Fracturas de la diáfisis de la tibia

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1 11ª Jornadas 24 34, 1997 Generalidades Hoy en día, las fracturas de la diáfisis tibial, sola o asociada a fracturas de peroné, es una de más frecuentes, debido, entre otros motivos al aumento de los accidentes de tráfico. Debido a que la tibia es una tercera parte subcutánea, eran hace algunos años todas sus fracturas, candidatas al tratamiento quirúrgico; esto llevo consigo la aparición de complicaciones, como retardos en la consolidación, pseudoartrosis, fracturas infectadas, osteomielitis, etc. Por ello, hoy, existe la tendencia al tratamiento ortopédico (orientación actual), sin embargo, las técnicas actuales de osteosíntesis, (tornillos de cortical a compresión, placas a compresión y enclavijamiento intramedular) permiten consolidaciones seguras y rápidas. Una fractura, ya se trate de hueso, una placa epifisaria o de una superficie articular cartilaginosa, es una rotura estructural en su continuidad, las fuerzas bruscas que producen la fractura, así mismo producen siempre un determinado grado de lesión de partes blandas. El hueso, más que absolutamente rígido, posee cierto grado de elasticidad y es capaz de sufrir una ligera flexión. El hueso cortical, como estructura, puede resistir la compresión y las fuerzas de cizallamiento, mejor que las fuerzas de tensión y de hecho, la mayoría de las fracturas representan un fallo en la elasticidad del hueso, puesto que las fracturas representan un fallo en la elasticidad del hueso, puesto que se arranca o desgarra por la acción de fuerzas de tensión, flexión, torsión y tracción. En los niños, el hueso cortical es como un tallo verde, cualquier pequeña fuerza, puede producir un tallo de la elasticidad en el lado convexo de la curvatura y solo una incurvación en el lado cóncavo. El hueso reticular, por tener una estructura esponjosa es más sensible a las fuerzas de aplastamiento, que el hueso cortical; la compresión brusca del mismo, puede producir una fractura por aplastamiento. En una fractura, con frecuencia, hay lesiones asociadas del periostio. El periostio es más grueso y más resistente durante los años de crecimiento, que en la vida adulta, también lo es en aquellas porciones de hueso, que estén rodeadas de músculo, que sobre las porciones de hueso de localización subcutánea, (superficie anterointerna de la tibia o las superficies de hueso situadas dentro de las articulaciones sinoviales. En los niños, el periostio se separa fácilmente del hueso y no se desgarra con facilidad, en cambio en el adulto, el periostiodelgado se adhiere más finamente al hueso. Salvo en las fracturas con gran desplazamiento, el manguito permanece intacto, por lo menos en un lado y a esto se le llama Charnela Periostica intacta. Si el manguito periostico esta indemne alrededor de la mayor parte de su circunferencia, favorece la reducción de la fractura y la consolidación de la misma. Mecanismos de producción Las fracturas diafisarias de tibia pueden producirse por: 1) Mecanismo indirecto. Por este mecanismo se producen las fracturas por inflexión, con caída del cuerpo hacia atrás, o bien por enderezamiento, si lo hace hacia adelante. Habitualmente, el mecanismo es por torsión; el p i e. cii) queda fijo y el cuerpo libre es el que rota, (fractura ~ espiroidea en la practica del fútbol). O bien es el cuerpo el que queda fijo al caer y la tibia es torsionada con el pie, (como ocurre en la practica del esqui). El trazo de fractura, producida por este mecanismo, suele asentar en la unión del tercio medio con el inferior, donde la tibia deja de hacerse prismática para convertirse en cilíndrica. Este tipo de fracturas, plantean menos problemas que las producidas por mecanismo directo, ya que al ser menos violento el traumatismo, las partes blandas no están tan afectadas, y cuando lo están suele ser una pequeña herida puntiforme de dentro a fuera. (fig. 1) Fig. l. 24 II Mecanismo directo Es el más frecuente y se produce sobre todo por accidentes de circulación. Las fracturas son producidas por un impacto de gran violencia, siendo frecuentes las fracturas abiertas con gran atricción cutánea y perdida de piel, desgarros musculares, rotura de la membrana interosea y riesgo de posibles complicaciones. El trazo de fractura suele ser transversal u oblicuo y suele haber conminución del foco en mayor o menor intensidad. Aquí hay que incluir a las fracturas por arma de fuego. Cuando se presentan asociadas fracturas de peroné, esta suele estar a nivel más próximal que el trazo de la tibia. Los trazos transversales puros son raros, ("fracturas Rabano", más propia de los niños) y son producidas por mecanismo de cizallamiento (shear stress), perpendicular al eje longitudinal de la tibia. Con frecuencia el trazo horizontal es tan solo de una cortical y en la cortical opuesta hay un tercer fragmento, lo que demuestra que su mecanismo es también por inflexión. (fig 2). Los trazos espiroideos o helicoidales, son los más frecuentes, dado lo sensible que es la tibia al stress por torsión; siendo el desplazamiento escaso si el tercer fragmento es muy largo. Los fragmentos y el propio trazo no son completamente heliocoidales, sino que en la cortical posterior se delimita un tercer fragmento romboidal, que se desprende o no, (fracturas en alas de mariposa), (fig. 3). Las fracturas con un tercer fragmento intermedio, (fracturas doble) son producidas por un impacto o stress de compresión perpendicular al eje longitudinal de la tibia, dotado de una gran energía cinética.(fig. 4) Fig.2. Fig.3. Desplazamiento de los fragmentos fracturarios. 1. Dislocatio "cum contraccione" Es el acabalgamiento de los fragmentos, con acortamiento longitudinal de la pierna, debido a la contracción de los músculos la rgos. La orientación del trazo de fractura y el grado de rotura de la membrana interosea, es la que determina que la reducción de la fractura sea estable o inestable. Las fracturas de reducción estable son las de trazo transverso, e inestable las estiroideas, las de tercer fragmento en alas de mariposa, las conminutas, las diafisarias dobles, etc. 2. Dislocatio "cum axis". Es la angulación que forman los fragmentos. Esta angulación puede ser en: - Antecurvatum: con vértices anterior y oblicuo, debido en parte a la acción muscular del cuadríceps que desplaza hacia adelante el fragmento proximal y de triceps, que se inserta en el fragmento distal y lo desplaza hacia atrás. DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. A. JUBERA PÉREZ; DR. F. CABALLO TRÉBOL; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. S. MEDINA MACÍAS

2 Recurvatum: de vértice posterior. El desplazamiento ha sido provocado por el propio traumatismo. - La angulación en sentido lateral, habitualmente es un valgo, dado el predomio de las masas musculares en la región anterointerna de la pierna. La pierna tiene un ligero varo, por lo que la angulación en valgo puede repercutir en la normal función de la rodilla y el tobillo. 3. Dilocatio "cum rotatione". Se debe a la tendencia del fragmento distal, en toda fractura a colocarse en rotación externa. Esto si no se reduce adecuadamente puede afectar a la biomecanica del pie. 4. Dislocatio "cum latus". Desplazamiento lateral del fragmento distal con respecto al proximal. Viene determinado por la violencia del traumatismo. Clasificación de las fracturas atendiendo al desplazamiento Weissman (1966l. - Tipo 1: Desplazamiento lateral de una quinta parte del diámetro diafisario, que suelen tener también un ligero desplazamiento de hasta 10%. - Tipo 11: Desplazamiento lateral de un quinto a dos quintas partes y angulación de hasta 30%. -Tipo 111: Desplazamiento lateral de la mitad del diámetro diafisario. -Tipo IV: Perdida total de contacto entre los fragmentos fracturarios. Conceptos fundamentales Observando el esqueleto de la pierna en posición anatómica, los planos de cada una de las membranas interoseas se cruzan justo en la línea de gravedad (punto equisdistante entre ambos escafoides tarsianos). La membrana interosea no es tan solo una membrana profunda y aislada, es el punto de inserción de los músculos largos de la pierna, que saltando el foco de la fractura determinan una compresión fisiológica en el foco de fractura reducido: el estimulo fisiológico de la consolidación. El ángulo que forma la membrana interosea con respecto al plano axial varia a los distintos niveles, (30º en el tercio proximal, 45º en el tercio medio y 60º en el tercio distal); esto es fundamentalmente para la reduc ción de las fracturas. (fig.5). La tibia es, pues, en la pierna, espe cialmente una estructura excéntrica, por F'19 5. lo que toda tracción longitudinal es de ubito horizontal es ilógica para conseguir una reducción anatómica; la reducción de la fractura diafisaria cabe tan sólo hacerla en el plano de la membrana interosea. La importancia de las lesiones de partes blandas, son las que definen el pronostico de la fractura en cuanto a la estabilidad; la fractura de tibia sera estable si la membrana interosea esta integra, e inestable y abocada a la consolidación lenta, si esta rota. La reducción adecuada de la fractura, supone contar con otro mecanismo de inmovilización del foco: "La fricción", que es la fuerza que se opone al deslizamiento o movilidad del foco. Hay que tener en cuenta que las fracturas oblicuas y espiroideas, son candidatas al deslizamiento, las transversas a la rotación. Una espicula interpuesta, así como un peroné integro, ocasionan una baja fricción en el foco de fractura. En las fracturas estables y bien reducidas, la estabilidad se da por la acción de las partes blandas integras, cuando se colocan en tensión y trabajan como charnela, además de la fricción como factor de inmovilización. En las fracturas diafisarias de tibia hay que valorar el traumatismo, como un todo. Esto lo tuvo en cuenta Nicoll (1964), y clasificó a las fracturas de tibia atendiendo a: - El grado de desplazamiento en ligero, medio y grave. - El grado de conminución, ligero, medio y grave. - La herida, atricción de la piel y partes blandas, ligera, media y grave. Sintomatología de las fracturas diafisarias de tibia Como en todas las fracturas diafisarias, nos encontramos con dolor localizado, deformidad de miembro, así como imposibilidad para la marcha. La afectación de partes blandas, el edema localizado con flictenas en las fracturas cerradas y las heridas contusas con gran atrición o perdida de piel en las abiertas, son muy evidentes, debido a que la cara anterointerna de la tibia es muy superficial. El dolor es siempre inmediato y bien localizado, su intensidad depende de la lesión de partes blandas, del desplazamiento y movilidad de los fragmentos. La deformidad de la pierna, es siempre bien notoria en relación con la orientación de la membrana interosea. En las fracturas producidas por traumatismo directo violento, la pierna aparece muy deformada, engrosada, acortada, con movilidad anormal a nivel de foco, angular y rotatoria como consecuencia del desplazamiento de los fragmentos y de la rotura de la membrana interosea. La movilidad del foco es acusada, cuando los trazos de fractura de tibia y peroné se encuentran en un mismo nivel. La inmovilización precoz de la fractura es la única forma de que las lesiones de las partes blandas sean mínimas. Toda efracción cutáneo o herida, exige que difiera el tratamiento quirúrgico. La herida punzante producida de dentro afuera por el puntiagudo extremo del fragmento proximal, convierte a una fractura en abierta. Pero el problema es mucho más grave cuando la herida contusa es producida por el impacto y hay una extensa herida de bordes desvitalizados. La extensión de la necrosis no puede valorarse hasta pasados unos días. Diagnostico radiológico. Cuando se sospecha fractura de tibia, deben practicarse Rx. antera posterior, lateral y oblicua, con incidencia de fuera a dentro. Se debe incluir la rodilla y el tobillo, para evitar que pasen desapercibidas fracturas de cuello de peroné o articulaciones de tobillo. Las Rx. oblicuas a las semanas siguientes al traumatismo, sirven para evaluar la formación del callo, que empieza por la membrana interosea. las fracturas se describirán como: - Fracturas de tibia aisladas, fracturas de peroné aisladas o fracturas de tibia y peroné. - Por el nivel del foco de fractura: tercio superior, medio o inferior. - Por el trazo de fractura: transversas, oblicuas, espiroideas, etc. - Por el grado de comunicación: no conminutas, conminutas con tercer fragmento, fracturas dobles. Por su desplazamiento y magnitud de los mismos; las podemos clasificar como: - Angulación en el plano lateral: la podemos apreciar en la Rx anteroposterior. Desplazamientos en varo o en valgo. - Desplazamiento lateral: grados 1, 2, 3, y 4 de la clasificación de Weissman. - Acortamiento. Midiendo el acabalgamiento de los fragmentos. - Rotación. Se aprecia mejor en el intersificador de imágenes, durante la reducción. Fracturas complicadas Las lesiones de los vasos de la pierna son raras, pero en todo fracturado se debe explorar la circulación troncular, palpando el pulso de la pedia y la tibial posterior. Cabe la posibilidad de que en una fractura alta de tibia, el fragmento distal desplazado hacia atrás, alcance el tronco de la tibial posterior, que se encuentra fija al plano yuxtaoseo posterior a su paso por el anillo del Soleo. Más frecuentemente, es la arteria Tibial anterior, fijada a su paso a través de la membrana interosea en la vecindad del peroné la que puede cizallarze. Las fracturas de tercio distal, pueden complicarse con lesiones de la Tibial anterior o posterior. Cuando se sospecha una lesión de este tipo, se debe confirmar por arteriografía, y si en el cuadro quirúrgico es evidente, proceder a su revisión quirúrgica. Las lesiones del compartimento muscular posterior de la pierna que produzcan lesiones venosas originan retracción fibrosa muscular del soleo y del flexor largo de los dedos, con cuadros de contractura isquemica similares al síndrome de Volkmann, con dedos en garra y pie equino. Las lesiones nerviosas son muy raras. Puede ocurrir que un traumatismo directo en el tercio superior de la pierna, haya a su vez afectado el tronco del ciático Poplíteo externo, a su paso por el cuello del peroné; por lo que en este tipo de fracturas, se debe explorar la sensibilidad del territorio cutáneo del nervio, así como la movilidad del extensor del pie y los pero neos. Si no coinciden con la fracturas y aparece semanas después, se puede atribuir a la compresión del yeso, o a un síndrome isquemicodel compartimento tibial anterior. 25

3 Tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia Tratamiento ortopédico Bbhler en 1940, ya hablaba sobre el tratamiento racional e incruento de las fracturas de tibia y peroné. La accesibilidad de la tibia para su abordaje quirúrgico y la fe en algunos métodos de osteosíntesis, (cerclajes de Alambres, cintas de Parham, para la tibia, y para el peroné clavos endomedulares tipo Rocher o Rusk), dio una vuelta al tratamiento de las fracturas de tibia. Este tipo de tratamiento causaba infinidad de complicaciones, (retardos de consolidación, pseudo artrosis, osteomielitis, etc.). Sin embargo, hoy en día, una técnica quirúrgica más cuidada, la prevención de infecciones con la introducción de la antibioterapia; métodos de osteosintesis con placa sólida (Hicks y Alms, 1961 y 1962), Y la posterior introducción de la Filosofía Mecánica de la Osteosintesis; tornillos de cortical, placas de compresión y neutralización, (Escuela AO, Muller, 1963). El enclavijamiento intramedular, que en la tibia es diferente al fémur, debido al diferente diámetro de la tibia en todo su canal, Matz, preconizaba la utilización de dos clavos flexibles que divergen en el tercio distal de la tibia. Lottes y Muller eran más partidarios de realizar un fregado generoso de la cavidad medular e introducir un clavo tipo AO. A partir de 1967, (Darder) el método ortopédico ha sufrido una nueva orientac ión, sobre todo a ra íz de la intro ducción de una nueva fi losofía; el tratamiento con carga y deambulación precoz en un yeso funcional (Sarmiento, 1968). Reducción satisfactoria Se admite cierto grado de desplazamiento de los fragmentos, que puedan considerarse aceptables, para que la consolidación pueda llevarse a cabo, sin que esto suponga deformidad de la pierna. En este apartado, tenemos que tener en cuenta: - Dislocatio cum rotatione; la reducción tiene que ser perfecta, esto se consigue, teniendo en cuenta el ángulo que la membrana interosea forma con respecto al plano axial del nivel de la fractura. Clinicamente puede controlarse sabiendo que una vertical trazada desde la línea media de la Rotula, prolongandose por la pierna debe caer entre el primer y segundo dedo del pie. - Dislocatio cum axis: no cabe admitir más de 5º, teniendo presente que siempre se disimula más una desviación en varo que en valgo, (deformidad que acentúa la normal morfología del miembro). También, es mas tolerada la desviación de los fragmentos en antecurvatum. - Dislocatio ad latum; se debe conseguir una aposición completa como mejor garantía de consolidación aceptable. - Dislocatio cum contracciones; una perdida de longitud de algunos mm. es necesario para que se asiente la consolidación, sin embargo un acortamiento mayor resulta inevitable cuando se trata de una fractura conminuta o abierta con perdida de esquirlas óseas. Técnica de Reducción Debe estar el enfermo anestesiado, colocando la pierna fracturada en un aparato de tracción (Watson-Jones, Darder). Este aparato, nos debe permitir los movimientos del fragmento distal de forma precisa y todo bajo la utilización del intensificador de imágenes. El uso del intensificador, permite no solo enjuiciar si la reducción es exacta sino también si esta es estable o inestable, en función de la indemnidad de la membrana interosea. Clinicamente, podemos enjuiciar la lesión de partes blandas, explorando la movilidad angular del foco en el plano de dicha membrana. Cuando la fractura es estable y la reducción se ha conseguido, se algodona ligeramente toda la pierna y en especial las prominencias óseas. El pie debe colocarse en posición neutra, aunque se ha aconsejado dejarlo en ligero equino en las fracturas de tercio distal. Una vez fraguado este vendaje, se extiende la rodilla y se prolonga este yeso, incluyendo a la misma y al muslo, (yeso isquiopedico con la rodilla en extensión). Se tiene la idea de que la rodilla debe quedar en ligera flexión, porque así parece que se previenen mejor los movimientos de rotación del foco. Sin embargo, otros autores, al dejar la rodilla en extensión el yeso mantiene su solidez y los efectos estimulantes sobre la consolidación de la carga precoz, son más eletivos. A los diez días se debe hacer el primer control radiografico y a las tres semanas se permite la marcha (si la fractura es considerada como estable), iniciando parcialmente la carga sobre el pie efecto. Al mes se debe realizar un nuevo control y 26 si el yeso queda holgado, cambiarlo. Como con la marcha ya no hay atrofia muscular, no es necesario volver a la cambiarlo, y este se puede mantener otras cuatro o seis semanas tiempo suficiente para la consolidación clínica y muy avanzada la consolidación radiografica. Como siguiente paso podemos colocar una nuevo yeso dejando la rodilla libre.. En las fracturas que sean inestables, se puede proceder a su reducción, con un método de inmovilización fija por transfi xión transesqueletica con clavos de Steimann, proximal y distal a la fractura. Se introduce un clavo transversal a nivel de la tuberosidad tibial y un segundo clavo a nivel más distal (3 ó 5 cm.). Estos dos clavos evitan que el fragmento proximal vascule hacia adelante. Se coloca un tercer clavo en el tercio distal o también en calcáneo. Colocados los clavos y la pierna en el apartado de tracción se puede reducir la fractura, se procede luego a colocar el yeso isquiopedico don la rodilla en extensión. Con este yeso se permite la marcha a los diez días y la carga a los 4 ó 5 semanas. La gipsotomia en cuña como método de corrección. Si no hay acortamiento en las fracturas inestables, que se hayan desplazado, puede procederse a una nueva reducción sin retirar el yeso. Sin embargo cuando la desviación angular es mayor de 20º, es mejor cambiar el yeso. La cuña tallada debe hacerse en el punto que viene determinado por la intersección del eje longitudinal del fragmento proximal y distal. Cuando la gipsotomia se practica en el lado corres- pondiente a la cara cóncava de la deformidad, el enderezamiento se consigue por apertura de la hendidura del yeso, pero de esta forma se distienden las partes blandas y la piel, por ello, es preferible realizar una gipsotomia cerrando, o sea tallando una cuña en el lado que corresponde a la convexidad y, además el foco no se distrae sino que por el contrario se comprime. (fig. 6 y7). Fig.6. Fig.7. La polaina de yeso como método de tratamiento Se puede usar, si la fractura es de las que hemos llamado estables y esta bien reducida. Se da la estabilidad que proporciona la acción de las partes blandas integras que trabajan como chanelas atensión junto a la acción de fricción que estabiliza el foco y la acción de los músculos, que mantienen un régimen osteogeno de compresión. Delbet en 1916, describió la primera polaina que se conoce. Darder en 1965, la redescubrió. Se confecciona con dos férulas de yeso, bien moldeadas sobre los condilos tibia les, diafisarias y maleolos, pero dejando el tobillo libre, previamente de un posible edema con un vendaje elástico, a polaina en un principio se utilizo para sustituir al yeso isquiopedico a las 4 ó 6 semanas del traumatismo. Hoy, en las fracturas muy estables se utiliza de entrada tras 3 ó 4 días de reposo en cama, cuando el edema de partes blandas ha disminuido. Sarmiento (1967), se preconizó el uso de un yeso de iguales características, con la rodilla y el tobillo libres; con un buen moldeamiento proximal de los condilos de la tibia, de la rótula y del tendón rotuliano, (P.T.B., Patellar tendón bearing), con lo que se controla la rotación del fragmento proximal; junto a otro principio, el del contacto total, que descarga la carga a transmitir por el esqueleto axial (la tibia), al transmitirse esta por el yeso y las partes blandas comprimidas comportándose estas, como una masa viscoelastica que controla la movilidad del foco bajo la carga, dentro de una amplitud muy limitada, que se comporta como osteogena. Tratamiento funcional incruento de las fracturas de tibia. (Sarmiento) Según Sarmiento, la fijación interna de una fractura, viola el proceso natural de la osteogenesis y atenta contra la curación normal. DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. A. JUBERA PÉREZ; DR. F. CABALLO TRÉBOL; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. S. MEDINA MACÍAS

4 Para muchos el tratamiento no quirúrgico se asocia con una baja incidencia de pseudoartrosis; y, para otros, el tratamiento no quirúrgico, puede causar angulación y acortamientos importantes; sin embargo estudios clínicos, demuestran que las fracturas de tibia, experimentan su acortamiento y angulación máximos en el momento inicial. Las fuerzas intrínsecas de los elementos aponeuroticos y ligamentosos, juntos con la membrana interosea, comportimentalizan a los tejidos musculares y estos se comportan como líquidos dentro del yeso, de modo que al hacer la sustentación en las etapas iniciales de la curación los fragmentos se estabilizan. Es raro, aunque seria ideal, que se consiguiese una reducción anatómica perfecta, con métodos terapéuticos funcionales no quirúrgicos, aunque con los quirúrgicos, tampoco se garantiza una reestructuración completa de la anatomía normal ; pe ro esto no debe preocupar, si no acarrea problemas estéticos o funcionales. Por supuesto, las deformidades, angulaciones y rotaciones grandes, son antiestéticas y podrían degenerar en artrópatias. Veamos como trata Sarmiento algunos tipos de fracturas de tibia. 1) Angulación y acortamiento en las fracturas de tibia. Para establecer los criterio de angulación y acortamiento que se pueden aceptar, hay que estudiar a cada paciente por separado, tiendo en cuenta la edad, la ocupación, traumatismos concomitantes, salud general etc. En las fracturas de tibia es más aceptable una deformidad en varo, ya que muchas veces, es dificil reconocerla a la inspección visual. Las fracturas que curan con un ligero valgo o varo de 5º, no originan artrópatias con posterioridad. Parece que las articulaciones del pie, compensan con facilidad esta angulación y distribuye en la sustención de la superficie plantar. Al igual que el varo o el valgo, unos pocos grados de recurvatum, (5 grados) con más aceptados que el antecurvatum, por ser más estéticos y por el uso de tacones, El momento mas apropiado para corregir el recurvatum o antecurvatum, es al hacer la estabilización inicial con yeso. Las deformidades rotacionales se pueden corregir, haciendo una cuidadosa alineación manual de los fragmentos, reproduciendo la relación entre rodilla, tobillo y metatarsianos. Las deformidades angulares incorregibles y los acortamientos inaceptables, no se prestan para el tratamiento funcional temprano, por lo que deben trata rse quirurgicamente. Se puede restaurar la longitud y alineación con fijación externa, y, estabilizar después la pierna con yesos funcionales. La fijación de los fragmentos con fijadores externos, esta perdiendo aceptación al reconocerse hoy que esto acarrea uniones tardías, pseudoartrosis, infección en el trayecto de los clavos y deformidades articulares, de estas la más común es el equino del tobillo. Hoy, la fijación externa se justifica en las fracturas con lucha lesión de partes blandas; aunque, según Sarmiento, esta se debe retirar cuanto antes, para poder exponer la extremidad al estimulo de la función. A raíz de la creencia errónea, de que las fracturas siguen acortándose, es común se intente recuperar la longitud perdida de entrada; lo que no se suele reconocer es que al perderse la reducción obtenida, la extremidad solo se acorta en la medida que lo estaba antes. En la mayoría de las fracturas tibiales cerradas, el acortamiento inicial por acabalgamiento de los fragmentos es mínimo (6 a 10 mm. ) y la deformidad inicial se debe en su mayor parte a la angulación. Se suele creer que las fracturas de tercio distal de la tibia, se asocian con gran incidencia de pseudoartrosis, para explicar sean postulado hipótesis como la superficialidad del hueso, el predominio del hueso cortical y la mayor distancia de la entrada de la arteria nutricia. Esto podría regir para los métodos quirúrgicos y no los funcionales, ya que Sarmiento no ha encontrado ninguna diferencia en la incidencia de curaciones en las fracturas tratadas tempranamente con sosten funcional. Es indudable que el grado tipo de lesión de partes blandas, determinan el acortamiento inicial y la inestabilidad de los fragmentos. Los intentos encaminados a corregir el acortamiento en las fracturas oblicuas, suelen fracasar, porque al renaudarse la actividad muscular, la extremidad se vuelve a acortar. Cuando hay fractura concomitante de peroné, si es al mismo nivel, suele haber poca lesión de partes blandas. Si es a distintos niveles, hay una considerable lesión. 11) Fractura tibial con peroné intacto. Requieren consideración especial, por la frecuencia de deformidades angulares en varo que ocasionan. Este tipo de fracturas se comportan de manera bien definida de acuerdo al nivel de la misma y la oblicuidad: - En las de tercio proximal; el fragmento proximal tiende angularse en varo y origina las deformidades más severas. (fig. B) - En las de tercio medio se angulan menos, pero los dos fragmentos se desvían hacia el peroné. (fig. 9). Fig.8. Fig.9. - En las de tercio distal, el fragmento distal se angula hacia el peroné. El plano de la fractura también determina la severidad de la deformidad: - En las fracturas que descienden desde adentro hacia afuera la severidad de la deformidad angular es considerable. - En las fracturas que descienden desde adentro hacia afuera, la severidad de la deformidad, angular es considerable. - En las fracturas al mismo nivel, pero en dirección contraria, o sea, desde arriba y afuera hacia abajo y adentro producen menos angulación. Este tipo de fracturas tienden a angularse en varo, en particular, porque durante la sustentación del cóndilo externo es sostenido por el peroné intacto, mientras que el interno queda suelto y esto crea un varo en rodilla. Esta deformidad es aumentada si existe una escasa resistencia de partes blandas. Sarmiento opina que las fracturas de tercio proximal de tipo inestable, (fracturas oblicuas desde adentro hacia afuera), tienden a producir mayor deformidad; por ello se deben mantener en atenta observación y en caso necesario, osteotomizar el peroné. Se prefiere hacer la osteotomía en el mismo nivel de la fractura. Protocolo terapéutico de Sarmiento - 1ª Etapa. En general, el tratamiento agudo consiste en hacer la reducción en caso necesario, e inmovilizar la extremidad con una bota alta de yeso. La finalidad de este yeso es que el paciente este cómodo hasta que finalicen son síntomas agudos. El yeso inicial debe inmovilizar la rodilla en extensión casi completa y el tobillo debe mantenerse en 90º. Es deseable, que al nacer la estabilización inicial de los fragmentos se consiga la mejor alineación posible, ya que si quedan deformidades angulares residuales, puede ocurrir que se contracturen los tejidos en la actitud deformada haciendo imposible una nueva reducción. Se indica al paciente que empiece a ejercitar los dedos y a realizar ejercicios isométricos para la musculatura de la pantorrilla y el muslo. - 2ª Etapa. En las fracturas simples los síntomas agudos ceden con rapidez, hasta el punto de que se puede hacer sustentación parcial sin dolor en el sitio de la fractura En este momento se debe considerar la posibilidad de aplicar una bota corta de yeso funcional o férula para la pierna. Las fracturas por traumatismo severo y. las expuestas requieren una inmovilización más prolongada con bota alta de yeso. - 3ª Etapa. La mejora progresiva que se manifiesta al ceder el dolor y la tumefacción es indicación para cambiar el yeso funcional por una férula que permita la deambulación y la movilidad del tobillo. Después de colocar la férula, se debe realizar Rx para comprobar la alineación y el mantenimiento de la reducción. Se indica al paciente que vaya haciendo sustentación progresiva con muletas y que realice ejercicios con los músculos de la pantorrilla y del muslo. La sujección temprana seria mejor que la tardía, porque introduciendo la función antes se obtiene una osteogénesis más sólida. A la semana se deben hacer nuevas Rx., para controlar si se conserva la relación de los fragmentos. Luego se repiten controles al paciente una vez al mes. En estas 27

5 visitas sucesivas nos debemos fijar en los bordes de la férula y asegurarnos de que no obstruyen el libre recorrido de las articulaciones. Se recomienda este seguimiento mensual, clínico y radiográfico hasta la curación completa de la fractura. Al quitar la férula se le permite al paciente que siga realizando su actividad cotidiana, pero no debe permitirsele el trabajo pesado hasta pasados uno o dos meses. Como las fracturas tratadas con métodos cerrados suelen curar con gran callo periostico, la posibilidad de refractura es mínima, sin embargo la fuerza general del hueso ha disminuido a raíz de la actividad limitada después del traumatismo. Tratamiento quirúrgico Hoy, no cabe considerar más tratamiento quirúrgico en las fracturas diafisarias, que el que con el acto operatorio consiga una reducción anatómica, seguida de una osteosintesis rígida, con todos los beneficios que ello supone: prescindir de yeso, libertad para movilidad completa de articulaciones vecinas y recuperación fácil y precoz. Existe gran controversia en cuanto al tratamiento primario de las fracturas de la diáfisis tibial. En la tibia, como ya hemos dicho, hay que tener en cuenta una serie de consideraciones especiales: - Situación subcutánea de la mayoría de su longitud. Esto condiciona que la mayoría sean abiertas. - Suministro subcutánea de la mayoría de su longitud. Esto condiciona que la mayoría sean abiertas. - Suministro sanguíneo precario. Falta la envoltura muscular en sus dos tercios distales. - Articulación en bisagra por arriba y por abajo. Las alteraciones rotacionales son inaceptables. - Gran número de complicaciones; infecciones, retardos de consolidación, pseudoartrosis, etc. Cada fractura es un problema individual y la decisión del tratamiento abierto o cerrado, debe hacerse tomada en base a juicios realistas en cuanto a las ventajas e inconvenientes de cada método en cada caso. Esto requiere un alto grado de juicio clínico. Recomendaciones de la cirugía de Campbell es intentar el tratamiento cerrado y pasar al quirúrgico si no obtenemos un resultado satisfactorio. Los métodos cerrados conducen a un 90% de buenos resultados. El riesgo del tratamiento quirúrgico debe ser considerado. La reducción anatómica y la estabilidad, son altamente beneficiosas para la curación de la fractura, pero no ante el riesgo de infección y retardo. El tratamiento cerrado y la carga precoz, producen un menor número de complicaciones pero se requiere paciencia y tiempo del médico y colaboración del paciente. En resumen, cuando se elige un método de tratamiento, deben ser considerados los siguientes como objetos a conseguir: - Unión segura. - Restauración de la función normal. - Conseguir ambas, tan rápido y seguro como sea posible. Indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica 1) Irreductibilidad por métodos cerrados. 2) Fractura intraarticular desplazada. 3) Algunas fracturas-epifisolisis desplazadas. 4) Avulsión de grandes fragmentos que alteran el mecanismo de un músculo. 5) No uniones. 6) Reimplante de miembros. 7) Lesión vascular o nerviosa asociada. Aunque hoy en día, algunos autores cuestionan el que sea indicación absoluta de cirugía, admitiéndose la posibilidad de tracción, fijador externo o yeso. Indicaciones relativas. 1) Retardos de consolidación. 2) Múltiples fracturas, por ejemplo, fractura de húmero en pacientes encamados. 3) Perdida de reducción con tratamiento previo cerrado. 4) Fracturas patológicas. 5) Mejores cuidados de enfermería. 6) Fracturas en las que se conoce su mala evolución por métodos cerrados. (Cuello de fémur, Galeazzi, Montegia, etc. ). En cuanto a las fracturas abiertas, su indicación quirúrgica es cuestionable. Algunas circunstancias, aconsejan correr el riesgo de la infección, (fractura articulares, epifisiolisis). Siempre se debe realizar amplia limpieza de la herida. Refiriéndonos a la tibia, en concreto, Nicoll, considera como indicaciones quirúrgicas: 28 1) Fracturas abiertas que requieren complicados tratamientos de cirugía plástica. 2) Fracturas asociadas de fémur u otras fracturas mayores. 3) Paraplejía con perdida de la sensibilidad. 4) Fractura segmentaria, (fragmento central desplazado). 5) Perdida de sustancia ósea. La escuela A.O., va más lejos, y considera quirúrgicas: 1) Fracturas inestables con desplazamiento de los fragmentos principales mayor que el ancho de la diáfisis. 2) Acortamiento mayores de 1cm. 3) Fracturas que tras la reducción y tratamiento con yeso se desplazan secundariamente en pocos días. 4) Fracturas aisladas de tibia con varo mayor de 5º. 5) Todas las fracturas diafisarias en pacientes politraumatizados que necesitan cuidados intensivos. 6) Fracturas abiertas grado 11 ó ) Fracturas a doble espacio, (segmentarias). Contraindicación de los métodos abiertos. 1) Infección activa; existe la excepción de la no unión infectada, en las que podemos usar fijadores externos más campos electromagnéticos. 2) Fragmento demasiado pequeño. 3) Hueso extremadamente debilitado, (encamados largo tiempo, osteoporosis senil). 4) Partes blandas en mal estado alrededor de la fractura, (quemados, infecciones, etc.) 5) Contraindicaciones médicas, para anestesiar al paciente. 6) Fracturas no desplazadas o impactadas en buena posición, (excepto las fracturas de cuello o fémur). Con respecto al momento de realizar la intervención, Smith, concluyó que un retraso de 5 a 7 días, es conveniente en cuanto al % de curaciones sin complicaciones. Esto se debe a que con este periodo del tiempo, ya han podido iniciarse los cambios vasculares a nivel del foco de fractura. Para otros autores, la gravedad de la intervención quirúrgica es recomendable. Métodos de fijación Dentro de los métodos de fijación para las fracturas que se consideren quirúrgicas, cabe destacar: a) Enclavijamiento intramedular La tibia al tener un canal medular, mucho más estrecho en su tercio medio, se presta mal para un firme apoyo, en toda su luz, de una tallo cilíndrico metálico. Desde la introducción del concepto del fresado del canal medular, por Kuntscher en 1940, ha sido posible lograr osteosintesis estables con la introducción de clavos intramedulares. La A.O., ha sistematizado esta técnica en todos sus detalles. El clavo de la A.O. es tubular, hueco, hendido en su longitud e incurvado en su séptima parte proximal. Hoy existen otros clavos, como el de Grosse-Kempr, que a diferencia del de la A.O. es antirrotatorio y bloqueante, y va fijado al hueso con tornillos en su extremo proximal y distal. La única manera de conseguir una buena presa del clavo en toda longitud del canal medular, es darle a la luz del canal un calibre uniforme; lo cual requiere un fresado endocavitario que ensanche la luz del tercio medio, (Lottes, 1952). Las indicaciones principales de este tipo de tratamiento son: - Fracturas de tercio medio, transversas o ligeramente oblicuadas y muy desplazadas. - Fracturas segmentarias, con tercer fragmento diafisario. En cuanto a otros métodos de enclavijamiento intramedular tenemos el de Maatz, que consiste en la inmovilización del fragmento distal, valiéndose de la introducción de dos clavos elásticos que quedaran divergentes en el tercio distal. En la tibia se pueden usar los clavos de Ender, los de Kisrchner, etc. Técnica del enclavado intramedular de tibia a cielo abierto. - Incisión de 6 a 10 cm., a lo largo de un cm. por fuera de la cresta anterior de la tibia, exposición y reducción de la fractura. Fijación de la misma con una placa semitubular y dos pinzas de huesos. - Incisión transversal de 5 a 6 cm, sobre el tendón rotuliano, a nivel de la interlínea articular. - Separación longitudinal de las floras del tendón rotuliano. El punzón debe perforar inmediatamente por encima de berosidad anterior de la tibia. - Introducción profunda del punzón con maniobras de rotación, hasta que su mango muestre la dirección de la diáfisis tibial. DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. A. JUBERA PÉREZ; DR. F. CABALLO TRÉBOL; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. S. MEDINAMACÍAS

6 - Enhebrar el árbol flexible de corte apical, con cabeza de fresa de 9 mm. en la guía fresado y taladrar con esta fresa hasta superar un eventual obstáculo óseo. Fresado progresivo de la cavidad medular. Si es necesario, fresar hasta 15 mm. o más. - Se enhebra el tubo plástico por la guía de fresado. Se retira la guía de fresado y se lava la cavidad medular con una solución de Ringer, hasta que no salgan más virutas óseas. -Introducción de la varilla guía de 4 mm. en el interior del tubo plástico. - Una vez retirado el tubo plástico, se introducirá lentamente un clavo de tibia. - Retirar las pinzas de hueso, placa semitubular y varilla guía. - Controlar la reducción exacta y la estabilidad en rotación. En caso de existir una ligera distracción de los fragmentos a nivel del foco de fractura, se aproximaran golpeando ligeramente sobre los condilos femorales. Comprobación final de la situación del extremo del clavo. Lavado del clavo y de las heridas. Colocación de drenaje en el extremo superior del clavo y a nivel de la fractura. (fig. 10). _...! f.1 v \.:::.:-~ ~ ' '.., _ -... I, ji. \ ~ ~-- ' " ' '., I!~ I! i I Fig. 10. Técnica del enclavado intramedular de tibia a cielo cerrado. El enclavado a cielo cerrado exige una especial posición del paciente en mesa Ortopédica, así como la utilización delintensificador de imágenes para controlar las fases más importantes de la intervención: la reducción de la fractura tras colocar al paciente en posición, la introducción de la guía de fresado en el centro del fragmento distal, el controlo de la distancia entre el extremo de la guía de fresado y la articulación, la entrada de la primera cabeza de fresa en el fragmento distal, la longitud del clavo y la reducción al final de la operación. Al paciente se le coloca en decúbito dorsal en la mesa Ortopédica y rodilla flexionada por lo menos a 90 Q-100 Q Tracción de la pierna con una aguja de Kirschner en el calcáneo o con bota de cuero. Determinar la rotación comparando con el lado sano: el eje bimaleolar se halla normalmente en una rotación externa de 20 Q-25 Q El enclavijamiento se realizara según la técnica descrita anteriormente. b) El uso de tornillos La indicación ideal para conseguir una inmovilización por compresión utilizando únicamente una fijación con 3 ó 4 tornillos de cortical a compresión son las fracturas nelicoidales en las que la longitud del trazo es por lo menos el doble del diámetro diafisario. En este tipo de fracturas tenemos que distinguir: - Fracturas en las que el tercer fragmento corresponde a la cortica anterior: Si se mantiene una buena reducción quirúrgica; se labra una perforación en la cortical posterolateral que corresponde al gran fragmento posterior, y sirve de guía para practicar una perforación en el fragmento anterior. Se atornilla a compresión el gran fragmento anterior al posterior. Seguidamente se fija en tercer fragmento, con un tornillo de gran fragmento anterior y otro posterior. (fig. 11). - Cuando el fragmento en mariposa es de la cortical posterior se refiere una placa de neutralización, atornillada a la cara medial de la tibia. Fig Cuando el fragmento en mariposa es de la cortical posteromedial, se coloca de neutralización en la cara lateral de la tibia. e) El uso de placas Las únicas defendibles son las derivadas del método de placa rígida a compresión sistematizada (Hick) y las técnicas mixtas de placas de neutralización y atornillamiento (A.O.). Durante el acto quirúrgico hay que procurar que la desvitalización de los fragmentos sea la mínima así como intentar conservar todas las conexiones musculares y su revestimiento periostico. Indicaciones del uso de placas son las fracturas de tercio superior, oblicuas o transversas y las fracturas conminutas. Problemas especiales en el tratamiento de las fracturas de tibia. 1) Fractura de tibia, coincidiendo con la fractura de fémur. Cuando la fractura de fémur es de tercio distal o multifragmentaria, la fractura tibial se trata mediante reducción y colocación de dos clavos de Steimann, (uno en el fragmento proximal y otro en el distal!, se conforma un yeso de pierna y pie y se coloca el miembro en la férula de Thomas. Trataremos la fractura de fémur por tracción de la misma, según el método de Charnley; el clavo proximal tibial se aprovecha para ejercer la tracción. Este tipo de tratamiento requiere controles radiográficos constantes y una inmovilización de 10 a 12 semanas, hasta que aparezca la consolidación radiografica. Cuando la fractura de fémur es de tercio medio, se trata mediante enclavijado intramedular, y la de la tibia por métodos descritos. 11) Fracturas segmentarias de tibia. Son difíciles de reducir y con frecuencia suelen estar muy desplazadas. Por definición son fracturas inestables, por lo que si el tratamiento elegido es el ortopédico, tras la reducción y colocación de un yeso isquiopedico, se debe usar la transfixión transesquelectica con clavos se Steimann. En cuanto a la consolidación, la del foco distal, suele ser tardía e insegura o no llegar a alcanzarse. Si a los tres meses no se ha conseguido, esta indicado practicar un injerto de esponjosa iliaca (Phemister). El tratamiento ideal pare este tipo de fracturas, es el enclavija miento intramedular de Lottes-Muller, a cielo cerrado, pero las dificultades técnicas lo hacen casi imposible. Como no es posible fresar el fragmento intermedio, hay que conformarse con colocar un clavo del diámetro que el canal medular de este lo permita; lo que no puede considerarse como una osteosintesis rígida ya que el fragmento proximal puede rotar. Entonces podemos elegir: - Polaina de yeso, para pasadas unas semanas, cuando este estabilizado el fragmento intermedio, proceder a retirar este clavo y colocar otro mayor. Otro método para lograr una osteosintesis rígida es utilizar una placa, de neutralización o de compresión, lo suficientemente larga para que incluya el fragmento proximal, medio y distal.. Si los trazos proximal y distal que delimitan el tercer fragmento, son mas bien helicoidales, se puede proceder a la osteosintesis independiente de cada uno de ellos, con una placa corta o con atornillamiento simple. 111) Fracturas diafisarias abiertas. Este tipo de fracturas hay que convertirlas lo antes posible en cerradas. Toda herida contusa vecina al foco de tratarse, mediante limpieza quirúrgica por Friedrich de los bordes y desbridamiento de los fragmentos subcutáneos y áreas cutáneas desvitalizadas. Tras la limpieza de la herida, se suelen plantar problemas para conseguir el cierre de la herida sin dejar los bordes a tensión, esto se puede evitar mediante unas incisiones longitudinales de relajación practicadas en la región posterolateral de la 29

7 pierna y la brecha de la herida se puede cerrar con un injerto dermo-epidermico. En caso de duda de que la herida quede a tensión o que la plastia sea de vitalidad dudosa, se debe dejar la herida abierta, procurando entonces inmovilizar la fractura y vigilar la herida hasta poder realizar el cierre diferido de la misma, bien por plastia de deslizamiento o por injerto desmoepidemico. Como son fracturas inestables, requieren una inmovil ización firme, y esto se consigue por:. Yeso isquiopedico, con clavos de Steiman incluidos. Se trata de una ventana a nivel de la herida. -Aparato de fijación externa por transfixión esquelética; entre ellos cabe destacar aquellos que se usan para el alargamiento de tibia, el de Allan Icon 4 agujas de Kirschner) o el de Anderson Icon 4 clavos de Steimann ). O bien, la utilización de aparatos ideados para este tipo de fracturas IFijación esquelética por transfixión diafisaria de ambas corticales), entre ellos cabe destacar el de Roger-Anderson, el de Hormann, modificado por Vidal, Ique facilita una buena inmovilización sin tener que atravesar las dos corticales diafisarias). Tratamiento de las fracturas de tibia, según la escuela A.O. a) Fractura oblicua corta y transversa. IFig. 12) Es la indicación ideal para el enclavado intramedular. Fig. 12. a,b. Fractura oblicua corta y transversa. c. Estabilización de la rotación proximal con un tornillo sagital. d. Forma de mejorar la estabilidad rotatoria distal por medio de alambres de Herzog. b) Fracturas oblicua, corta yalta. Fijación de dos placas semitubulares sobre crestas tibiales con tornillos cortos. La placa anterior actúa como placa en tirante Ilimite superior de la placa anterior: tuberosidad anterior de la tibia). IFig. 13) c) Fractura por torsión, corta y distal. Fijación con un tornillo de tracción y placa de neutralización. d) Fractura espiroidea simple. Deberán reconocerse las cuñas de torsión incompletas. El general, la reducción se obtiene fácilmente con una pinza de reducción. Los tornillos se sitúan perpendicularmente a la diáfisis, siguiendo los planos de la espiral de la fractura. IFig. 14) e) Fractura con tercer fragmento anterior. IFig. 15) f) Tercer fragmento postero-externo. IFig. 16) g) Tercer fragmento postero-interno. IFig. 17) h) Fracturas por flexión. IFig. 18) i) Fractura multifragmentaria. IFig. 19) j) Fracturas segmentarias de la tibia. IFig. 20) k) Fractura conminuta corta de la diáfisis tibial. IFig. 21) Todo fragmento cuya localización anatómica sea reconocible, no deberá sacrificarse. Por el contrario, las pequeñas esquirlas avasculares de cortical, serán sustituidas por injertos autologos de hueso esponjoso. Se aconseja estabilizar la zona de fractura con dos placas; ya sean dos semitubulares, en el borde anterior e interno de la tibia, o con una placa de compresión dinámica IDCP) en combinación con una placa semitabular. 1) Fracturá distal de la tibia sin afectación articular. Atornillado y osteosintesis con placa de compresión dinámica IDCP), adaptada anatomicamente al hueso. La compresión axial sera ejercida por un tornillo en posición excéntrica. IFig. 22) 30 Fig.13. Fig.14 Fig. 15. a, b. Vista frontal y lateral del tipo de fractura c,d. Fijación del tercer fragmento a los fragmentos principales, con 2 tornillos de tracción. Placa de neutralización de 6 orificios. El tercer tornillo superior aumenta la compresión interfragmentaria, actuando como tornillo de tracción a través de la placa. Fig. 16. a, b. Esquema de la fractura. c. Fijación provisional con cerclaje d. Esquema de la fractura al finalizar la osteosintesis. DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. A. JUBERA PÉREZ; DR. F. CABALLO TRÉBOL; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. S. MEDINA MACÍAS

8 Fig. 17. c. Fijación de la cuña por torsión con dos tornillos independientes y solidarización de los fragmentos principales con una placa de neutralización situada en el lado interno. d. Fijación del tercer fragmento con tornillo de tracción, en el plano anteroposterior y solidarización de los fragmentos principales con una placa externa. Fig. 20. a,bo Tipo de fractura y fijación con una placa en el lado interno, en combinac ión con tornillos destracción independiente, entre los fragmentos principales. c,d. Proced imiento en caso de una fractura abierta o con afes;tación de partes blandas del lado interno : colocación externa de la placa. e,f. Uti lización de un clavo intramedular para alinear los fragmentos sin fresado, y estabilización adicional de la rotación con una placa estrecha. Fig. 18. c. Reconstrucción del tercer fragmento con pequeños tornillos de cortical. Placa de neutralización entre los fragmentos principales. e. Alternativa: sustitución del tercer fragmento, relativamente avascular, por injerto esponjoso, de forma primaria. Fig.21. Fig. 19. c. Reducción y fijación provisional con un cerclaje temporal y dos tornillos de tracción. e. Osteosintesis completada con una placa larga y 3 tornillos de tracción independiente. Fia

9 DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. A. MARCOS GARCÍA; DR. A. JUBERA PÉREZ; DR. F. CABALLO TRÉBOL; DRA. C. SACRAMENTO DOMÍNGUEZ; DRA. S. MEDINA MACÍAS ESQUEMA DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TIBIA Fractura Abierta Grave Fractura Cerrada o Abierta Fijador externo hasta curar heridas Fig. 23. Tipos de fracturas del extremo a rticular distal : l. Fractura articular sin desplazamiento. 11. Fractura articular con marcada incongruencia Fractura con hundimiento por desplazamiento de fragmentos esponjosos subcondrales. ABIERTA Tornillos Placas Clavos Tiempos operatorios en la reconstrucción de la fractura del pilón tibial: (Fig. 24) CERRADA Enclavados INESTABLE ESTABLE Fig. 24. a. Tipo de fractura, (111). b. Primer tiempo: reconstrucción del peroné. c. Segundo tiempo: reconstrucción de la superficie articular, fijación provisional con alambres de Kirschner. d. Tercer y cuarto tiempo: relleno del defecto de esponjosa con injerto y colocación de la placa soporte, interna o anterior para prevenir de deformidad secundaria en varo. En el tratamiento post-operatorio de las fracturas del pilón tibial, hay que tener en cuenta los movimientos precoces y la carga tardía. La conmución de la superficie articular debe consolidar en óptimas condiciones, logrando una sólida unión de los fragmentos cartilaginosos. Por esta razón, la carga del miembro fracturado deberá aumentar en forma gradual durante tres meses. Durante los primeros días postoperatorios, se debe inmovilizar el tobillo con una doble férula en U a 90º y ejercicios activos de flexión dorsal, para permitir la marcha durante largo periodo de descarga, se utilizara la férula de descarga con apoyo tibial; en esta etapa existe el peligro de congestión venosa. Complicaciones de las fracturas de tibia. Veamos, primero una clasificación general de las complicaciones de la "lesión original". 1) Complicaciones iniciales (inmediatas). a) Complicaciones locales (lesiones asociadas): 1) Lesiones cutáneas a) Desde fuera: abrasiones, desgarros, lesión punzante, lesión por proyectil penetrante, avulsión, perdida cutánea. b) Desde dentro: perforación de la piel por un fragmento de la fractura. 32 IJACIÓN ~ BIPOLAR DE BOHLER (3-5 sem.) 1) SI N CARGA (3-6 SEMANAS) ~ INGUINOPÉDICO (4-6 SEM.) 2) CARGA I ~ YESO FUNCIONAL (HASTA CONSOLIDACiÓN) 2) Lesiones vasculares: a) Lesión de una arteria principal: sección, contusión, espasmo arterial. b) Lesión de una vena principal: sección, contusión. c) Hemorragia local: externa o interna. Esta última puede ser en los tejidos blandos (hematoma) y en las cavidades orgánicas (hemorragia intracraneal, hematorax, hemoperitoneo, hemartrosis). 3) Lesiones nerviosas: en el cerebro, medula o nervios periféricos. 4) Lesiones musculares: sección generalmente incompleta. 5) Lesiones viscerales: toracicas o intraabdominales. b) Complicaciones remotas: 1) Lesiones múltiples. 2) Shock hemorragico. 11) Complicaciones precoces. a) Complicaciones locales: 1) Secuelas de complicación inmediata: necrosis cutánea, gangrena, contractura de Volkman, trombosis venosa, complicaciones viscerales. 2) Complicaciones articulares: infección (artritis séptica), desde una lesión abierta. m) Fracturas distales con afectación articular: Fracturas del pilón tibial. (Fig. 23)

10 3) Complicaciones óseas: infección (osteomiel itis) en el lugar de la fractura desde una lesión abierta. Necrosis avascular del hueso, generalmente de un fragmento. b) Complicaciones remotas: 1) Embolismo graso. 2) Embolismo pulmonar. 3) Neumonía. 4) Tétanos. 5) Delirium tremens. 111) Complicaciones tardías a) Complicaciones locales: 1) Complicaciones articulares: rigidez articular persistente, artropatia degenerativa postraumatica. 2) Complicaciones óseas: a) Curación anormal de la fractura: unión defectuosa, retardo de consolidación, falta de unión. b) Trastorno del desarrollo por lesión de la placa epifisaria. e) Infección persistente, (osteomielitis crónica). d) Osteoporosis postraumatica. e) Osteoporosis postraumatica dolorosa de Sudeck. f) Refractura. 3) Complicaciones musculares: a) Miosistis osificante postraumatica. b) Rotura tendinosa tardía. 4) Complicaciones neurológicas: parálisis nerviosa tardía. b) Complicaciones remotas: 1) Cálculos renales. 2) Neurosis traumática. En "el tratamiento" de las fracturas, también se pueden originar una serie de complicaciones, las cuales podemos considerar yatrogenicas y son, en su mayor parte, evitables. Entre ellas, tenemos: 1) Complicaciones cutáneas: - Lesiones por compresión: úlceras por decúbito y por vendajes. 2) Complicaciones vasculares: - Lesiones por tracción y compresión: Isquemia de Volkmann, gangrena. 3) Complicaciones neurológicas. - Lesiones por tracción y compresión. 4) Complicaciones articulares: - Infección (artritis séptica) que complica el tratamiento operatorio de una fractura cerrada. 5) Complicaciones óseas. -Infección (osteomielitis). De todas las fracturas, las de tibia, son de las complicaciones que acarrean. Entre estas complicaciones, podemos destacar: 1) Retardo de consolidación. En líneas generales, se admite que una fractura estable de tibia, debe consolidar en doce semanas. Una fractura de reducción inestable, no lo hace antes de las dieciséis semanas y, una fractura abierta y muy con minuta requiere unas veintiséis semanas para consolidar. Estos promedios son más cortos, cuando el traumatizado es menor de dieciséis años. En los adultos, una fractura diafisaria, a excepción de las segmentarias debe consolidar entre las 16 y 26 semanas, Puede hablarse de retardo de consolidación, cuando esta no se ha conseguido llegadas las 26 semanas; pero esto no quiere decir, que pasado este tiempo, algunas fracturas de tibia no pueda alcanzar la consolidación. El signo clínico claro, para hablar de retardo de consolidación es, que persista una ligera movilidad indolora del foco y radiograficamente no hayan signos que hagan pensar en un fracaso del proceso de consolidación, cuando hayan transcurrido 26 semanas, Ante esto lo que se debe hacer, es buscar simplemente activar la consolidación, colocándole una polaina P.T.B, de yeso e incorporarle a la carga y a marcha progresiva, Si la consolidación no se lleva a cabo, y la radiografía muestra una separación en la oposición de los fragmentos por distracción del foco o perdida de sustancia ósea, no se debe mantener la inmovilización con un yeso inguinopedico más allá de semanas y se debe practicar un injerto de tejido esponjoso (Phemister), seguido de una inmovilización de seis semanas con otro yeso inguinopedico, para luego pasar doce semanas con una polaina, En caso de que este el peroné integro se puede realizar una osteotomía del mismo, 11) Pseudoartrosis Se puede hablar de pseudoartrosis cuando agotado el periodo de consolidación persiste la movilidad del foco con posibilidad de angulación del hueso y cualquier intento de carga origina impotencia del dolor, Radiograficamente son signos de pseudoartrosis: la persistencia de un espacio radiotraslucido interfragmentario con esclerosis de la superficie fracturaría, obliteración de la cavidad medular y un aumento irregular del diámetro de los extremos fracturarios. Hay que considerar como fracturas diafisarias de tibia abocadas a la pseudoartrosis, a las siguientes: - Las muy desplazadas, cuya reducción no garantiza la estabilidad, - Las fracturas abiertas con gran atricción o perdida de partes blandas, - Las muy conminutas no bien inmovilizadas, - Las inmovilizadas con tranfixión transesqueletica, pero en las que se mantiene en foco en distracción, - Las fracturas inestables en las que por estar el peroné integro, este impide un régimen de fricción compresiva en el foco, La mejor forma de prevenir una pseudoartrosis, es tratar todo retardo de consolidación, con injerto de esponjosa "om lay de Chutro-Phemister", Estas pseudoartrosis pueden ser hipertroficas "en pata de elefante" o bien, de extremos afilados en "arco voltaico", siendo la movilización de los fragmentos aún mayor, Dentro de los métodos de tratamiento de las pseudoartrosis, destacamos: Injerto intertibioperoneo (Merle D'aubigne, 1955), en el cual se utiliza una pieza de hueso iliaco de cortical y esponjosa de 8 cm, a través de un abordaje del foco tibial pre o retroperoneo, que se coloca en claustrado en el espacio interbioperoneo por delante o por detrás de la membrana interosea, en surcos longitudinales labrados en la misma. En vez de surcos, se pueden colocar 2 ó 4tornillos que transficcionen el peroné, el injerto y la tibia por encima y debajo del foco, (fig ), "Peroné protibia": se osteotomiza el peroné en sus extremos proximal y distal, para atornillarlo a la tibia y darle así alineación y estabilidad a la misma, (Campanacci - Zanolli, 1966), (fig, 27), Enclavijamiento intramedular, previo fresado, en las pseudoartrosis alineadas, Placa de compresión en la vertiente convexa de la tibia, o combinada con otra de neutralización proporciona resultados seguros, Fig.25. Fig.26. Fig ) Pseudoartrosis infectada. La complicación más temible en las fracturas diafisarias de la tibia es la infección del foco fracturario; la situación es aún más grave con la frecuente evolución del foco fracturario hacia la pseudoartrosis. La infección no debe ser atribuida al material de osteosistesis propiamente, sino a la evolución séptica de la herida fractauraria o postoperatoria; por tanto, toda osteosintesis debe quedar proscrita, cuando no hay una condiciones de integridad aséptica del foco, El uso o no de antibióticos como preventivo, no hace modificar este criterio, pues el problema es que la infección, no es posible resolverla por completo, si no se alcanza previamente la consolidación ósea. 33

11 OR. R. NAVARRO GARCÍA; OR. A. MARCOS GARCÍA; OR. A. JUBERA PÉREZ; OR. F. CABALLO TRÉBOL; ORA. C. SACRAMENTO OOMÍNGUEZ; ORA. S. MEOINA MACÍAS Para tratar el momento agudo se requiere un desbridamiento local y una resección y exéresis de los tejidos necrosados y de los secuestros óseos separados del foco; dejar la herida abierta para el tejido de granulación prospere, y cuando ha desaparecido las afractuosidades, se coloca un injerto dermoepi de mico. Conseguida la cicatrización cutánea, se aborda el foco infectado y pseudoartrosico, no haciéndolo a través de la cara interna de la tibia, donde habitualmente los tegumentos están desvitalizados, fibrosos y retraídos. El abordaje preperoneo o retroperoneo, permite abordar el foco a través de partes blandas por delante o por detrás de los gemelos, para alcanzar la vertiente posterior del foco fracturario y proceder a colocar un injerto de esponjosa; la sinostosis tibioperonea que se forma inmoviliza el foco y constituye el mejor antibiótico para resolver la infección. Tras 8 semanas de yeso inguinopedico, este es sustitutivo por una polaina permitiendo la marcha progresiva. Siempre es preferible una fractura diafisaria consolidada, aunque con alguna fístula persistente, que el problema que supone una pseudoartrosis infectada persistente. 34

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