ENFERMEDADES CONNATALES 1er. PARTE

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1 Año Re vi sión: 0 Página 1 de 16 ENFERMEDADES CONNATALES 1er. PARTE Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Revisó Dr. Fernando Lamas 31/10 Fecha: Aprobó Dr. Gustavo Sastre 09/09

2 Página 2 de 16 Introducción Las infecciones connatales son relativamente frecuentes: se calcula que entre el 0,5 y el 1% de los recién nacidos (RN) vivos las padecen. Si se tiene en cuenta que hay nacimientos cada año en la Argentina, se producen entre y casos por año. Sir Norman Gregg fue el primero que relacionó una infección de la embarazada con trastornos posteriores al nacimiento, al descubrir niños con cataratas y malformaciones, nacidos de madres que habían padecido rubéola durante el embarazo. Posteriormente fueron descubriéndose numerosas causas infecciosas que pueden dañar al embrión y al feto durante la gesta. El médico pediatra debe estar alerta ante la aparición de signos o síntomas en un RN o lactante pequeño, que puedan orientar al diagnóstico de una infección intrauterina. El diagnóstico correcto y precoz es fundamental con vistas a lograr un pronóstico para el paciente y su familia. Sin embargo, se plantean varios inconvenientes para arribar a ese diagnóstico: distintas infecciones pueden producir síntomas o signos semejantes, una misma etiología puede expresarse con diferente gravedad en uno u otro paciente y, por otra parte, a esto se agregan las dificultades en la interpretación de los exámenes complementarios solicitados para el diagnóstico de estas infecciones. Los signos y síntomas más frecuentes que orientan a una probable infección intrauterina son: ictericia, retraso madurativo, microcefalia, hidrocefalia, hepatoesplenomegalia, miocarditis, cardiopatía congénita y calcificaciones cerebrales, entre otros. La severidad de los síntomas y signos varía con cada paciente, y va desde la presentación asintomática hasta el fallo multisistémico con elevada mortalidad. En los casos de sepsis con fallo multisistémico, se aconseja el tratamiento empírico con antibióticos. Ante un paciente tratado con antibióticos y sin respuesta a ellos, debe sospecharse la presencia de una infección connatal Presentación clínica Agruparemos en síndromes cardinales los correspondientes a la presentación clínica de las infecciones connatales. Hidrops no inmunológico Es la forma más grave de presentación de una infección congénita. Entre el 1 y el 8% de los casos tienen etiología infecciosa. Las causas infecciosas más frecuentes son: sífilis congénita, parvovirus B19, citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, herpes simplex y enfermedad de Chagas. Deben considerarse también las infecciones bacterianas. El neonato se presenta en mal estado general, anémico, con edema generalizado que

3 Página 3 de 16 obedece a un fallo en la función cardíaca como consecuencia de la anemia fetal intraútero. Manifestaciones del SNC Todas las infecciones congénitas son capaces de producir síntomas y signos limitados al SNC. Estas manifestaciones pueden presentarse en el momento del nacimiento del niño o posteriormente. En algunos casos, los hallazgos clínicos orientan hacia algún diagnóstico específico. Las calcificaciones cerebrales periventriculares, por ejemplo, pueden hacer pensar en una infección congénita por CMV. La microcefalia es uno de los signos más frecuentemente hallados. Cuando se presenta al nacer, indica que la noxa actuó en los primeros meses de la gestación. Se asocia a la infección por CMV, rubéola, varicela zoster o virus herpes simplex, y ocasionalmente a la toxoplasmosis congénita. La macrocefalia se encuentra en un número menor de pacientes, y las causas que más frecuentemente la producen son la toxoplasmosis y la infección por CMV. Siempre dentro de los diagnósticos diferenciales deben tenerse en cuenta las causas no infecciosas, como las alteraciones cromosómicas y las enfermedades degenerativas del SNC. Calcificaciones cerebrales Las tres infecciones intrauterinas que claramente se asocian con calcificaciones cerebrales son la infección por CMV, la toxoplasmosis y el herpes simple. Causas menos importantes son la rubéola, el Chagas congénito y el síndrome de inmunodeficiencia adquirido. En la infección por CMV las calcificaciones se distribuyen en forma periventricular, mientras que en la toxoplasmosis lo hacen en forma difusa en el parénquima cerebral. En el síndrome de rubéola congénita se agrupan en pequeñas áreas distribuidas por cualquier lugar del cerebro, y en los casos de neonatos con sida predominan en los ganglios de la base, al igual que en el Chagas congénito. La tomografía computada o la resonancia magnética nuclear son los métodos diagnósticos de elección para identificar este tipo de calcificaciones. Convulsiones Son poco habituales como manifestación de una infección intrauterina. Pueden verse en la infección por virus herpes simples (VHS) neonatal con compromiso del SNC.

4 Página 4 de 16 Retraso mental Es una manifestación tardía, no detectable al nacimiento. Puede evidenciarse como retraso motor o sensorial (sordera o ceguera). Debido al gran número de enfermedades capaces de producir retraso mental y a la inespecificidad de los signos y síntomas de las infecciones intrauterinas, es importante considerar, además de las infecciones, las otras causas capaces de producirlo. Manifestaciones oculares La manifestación más común es la coriorretinitis. Puede ser unilateral o bilateral, con diferente grado de compromiso retiniano. Existen dos patrones de afectación: el generalizado y el focalizado. La toxoplasmosis, el CMV, la rubéola y el Chagas congénito son causas de coriorretinitis. El aspecto fundoscópico de la coriorretinitis por CMV y toxoplasmosis es muy similar, y se requiere un oftalmólogo experimentado para diferenciarlas. Ambas pueden comprometer la mácula. Es importante conocer que la coriorretinitis afecta al 70% de los pacientes con toxoplasmosis congénita y sólo al 10% de los que padecen infección congénita por CMV. En la rubéola congénita, el aspecto del fondo de ojos muestra zonas alternantes de pigmentación y despigmentación (coriorretinitis en sal y pimienta). El estrabismo es un signo que generalmente acompaña la coriorretinitis, por lo cual es importante pesquisarla cuando se lo encuentre. Las cataratas son características del síndrome de rubéola congénita, que se asocia a microoftalmia. En el 50% de los casos son unilaterales, y es frecuente que en el ojo contralateral exista una retinopatía generalizada. Otro de los signos oculares es la micooftalmia. Puede ser causado por la toxoplasmosis y la rubéola, y en algunas ocasiones por el CMV y el herpes simple. Manifestaciones oculares menos frecuentes son: el glaucoma, la iridociclitis (sífilis), la queratoconjuntivitis (herpes) y la conjuntivitis (blenorragia). Manifestaciones cardiacas Solo ha sido demostrada su presencia en la rubéola congénita, en la que se observa ductus arterioso permeable, estenosis o atresias de la arteria pulmonar y comunicación interventricular. Estos defectos se producen alrededor de la octava semana, y rara vez después de la decimoséptima semana de gestación. El CMV se ha asociado a defectos de los tabiques interauricular e interventricular. La enfermedad de Chagas no produce malformación congénita, pero sí en algunos casos miocarditis que lleva a insuficiencia cardíaca en el RN.

5 Página 5 de 16 Otras infecciones se han relacionado con alteraciones cardíacas: son las producidas por enterovirus (Echo y Coxsackie), y la parotiditis como causa de fibroelastosis endocárdica. Hepatoesplenomegalia Las infecciones virales pueden inducir hiperplasia del sistema reticuloendotelial con el consiguiente agrandamiento del hígado. La rubéola, la infección por CMV y la toxoplasmosis generalmente se acompañan de agrandamiento hepático. También pueden producirlo la sífilis congénita, el virus herpes simplex, Coxsackie B, el sida y el Chagas congénito. Piel La ictericia es una manifestación frecuente en el período neonatal. Cuando se asocia a infección intrauterina aparece generalmente en las primeras 24 horas, aunque a veces puede ser más tardía. Se acompaña de otros signos como hepatomegalia, hiperbilirrubinemia directa y aumento de las transaminasas. La púrpura puede verse en la infección por CMV, toxoplasmosis, sífilis, rubéola o herpes. Cuando aparece en el primer día de vida y es severa, se debe sospechar fuertemente una infección congénita por CMV. A veces es la única manifestación de la enfermedad. La eritropoyesis dérmica se caracteriza por las manchas rojo-azuladas, de aspecto macular o sobreelevadas, que se localizan en cualquier parte del cuerpo. Son reflejo de dermoeritropoyesis y suelen aparecer al nacer o en las primeras 24 horas de vida. Desaparecen en las primeras 3 a 6 semanas. Se pueden ver en la toxoplasmosis, infecciones por CMV y rubéola. Las lesiones vesiculares son características en la infección congénita por herpes simple. Son de aspecto arracimado, únicas o agrupadas, y se ven en el 70% de los casos. La presencia de bullas o descamación con o sin rash maculopapular puede verse en la sífilis congénita al nacimiento, o en el segundo o tercer mes de vida. Las ragadíes son lesiones necróticas producidas por el Treponema pallidum. Sobre ellas se puede encontrar gran cantidad de bacterias, que servirán para el diagnóstico específico, visualizando el material en microscopio de campo oscuro. Diagnóstico de laboratorio A principios de la década de los setenta, el término TORCH fue introducido por el Dr. Nahmías con la finalidad de agrupar algunas infecciones congénitas con manifestaciones clínicas comunes, que incluían toxoplasmosis, rubéola, infección por CMV y herpes simple. Lamentablemente, el uso de este término

6 Página 6 de 16 excedió su intención inicial, y se convirtió en la forma usual de solicitar estudios al laboratorio cuando se desea investigar cualquier infección perinatal. En 1976, Leyland y colaboradores publicaron un trabajo donde concluyen que ningún diagnóstico de infección congénita puede ser confirmado sobre la base de un único pedido de TORCH al RN. Esta metodología no tiene utilidad diagnóstica por varias razones. No están estandarizados los métodos serológicos que se deben emplear para cada detección. Sabemos que existen recomendaciones para solicitar la técnica de mayor sensibilidad, de acuerdo con la infección que se desee investigar. Para algunas, será la detección de IgM, para otras, la utilización de métodos directos de diagnóstico como el cultivo y/o la detección de antígeno, o la serología pareada madre-hijo para comparar títulos de IgG. Esta comparación es de suma importancia ya que, debido a que las IGG atraviesan eficientemente la barrera placentaria, su sola presencia no es sinónimo de infección en el neonato. L a mayoría de las serologías que se utilizan en el TORCH investigan IgG y no incluyen la comparación con los títulos maternos. Por otra parte, no están contemplados nuevos agentes causantes de infecciones congénitas, como por ejemplo infección por el VIH, parvovirus B19, enterovirus, hepatitis B, sífilis, Chagas, varicela y tuberculosis. Solicitar TORCH cuando se investiga una infección perinatal resulta de una utilidad diagnóstica casi nula, con un costo económico altísimo. Antes de pedir al laboratorio cualquier estudio diagnóstico, se deben tener en cuenta los antecedentes maternos, como lugar de residencia, enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades previas de la madre y de su pareja, los resultados de los controles serológicos realizados durante el embarazo y enfermedades contraídas en ese período. Si algunos de estos datos faltan, primero corresponde completar los estudios maternos y enseguida, según estos resultados y las características clínicas del neonato, iniciar la investigación etiológica en el RN. La lista siguiente contiene las principales guías para la solicitud de métodos complementarios para el diagnóstico de una infección connatal. 1. Cuando se soliciten estudios para valorar IgG, se debe realizar la serología pareada madre-hijo. 2. La determinación de IgM no siempre es útil para definir una infección congénita. La sensibilidad y la especificidad varían enormemente en relación con el agente causal y las técnicas utilizadas. 3. En algunas infecciones como la debida a CMV o el Chagas, el estudio serológico no es suficiente, y debe complementarse con identificación directa del agente causal. 4. Cuando se investiga una infección congénita deben racionalizarse los recursos, dando prioridad a aquellos estudios que permitan el diagnóstico de enfermedades tratables como toxoplasmosis, sífilis, Chagas y herpes simple.

7 Página 7 de Es importante solicitar al laboratorio que conserve, congelada, una muestra del suero inicial, para poder compararla con muestras posteriores, si es necesario. Desde el punto de vista clínico, se recomienda agregar a la evaluación microbiológica el examen del fondo de ojos, estudios por imágenes cerebrales, como radiografía de cráneo o ecografía cerebral, y radiografía de huesos largos. Infecciones connatales más frecuentes. Toxoplasmosis congénita Características de la enfermedad La toxoplasmosis congénita es una de las infecciones perinatales más frecuentes. Su prevalencia varía de acuerdo con el área geográfica entre el 4 y el 87%. En Buenos Aires se observa una tasa intermedia (20%). Estas diferencias se relacionan con los hábitos alimentarios, las condiciones climáticas, el medio ambiente, y el número de gatos infectados que haya en cada lugar. El riesgo de infección fetal es menor en el primer trimestre del embarazo que en el tercero (14 versus 59%). El riesgo de enfermedad, muerte fetal y/o aborto es mayor en el primer trimestre que en el tercero (35-42% versus 0%). La forma más común de presentación es la subclínica (75% de los recién nacidos son asintomáticos al nacer). Cuando hay síntomas, son cuatro las formas de presentación: 1. infección neonatal, 2. infección leve o grave en los primeros meses de vida, 3. secuelas o recaída, 4. infección subclínica. Los signos y síntomas más frecuentes son: fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, adenomegalias, vómitos, diarrea, rash cutáneo, neumonitis, eosinofilia y trastornos de la coagulación. Las manifestaciones oculares son frecuentes: coriorretinitis (estrabismo, nistagmo), calcificaciones intracerebrales diseminadas, convulsiones, microcefalia, microoftalmos, atrofia del nervio óptico, glaucoma y pleocitosis con predominio linfocitario, y aumento de la proteinorraquia en LCR. En el fondo de ojos pueden evidenciarse lesiones únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales, bordes difusos y vitreítis, con membranas blanco-grisáceas de bordes hiperpigmentados y/o lesiones cicatrizales. Una proporción importante de niños presenta secuelas neurológicas: síndrome convulsivo, mal desarrollo madurativo, parálisis espástica, ceguera y sordera. Diagnóstico El diagnóstico prenatal puede realizarse por medio de la punción de líquido amniótico y la detección por PCR de antígeno de T. gondii (sensibilidad: 98%). La detección de IgG en la madre y el niño (muestras pareadas) por

8 Página 8 de 16 hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia indirecta, ELISA, aglutinación y Sabin-Feldman son los métodos más útiles para el diagnóstico. Se confirma con la detección de IgM en el recién nacido por medio de ISAGA. Debe complementarse el estudio con fondo de ojos, ecografía, radiografía o TAC de cerebro, hemograma, hepatograma. Tratamiento Si bien no existe suficiente evidencia médica para certificar que el tratamiento sea beneficioso para los pacientes infectados, todo niño menor de un año con diagnóstico de infección por T. gondii deberá recibir tratamiento específico. Esta situación se fundamenta en la complejidad de la patología, la alta tasa de mortalidad y morbilidad que provoca, y las dificultades para realizar un diseño científico óptimo que permita llegar a conclusiones definitivas. Diferentes drogas se han ensayado para el tratamiento de esta enfermedad. La pirimetamina, la sulfadiazina y la espiramicina son las más utilizadas. Otras medicaciones con menor efectividad son: trimetoprima-sulfametoxazol, clindamicina, tetraciclinas, rifampicina, macrólidos, atovaquona y las nuevas fluoroquinolonas. La pirimetamina tiene una larga vida media (60 horas en niños), alcanza buena concentración en LCR (20% de la concentración sérica), y tiene acción sinérgica frente al parásito cuando se la combina con la sulfadiazina. Esta última es la más estudiada y ha demostrado superioridad en su acción frente a las otras sulfas (ej.: sulfametoxazol). La pirimetamina es un inhibidor de la dihidrofolato reductasa y produce inhibición de la síntesis de ácido fólico. La anemia, la plaquetopenia, y en forma más importante la leucopenia, son los efectos adversos más graves de la administración de esta medicación. Las reacciones adversas gastrointestinales, el rash y las cefaleas siguen en frecuencia. La sulfadiazina produce rash como efecto adverso más frecuente y la afectación del tracto gastrointestinal y riñón. La espiramicina es un macrólido con actividad antimicrobiana comparable a la eritromicina. No hay datos concluyentes sobre su utilidad en el tratamiento del feto infectado. En la siguiente tabla se establecen las recomendaciones para tratar la toxoplasmosis congénita del niño pequeño: Medicación Dosis Duración Pirimetamina De carga: 2 mg/kg/día VO c/24hs, durante 2 días. Posterior: 1 mg/kg/día VO c/24hs. En esta última etapa puede administrarse 3 veces por semana Un año

9 Página 9 de 16 Sulfadiazina 100 mg/kg/día VO c/12hs Un año Acido Folínico 10 mg VO cada 72 hs. Hasta una semana después de la suspensión de la pirimetamina. En caso de utilizar espiramicina, la dosis es de 100 mg/kg/día, VO cada 12 o 24 horas. No se ha establecido con exactitud la duración del tratamiento, pero la mayor parte de los autores recomiendan un año en total. Algunos estudios que evaluaron el tratamiento de la toxoplasmosis congénita arrojaron resultados dispares. Otros tratamientos Corticoides Se deben administrar corticoides (prednisona) en una dosis de 1 mg/kg/día cada 12 horas a los pacientes que tengan más de 1 g/dl de proteinorraquia en el LCR y cuando presenten coriorretinitis. La medicación deberá mantenerse hasta que disminuya la concentración proteica en el LCR o cuando la actividad inflamatoria de la retina disminuya (generalmente tres semanas). Situaciones especiales Tratamiento intraútero En esta situación, será preciso diferenciar en qué momento del embarazo se produjo la infección. Si fue antes de las primeras 21 semanas de gesta y cerca de término, se prefiere la utilización de espiramicina. Si la infección fetal se confirma después de las 18 semanas de gesta, la recomendación es pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico Momento del diagnóstico Primeras 21 semanas de gesta y cercano al parto Droga y dosis Espiramicina 1gr cada 8 hs fuera de las comidas Duración Hasta la semana 21, cuando si se confirma la infección, se indicará pirimetamina y sulfadiazina Después de las 18 Pirimetamina: dosis de Hasta la semana 21,

10 Página 10 de 16 semanas carga de 100 mg VO/ día cada 12 hs durante 2 días, seguida de 50 mg/día + sulfadiazina 75 mg/kg/día de dosis de carga cada 12hs (máx. de 4 gr/día) por 2 días, seguida de 100 mg/kg/día cada 12 hs + ácido folínico mg por día cuando si se confirma la infección, se indicará pirimetamina y sulfadiazina Sífilis congénita Características de la infección La sífilis congénita es una infección que ha aumentado su incidencia en los últimos años. Al incrementarse el número de casos en la población de mujeres, ha aumentado el número de recién nacidos infectados. La incidencia de sífilis congénita varía de 1 % a más de 10 % de los RN vivos en diferentes partes de América. Existe relación directa con el número de mujeres que llegan al parto sin control de su embarazo. La enfermedad no tratada puede causar nacimiento pretérmino, muerte fetal, infección congénita o muerte neonatal. El riesgo fetal varía de acuerdo con el estadío de la sífilis que esté cursando la madre. Es mayor cuanto más reciente es la adquisición de la sífilis al inicio del embarazo. El 50% de los RN con sífilis congénita no tienen síntomas al nacer. Habitualmente, la infección se expresa semanas o meses más tarde. Los signos clínicos más frecuentes son: hidrops no inmunológico, prematuridad, retardo del crecimiento intrauterino, síndrome nefrótico, neumonitis, pseudoparálisis, hepatoesplenomegalia, conjuntivitis, adenomegalias, anemia hemolítica, coriza, mal crecimiento, pénfigo. A partir de los 2 años de vida, pueden aparecer signos de sífilis tardía: retardo mental, hidrocefalia, sordera neurogénica, anomalías esqueléticas y dentarias. Diagnóstico La infección se confirma con la VDRL o RPR (regina plasmática rápida) realizadas en el embarazo. Si existen lesiones primarias (chancro) o secundarias (condilomas), se puede hacer el diagnóstico por visualización directa del T. pallidum con microscopio de fondo oscuro, al igual que en las lesiones del recién nacido (coriza, pénfigo). Cuando cualquiera de estas

11 Página 11 de 16 pruebas resulta positiva, se deben confirmar los resultados con pruebas treponémicas, como la microhemaglutinación (MHA-TP) o la prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes contra el treponema (FTA-Abs). Estos estudios miden anticuerpos específicos contra el treponema, y tienen valor diagnóstico cuando el título, en el niño, es cuatro veces superior al materno o el resultado es positivo en el LCR. La VDRL sérica negativa en el RN no descarta la infección, y su positividad no es sinónimo de sífilis congénita. Las pruebas treponémicas no son útiles para el diagnóstico de infección congénita. Tratamiento El T. pallidum es uniformemente sensible a la penicilina. En el tratamiento de la sífilis congénita se pueden dar diferentes situaciones o escenarios. Escenario 1 a) Cuadro clínico compatible con sífilis congénita. b) Título de prueba treponémica 4 veces mayor en el niño que en la madre. c) Campo oscuro o anticuerpos fluorescentes positivos en los fluidos corporales. En estos casos, deberá indicarse al niño un examen citoquímico del LCR con VDRL del mismo, radiografía de huesos largos, hepatograma, hemograma, fondo de ojos y potenciales auditivos. Tratamiento: Penicilina G sódica UI/kg/día. Primera semana UI/kg/dosis cada 12 horas. Posteriormente cada 8 horas hasta completar los 10 días de tratamiento. Escenario 2 a) Ausencia de signos o síntomas. b) Títulos de VDRL iguales o menores en el niño que en la madre. c) Madre con diagnóstico de sífilis: - sin tratamiento, - tratamiento inadecuado o sin información sobre el tratamiento, - tratamiento con antibióticos diferentes de la penicilina, - tratamiento materno antes de las 4 semanas del parto, - madre con sífilis temprana con aumento o falta de descenso de los títulos. Tratamiento: Penicilina G sódica UI/kg/día. Primera semana UI/kg/dosis cada 12 horas. Posteriormente cada 8 horas hasta completar los 10 días de tratamiento o penicilina benzatínica UI/kg/dosis IM en única dosis. Escenario 3 a) Ausencia de signos o síntomas. b) Títulos de VDRL iguales o menores en el niño que en la madre.

12 Página 12 de 16 c) Tratamiento durante el embarazo; tratamiento materno después de las 4 semanas previas al parto; títulos de VDRL estables o en descenso; sin evidencia de reinfección o recaída. Tratamiento: Penicilina benzatínica UI/kg/dosis IM en única dosis. Escenario 4 a) Ausencia de signos o síntomas. b) Títulos de VDRL iguales o menores en el niño que en la madre. c) Tratamiento materno adecuado antes del embarazo; títulos de VDRL maternos bajos antes y durante el embarazo (menores de 1:2) Tratamiento: Sin tratamiento. En casos de pacientes con seguimiento incierto: Penicilina benzatínica UI/kg/dosis IM en única dosis. Los pacientes con sífilis congénita deberán tener un seguimiento estricto con estudios serológicos, radiográficos y del LCR según corresponda. En la tabla puede observarse la recomendación para realizarlos en cada caso en particular: Tipo de paciente Niño con sífilis congénita Tratamiento intraútero o inmediatamente después del nacimiento Madre tratada durante el embarazo Recomendación VDRL cada 3 meses hasta que se obtenga un resultado negativo o haya disminuido 4 títulos. Prueba treponémica a los 15 meses de edad. Si tenía compromiso del SNC realizar PL cada 6 meses hasta normalizar el citoquímico. Evaluación de la audición y visión. VDRL al nacer y cada 3 meses hasta su negativización. Prueba treponémica a los 15 meses de edad VDRL en forma mensual durante el embarazo y luego cada 6 meses hasta negativizar o disminuir 4 títulos. En los casos de alergia a la penicilina, puede utilizarse la prueba de desensibilización a la misma. Este procedimiento ha sido probado en la población de adultos y de adolescentes. Con recién nacidos, la experiencia es limitada. La ceftriaxona, 100 mg/kg/día EV cada 12 horas podría ser una alternativa, debido a la buena sensibilidad del T. pallidum a esta medicación. Pero se han reportado casos de sífilis del SNC con fracaso y recaída en pacientes tratados con esta droga.

13 Página 13 de 16 Prevención Es importante, por lo tanto, como tarea de prevención: - Realizar control adecuado del embarazo. - Solicitar un estudio de VDRL en el primer trimestre del embarazo. - De preferencia, repetirlo en el tercer trimestre, y en las mujeres de alto riesgo en el período postnatal. - En caso de que el resultado de la VDRL sea positivo y confirme la infección, estudiar: hepatitis B y C, infección por el VIH, infección por N. gonorrhoeae y por C. trachomatis. - Tratar de contar con todos estos resultados antes de que la paciente sea dada de alta, para asegurarse un correcto diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Listeria monocytogenes Agente etiológico Bacilo grampositivo pequeño, aeróbico, móvil, que produce una pequeña zona de hemólisis en agar sangre. La infección se transmite por vía transplacentaria, vía ascendente o durante el parto. Epidemiología Se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente, especialmente en los alimentos (leche no pasteurizada, quesos blandos, carne no cocida adecuadamente, embutidos y vegetales crudos). La colonización asintomática fecal y vaginal en la embarazada puede causar enfermedad neonatal. La magnitud no es conocida en nuestro medio, en especial en embarazadas y recién nacidos. Tasa de prevalencia estimada en Europa y EE.UU.: 13/ recién nacidos vivos. Manifestaciones clínicas La infección en la embarazada puede asociarse a: - feto muerto - parto prematuro - sepsis del recién nacido En el neonato, los síntomas se presentan generalmente en forma tardía como resultado de la adquisición durante el canal de parto o del medio ambiente y posterior diseminación hematógena a partir del intestino. El período de incubación para la transmisión por alimentos es de aproximadamente 21 días. No es considerada causa de aborto en la actualidad. Las manifestaciones clínicas pueden ser similares a las manifestaciones por

14 Página 14 de 16 estreptococo grupo B. La depresión respiratoria, apnea, letargia y fiebre son los signos más frecuentes. Formas clínicas habituales - Comienzo temprano: Neumonía / Sepsis Grupo de riesgo: RN con depresión neurológica - Comienzo tardío: Meningitis Criterio diagnóstico Desarrollo del microorganismo de muestras de hemocultivo, LCR, meconio, aspirado gástrico, placenta, líquido amniótico u otros sitios infectados. La serología es de escaso valor dado que la listeria comparte antígenos con otras bacterias. Anatomía patológica de placenta: microabscesos y hallazgo de bacilos en los granulomas placentarios. En casos de brotes epidémicos se han propuesto técnicas moleculares. Tratamiento Ampicilina más aminoglucósido como tratamiento inicial en infecciones severas. Ampicilina o penicilina G con buena respuesta clínica y en infecciones no severas. Alternativa: Trimetoprima-sulfametoxazol En meningitis, la dosis recomendada es: Penicilina G Edad<7 días U/kg/d cada 8 hs Edad>7 días U/kg/d cada 6 hs Ampicilina Edad<7 días 200 mg/kg/d cada 8 hs Edad>7 días 300 mg/kg/d cada 4-6 hs Duración del tratamiento Infección invasiva (excepto meningitis): días Meningitis: días En el tratamiento empírico inicial para infecciones graves se recomienda la asociación con aminoglucósidos (gentamicina). activas contra Listeria monocytogenes. Infección por estreptococo beta-hemolítico grupo B Las cefalosporinas no son Agente etiológico El estreptococo b-hemolítico grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae incluye 9 serotipos, el serotipo III predomina en las infecciones neonatales. La infección se transmite previamente o durante el parto. El contagio puede ser también interhumano en el período posterior al nacimiento; esta forma de contagio directo con otros niños o personal colonizado es poco probable.

15 Página 15 de 16 Epidemiología El EGB forma parte de la flora habitual del aparato gastrointestinal y genitourinario, colonizando menos frecuentemente la faringe. La colonización durante el embarazo puede ser constante o intermitente y oscila entre el 5% y 35%. La incidencia de enfermedad neonatal en EE.UU. es de aproximadamente 1 a 4 por recién nacidos vivos mientras que datos de nuestro país informan una incidencia de 0,6 a 1 por recién nacidos vivos. La infección es más frecuente en el recién nacido pretérmino con peso menor a g. Se presenta como sepsis precoz en aproximadamente el 75% de los casos. El riesgo de sepsis es de alrededor de 1 cada 100 a 200 madres colonizadas. El factor más importante es la exposición del recién nacido al microorganismo en el aparato genital materno, pero otros factores como el parto pretérmino, corioamnionitis materna, rotura de membranas más de 18 horas antes del nacimiento y la exposición a un alto inóculo por una cepa virulenta de EGB, pueden modificar en forma adversa la evolución del lactante. Otro factor importante es la concentración materna de anticuerpos séricos contra el polisacárido capsular de la cepa colonizante de EGB. En los últimos 20 años se ha producido un incremento en el número de casos en diversas partes del mundo. Manifestaciones clínicas Es uno de los gérmenes que producen con mayor frecuencia infección bacteriana perinatal. En la embarazada, puede ser causa de infección urinaria, que se relaciona con un nivel alto de colonización genital, y es importante como microorganismo involucrado en la corioamnionitis y endometritis subclínica o clínica. El riesgo de fiebre posparto y endometritis es mayor en las pacientes colonizadas con EGB cuando se realiza cesárea. En algunos estudios se ha relacionado con bajo peso al nacer, parto prematuro, rotura prematura de membranas y muerte fetal. En el niño puede manifestarse como infección localizada o sistémica desde el nacimiento hasta los 3 meses, raramente después (excepto en pacientes con infección por HIV donde puede aparecer más tardíamente). La mayoría de los casos de inicio precoz y casi todas las infecciones mortales suceden en el primer día de vida. La enfermedad invasiva en los neonatos se clasifica basándose en el momento de comienzo. En la sepsis temprana, los síntomas aparecen dentro de la primera semana de vida y se caracteriza por distrés respiratorio, apnea, shock, neumonía y, menos frecuente, meningitis. En la sepsis tardía, los síntomas se presentan generalmente en la 3» o 4» semanas de vida y, menos frecuentemente, hasta los 3 meses como bacteriemia oculta o meningitis. Pueden también presentarse infecciones localizadas como osteomelitis, artritis séptica y celulitis La profilaxis intraparto y el tratamiento neonatal han mejorado las tasas de supervivencia específica en la enfermedad de inicio temprano.

16 Página 16 de 16 Criterios diagnósticos Desarrollo del germen en materiales habitualmente estériles. La serotipificación se realiza mediante la utilización de antisueros específicos. Pueden utilizarse pruebas rápidas como la de aglutinación de partículas de látex en suero, LCR y orina. El 20% de los EGB presenta tolerancia a la penicilina. Quimioprofilaxis intraparto Penicilina G EV: U iv en el inicio del trabajo de parto, seguida de U cada 4 horas hasta el período expulsivo. Alternativa: Ampicilina: 2 g seguida de 1 g cada 4 horas. En pacientes alérgicas a betalactámicos: Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas Bibliografía: - Consenso Infecciones Perinatales. Comité de Infectología. Sociedad Argentina de Pediatria. - Infecciones connatales. Centro de Estudios Infectológicos. (FUNCEI).