Infecciones de transmisión congénita

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA SEMINARIO Nº 12 Infecciones de transmisión congénita

2 Agentes causales de infecciones congénitas Que el alumno: Objetivos Adquiera noción de la relevancia epidemiológica de las infecciones de transmisión congénita. Comprenda las causas que posibilitan la transmisión congénita de dichas infecciones. Interprete las medidas profilácticas necesarias para evitarlas. Conozca los fundamentos de los métodos de diagnóstico de infecciones congénitas y su oportunidad de aplicación.

3 Agentes causales de infecciones congénitas Contenidos Se expondrán los siguientes conceptos: Características de la interfaz materno-fetal. Epidemiología y profilaxis de la transmisión materno-fetal. Infección o portación de patógenos con riesgo obstétrico. Características del complejo TORCH. Valor del diagnóstico pre- y post-natal. Se abordarán diversos aspectos de la transmisión congénita de: Bacterias: Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, micoplasmas, Treponema pallidum. Parásitos: Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii. Virus: Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simplex* * NOTA: Dado que la TMH de HIV fue tratada extensivamente en el módulo 4 no se incluirá en esta exposición.

4 Pasaje de Patógenos a través de la interfase materno-fetal Canal de Parto

5 Pasaje de patógenos por vía transplacentaria

6 Colonización genital y transmisión por vía ascendente Líquido amniótico Placenta Utero Funisitis Amnios Infección del líquido amniótico Corioamnionitis Corión Infección del corión y decidua Decidua Infección fetal Feto Miometrio Infección del corión y decidua Cérvix Vagina

7 Factores predisponentes a la transmisión madre-hijo Estado inmunológico materno Inmunocompetente. Inmunodeficiente. Status materno No infectada. Con infección aguda. Cronicamente infectada. Con infección reactivada. Inmunizada. Forma de transmisión Hematógena (transplacentaria). Por contigüidad (ascendente, connatal). Lactógena. Oportunidad de exposición Parto por vía baja vs Cesárea. Lactancia vs Alimentación artificial. Edad gestacional Maduración placentaria. Respuesta inmune fetal.

8 Transmisión madre-hijo PRENATAL (Intrauterina) Transplacentaria T. gondii T. cruzi Rubéola CMV HSV VZV Parvo B19 HIV L. monocytogenes T. pallidum M. hominis Transcervical (ascendente) S. agalactiae E. coli K1 M. hominis U. urealyticum CONNATAL (Canal de parto) S. agalactiae E. coli K1 L. monocytogenes N. gonorrhoeae C. trachomatis D-K T. pallidum HSV CMV VZV HBV HIV Plasmodium spp. POSNATAL (Lactancia) CMV HIV (Contacto) HSV VZV

9 Transmisión Madre-Hijo de Agentes Infecciosos Posibilidades de Profilaxis VACUNACIÓN PREVIA Rubéola Sarampión Varicela HBV C. tetani* FARMACOLÓGICA T. gondii T. pallidum L. monocytogenes M. hominis S. agalactiae (EGB) E. coli K1 HSV-2 CMV HIV NO APLICABLE T. cruzi Parvovirus B19 * Prevención del tétanos neonatal adquirido

10 Complejo TORCH o TORCHES Toxoplasma gondii Agentes causales Otras: T. pallidum, HIV, Varicela-Zóster, Parvovirus B19 Rubéola Citomegalovirus Herpesvirus Características generales Causa: parásitos, virus, algunas bacterias. Transmisión: transplacentaria. Período: Prenatal. Órganos principalmente afectados: SNC, ojo, corazón, piel, sistema fagocítico mononuclear.

11 Diagnóstico presuntivo de infecciones de transmisión congénita ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Conocimiento de infección materna (pre-gestacional o pre-parto). EVIDENCIA CLÍNICA EN EL NEONATO Complejo TORCH [T. gondii, Otros (Parvo B19, HBV, HIV, T. pallidum), Rubéola, Citomegalovirus, Herpesvirus] o TORCHES Síndrome séptico. Esplenomegalia, linfadenitis, trombocitopenia. Hepatomegalia, ictericia y/o bilirrubinemia. Malformaciones congénitas [SNC y/u óseas]. Meningitis y/o encefalitis. Miocarditis y/o neumonitis. Manifestaciones cutáneas: rash (petequias, vesículas, eritema), exantema (rash generalizado), enantema, púrpura. Bajo peso. Fiebre. Apatía.

12 Diagnóstico de infecciones durante el embarazo Investigación en la gestante (Por ley) Trypanosoma cruzi Treponema pallidum Hepatitis B HIV S. agalactiae (EGB) Investigación en la gestante (No legisladas) Toxoplasma gondii CMV

13 Transmisión congénita en Argentina Enfermedad * Chagas congénita Sífilis congénita Rubéola 2** Fuente: Boletín semanal de notificaciones. DIREPI/SINAVE. * Datos obtenidos al 18 de julio de 2008 (semana 27). **Sospechados. Incidencia Enfermedad Toxoplasmosis congénita*** (2-10 ) *** Fuente: Consenso argentino sobre toxoplasmosis, 2008

14 Streptococcus agalactiae Factores asociados a la transmisión madre-hijo y profilaxis FACTORES ASOCIADOS Alta prevalencia (2-25 % en gestantes). Colonización genital por translocación desde tubo digestivo o uretra. PROFILAXIS Semana de gestación: Investigación de la colonización por hisopado perianal y vaginal. Parto: Tratamiento antibiótico intra-parto de gestantes con cultivos positivos.

15 Streptococcus agalactiae Consecuencias de la transmisión madre-hijo Neonatos sintomáticos 1-2% Neonatos asintomáticos (colonizados) % al nacer (seguimiento). Transmisión (Tasa: 50%) Ascendente Connatal Sepsis temprana (infección ascendente) Ruptura precoz de membranas. Inicio temprano (1-7 días post-parto). Bacteriemia. Neumonía (mortalidad: 10%). Meningitis menos frecuente. Sepsis tardía (infección connatal) Infección en canal de parto. Inicio tardío (1-12 semanas post-parto). Meningitis más frecuente.

16 Diagnóstico de Streptococcus agalactiae Gestante sem. Hisopado vaginal proximal Hisopado perianal Neonato sintomático Sangre LCR Cultivo Pruebas bioquímicas Neonato asintomático Hisopado de ingle y axilas

17 Transmisión madre-hijo de micoplasmas Factores asociados, consecuencias, diagnóstico Epidemiología Prevalencia Mycoplasma hominis: 21-53%. Ureaplasma urealyticum: 40-80%. Transmisión sexual. Asociado a vaginosis bacteriana. Transmisión al feto Connatal. Ascendente. Hijo Prematurez. Neumonía. Meningitis. Aborto espontáneo. Madre Fiebre post-parto/post-aborto. Enfermedad inflamatoria pélvica Diagnóstico neonatal LCR. Aspirado nasofaríngeo o traqueal. Cultivo en medios especiales..

18 Listeria monocytogenes Factores asociados a la transmisión madre-hijo y profilaxis FACTORES ASOCIADOS Reservorios: animales (Aves, mamíferos, peces), suelo, agua. Alimentos animales y vegetales, agua (frecuentes). Colonización asintomática del inmunocompetentes (5% portadores). Mayor susceptibilidad durante la gestación (1/3 de los casos). PROFILAXIS GENERAL Consumo de productos: Cocidos. Lavados. Pasteurizados. Perecederos pre-vencimiento. Higiene: Segregar crudos de cocidos Lavado de manos y utensilios (manejo de alimentos crudos). PROFILAXIS GRUPOS DE ALTO RIESGO No consumir quesos blandos (salvo pasteurizados). No manipular/consumir embutidos empaquetados y fiambres frescos. No consumir patés, picadillos o frutos de mar ahumados.

19 Listeria monocytogenes Consecuencias de la transmisión madre-hijo MADRE Infección asintomática. Síndrome gripal. PERÍODOS DE TRANSMISIÓN Prenatal (3º trimestre) Connatal HIJO Mortinatos y prematuros (22%) Listeriosis neonatal (granulomatosis infantiséptica) Transplacentaria. Sepsis de inicio temprano (<5 días, Promedio: 1,5 días). Parto pretérmino. Abscesos/granulomas (hígado y bazo). Mortalidad: 20-40%). Meningitis de inicio tardío (>5 días. Promedio: 14 días). Connatal Mortalidad: 0-20%).

20 Transmisión madre hijo de L. monocytogenes Métodos de diagnóstico Gestante sintomática Hemocultivo. Coprocultivo inespecífico. No sensible. Puérpera Placenta, hemocultivo, loquia. Neonato Sangre, LCR, meconio, secreciones (faringe, nariz, oído externo, conjuntiva), orina. Cultivo en neonato Hemocultivo Bacteriemia: aprox. 100% positivos. Compromiso SNC: 60-75% positivos. Gram LCR: poco sensible (<50% positivos) Aislamiento en Agar sangre. Identificación en medios especiales. Pruebas bioquímicas

21 Treponema pallidum y sífilis congénita Consecuencias de la transmisión madre-hijo Prenatal Connatal Incidencia (sífilis materna no tratada) Primaria: 70% Secundaria: 100% Latente temprana: 40% Latente tardía: 10% Órganos blanco Hueso. Cerebro. Hígado. Hallazgos de laboratorio Leucocitosis. Trombocitopenia. Anemia hemolítica Coombs negativa. Aspectos clínicos más frecuentes Aborto espontáneo. Mortinatos. Partos pre-término (sintomáticos o no). Sífilis diseminada. Rash. Rinitis mucopurulenta (coriza sifilítica). Hepatoesplenomegalia. Fiebre. Periostitis y/u osteocondritis en huesos largos. Hidropesía fetal.

22 Diagnóstico de Sífilis En la gestante y el neonato Gestante VDRL FTA-Abs, MHA-Tp INICIO DE LA GESTACIÓN SEMANA 28 PARTO Neonato Serología Suero: VDRL y FTA-Abs. WB/ELISA (IgM) LCR: VDRL (es confirmatorio) Diagnóstico directo Sangre, secreción nasal, LCR, placenta, cordón umbilical o material autopsia. IFD o campo oscuro.

23 Transmisión congénita de Trypanosoma cruzi Factores asociados y características generales Infección materna crónica ( aguda sólo excepcional!). Generalmente asintomática. Gestantes con infección aguda altamente improbable. Transmisión materno-fetal a partir del 5º mes. Consecuencias Infección inaparente. Miocarditis. Meningoencefalitis. Esplenomegalia c/s hepatomegalia. Fiebre.

24 Diagnóstico de enfermedad de Chagas congénita Algoritmo diagnóstico para la gestante 2 pruebas serológicas semicuantitativas HAI Aglutinación directa Aglutinación de partículas ELISA IFI Concordantes negativas Resultado: no reactivo Concordantes positivas Discordantes Resultado: reactivo (título) = infectada Confirmar 3º prueba diferente a las anteriores Resultado: no reactivo = no infectada Resultado: reactivo (título) = infectada

25 Diagnóstico de enfermedad de Chagas congénita Algoritmo para el lactante Recién nacido POSITIVO INFECCIÓN CONFIRMADA POSITIVA SEROLOGÍA (12 meses*) Microhematocrito POSITIVO INFECCIÓN CONFIRMADA SIN INFECCIÓN NEGATIVA NEGATIVO MHT (1 mes*) NEGATIVO POSITIVO DUDOSO (título bajo) SEROLOGÍA (7-8 meses*) * Edad

26 Transmisión congénita de Toxoplasma gondii Factores asociados y características generales Parasitemia transitoria en fase aguda (infección de monocitos). Transmisión durante la infección aguda de la gestante. Transmisión en cualquier etapa de la gestación.

27 Transmisión congénita de Toxoplasma gondii Prevalencia y riesgo de transmisión Prevalencia de infección en mujeres en edad fértil Ciudad o país % Panamá 63 Guatemala 45 Costa Rica 60 Santo Domingo 47 Venezuela Perú Argentina Buenos Aires Santiago 59 San Pablo 50 % Riesgos de transmisión y clínico en la toxoplasmosis congénita Transmisión Riesgo clínico Semana de gestación SAP, 2008 Esquematizado a partir de Ruiz Lópes y col., 2007

28 Características evolutivas de la toxoplasmosis congénita 1º TRIMESTRE INFECCION FETAL FASE GENERALIZADA FASE DE ENCEFALITIS 2º TRIMESTRE INFECCION FETAL FASE GENERALIZADA 3º TRIMESTRE INFECCION FETAL FASE DE SECUELA Retraso madurativo neurológico, epilepsia, hidro- y microcefalia, calcificaciones cerebrales con coriorretinitis. N A C I M I E N T O FASE DE ENCEFALITIS Estado infeccioso con compromiso meningoencefálico: convulsiones, apatía, parálisis, hidrocéfalo interno, calcificaciones, coriorretinitis. FASE DE SECUELA FASE GENERALIZADA Estado infeccioso con compromiso multiorgánico (hepatoesplenomegalia e ictericia, miocarditis, hepatitis, neumonitis, etc.). FASE DE ENCEFALITIS FASE DE SECUELA

29 Algoritmo de diagnóstico de toxoplasmosis en la gestante Serología de pacientes en prueba de tamizaje: detección de IgG e IgM (antes de la semana 12 de gestación) IgM+ IgM - IgG+ IgM- IgM- IgG- IgM+ IgG+ Gestante con infección aguda Embarazada con inmunidad previa Embarazada susceptible Embarazada con sospecha de infección reciente Requiere tratamiento y seguimiento serológico No requiere tratamiento ni seguimiento serológico Requiere profilaxis y seguimiento serológico Requiere Pruebas confirmatorias

30 Toxoplasmosis congénita Algoritmo diagnóstico en el embarazo Sabín-Feldman (IgG): + ELISA IgM: - ELISA / ISAGA IgA: - ELISA / ISAGA IgE: - Sabín-Feldman (IgG): + alto ELISA IgM: + ELISA / ISAGA IgA: + ELISA / ISAGA IgE: + Sabín-Feldman (IgG) : + ELISA IgM: + ELISA / ISAGA IgA: - / dudoso ELISA / ISAGA IgE: - /dudoso Infección CRÓNICA Infección AGUDA Resultado indeterminado PRUEBA DE AVIDEZ (CONFIRMATORIA) Avidez alta = Infección CRÓNICA

31 Algoritmo de diagnóstico de toxoplasmosis en el neonato Muestras: Sangre del neonato y materna Recién nacido ELISA/ISAGA Western-blot MADRE-HIJO IgG M H IgM M H IgM + / IgA+ Repetir IgA 2-4 dpn Repetir IgM 10 dpn IgM - IgA - IgM+ / IgA+ Evaluar IgG Muestras > 6 meses pareadas Infección AGUDA Patrón diferente Con conversión (4X) Decayendo / Ausente Transferencia pasiva

32 Transmisión congénita de Virus VIRUS INFECCIÓN TASA DE TRANSMISIÓN CMV Prenatal 50% (Primoinfección) HSV-2 Connatal predominante 30% (Parto) HIV Connatal predominante 15-45% (s/ tto.) a <5% (c/ tto.) HBV Prenatal 5% HCV Prenatal y connatal 2-12% PARVO B19 Prenatal 1-5% RUBÉOLA Prenatal 30% (1º Trim.), 25% (2º Trim.) VZV Perinatal* 5-50% * Período perinatal: semana pre-parto a 1-4 posparto (Fuente: Sherris- Microbiología Médica).

33 CMV Factores que contribuyen a la TMH Primoinfección generalmente subclínica o asintomática. Recurrencia (infección heterotípica). Reactivación (ante inmunosupresión). No existe vacuna disponible. Prevención de exposición difícil. Problemas asociados a la prevención de TMH (gestante) Aislamiento de la gestante no infectada en situaciones de alta probabilidad de transmisión es complejo. Tratamiento antiviral (gestante primoinfectada): desaconsejado hasta después del segundo trimestre. Inmunoprofilaxis activa inexistente y pasiva no evaluada.

34 CMV: Transmisión madre-hijo Primoinfección / Recurrencia / Reactivación Transplacentaria (virus infecta placenta) Pasaje por canal de Parto (virus en secreciones del cuello) Amamantamiento (virus en leche) Prevalencia en gestantes a término: 10%. Incidencia de transmisión congénita: 50%. Incidencia de enfermedad neonatal: 5%.

35 Transmisión perinatal de CMV INFECCIÓN UTERINA Hematógena INFECCIÓN PLACENTARIA primaria recurrente Sintomáticos (5-10%) Retardo de crecimiento Retinitis Microcefalia Ictericia Hepatoesplenomegalia 20-40% 0,2-2% Asintomáticos (90-95%) Secuelas tardías(7-25%) Sordera Deficiencias de aprendizaje Daño permanente (50-80%) Retraso madurativo neurológico Sordera Ceguera Muerte (20%)

36 Diagnóstico de CMV Citopatología (H&E) Serología (pp65) PCR (pp65) Detección de Ag (pp65) Gestante sintomática IgM anti-pp65? H&E ELISA Neonato Secreciones respiratorias Sangre entera Orina (células) Tejidos sólidos LCR PCR pp65? pp65? Shell vial

37 Herpes simplex Casuística de la Transmisión madre-hijo Etapas de transmisión Prenatal (5%)* Connatal (95%) Posnatal *causa de TORCH Vías de transmisión Transplacentaria (hematógena)* Cutáneomucosa *causa de TORCH Status materno Tasa de transmisión Infección primaria 50% Episodio primario (infección heteróloga) 33% Herpes neonatal HSV-2 70% HSV-1 30% Recurrencia o infecc. asintomática 0-4% Neonatos HSV+ nacidos de gestantes asintomáticas: 75-90% Fuente:

38 Herpes simplex Profilaxis de la TMH y del herpes congénito Gestante: Prevenir exposición. Primoinfección/Recurrencia: Terapia antiviral (Aciclovir, semanas 36 a 40). No existe vacuna disponible. Feto/Neonato: Practicar cesárea. Neonato: Administrar aciclovir (Riesgo de enfermedad alto).

39 Herpes simplex Consecuencias de la TMH Sucesos hasta el 5º mes Aborto. Anomalías congénitas oculares y neurológicas (TORCH). Infección en canal de parto (herpes neonatal) Mortalidad sin tratamiento 70% Lesiones localizadas (cutánea, ocular, oral) 45% SNC (encefalitis) 30% Diseminada (multiorgánica) 25%

40 Herpes simplex Metodología diagnóstica Herpes neonatal Vesículas IFD Cultivo + IFD Ag viral Suero LCR, vesículas PCR ADN viral Herpes mucocutáneo Vesículas IFD Cultivo + IFD Meningitis/Encefalitis Suero, LCR, biopsia PCR Ag viral ADN viral IFD: inmunofluorescencia directa (sobre muestra o post-cultivo clásico o post- shell vial )

41 Transmisión prenatal del virus Rubéola ACTUALMENTE ASOCIADO A INCUMPLIMIENTO DE CALENDARIO DE VACUNACIÓN! Semana de gestación Semana de gestación

42 Patogenia de la rubéola congénita INFECCIÓN AL INICIO DE LA GESTACIÓN Placenta Necrosis (cito- y sinciciotrofoblasto) Feto Necrosis (sin daño inmune) Teratogenia. Aborto. INFECCIÓN EN EL ÚLTIMO TRIMESTRE Placenta Placentitis. Vasculitis. Hipoplasia placentaria. Feto Infección fetal diseminada. INFECCIÓN CRÓNICA

43 Rubéola Profilaxis de la mujer en edad fértil Embarazo actual? Si Vacunación o infección previas? No Vacunación o infección previas? Si EMBARAZO PROTEGIDO No Si FUTURO EMBARAZO PROTEGIDO AISLAMIENTO 1º TRIMESTRE INMUNIZACIÓN PASIVA* * Exposición conocida. Efectividad incierta. No VACUNACIÓN RECOMENDAR ANTICONCEPCIÓN hasta 3 meses postvacunación.

44 Diagnóstico de Rubéola Serología (ELISA) Status pre-gestacional Rubéola primaria Rubéola congénita IgG IgM IgM

45 Agentes causales de infecciones congénitas Resumen y conclusiones El acceso de los microorganismos al feto es un evento raro, ya que no existe contacto directo entre sangre materna y fetal. La transmisión congénita y sus consecuencias presentan incidencias variables, que dependen del patógeno, del curso de la infección materna y del tiempo de desarrollo fetal. Por las mismas razones es variable el riesgo para el desarrollo fetal. La infección fetal se presenta frecuentemente como complejo TORCH, que se manifiesta como compromiso sistémico y del sistema nervioso central. Las consecuencias de la infección fetal se pueden poner en evidencia inmediatamente post-parto o varios años después de su ocurrencia. Por lo tanto, es necesario implementar medidas profilácticas y de diagnóstico en la mujer gestante, con el fin de prever las posibles consecuencias de la transmisión materno-fetal de microorganismos. Del mismo modo, es necesario investigar la infección en el neonato de una gestante con infección presunta o confirmada, con el fin de implementar las medidas profilácticas y/o terapéuticas más adecuadas.