación grasa, con reticulación adyacente, inicialmente mal delimitada y normalmente próxima a colon ascendente (figuras 15 y 18). Con el paso de los días el IO tiende a delimitarse mejor y a desarrollar un anillo denso, visible a partir de una-dos semanas (figuras 16,17 y 19). En ocasiones el IO se puede saponificar, apareciendo un nivel líquido/graso, que puede favorecer la sobreinfección y condicionar un absceso (figuras 20 y 21). Como en otras necrosis grasa, puede producirse una calcificación periférica. NECROSIS GRASA ENCAPSULADA Proceso degenerativo del tejido adiposo maduro que se puede dar en cualquier parte del cuerpo, siendo mas frecuente en miembros inferiores y en las mamas. Su origen parece ser postraumático o isquémico y puede cursar en ocasiones con dolor abdominal agudo/subagudo. Radiológicamente presenta características similares a las descritas para el infarto omental (figura 22). En el diagnóstico diferencial se ha de incluir el liposarcoma. Images for this section: Página 4 de 28

5 Fig. 1: Omento o epiplon mayor insertándose en curvatura mayor gástrica Página 5 de 28

6 Fig. 2: Esquema anatómico del mesenterio y del epiplon mayor. Página 6 de 28

7 Fig. 3: Esquema de apendices epiploicos: A:apéndices epiploicos. B:arteria cólica segmentaria en epiplon mayor. C:vasa recta. D:epiplon mayor. Página 7 de 28

8 Fig. 4: Detalle anatomico de un segmento de colon, en el que se observa la tenia coli, de la que emergen los apéndices epipolicos Página 8 de 28

9 Fig. 5: Esquema anatómico de los apéndices epiploicos.se hallan en la superficie serosa del colon. Su inflamción puede producirse por torsión o por la oclusión de su vaso central. Página 9 de 28

10 Fig. 6: Apendicitis epiploica en sigma. Reconstrucción en el plano sagital en la que se observa una lesión ovalada de densidad grasa con un anillo periférico y una pequeña estructura central hiperdensa de morfología alargada, que puede corresponder a un coágulo o a pequeña hemorragia. Página 10 de 28

11 Fig. 7: Apendicitis epiploica. Mismo caso que el de la figura 6. Imagen en el plano coronal que muestra el signo del anillo con la hiperdensidad central. Página 11 de 28

12 Fig. 8: Apendicitis epiploica. Mismo caso que figuras 6 y 7. Plano axial. Página 12 de 28

13 Fig. 9: Calcicación en "cáscara de huevo" localizada en espacio rectovesical. Página 13 de 28

14 Fig. 10: Mismo paciene que figura 9. En un TC realizado un mes mas tarde la calcificación en "cáscara de huevo" vista en espacio rectovesical se halla en cara anteror de vejiga. Página 14 de 28

15 Fig. 11: Mismo paciente que figuras 9 y 10. Pequeña calcificación localizada en la serosa del ciego, que puede corresponder a un apéndice epipolico calcificado. Página 15 de 28

16 Fig. 12: En otro paciente, calcificación no móvil con centro hipodenso adyacente al sigma, compatible con antigua apendicitis epiploica que cursó con calcificación. Página 16 de 28

17 Fig. 13: Esquema anatómico del epiplon mayor y del epiplon menor. Página 17 de 28

18 Fig. 14: Esquema anatómico del epiplon mayor y su aporte vascular, formado por las raterias gastroepiploica derecha e izquierda. Página 18 de 28

19 Fig. 15: Infarto omental agudo. Lesión de densidad grasa y de contornos mal delimitados que mide unos 8 cm. de diámetro máximo, situada en cara anterior de hígado y próxima aángulo hepático del colon. Página 19 de 28

20 Fig. 16: Infarto omental. Mismo paciente que en la figura 15 pero dos años mas tarde.lesión densidad grasa de 3-4 cm. de diámetro máximo aunque de contornos bien delimitados y con un anillo periférico denso. Página 20 de 28

21 Fig. 17: Infarto omental. Mismo paciente que en las figuras 15 y 16. Tres años mas tarde la lesión se ha reducido aún mas de tamaño (mide 2-3 cm. de diámetro máximo) y muestra una calcificación puntiforme periférica. Página 21 de 28

22 Fig. 18: Infarto omental adyacente a ángulo hepático de colon en fase precoz. Masa de atenuación grasa y contornos mal delimitados en borde derecho de omento. Página 22 de 28

23 Fig. 19: Infarto omental agudo. Mismo paciente que la figura 18, diez días mas tarde.la masa de atenuación grasa en borde derecho de omento se ha reducido de tamaño y muestra un anillo hiperdenso. Página 23 de 28

24 Fig. 20: Infarto omental complicado con absceso. Infarto en borde izquierdo de epiplon que muestra hipodensidad central tras administrar contraste yodado, compatible con absceso con afectación de pared abdominal, que requirió tratamiento quirúrgico. Página 24 de 28

25 Fig. 21: Infarto omental complicado con absceso. Mismo paciente que la figura 21. Infarto en borde izquierdo de epiplon con absceso que se extiende a pared abdominal. Página 25 de 28

26 Fig. 22: Necrosis grasa encapsulada.mujer de 58 que presenta en TC masa de atenuación grasa y contornos mal delimitados(figura a)que se va reduciendo de tamaño y desarrollando una cápsula en los meses siguientes (figuras b y c). Página 26 de 28

27 Conclusiones La grasa intraabdominal es un tejido metabolicamente activo que puede experimentar necrosis por diferentes mecanismos. Las lesiones que cursan con necrosis de la grasa intraabdominal presentan unas características radiológicas que junto a los hallazgos clínicos y a su localización en el abdomen permiten realizar un diagnóstico radiológico fiable y así aplicar el tratamiento mas adecuado, evitando cirugías innecesarias. El seguimiento radiológico inicial es aconsejable para confirmar el diagnóstico y, en el caso del infarto omental, para detectar complicaciones. Bibliografía 1. Kamaya A. et al.imaging manifestations of abdominal fat necrosis and its mimics. Radiographics 2011;31: Aguilar-Garcia JJ. et al. Necrosis grasa abdominal. Radiología. 2012;54(5): Gore RM, et al. The great escape: interfascial decompression planes of the retroperitoneum. AJR Am J Roentgenol 2000; 175(2): Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen: normal and pathologic anatomy. 4th ed. New York, NY: Springer, Sompayrac SW, Mindelzun RE, Silverman PM, Sze R. The greater omentum. AJR Am J Roentgenol 1997;168(3): McClure MJ, Khalili K, Sarrazin J, Hanbidge A. Radiological features of epiploic appendagitis and segmental omental infarction. Clin Radiol 2001;56(10): Danielson K, Chernin MM, Amberg JR, Goff S, Durham JR. Epiploic appendicitis: CT characteristics. J Comput Assist Tomogr 1986;10(1): Página 27 de 28

28 8. Garg AG, Singh AK. Inflammatory fatty masses of the abdomen. Semin Ultrasound CT MR 2008;29 (5): Singh AK, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. RadioGraphics 2005;25(6): Kiryu H, Rikihisa W, Furue M. Encapsulated fat necrosis: a clinicopathological study of 8 cases and a literature review. J Cutan Pathol 2000;27(1): Janzen J, Rothenberger-Janzen K, Giannini O. "Hard boiled egg" in the peritoneal cavity. Lancet 1999;353(9166):1801. Página 28 de 28