Congreso del Centenario de la SAP. Chagas congénito

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Raúl Espejo Quiroga
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1 Congreso del Centenario de la SAP Buenos Aires 16 de septiembre 2011 Chagas congénito Héctor Freilij Servicio Parasitología-Chagas HNRG Programa Nacional de Chagas MSN

2 Los niños infectados con el T. cruzi tienen excelente respuesta al tratamiento parasiticida. La posibilidad de curarse es mayor, cuanto menor es la edad en la que se realiza el diagnóstico.

3 Los pediatras tenemos la obligación de realizar la búsqueda activa y el tratamiento de neonatos, niños y adolescentes con esta enfermedad, para evitar la alta morbimortalidad que produce esta infección.

niños y adolescentes con esta enfermedad, para

4 Líneas de trabajo para la enfermedad de Chagas Evitar nuevos casos: -rociado de los domicilios y peridomicilios -vigilancia entomológica -modificación de la vivienda -control de los bancos de sangre Diagnóstico y tratamiento de los infectados.

-vigilancia entomológica -modificación de la vivienda

6 La distribución de Triatoma infestans Máxima expansión de T infestans Distribución actual aproximada de T infestans Fuente: Dr. D. Gorla

7 Interrupción de la transmisión vectorial domiciliaria Uruguay Chile Brasil (excepto la Amazonia) Guatemala La mitad de Paraguay Guatemala, Honduras Perú, dos Provincias Bolivia, el Departamento de La Paz Argentina, cinco provincias

mitad de Paraguay Guatemala, Honduras Perú, dos

8 Personas infectadas que migran desde área endémica urbanizan la enfermedad de Chagas, generando casos autóctonos. Parasitología

10 PRESUPUESTO E INSUMOS ADQUIRIDOS U$S Enfernedad de CHAGAS. Argentina 2005 Dólar/Peso=1/1 Dólar/Peso=1/3 variable PRESUPUESTO INSECTICIDA RVOS. HAI RVOS. ELISA Unidades

Argentina 2005 Dólar/Peso=1/1 Dólar/Peso=1/3 variable 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

13 Cómo pesa la enfermedad de Chagas en la salud pública de las Américas? Cambios en los parámetros epidemiológicos por la interrupción de la transmisión y descenso de la incidencia de la enfermedad de Chagas Fuente. TDR/WHO, PAHO, WHO Parámetros epidemiológicos Muertes anuales >45,000 21,000 12,500 Casos humanos de infección 30 millones 18 millones 15 millones Nuevos casos anuales 700, ,000 41,200 Población en riesgo 100 millones 40 millones 28 millones Distribución 21 países 19 países 18 países

14 En la Argentina viven entre y de individuos infectados. Fallecen entre 15 y 20 personas por semana por esta enfermedad. Nacen alrededor de niños con Chagas congénito por año.

15 Vías de adquisición Vectorial Transplacentaria Transfusión Transplante de órganos Oral Accidental

16 Fases de la Enfermedad de Chagas Aguda: generalmente asintomática. Crónica sin patología evidenciable: serología reactiva sin compromiso clínico. Crónica con patología: cardíaca, digestiva o neurológica. Reactivación: en pacientes inmunodeficientes. Parasitología

17 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% Prevalencia de Chagas en Donantes de sangre según provincias. Argentina 2008 Total muestras: PAIS: 3,20% Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas. Sgo.Estero Chaco Formosa LaRioja Salta SanLuis Catamarca Mendoza San Juan Tucumán Córdoba Sta Fe La Pampa Jujuy C. Bs As Sta Cruz Corrientes Neuquén Misiones BuenosAire Chubut RíoNegro Tdel Fuego Entre Rios

688 PAIS: 3,20% Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas. Sgo.

18 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Chaco 14,2% Corrientes Prevalencia de Chagas en Embarazadas según provincias. Argentina ,7% 11,7% Sgo del estero La Rioja 7,2% 7,0% Salta Mendoza 5,8% 5,0% 3,9% 3,6% 3,5% 3,3% 3,0% San Juan Chubut Cordoba Tucuman PAIS: 4.7% Catamarca Santa Fe La Pampa Total muestras: ,4% Ushuaia 1,4% 1,4% 1,2% 0,9% 0,7% Buenos Aires Entre Rios Neuquen Rio Negro Fuente: Red provincial de Laboratorios de Chagas.

Argentina 2008 12,7% 11,7% Sgo del estero La Rioja 7,2% 7,0% Salta Mendoza 5,8% 5,0% 3,9% 3,6% 3,5% 3,3% 3,0% San

19 Chagas Agudo Congénito: Casos Estimados y Notificados. Infecciones Congénitas estimadas anuales: 1300 (Gurtler et al 2003). Tratamientos Notificados al Programa 2008: 690. Casos notificados: ~ S 2 1 D S D 1 0 Datos por Provincia Años Fuente SNVS

Tratamientos Notificados al Programa 2008: 690. Casos notificados: ~ 300.

20 Datos Clínicos Datos Laboratorio Datos Epidemiológicos Diagnóstico Infectológico

21 Métodos de laboratorio -Métodos Parasitológicos - Directos Gota fresca Gota gruesa Strout Microhematocrito - Indirectos Xenodiagnóstico Hemocultivo IRL PCR - Métodos Serológicos Machado Guerreiro HAI Elisa IFI AP Parasitología

22 Técnica de Microhematocrito para detección del Trypanosoma cruzi en pacientes de edad pediátrica Centrifugar a 5000 rpm durante 45 seg Corte por debajo de la capa de leucocitos Sangre con heparina 0,5 ml a 6 capilares Observación microscópica 400X por 20 minutos a b Freilij H, et al. J Clin Microb 1983;18(2): La capa de blancos se coloca sobre porta y cubreobjeto Parasitología

23 Esquema diagnóstico y terapéutico del Chagas congénito Madre con serología positiva Estudio del Recién Nacido por Microhematocrito Niño mayor 8 meses serología por 2 técnicas Parasitemia negativa Parasitemia Positiva Serología Positiva Serología Negativa Serología a partir de los 8 meses Infectado. Tratamiento No infectado.

24 Criterios de laboratorio Menores de 9 meses: Prueba parasitológica positiva. Técnica: Microhematocrito. Mayores de 10 meses: Dos técnicas serológicas reactivas. Hemaglutinación Indirecta, ELISA y Aglutinación de Partículas. Parasitología

25 Una madre con enfermedad de Chagas puede transmitir el T. cruzi en uno o más embarazos.

26 Hallazgos clínicos en 176 niños con Chagas congénito Clinical N (%) Asymptomatic 114 (64.98) Hepatoesplenomegaly 49 (27.93) Hepatitis 20 (11.40) Sepsis 9 (5.13) Meningoencefalitis 5 (2.85) Myocarditis 4 (2.28) Hemolitic anemia 2 (1.14) Freilij H, Altcheh J, et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:41-5.

27 Chagas congénito en Tucumán Maternidad Nuestra Señora de la Merced ( ) Embarazadas ; infectadas el 5,5%. Se estudiaron y controlaron hasta el año de vida, 315 niños nacidos de madres seropositivas. Se diagnosticaron 32 casos congénitos, incidencia 8.8%; 73% por MH. Todos recibieron tratamientos, 30/32 negativizaron la serología antes del año. Sonia Blanco y col, Medicina 2000

28 Indicación de Tratamiento Etiológico Etapa Aguda Vectorial Transplacentaria Transfusional Transplante de Organos Estadio Crónico Norma de Salud Pública actual, hasta 15 años Puede recibirlo un individuo de cualquier edad Reactivación

29 Tratamiento Etiológico de la Enfermedad de Chagas Conclusiones de una consulta técnica. Río de Janeiro abril 1998 (OPS/OMS) Nifurtimox: días. En 3 dosis diarias mg/kg/día en pacientes de hasta 40 Kg. 8 mg/kg/día en pacientes cuyo sobrepeso sobrepase los 40 Kg. Benznidazol: 60 días. En 2 dosis diarias. 7.5 mg/kg/día en pacientes de hasta 40 Kg. 5 mg/kg/día en pacientes de más de 40 Kg. En niños de bajo peso, ambos medicamentos pueden darse en una dosis diaria No existe límite de edad para indicar el tratamiento. Parasitología

30 Criterio de curación: serología convencional negativa postratamiento. Puede producirse varios años después de su finalización. Fracaso terapéutico: demostración de la presencia del parásito en sangre o en los tejidos. Parasitología

31 Pacientes del Grupo B (mayores de 9 meses al diagnóstico) SC anti F2/ Meses post-tratamiento con reactividad de SC y de anticuerpos anti F2/3

32 Indice de curación - Se curó el 87.2% de los 86 pacientes. - Se curó el 98% de los menores de 3 años. - Se curó el 100% de los menores de 3 mes. Parasitología

33 Serología Chagas - ELISA (R) en 81 pacientes tratados con Benznidazol Todos 7.8a (IC ) Menores 5 años Menores 2 años Título Tiempo (meses)

34 EVENTOS ADVERSOS (107 pacientes) 41% presentaron EA 21% en piel 22.7 % en < 7 a 77.3 % en 7 a 9% SNC 8.5% GI 28% Alt. Bioquímicas Edad media 9.9 años 73% en los 1 ros 10 días Leves 50/62 (80.6 %) Moderados 10/62 (16 %) Severos 2/62 (3.2 %) NO Serios

35 Gráfico 1. Aparición de eventos adversos en relación al tiempo de tratamiento Neurológicos Gastrointestinales Piel Tiempo (días) Servicio de Parasitología y Chagas Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez N º Pacientes

36 EA Dermatológicos Nº Pacientes EV PIEL Tiempo (días)

37 Lo que viene Farmacocinetica poblacional de benznidazol (dispersable) en niños con enfermedad de Chagas en fase aguda ó etapa indeterminada temprana. INP-Fatala Chaben Sgo del Estero Jujuy Salta

38 Chagas congénito y HIV - En el año 1995 comunicamos los 2 primeros casos de confección HIV - Chagas congénito. (Ped Inf Dis 14;161, 1995). - Actualmente hemos diagnosticado 7 pacientes. Parasitología

39 Enfermedad de Chagas: mecanismo de daño tisular Parásito Patología Autoinmunidad Inflamación

41 Enfermedad de Chagas: causas de muerte en 1564 pacientes Muerte súbita (37 %) Insuficiencia Cardiaca (20 %) Insuficiencia Cardiaca más patologías coadyuvantes (16 %) Tromboembolismo de pulmón (4 %) Accidente cerebrovascular (4 %) Causa no determinada (18 %). Hospital Evita Servicio de Cardiología

42 Para conseguir mayores acciones con los pacientes infectados debemos: Incrementar la capacitación de profesionales sobre esta enfermedad para mejorar los diagnósticos de laboratorio y la actitud de los médicos en el abordaje de los pacientes. Medicalizar la Enfermedad de Chagas

43 Porque los médicos no quieren tratar a los pacientes con Chagas? Desconocen la enfermedad, su historia natural, el beneficio del tratamiento parasiticida. Temen a los efectos adversos. Están acostumbrados a tener respuestas rápidas de sus acciones, es difícil y lleva mucho tiempo demostrar la curación parasitológica. No hay presión de la industria farmacéutica. No esta instalada el pensamiento de su detección.

44 Recordar que La curación: Evita la morbimortalidad producida por patologías cardíacas y/o digestivas. Aumenta el número de donantes de sangre y órganos. Evita el Chagas congénito en los hijos de mujeres tratadas. Mejora la calidad de vida de los infectados y su núcleo familiar, disminuyendo los costos de atención en los Programas de Salud Pública.

48 No estalla como las bombas, ni suena como los tiros. Como el hambre, mata callando. Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido. Eduardo Galeano

49 Muchas Gracias

50 Ellos merecen nuestro esfuerzo!

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