Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria

Transcripción

1 Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria Coordinador Juan José Rodríguez Alonso Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinador del Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Villaviciosa de Odón. Madrid. España. Autores Soledad Holgado Catalán Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Monterrozas. Madrid. España. Jesús García Santos Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Centro de Salud de Humanes. Madrid. España. Homero Valencia García Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. Grupo de Traumatología en Atención Primaria (GTAP). Servicio de Traumatología. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid. España.

2 Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria Traumatismos de la cadera 7 Lesiones óseas 7 Lesiones ligamentosas 11 Lesiones musculotendinosas 12 Traumatismos de la rodilla 13 Lesiones óseas 13 Lesiones ligamentosas 19 Lesiones musculotendinosas 27 Traumatología del tobillo y el pie 29 Lesiones óseas 29 Lesiones ligamentosas 37 Lesiones musculotendinosas 42 Bibliografía 45 Test de autoevaluación 52

3 Traumatismos de los miembros inferiores en atención primaria La práctica deportiva y los diferentes accidentes de tráfico, laborales, caídas, etc. conllevan, en algunas ocasiones, lesiones en los miembros inferiores. Aunque muchas de ellas, especialmente las fracturas óseas o las afecciones articulares requieren un tratamiento hospitalario y un seguimiento por parte de un traumatólogo, es necesario que el médico de familia conozca la semiología de la enfermedad traumática más grave, así como las diferentes opciones terapéuticas. Además, muchas veces, el paciente recurre a su médico de familia en busca de consejo e información en referencia a su recuperación, secuelas, etc., sin olvidar el seguimiento de la incapacidad laboral que muchas veces acompaña a la lesión. Pero, sin duda, es en las lesiones de partes blandas donde el papel del médico de familia tiene un papel más importante, no porque sean traumatismos por lo general graves, sino porque son lesiones que, si no se resuelven adecuadamente, pueden afectar gravemente la calidad de vida del paciente. A la hora de aplicar un tratamiento de estas lesiones, desempeña un importante papel la inmovilización. En caso de optar por una inmovilización rígida y prolongada, es imprescindible conocer el riesgo de complicaciones tromboembólicas, cuyas indicaciones de tratamiento preventivo hay que tener en cuenta (tabla 1). Traumatismos de la cadera Lesiones óseas Fracturas de pelvis Los traumatismos de pelvis pueden poner en peligro la vida del paciente, tanto por las estructuras que ésta protege como por la poca capacidad de contención hemorrágica que tiene. Las fracturas de pelvis se pueden dividir en 2 grupos: las producidas en accidentes de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones desde cierta altura), y que suelen producirse en pacientes jóvenes y activos laboralmente, y las de baja energía, en población anciana afectada de osteoporosis 1,2. Anatómicamente, pueden producirse en la pala ilíaca, el cotilo o el acetábulo, el marco obturador, o ser una combinación de alguna de ellas junto con una lesión capsuloligamentosa púbica o sacroilíaca. Como la pelvis conforma un anillo, será la suma de las lesión ósea y ligamentosa la que, en conjunto, defina la estabilidad o no de la lesión 3,4 (fig. 1). Existen múltiples clasificaciones siguiendo criterios anatomopatológicos, por mecanismo de lesión o simplemente descriptivos (la de Tiles y Young, entre las más conocidas), pero en atención primaria (AP) todas ellas pasan a un segundo plano, puesto que el estado vital del paciente y la necesidad o no de traslado es lo prioritario 5. En los accidentes de alta energía, la lesión de pelvis se produce en el marco de un paciente politraumatizado y, por tanto, deberá seguirse de manera perentoria el protocolo establecido para tal fin (ABC, estabilización hemodinámica, etc.). En los pacientes osteoporóticos, la fractura de pelvis suele ser más frecuente en el marco obturador (o alguna de sus ramas) y, por tanto, el enfoque irá dirigido al control del dolor y la reeducación de la marcha. No obstante, será la valoración clínica la que determine la actitud que se deberá seguir. La anamnesis del acontecimiento resulta fundamental. Tras la estabilización del paciente, si procede, se realizará una inspección. Se sospechará ante una actitud anómala de caderas o miembros inferiores. La compresión y la distracción de las palas ilíacas, en las espinas ilíacas anterosuperiores provocarán dolor e incluso movilización si existe inestabilidad. No hay que olvidar una adecuada valoración neurovascular de los miembros inferiores 6. Con la radiografía simple se puede visualizar adecuadamente la fractura. No obstante, a veces, es necesario recurrir a una tomografía computarizada (TC), sobre todo para descartar otras lesiones: viscerales, vasculares, etc. (fig. 2). 7

4 Tabla 1. Indicaciones de prevención de enfermedades tromboembólicas Cresta ilíaca Articulación sacroilíaca Fosa ilíaca Factores de riesgo del paciente Nivel 1 Sin factores de riesgo Nivel 2 Edad > 40 años Obesidad Más de 4 días en reposo en cama en el preoperatorio Embarazo y puerperio, aborto reciente Tratamiento con estrógenos Viajes largos Adictos a drogas por vía parenteral Enfermedades crónicas: enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, arteriopatía periférica Insuficiencia venosa Sínfisis del pubis Figura 1. Anatomía de la pelvis. Isquión Espina ilíaca anterosuperior Nivel 3 Enfermedad maligna AP de TVP o TEP Parálisis de los miembros inferiores Hemopatías Coma y grandes quemados Factores de riesgo del tratamiento ortopédico Nivel 1 Cirugía de la extremidad superior, el pie y la hernia discal Artroscopia diagnóstica Nivel 2 Cirugía de la columna sin deterioro neurológico Inmovilización de la extremidad inferior Artroscopia terapéutica del miembro inferior Cirugía con anestesia general superior a 60 min Nivel 3 Cirugía de cadera y pelvis Traumatología de la extremidad inferior Cirugía de la columna con deterioro neurológico Politraumatismo Cirugía larga y complicada Artroplastia de grandes articulaciones Cirugía oncológica Aclaración: se recomienda profilaxis a todos los pacientes, excepto a aquéllos con un nivel de tratamiento ortopédico 1, asociado a grados de riesgo del paciente 1 y 2. AP: antecedentes personales; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolia pulmonar. Adaptado de SECOT (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica). Guía clínica de profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatológica. Figura 2. Radiografía de fractura de ramas pelvianas. Señales de alarma de complicaciones Éstas son la inestabilidad hemodinámica, un abdomen agudo con defensa o alteraciones vasculonerviosas en la zona distal de los miembros inferiores 7. También habrá que valorar la posibilidad de lesiones gastrointestinales o genitourinarias. Estabilización hemodinámica, si es precisa, con canalización de una vía periférica e inmovilización del paciente (cama, colchón de vacío, tracción sobre el miembro inferior afectado, según disponibilidad). 8

5 Ante la sospecha de una fractura inestable o en el marco de un accidente de alta energía, se deberá derivar a un centro hospitalario, con una correcta inmovilización. Si se sospecha fractura de ramas (dolor inguinal profundo, dolor a las rotaciones de la cadera e imposibilidad para el apoyo, pero sin discrepancias en la longitud), la derivación podría no ser tan urgente 8. Espina ilíaca anterosuperior Bursa glútea Trocánter mayor Bursa trocantérea Bursa ileopectínea Las fracturas inestables suelen requerir tratamiento quirúrgico en sus distintas modalidades, con un tiempo sin apoyo que ronda las 6-12 semanas 9. Figura 3. Anatomía de la cadera. Trocánter menor En caso de afección de las superficies articulares, su congruencia y su posible evolución a artrosis postraumática marcarán la evolución 10. La mayoría de las lesiones complejas suelen requerir un protocolo de reeducación de la marcha tras la potenciación muscular. Tiempo previsto de incapacidad laboral Las personas con fracturas estables que no requieren cirugía o de las ramas pelvianas suelen poder reiniciar las actividades cotidianas a las 4-8 semanas. Una fractura estable de ramas puede apoyar precozmente en función del dolor. Las complejas requieren de 12 a 20 semanas 11. Fracturas pertrocantéreas Fracturas subtrocantéreas Fracturas subcapitales Figura 4. Tipos de fracturas de cadera. Fracturas de cadera Es evidente que, con el envejecimiento de la población, la fractura de cadera, entendiendo por cadera la porción proximal del fémur, es un proceso cada vez más frecuente, con una importante repercusión sociosanitaria (fig. 3). Existen múltiples guías para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, precursora de la mayoría de las fracturas 12,13. Se pueden dividir en (fig. 4): Fracturas de cuello femoral, subcapitales o intrarticulares. Suponen un reto biológico, en el que la vascularización marcará su evolución. Fracturas pertrocantéreas, intertrocantéreas o extrarticulares. Suponen un reto mecánico, puesto que la abundante vascularización muscular de la zona garantiza casi siempre la consolidación. La imposibilidad para la deambulación, el dolor en el trocánter, la ingle o el tercio proximal del muslo, así como el dolor a la movilización activa de la cadera, son los primeros datos que se deben valorar 14. 9

6 Suele ser fácil de diagnosticar con las proyecciones antero y axial de la cadera (figs. 5 y 6). Señales de alarma de complicaciones Una gran deformidad del miembro fracturado, la afección vasculonerviosa o la presencia de heridas en la proximidad del foco de fractura son señales que siempre se deben valorar 15. Se debe llevar a cabo estabilización hemodinámica, si procede, inmovilización (o tracción del miembro afectado) y analgesia 16. Ante la sospecha de fractura, traslado para estudio definitivo e inmovilización (con tracción del miembro afectado, si es posible) y analgesia. Si las condiciones generales médicas no lo desaconsejan y el paciente tenía autonomía previa (o el dolor no se controla con analgesia), el tratamiento probablemente sea quirúrgico. Si la fractura es estable, se inicia un protocolo de rehabilitación temprano, en 48 h, para reeducación de marcha 17,18. Vigilancia y profilaxis antitrombótica. Importante en cuanto que el resultado final dependa más de esa rehabilitación que del sistema de fijación 19. Tiempo previsto de incapacidad laboral Si la fractura ocurre en población laboralmente activa (poca proporción con respecto al total de las fracturas), se debe dejar pasar al menos semanas hasta recuperar la movilidad y la autonomía suficientes. La fractura estable permite el apoyo temprano (48-72 h) asistida con muletas. Figura 5. Radiografía de una fractura subcapital de fémur. Fracturas de fémur El fémur, excluida su porción proximal (incluida en el epígrafe anterior como fracturas de cadera ), suele fracturarse en caídas accidentales en pacientes ancianos o en traumatismos de moderada o alta energía. Su sospecha suele ser clara por el dolor y la impotencia funcional que provocan, y en algunos casos, y según el trazo de fractura, llegan a provocar una discrepancia de longitud y una deformidad evidentes. Proyecciones radiológicas habituales, aunque en el contexto de politraumatismos puede ser necesario realizar otras pruebas (tomografía computarizada [TC]). 10

7 En caso de sospecha, se deberá remitir con inmovilización o tracción y analgesia para el estudio radiológico y el tratamiento específico. Salvo contraindicaciones médicas o estabilidad intrínseca del foco, la mayoría de las fracturas en el adulto suelen precisar estabilización quirúrgica, mediante sistemas de enclavados anterógrados, retrógrados o sistemas internos (placas). Menos habitual suele ser la estabilización externa mediante fijadores (fracturas abiertas o lesión importante de partes blandas) 20,21. La consolidación de la fractura (mediante exploraciones clínicas y radiológicas) y la prevención de complicaciones (enfermedad tromboembólica, rigidez) 22,23. Figura 6. Radiografía de una fractura pertrocantérea de fémur. Señales de alarma de complicaciones Como en la fractura diafisaria, el sangrado puede alcanzar los 1,5 l, por lo que se precisa vigilancia hemodinámica. Menos frecuente, pero igual de importante, será el control vasculonervioso, puesto que el propio traumatismo/mecanismo de acción o el desplazamiento de la fractura puede comprometer estructuras nobles. En caso de sospecha, realizar estabilización hemodinámica, analgesia e inmovilización con cualquier sistema disponible (lo ideal, tracción en el eje). Durante la consolidación y tras la estabilización, si ha sido necesaria, la movilización temprana de las articulaciones próximas a la fractura previenen o minimizan el riesgo de rigidez y amiotrofia. En cuanto se autoriza la carga, un protocolo de reeducación de la marcha permite la incorporación progresiva a las actividades cotidianas 24. Una fractura estable permite apoyo parcial en 2 semanas y completo en 4-6 semanas. Tiempo previsto de incapacidad laboral En fractura estables, de semanas. Lesiones ligamentosas Luxación de cadera Proceso poco frecuente que requiere un traumatismo violento y una posición determinada del miembro para poder luxar una articulación tan protegida y estable (p. ej., accidentes de coche, estando sentados con la cadera flexionada más de 90 y al golpear con la rodilla el salpicadero)

8 El propio relato del acontecimiento, la actitud del miembro afectado, generalmente adución y rotación interna ( posición del nudista sorprendido ), o en rotación externa y abducción, pero siempre con impotencia funcional, dolor al intento de movilización y el acortamiento del miembro 26. Proyecciones radiológicas antero y axial, aunque en el contexto de politraumatismos puede ser necesarias otras pruebas (TC) para descartar lesiones asociadas (fig. 7). Señales de alarma de complicaciones Vigilar la vascularización y la inervación distal, puesto que el compromiso de estructuras nobles no es infrecuente. Por el mecanismo de producción, hay que descartar lesiones asociadas (traumatismo abdominal, torácico, craneoencefálico, pelviano). Estabilización hemodinámica si procede, preaviso y traslado a centro hospitalario. Tras la estabilización, la derivación, si es posible, se debe realizar en vehículo sanitario medicalizado con tracción longitudinal y analgesia. Requiere reducción, en la mayoría de las ocasiones, bajo sedación 27. Suele ser suficiente con una reducción cerrada (tracción con cadera y rodilla a 90 y discretos movimientos de rotaciones). Posteriormente, se realizará tracción blanda o transesquelética durante 2-3 semanas. En caso de lesiones asociadas (fracturas de cabeza femoral o acetabulares), llevar a cabo reducción abierta y fijación. Vigilancia a medio plazo de la osteonecrosis de la cabeza femoral. En caso de no existir lesiones asociadas, se debe seguir un protocolo de reeducación de la marcha. Tiempo previsto de incapacidad laboral Sin lesiones asociadas, de 8 a 12 semanas; con apoyo, entre 4 y 6 semanas. Lesiones musculotendinosas Enfermedad de los músculos aductores Hay 3 aductores: el mediano, o 1. o, menor, o 2. o, y mayor o 3. o. Se originan en el pubis y se insertan en la cara interna del fémur. Su acción se manifiesta, sobre todo, en la carrera, por lo que es relativamente frecuente su lesión en deportes con cambios bruscos de carrera, patadas o giros, como el fútbol. Hay dolor en la región inguinal y un antecedente deportivo reciente. En la exploración hay dolor a la aducción contrarresistencia. Puede aparecer un hematoma en la zona, en caso de rotura muscular. Figura 7. Radiografía de una luxación de cadera. Aunque con la anamnesis y la exploración puede ser suficiente, se puede solicitar una ecografía para cuantificar y confirmar la lesión. 12

9 Señales de alarma de complicaciones Puede haber roturas completas con gran impotencia funcional, infecciones del hematoma, miositis osificantes, etc. Suele responder a tratamiento conservador, con crioterapia, reposos deportivo o laboral, y concienciación de realización de calentamiento y estiramientos durante la actividad deportiva. No suele ser necesario, salvo que haya dudas diagnósticas o la evolución no sea la esperada. Se puede colocar una muslera, para comprimir el músculo, y realizar fisioterapia deportiva, si es posible. Disminución del dolor y recuperación de la movilidad. Estiramientos y ejercicios de flexibilidad, pero lo más importante es instruir al paciente para que realice un adecuado calentamiento antes de la práctica deportiva y que estire los músculos una vez que ésta finalice. Tiempo previsto de incapacidad laboral Entre 1 y 3 semanas, según la gravedad de la lesión. No es precisa la descarga, salvo si hay dolor intenso. Traumatismos de la rodilla (figs. 8 y 9) la rodilla, fundamental para la posición erecta del cuerpo y para vencer la fuerza de la gravedad. Además, protege los cóndilos femorales y complementa la nutrición articular. Está sujeta a 2 tipos de fracturas, fundamentalmente: por traumatismo directo, dada su proximidad a la piel, y por contractura intensa muscular (menos frecuente), y suponen el 1% de todas las fracturas. Existen 2 patrones de fractura: el transversal, que interrumpe el aparato extensor y, por tanto, suele requerir fijación quirúrgica, y el longitudinal, donde es posible la extensión de la rodilla y las indicaciones quirúrgicas son menores. Dolor, tumefacción en la cara anterior de la rodilla y, sobre todo, imposibilidad para su extensión, tras una caída sobre la rodilla o una hiperextensión brusca de ésta. Proyecciones radiológicas habituales, anteroes y lateral de la rodilla, aunque a veces es necesario solicitar una proyección axial (fig. 10). Señales de alarma de complicaciones Las fracturas abiertas suponen un riesgo por la infección en zonas tan próximas a la piel. Si el trau- Lig. cruzado anterior Menisco externo Lig. colateral externo Rodilla en flexión Lig. cruzado Lig. colateral interno Menisco interno Lesiones óseas Fracturas de rótula La rótula actúa de fulcro o bisagra para aumentar la eficacia del músculo cuádriceps en la extensión de Figura 8. Anatomía de la rodilla. Lig.: ligamento. 13

10 Músculo sartorio Músculo recto interno Músculo semitendinoso Músculo semimembranoso Pata de ganso Tendón del semitendinoso Tendón del recto interno Tendón del sartorio Bursa anserina Ligamento lateral interno Rótula Bursa anserina Tendón del semitendinoso Tendón del recto interno Tendón del sartorio Pata de ganso Figura 9. Anatomía muscular de la rodilla 1 y 2. matismo ha sido complejo, la inestabilidad ligamentosa asociada puede complicar la recuperación. En caso de sospecha, inmovilizar la rodilla en extensión, a ser posible con abundante protección en las eminencias óseas, con algodón y yeso (u ortesis de bloqueo en extensión), frío local y analgesia. Llevar a cabo profilaxis antitrombótica si procede 3. Derivar en caso de sospecha o para tratamiento quirúrgico, si se trata de una fractura transversa. Como se ha mencionado, si existe impotencia funcional por trazo transversal, reducción y osteosín- tesis, mediante cerclaje, sutura o sistemas similares 4-6. En caso de fijación estable, proceder a la movilización y el apoyo temprano 7. En pacientes colaboradores, se puede optar por una rehabilitación domiciliaria con trabajo muscular y apoyo progresivo. En caso contrario, es necesaria la supervisión por el fisioterapeuta. Tiempo previsto de incapacidad laboral En fractura estables (intrínsecamente o tras cirugía), de 14 a 16 semanas 8. 14

11 Fracturas del tercio superior de la tibia y el peroné Las reglas de Ottawa han mostrado ser una herramienta eficiente en la indicación de exploración radiológica tras un traumatismo de rodilla 28 (tabla 2; fig. 11). 1. Fracturas de la eminencia intercondílea Lesión que ocurre con más frecuencia en niños y adolescentes 29 con mecanismo fisiopatológico idéntico al que produce la rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) en adultos, en general, tras accidentes de vehículo o deportivos 30. Tabla 2. Reglas de Ottawa: indicaciones de exploración radiológica tras un traumatismo de rodilla Figura 10. Fractura de rótula. Edad 55 años Dolor aislado de rótula Dolor en la cabeza del peroné Imposibilidad para la flexión a 90 Incapacidad para soportar el peso del cuerpo (4 pasos alternativos) inmediatamente tras el traumatismo y en el servicio de urgencias Figura 11. Tipos de fracturas: 1) fractura-avulsión de espina tibial anterior; 2) fractura-hundimiento central de meseta tibial externa; 3) trazos de fractura de metafisarias proximales de la tibia, incluida una fractura-separación de la meseta tibial interna. 15

12 Aparece dolor súbito, gran inestabilidad e imposibilidad para mantener el peso sobre la rodilla. Puede haber bloqueo de extensión completa. Tumefacción y derrame por hemartros. Se indicará radiografía convencional, especialmente proyección lateral de rodilla, aunque puede no detectarse la fractura si la inserción no está osificada, con lo que se deberá recurrir a la TC. Aparte de poder afectar a los platillos tibiales, también pueden estarlo los meniscos y/o el ligamento colateral interno, aunque con menor frecuencia que en adultos, por lo que puede necesitarse proyecciones en estrés o más habitualmente una RM (fig. 12). Señales de alarma de complicaciones Considerar posibles lesiones asociadas del ligamento cruzado anterior (LCA) y/o (LCP). Descartar síndrome compartimental. En la fase postraumática, ante la presencia de intenso dolor, considerar (no sistemáticamente) la artrocentesis de un derrame a tensión, que proporciona rápido alivio de éste. Pueden visualizarse gotas de grasa sobrenadante. Procurar analgesia adecuada e inmovilización inguino o cruropédica con férula de yeso no cerrada a de flexión, sin apoyo. La derivación es urgente, con el fin de valorar el alcance de lesiones en un centro hospitalario. Meyers y McKeever las clasifican de I a III, según el grado de aposición ósea. La fractura tipo I (no desplazada) se sigue de tratamiento conservador, analgesia, aspiración e inmovilización. Esta medida inicial está indicada para el resto de fracturas. La posición, en extensión o ligera flexión, se mantiene durante 4-6 semanas. En las fracturas II y III, se opta por reducción cerrada o por vía artroscópica 31. Hay distintas técnicas y sistemas de fijación. El pronóstico tras la reducción anatómica es bueno. Precisa una monitorización radiológica hasta la consolidación. También se vigila la aparición de complicaciones: infección, extravasación, síndrome compartimental, laxitud de LCA 32 por inadecuada fijación (interposición meniscal o del ligamento intermeniscal 33 ) o microrrotura del LCA previa, y pérdida del arco de movimiento por inmovilización. Es muy similar a la rehabilitación de la rotura del LCA. Figura 12. Fractura osteocondral. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para una lesión del pivote central (compartimiento interno de la rodilla ) varía entre 120 (grave) y 240 días (muy grave). La duración final está influida por el tipo de intervención realizada, las complicaciones, los requerimientos y la adherencia a la rehabilitación es. Si se requirió fijación de la espinas, se autoriza la carga a las 4-6 semanas. 16

13 2. Fracturas del platillo y la meseta tibial Afectan el lateral en un 60% de casos, un 25% son bicondíleas (con afección de las metáfisis) y un 15%, mediales. Pueden asociar lesiones ligamentosas y/o meniscales. Hay 6 tipos (véase tratamiento). Se caracteriza por impotencia funcional, con o sin deformidad y gran hipersensibilidad dolorosa en la epífisis-metáfisis tibial. Se indicará radiografía antero y lateral de ambos miembros. Las proyecciones oblicuas ayudan a localizar una depresión del platillo; en estrés para determinar la inestabilidad. La TC (antero y lateral) cuantifica la depresión ósea asociada (fig. 13). Señales de alarma de complicaciones Realizar una exploración neurovascular y descartar un síndrome compartimental. Inmovilización del miembro inferior con férula de yeso inguinopédica no cerrada con rodilla a 20, sin apoyo. La derivación es urgente, con el fin de valorar el alcance de las lesiones en un centro hospitalario. Algunas de los primeros 3 tipos pueden tratarse de forma conservadora, pero la mayoría requiere reducción 37 y fijación. Las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico son: fractura abierta, síndrome compartimental tibial anterior, incongruencia o desalineamiento articular e inestabilidad ligamentosa (LCA o colateral). Descartar un síndrome compartimental, especialmente frecuente en fracturas cerradas y/o inmovilización con férulas rígidas cerradas, más en el compartimiento profundo y anterior. Los síntomas pueden aparecer a las horas y se sospechará ante un aumento del dolor, mayor en el compartimiento muscular que en la zona de fractura. El daño muscular es irreversible a las 4-6 h, y cede el dolor. Habrá que tener especial cuidado en pacientes inconscientes. El tratamiento consiste en una fasciotomía urgente. Otras complicaciones es son: el retraso de la consolidación, la pérdida de la reducción, la pérdida del arco de movilidad en extensión (por inmovilizar en extensión < 3 semanas), la inestabilidad, la angulación, la artritis, la necrosis avascular y la infección. Figura 13. Fractura de la meseta tibial. En el postoperatorio, se deberá mantener la inmovilización a de flexión. La primera semana se realiza movilidad pasiva continua con incremento del arco hasta Después, se inician ejercicios activoasistidos y el fortalecimiento del cuádriceps. Se coloca una ortesis articulada de rodilla antes del alta hospitalaria. Las primeras 6 semanas se presta especial atención a la movilidad, las elevaciones en extensión y se indica bicicleta estática. A las 8-12 semanas ya se puede iniciar la carga progresiva. 17

14 Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para la una fractura tibial cerrada va de 90 a 180 días y hasta 300 días si es abierta. La afección articular hace que la duración previsible pueda ser mayor. La duración final está influida por la actitud terapéutica inicial, el tipo de intervención realizada, las complicaciones que puedan aparecer y los requerimientos de rehabilitación es. El tiempo de descarga medio es de 8-12 semanas. Fractura proximal del peroné La fractura aislada del tercio proximal del peroné puede acontecer en el contexto de lesiones ligamentosas o fracturas de tobillo 38 por transmisión de fuerzas de rotación externa, denominándose fractura de Maisonneuve 39. Otro caso es la avulsión de la estiloides de inserción al bíceps femoral. Es posible que la deambulación no se vea impedida. Radiología antero y lateral (fig. 14). Señales de alarma de complicaciones Afección del nervio ciático poplíteo externo que provoca un pie caído. Inmovilización del miembro inferior con férula de yeso cruropédica no cerrada con rodilla a 20-30, sin apoyo. Realizar una exploración neurovascular. Derivación a un centro hospitalario para la valoración del alcance de las lesiones. Figura 14. Fractura de Maisonneauve. El tipo de tratamiento e inmovilización estará determinado por la presencia de otras lesiones y un estudio de estabilidad 40, que puede sugerir la necesidad de fijación en lesiones distales en la sindesmal 41. En general, la afección aislada y proximal no suele requerir inmovilización mantenida de todo el miembro. Tras unos días de pauta con crioterapia, se administrarán antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se recomendará reposo y elevación del miembro, y se inmovilizará con férula larga. Si se aprecia reducción radiológica mantenida, se pasará a un estabilizador de rodilla (lesión en la cabeza, el cuello y la diáfisis proximal) 42. Si la lesión es en la diáfisis media o distal, se colocará una férula corta durante 6 semanas. La carga se inicia progresivamente según lo tolere el paciente. La vigilancia se centra en: aparición de la lesión nerviosa, la pérdida de reducción o inestabilidad y las lesiones del tobillo asociadas. Similar a la rehabilitación del esguince de tobillo. Se indican ejercicios que no supongan inicialmente sobrecarga ni rotaciones en la rodilla y/o el tobillo. 18

15 Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para la fractura aislada cerrada no complicada de peroné es de unos 35 días 36, con apoyo a partir de las 4 semanas. La duración final está influida por las actitud terapéutica inicial, el tipo de intervención realizada, las complicaciones o lesiones asociadas (posible afección nerviosa y/o articular del tobillo) y los requerimientos de rehabilitación es. Lesiones ligamentosas Luxación de rótula Lesión frecuente en relación con la práctica deportiva tanto de varones jóvenes (futbolistas, levantadores de peso, corredores...) como mujeres. Factores predisponentes son la alteración del alineamiento o la morfología patelar, las lesiones con inestabilidad de la rodilla previa, las alteraciones del cartílago articular por exceso de fricción o artritis, las variantes congénitas, las alteraciones del aparato estabilizador de la rótula, la patela alta y el genu valgum (mujer) 43. El mecanismo de lesión es una maniobra brusca de cambio de dirección (rotación femoral interna sobre la tibia anclada) o contacto directo de fuerzas en la cara medial de la rótula con la rodilla en semiflexión 44. Aparece dolor, tumefacción, hipersensibilidad intensa en la zona correspondiente al retináculo medial. Derrame (no en otras lesiones femororrotulianas). Signo de la J : tracción lateral excesiva al final de la extensión. Si no está reducida, será más evidente, con la rodilla bloqueada y la patela en la cara lateral. Maniobra de aprehensión positiva con la rodilla a 30 de flexión (fig. 15). Figura 15. Maniobra de aprehensión. Es habitual realizar una proyección lateral y axial con de flexión, con y sin rotación tibial externa, y otras proyecciones dinámicas en estrés, que permiten diferenciar de alteraciones de alineamiento. La TC es mucho más sensible en el estudio de la subluxación y como apoyo en la decisión quirúrgica si el tratamiento conservador no es eficaz. También ofrece información sobre el cartílago articular rotuliano, aunque no tanta como la RM, que también permite evaluar la lesión del retináculo femororrotuliano medial. Las proyecciones en T 2 son especialmente sensibles. Señales de alarma de complicaciones La hipersensibilidad laterosuperior sugiere lesión condral. Otras señales de alarma son los bloqueos por fragmentos libres. En la fase aguda procede la reducción si no se ha llevado a cabo previamente. Se realiza con la cadera en flexión, aplicando presión lateral en la rótula al tiempo que extensión de la rodilla. Pauta PRICE. Reducción anatómica e inmovilización. Normalmente se habrá autorreducido. Se debe derivar a un centro hospitalario para una valoración especializada si se sospecha lesiones asociadas. Diferida si es recurrente. El diagnóstico clínico es de sospecha. Inicialmente se realizará inmovilización con bracing rotuliano para mantener el alineamiento 45, con refuerzo lateral de la rótula. Para ello puede emplearse una ortesis o una férula semirrígida de fibra de vidrio. Un vendaje funcional puede ayudar a mantener el alineamiento y el control del dolor durante la rehabilitación 46. Podría permitirse apoyo parcial, según el dolor. La intervención quirúrgica no suele ser precisa en la fase aguda 47, salvo en fracturas asociadas (carilla medial rotuliana o cóndilo femoral lateral), ratón articular o si el tratamiento conservador resulta ineficaz. Las técnicas existentes son la reconstrucción de retináculo medial, la liberación del retináculo late- 19

16 ral, la realineamiento proximal (reinserción del vasto medial) o la realineamiento distal (reinserción del tubérculo tibial). Las complicaciones que pueden surgir son la inestabilidad, la rigidez, el dolor femororrotuliano y las recurrencias (hasta un 50%). La rehabilitación tiene por misión la recuperación de la capacidad funcional y evitar el estrés de la articulación y aparato extensor 48. El entrenamiento muscular va dirigido a contrarrestar la tracción rotuliana externa fisiológica con el fortalecimiento del cuádriceps, especialmente el vasto medial, primero a 45 y mente con 90 de flexión. Inicialmente se realizan ejercicios isométricos en cadena cinética abierta, pasando, según la tolerancia, a cadena cerrada. Se realizan estiramientos de los músculos isquiotibiales, con un fortalecimiento de éstos, así como de abductores y aductores, de la cintilla ileotibial y del retináculo lateral femororrotuliano; finalmente, también de los abductores, los aductores y los flexores de la cadera. También se puede optar por la bicicleta estática. Asimismo se llevará a cabo la corrección de otras alteraciones de la estática (pie plano-valgo). Las ortesis preventivas no han demostrado eficacia 49. Tiempo previsto de incapacidad laboral El retorno a la actividad deportiva puede demorarse más de 6 meses (deportes de contacto y pivotaje). La duración estándar de incapacidad laboral prevista es de 4-6 meses en función del trabajo. Aparece dolor, fallo e inestabilidad de presentación aguda. El paciente refiere haber escuchado un chasquido en un 50%. Hay derrame articular (hemartros rápido en el 80%). El arco de movimiento articular está limitado y hay hipersensibilidad en la interlínea articular. La maniobra de cajón anterior es positiva (rodilla a 90 ). La maniobra de Lachman (a 30 ) es más sensible en la fase más aguda (figs. 16 y 17). El estudio de imagen es preceptivo en todo caso. Se debe realizar radiografía convencional con proyecciones antero, lateral a 30, axial, sin y Figura 16. Maniobra de cajón anterior. Enfermedad de los ligamentos cruzados 1. Enfermedad del ligamento cruzado anterior Es una lesión ligamentosa interna 50, una de las más frecuentes de la rodilla, producida por fuerzas directas sobre la pierna que carga el peso, con la rodilla en posición de flexión parcial o, más frecuentemente, por maniobra imprevista de carga-cambio de dirección pivotando sobre la rodilla afectada. Afecta más a la población joven deportivamente activa (el doble en varones, aunque la mujer tiene mayor predisposición anatómica). Figura 17. Maniobra de Lachman. 20

17 con carga, o TC, en casos de sospecha de fractura asociada. La RM es la prueba de elección. En la fase aguda tiene una sensibilidad elevada e identifica lesiones de otras estructuras internas (meniscos) (fig. 18). Señales de alarma de complicaciones Posibles lesiones asociadas que hay que descartar: desgarro meniscal (50%) (lateral mayor que medial), contusión osteocondral (femoral lateral), lesión de ligamento colateral medial, y fractura de platillo tibial o el cóndilo femoral. En la fase postraumática, ante la presencia de intenso dolor, puede considerarse la aspiración del derrame articular a tensión que proporciona un rápido alivio de éste. La artrocentesis no debe realizarse sistemáticamente. La inspección del contenido es de utilidad para determinar otras posibles lesiones asociadas (gotas de grasa sobrenadante apuntan a lesión ósea). Se pauta analgesia y se procede a inmovilizar con férula de yeso inguino o cruropédica no cerrada a de flexión, evitando el apoyo. Derivación a centro hospitalario para valoración por especializada del alcance de las lesiones. En la fase aguda 51, se debe realizar crioterapia, administrar AINE, y recomendar reposo articular e inmovilización. Para mantener la masa y la potencia muscular cuadricipital y el arco de movilidad articular, se suele aconsejar fisioterapia intensiva 52, si bien no hay conclusiones definitivas en cuanto a los resultados 53. Los principales factores que hay que considerar para el tratamiento quirúrgico son el grado y/o la persistencia de inestabilidad, el grado de solicitación física habitual y la existencia de otras lesiones asociadas (en general, meniscales) 54. La reparación evita la inestabilidad, la aparición o progresión de Figura 18. Resonancia magnética coronal y sagital: rotura de ligamento cruzado anterior. 21

18 las lesiones meniscales y la posible gonartrosis secundaria. Hay diferentes técnicas, y en general se opta por un abordaje artroscópico intraarticular entre las 3 y las 8 semanas de la lesión (más temprano a mayor actividad). Se suele emplear un autoinjerto de tendón rotuliano, isquiotibiales o cuadricipital. Pueden aparecer complicaciones como la infección, la lesión neurovascular, la trombosis venosa profunda o un síndrome doloroso complejo regional. Puede fracasar el tratamiento por artritis, artrofibrosis 55, disfunción del aparato extensor, fractura rotuliana (en casos de autoinjerto con tendón rotuliano) e inestabilidad. Se realizan controles de la herida en 2 semanas, y después se llevan a cabo revisiones a las 6 y las 12 semanas, y a los 6 meses. En la fase aguda se debe pautar crioterapia, AINE, reposo articular y elevación del miembro afectado. Se aconseja la movilidad pasiva (0-90 ), los ejercicios isométricos de cuádriceps, la movilidad activa (elevaciones) y la electroestimulación. Se debe utilizar muletas y carga corporal progresiva, según lo tolere el paciente. La movilidad activa se inicia en flexión (0-90 ). A partir de las 2-3 semanas, se retiran las muletas y se indica la progresión de la movilidad activa y la amplitud articular. Se añade la movilización de los tejidos blandos y la rótula. La bicicleta estática es aconsejable. Tras el primer mes, se comienza con estimulación propioceptiva, con progresión del arco de movilidad, el fortalecimiento de cuádriceps y los isquiotibiales y ejercicios de agilidad. Tras el segundo mes, se sigue con progresión en movilidad articular y fuerza muscular. Se puede iniciar la carrera sobre superficie regular. Tras el tercer mes se permite la carrera en cualquier superficie, con cambios de ritmo y dirección. Al cabo de 4-6 meses se puede retornar a la actividad deportiva. La actividad física completa con buena sujeción se alcanza entre los 6 y los 9 meses (el proceso de revascularización y ligamentización requiere 2 años). La duración estándar de incapacidad laboral prevista para la una lesión del pivote central (compartimiento interno de la rodilla 34,35 ) varía entre 120 días en casos graves y 240 en casos muy graves. La duración final está influida por las demoras diagnósticas y terapéuticas, el tipo de intervención realizada, las complicaciones, los requerimientos y la adherencia a la rehabilitación es. Si el paciente ha sido intervenido, se autoriza la carga temprana asistida con muletas durante 4-6 semanas. 2. Enfermedad del ligamento cruzado Lesión menos frecuente que la de LCA, menos fuerte y estrecho, que pasa incluso inadvertida al paciente en lesiones de bajo grado y al médico en la exploración 56. Aparece como consecuencia de fuerzas sobre la cara anterior tibial en flexión o tras hiperextensión 57 forzada. La presentación clínica puede variar mucho: inestabilidad en terreno irregular, con escaso dolor y hemartrosis, con la movilidad conservada. En la exploración 58 hay descenso tibial a 90 y en extensión. El test del cuádriceps activo es positivo (> 2mm) 59. Cajón : entre 0 y 5 mm o asimetría, grado I; entre 5 y 10 mm o platillos hasta los cóndilos femorales, grado II; más de 10 mm o platillos que sobrepasan los cóndilos, grado III (fig. 19). La radiografía no aporta datos salvo la avulsión de la inserción del LCP, que puede apreciarse en la proyección lateral. El diagnóstico se confirma con RM. Tiempo previsto de incapacidad laboral Figura 19. Maniobra de cajón. 22

19 Señales de alarma de complicaciones Puede asociarse a lesiones de los ligamentos colaterales o los meniscos. En la fase postraumática, el abordaje es similar al de la rotura del ligamento cruzado anterior, aunque los síntomas no son tan llamativos. Derivación a un centro hospitalario para una valoración especializada del alcance de las lesiones. La bibliografía no aboga definitivamente por un tratamiento conservador o quirúrgico, y el primero logra compensar la inestabilidad, especialmente en los grados I y II En la fase inicial, se debe prestar atención a la inflamación, la inestabilidad y el dolor. En la fase aguda de las lesiones de grados I-II, durante las primeras 2 semanas hay que pautar medidas habituales con carga, según la tolerancia. En las lesiones de grado III, hay que recomendar muletas y férula larga durante 3 semanas, contemplando la reinserción en avulsiones o la reconstrucción del LCP y la reparación de las lesiones asociadas 63. Se recomiendan las muletas y la férula larga y la carga, según tolerancia, pasando a ortesis funcional entre las 4 y las 6 semanas. La laxitud no suele repercutir en el resultado funcional 64. Como complicaciones pueden surgir: rigidez, inestabilidad o artrosis (control radiológico al año). Para los casos de reconstrucción, véase Enfermedad del ligamento cruzado anterior. Se iniciará un programa de rehabilitación progresivo según sea el tratamiento conservador o quirúrgico. La movilización se inicia en la fase aguda, tanto de los tejidos blandos y la rótula como articular (incluso en los grados III, 0-90 hasta tras la cirugía), con extensión pasiva. Hay que pautar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de la cadera y el muslo, a excepción de los isquiotibiales. Se realizará electroestimulación neuromuscular si hay limitación por dolor. Si el paciente ha sido intervenido, se autoriza la carga temprana asistida con muletas durante 4-6 semanas. Durante los primeros 3 meses, se debe proceder a la progresión de la carga, la movilidad y el fortalecimiento; después, bicicleta estática, añadiendo resistencia hasta la sexta semana y progresión hasta conseguir la carrera. Hasta los 12 meses, se debe llevar a cabo un seguimiento trimestral, incorporando ejercicios de propiocepción 65 y agilidad. El retorno a la competición se realiza cuando la recuperación de la fuerza del cuádriceps es completa. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para una lesión del pivote central (compartimiento interno de la rodilla 34,35 ) varía entre 120 días, en casos graves y 240, en casos muy graves. La duración final está influida por las demoras diagnósticas y terapéuticas, el tipo de intervención realizada, las complicaciones, los requerimientos y la adherencia a la rehabilitación es. Enfermedad meniscal aguda Comprende la lesión estructural de los componentes fibrocartilaginosos de la rodilla, responsables de la adecuada transmisión de fuerzas y la distribución de la carga. Es frecuente, especialmente en jóvenes y en relación con la actividad física y deportiva. En edades es, suelen deberse a traumatismos de menor intensidad sobre cartílagos ya degenerados. Con la rodilla en flexión, un estrés articular en el valgo con rotación externa puede lesionar el menisco interno, semilunar, de mayor tamaño y mejor fijación. El externo es menos susceptible, ya que se daña ante fuerzas en varo y rotación interna. Aparece dolor en la interlínea articular, intensificado por la palpación y la tumefacción progresiva. Puede haber derrame articular, con signo de rebote rotuliano. También el paciente puede referir sensación de fallo en el paso, a diferencia de la inestabilidad por lesión del LCA o por atrofia muscular. Desde el inicio se evita la extensión completa o ésta se encuentra bloqueada, lo que contribuye a la progresiva atrofia cuadricipital, especialmente del vasto medial. La flexión completa también es dolorosa o imposible. 23

20 La maniobra de McMurray lleva la rodilla de flexión a extensión completa con la pierna rotada. El talón de la pierna indica el menisco que se explora: la percepción de un clic en la interlínea a los 90 sugiere lesión en la zona media; en flexión completa, sugiere lesión del cuerno (fig. 20). La maniobra de Apley (grinding test), con el paciente en decúbito prono y la rodilla a 90, el dolor a la aplicación de fuerzas de compresión axial y rotación sobre la rodilla sugiere enfermedad meniscal/condral (en sentido contrario, de distracción, sugiere enfermedad ligamentosa colateral) (fig. 21). Figura 20. Maniobra de McMurray. Hay muchas otras maniobras: Steinmann I y II, O Donoghue, Childress, etc. La radiografía no aporta datos, pero ayuda a descartar lesiones asociadas, especialmente en la fase aguda. La RM es la técnica de elección: confirma el diagnóstico en más del 90% de los casos y proporciona detalle sobre la integridad de otras estructuras susceptibles de lesión, especialmente los ligamentos y el cartílago articular. Si se sospecha fractura asociada, la TC es más precisa para determinar la localización y la gravedad de la lesión y para apoyar la actitud que se debe seguir. La artroscopia confirma el diagnóstico de sospecha clínico o por imagen y permite su reparación o exéresis (fig. 22). Señales de alarma de complicaciones Un derrame hemático temprano en las lesiones periféricas, más vascularizadas, precisa un diagnóstico diferencial con otras lesiones internas (fractura, rotura de LCA), lo que dificulta un diagnóstico seguro en la fase aguda. Es inhabitual la presentación con bloqueo articular, altamente sugerente de rotura longitudinal en asa de cubo y que precisa tratamiento quirúrgico. Figura 21. Maniobra de Apley. Figura 22. Resonancia magnética de una rotura meniscal de rodilla. 24

21 Hay que pautar medidas habituales y seguimiento evolutivo en las 2 semanas siguientes. Muchos casos serán meniscitis que evolucionarán a la mejoría. Valorar una artrocentesis, si puede aliviar al paciente. Se inmoviliza a de flexión con férula de yeso o fibra de vidrio semirrígida, si hay afección moderada. La carga se permite según la tolerancia. Derivar a un centro hospitalario en caso de bloqueo articular, gran impotencia funcional, derrame inmediato, inestabilidad o sospecha de lesiones asociadas. Diferida si es recurrente o ante la ausencia de mejoría. En lo que a recuperación se refiere, las que mejor pronóstico tienen son las más periféricas, con buen lecho vascular a ambos lados, con tratamiento conservador o sutura. Todo lo contrario ocurre en la zona más central e interior, completamente avascular. No hay evidencia de mejor resultado entre tratamiento conservador o quirúrgico 66, pero en este último, si es factible, se prefiere la resección parcial a la total 67. La decisión de intervenir está condicionada por múltiples factores: gravedad de la lesión, intensidad del dolor y capacidad para realizar las actividades habituales, sean laborales o de otro tipo. Mientras que una rotura en asa de cubo fácilmente puede bloquear la rodilla, y originar intenso dolor e incapacidad, una rotura vertical o radial suele cursar con molestias leves y ocasionales. Una sintomatología leve y recurrente que no impide la actividad puede ser susceptible de un abordaje quirúrgico programado. Tras la artroscopia, el retorno al nivel de actividad previo se demora de entre 1 y 4 semanas. Se autoriza la carga inmediata protegida de muletas durante 7-10 días, salvo la sutura meniscal, con descarga durante 3 semanas y carga parcial progresiva por otras 3 semanas. En algunos casos, retrasar la intervención puede suponer agravamiento de la lesión: rotura completa o multifraccionada del menisco durante la actividad, con aumento de síntomas tras un período de tratamiento conservador. A largo plazo, las lesiones meniscales predisponen a la artrosis por rozamiento y sobrecarga, si bien no hay estudios que permitan determinar el grado de correlación causa-efecto. El programa es individualizado, y su progresión (ritmo e intensidad) y duración varían en función de si el tratamiento es sólo conservador o tras una reparación quirúrgica. La indicación es menos clara tras una meniscectomía, salvo que haya déficit previo 68. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para las alteraciones meniscales de la rodilla varía, según su gravedad, entre hasta 3 semanas, 7 semanas y 13 semanas 34,35. La duración final depende de la presencia de otras complicaciones posquirúrgicas y requerimientos/adherencia a la rehabilitación. Esguince de los ligamentos colaterales Es la lesión del ligamento colateral medial (LCI) o lateral (LCE) de la rodilla 69. El mecanismo de lesión suele ser producido por una fuerza transversal sobre la articulación que sobrepasa los límites en valgo o valgo, lesionando el LCI o el LCE, respectivamente. Un componente de rotación puede producir lesiones asociadas (meniscos, cruzados). Aparece dolor con o sin chasquido, impotencia funcional, tumefacción y derrame progresivo (véase Enfermedad del ligamento cruzado anterior ). El paciente mantiene cierta flexión para relajar el ligamento. La palpación es dolorosa en la cara afectada, con sin equimosis. El diagnóstico de sospecha puede realizarse en la fase aguda, especialmente si no hay derrame. La maniobra de Apley en distracción sugiere lesión capsuloligamentosa (en compresión o grinding test sugiere lesión meniscal o condral). Con la rodilla a 20-30, se realizan maniobras de estrés, forzando el valgo/varo para explorar el LCI y el LCE, respectivamente: el dolor con apertura de menos de 5 mm indica grado I; dolor con apertura de 5-10 mm indica grado II; más de 10 mm indica grado III, que se manifiesta incluso con la rodilla a 0 (fig. 23). 25

22 hay sospecha de lesiones internas o fractura asociadas. Figura 23. Maniobra de valgo-varo de rodilla. No suele ser preciso tener que recurrir a la radiografía. Reexploración a las 2 semanas. Se efectuará RM para casos menos claros y/o lesiones graves con sospecha de lesiones compartimentales u osteocondrales asociadas. Señales de alarma de complicaciones Si hay gran bostezo es preciso descartar otras lesiones asociadas (ligamentos cruzados, meniscos). En el LCI, se debe diferenciar de una lesión del músculo vasto medial y el retináculo femororrotuliano medial. El LCE es la parte más externa del complejo posterolateral, que incluye el complejo arqueado, la cápsula posterolateral y el tendón poplíteo. Hay, por tanto, un espectro de lesiones que van de lo superficial a lo profundo y aumentan con la intensidad y el componente en rotación de las fuerzas lesivas. Si las maniobras de estrés a 30 denotan laxitud, puede realizarse la maniobra del 4 de Moragas que debería poner de manifiesto la estructura del ligamento colateral externo. Otras lesiones que hay que descartar son la avulsión del músculo bíceps o la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En las 2 semanas es se deben llevar a cabo medidas habituales con inmovilización, según la gravedad del esguince, y seguimiento de la evolución. En los casos moderados y graves se debe remitir a especializada de forma diferida, y urgente si El tratamiento conservador de las lesiones ligamentosas aisladas proporciona resultados funcionales finales similares a los de la cirugía (excepción de los raros casos en que se aprecia avulsión de la inserción ligamentosa). Para el esguince del LCI de grado I, inicialmente se debe mantener la inmovilización con férula de rodilla u ortesis durante 2-3 semanas. Deambulación y carga según tolerancia. En el de grado II, se pautará inmovilización con férula de rodilla u ortesis durante 4-6 semanas, evitando las primeras 2-4 semanas la carga. En el de grado III, descartadas otras lesiones, el tratamiento debe ser conservador con 4 semanas sin cargar. Se valora la corrección quirúrgica si hay lesiones asociadas o cursa con gran inestabilidad (con frecuencia se asocia a rotura del LCA que, caso de intervenirse, se hace a las 3 semanas, reduciendo la incidencia de rigidez ulterior del retináculo medial o artrofibrosis). La lesión de Stieda Pellegrini es la osificación heterotópica del LCI. Raramente se justifica su eliminación. En lesiones aisladas del LCE de grado I-II se estabiliza con férula u ortesis a 45 y carga protegida durante 3-4 semanas, con incremento de ésta y del rango de movimiento, según tolerancia. Se considera la reparación en lesiones de grado III que afectan al complejo posterolateral y/o el LCP. Vigilar el primer mes la progresión del arco de movimiento y masa muscular. Es más frecuente la evolución a rigidez que a laxitud. La rehabilitación se fundamenta en el fortalecimiento muscular cuadricipital e isquiotibial y el entrenamiento propioceptivo. La actividad normal se permite cuando hay movilidad completa y al menos un 80% de potencia muscular sin dolor. Tiempo previsto de incapacidad laboral La duración estándar de incapacidad laboral prevista para esguinces de rodilla varía 34,35 : hasta 12 días 26