Los procesos de resocialización y de desmanicomialización en el centro de rehabilitación psico social del 'Romero'

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1 Ramallo, María Eugenia Los procesos de resocialización y de desmanicomialización en el centro de rehabilitación psico social del 'Romero' Tesis presentada para la obtención del grado de Licenciada en Sociología Director: Piovani, Juan ignacio Este documento está disponible para su consulta y descarga en Memoria Académica, el repositorio institucional de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación de la Universidad Nacional de La Plata, que procura la reunión, el registro, la difusión y la preservación de la producción científico-académica édita e inédita de los miembros de su comunidad académica. Para más información, visite el sitio Esta iniciativa está a cargo de BIBHUMA, la Biblioteca de la Facultad, que lleva adelante las tareas de gestión y coordinación para la concreción de los objetivos planteados. Para más información, visite el sitio Cita sugerida Ramallo, M. E. (2009) Los procesos de resocialización y de desmanicomialización en el centro de rehabilitación psico social del 'Romero' [en línea]. Trabajo final de grado. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación. Disponible en: Licenciamiento Esta obra está bajo una licencia Atribución-No comercial-sin obras derivadas 2.5 Argentina de Creative Commons. Para ver una copia breve de esta licencia, visite Para ver la licencia completa en código legal, visite O envíe una carta a Creative Commons, 559 Nathan Abbott Way, Stanford, California 94305, USA.

2 UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación Departamento de Sociología Licenciatura en Sociología Trabajo Final Los procesos de resocialización y de desmanicomialización en el Centro de Rehabilitación Psico Social del Romero Alumna: Ramallo, María Eugenia Nº Legajo: 65760/4 Director: Piovani, Juan Ignacio Co Director: Galvani, Iván Fecha: mayo de María Eugenia Ramallo 1

3 Índice Resumen....3 PARTE I 1.1. Resocialización y desmanicomialización Marco teórico conceptual La construcción los conceptos de salud y enfermedad: su relación con el contexto social y su contenido valorativo Características de los establecimientos de salud Apartado metodológico PARTE II Intentos de resocialización o externación Breve descripción de las características de la institución El Centro de Rehabilitación Psico Social Recorridos generales de los pacientes del Romero Recorridos de los pacientes del Centro Relaciones familiares Relaciones laborales PARTE III 3.1. Deseo propio o ajeno? Conclusiones Reflexiones finales.46 Bibliografía María Eugenia Ramallo 2

4 Resumen El trabajo que a continuación se detalla tuvo sus orígenes en el interés personal de inmiscuirme en las relaciones sociales que se establecen dentro de un tipo de instituciones totales 1, el hospital neuropsiquiátrico, deteniéndome principalmente en el proceso de resocialización de aquellos pacientes que están prontos a ser externados. Hay sectores dentro de este tipo de establecimientos, en los cuales está permitido, como parte del tratamiento, que los pacientes salgan del lugar en el que se encuentran internados para realizar diversas actividades como, por ejemplo, visitar familiares, concurrir a talleres creativos, trabajar o estudiar carreras universitarias. Asimismo, estos sectores habilitan el ingreso de personas ajenas al establecimiento permitiendo que dichas visitas no se limiten a los tiempos de las franjas horarias estipuladas para el resto de las áreas, sino respondiendo a un régimen más flexible. El análisis se llevó a cabo en el Centro de Rehabilitación Psico Social del hospital neuropsiquiátrico conocido como Melchor Romero de la ciudad de La Plata. La generación y promoción de este tipo de dependencias, cuya política de externación está fundamentada en prácticas desmanicomializantes, es considerada primordial para los profesionales del lugar. A pesar de existir diversas restricciones, el Centro es el lugar desde el cual se intenta reinsertar socialmente a los pacientes, explotar su costado sano, disminuir la reincidencia y forjar en la sociedad la conciencia de que los locos no son personas violentas o inservibles (por ejemplo, instalando las Casas de medio camino 2 en el centro de las ciudades) sino que, de acuerdo con los diagnósticos médicos, están afectados por enfermedades mentales las cuales les impiden desarrollar determinadas actividades. Palabras claves: resocialización; desmanicomialización; Modelo Médico Hegemónico (MMH); salud-enfermedad; salud mental. 1 Concepto desarrollado por Erving Goffman, el cual más adelante será abordado con mayor profundidad. 2 Se denominan Casas de medio camino aquellas en las que el paciente que tiene permitido salir del hospicio, realiza determinadas actividades, las cuales forman parte del tratamiento. María Eugenia Ramallo 3

5 PARTE I 1.1. Resocialización y desmanicomialización. Esta investigación es un intento por conocer e interpretar las dificultades que tienen para resocializarse los pacientes que pertenecen al Centro de Rehabilitación Psico Social del Hospital Interzonal Neuropsiquiátrico especializado en el tratamiento de Crónicos y Agudos Alejandro Korn, conocido como el Romero (así lo llamaré en adelante), de la ciudad de La Plata. A su vez, uno de mis propósitos es relacionar estas dificultades de resocialización con las denominadas prácticas desmanicomializantes, ya que estas prácticas son entendidas por el personal profesional como medio fundamental para el tratamiento psiquiátrico y psicológico que realizan los internos dentro de dicho Centro de Rehabilitación. Resulta interesante relacionar estos conceptos resocialización y prácticas desmanicomializantes- porque además de entrar en juego la noción que profesionales y pacientes tienen de ellos, conoceremos que características adquieren dichos conceptos cuando son llevados a la práctica. Emiliano Galende 3, autor que comienza su obra en los años 70 y que abordaremos en profundidad más adelante, sostiene que en el caso de los neuropsiquiátricos, el proceso resocializador implicaba la puesta en práctica de un tratamiento psiquiátrico y psicológico que tenía como objetivo reinsertar al paciente en el ámbito social del cual había sido alejado. Este ámbito podía estar constituido por su familia, su barrio, su trabajo, entre otros: Resocializar, es decir, devolver al individuo lo social que le fue expropiado por la institución manicomial tanto o más que por los efectos propios de su enfermedad, se orientaba hasta no hace mucho por la idea de reinserción social...ésta consiste en encontrarle un lugar en la familia o, con frecuencia, buscarle una familia, un domicilio, una ocupación Emiliano Galende, médico y psicoanalista argentino, dirige actualmente el Doctorado Internacional de Salud Mental Comunitaria en la Universidad Nacional de Lanús. Ha sido Secretario General de la Federación Argentina de Psiquiatras. Es autor, entre otras numerosas publicaciones, de Psiquiatría y sociedad, 1975; Psicoanálisis y Salud Mental, 1989; Historia y repetición, Galende, Emiliano y otros. Del invento a la herramienta. Capítulo 4, Editorial Polemos, Buenos Aires, 1996, pág. 42. María Eugenia Ramallo 4

6 Actualmente sin embargo, dirigir la resocialización de los pacientes a los ámbitos en los que vivían previamente a ser internados puede no ser una salida adecuada ya que los profesionales del Centro cuentan que, por ejemplo, es común que sean los familiares lo que efectúan las denuncias para que se produzcan internaciones. Por ello es necesario saber qué significa resocialización y desmanicomialización para el cuerpo profesional. Una vez adquiridos estos conocimientos, será necesario analizar los recorridos que los pacientes llevan a cabo desde el momento en que ingresan al hospital hasta la salida, exitosa o no, del Centro. Estos recorridos son construidos a partir de la descripción que realizan médicos, psicólogos, trabajadores sociales y los mismos pacientes. En base a esas descripciones, pudimos reconstruir ciertos recorridos típicos que realizan los pacientes. A lo largo de su paso por el hospital y sus intentos de externación, fue posible conocer las dificultades que estos pacientes tienen para realizar los recorridos y cómo se relacionan con otros actores que intervienen. Esto nos permitirá comprender qué implica resocializar y resocialización, como así también desmanicomializar y desmanicomialización, desde la perspectiva del cuerpo de expertos -médicos, psicólogos y trabajadores sociales- y cuáles son las dificultades que tienen los pacientes para que ello suceda. Ahora bien, es necesario hacer alusión a la historia de estos conceptos, ya que formarán parte del análisis de este trabajo. En el año 1968, Berger y Luckmann 5 analizan el proceso resocializador. Para estos autores la resocialización requiere la sustitución de un tipo de socialización por otra. Desde esta perspectiva, sería necesario un cambio rápido del pasado reciente. Este cambio suele ser difícil de efectuarse porque el proceso de resocialización exige reproducir las condiciones de la socialización primaria, pero en la época adulta. Por ello sostienen que el control total sobre el individuo, la intensificación de las presiones y el apoyo del grupo de iguales son algunas de las condiciones que deben cumplirse para que se produzca la resocialización. En nuestro caso particular, los profesionales del Centro de Rehabilitación no realizan sus tratamientos a partir de los parámetros otorgados por Berger y Luckmann, ya que no intentan cambiar el pasado reciente ni reproducir las condiciones de la socialización primaria. La práctica profesional en este pabellón del Romero intenta restaurar los vínculos que tienen los pacientes, ya sea con 5 Berger, P. L. y Luckmann, T. La construcción social de la realidad. Amorrortu editores, Buenos Aires, Primera edición: María Eugenia Ramallo 5

7 sus familias, con el mercado laboral u otros sectores sociales. Esto ocurre siempre y cuando la externación sea posible, como veremos más adelante la mayoría de los casos, por diversas razones, no completan el proceso resocializador. Resulta necesario describir dos momentos que en el proceso de socialización ocurren anteriormente a la resocialización. El primero es el de socialización primaria. Ésta se basa en la internalización de una realidad aprehendida como inevitable. El mundo internalizado en esta socialización se implanta en la conciencia con mucha más firmeza que los mundos internalizados en socializaciones secundarias. La socialización secundaria implica la internalización de submundos institucionales o basados sobre instituciones. Ahora, los submundos internalizados son generalmente realidades parciales que contrastan con el mundo de base adquirido en la socialización primaria. La socialización secundaria es más sensible por hallarse menos arraigada en la conciencia. En los casos en los que se produce una transformación casi total, como pueden ser, según Berger y Luckmann, los cambios de religión, de país, la amnesia u otros, los autores introducen el concepto de alternación. Indican que esta alternación requiere procesos de resocialización necesarios para reinsertar al individuo en una determinada sociedad, que van a tener más semejanzas con la socialización primaria, aunque se realicen durante la fase adulta del individuo. La resocialización implica la sustitución de la socialización anteriormente recibida por el individuo. Si en la socialización secundaria el presente se interpreta de modo que se halle en relación continua con el pasado, con tendencia a minimizar las transformaciones que se hayan efectuado realmente, no ocurre igual en la resocialización. En ésta el pasado se interpreta con la realidad presente, con tendencia a proyectar al pasado diversos elementos que, en ese entonces, no estaban subjetivamente disponibles. Avanzada la década del 70, comienza la obra de Emiliano Galende; pero hacia los 80 y 90 se enriquecen sus escritos. Este autor es uno de los referentes indiscutidos si se trata del abordaje de problemáticas vinculadas al campo de la salud mental ya que introduce una nueva perspectiva acerca del concepto de resocialización. Es médico y psicoanalista y hace más de cuarenta años comenzó a trabajar en diversos hospitales psiquiátricos de nuestro país. Dos experiencias lo llevaron a intentar comprender el contexto social propicio para que una persona padezca trastornos mentales y encontrar formas más humanas y racionales de tratar a quienes los padecen: haber observado como se maltrataba a las personas internadas y sus estudios sobre psicoanálisis. María Eugenia Ramallo 6

8 Este autor sostiene que, actualmente en la Argentina, se trabaja con dos recursos: el uso de psicofármacos y la posibilidad de una psicoterapia. Agrega que ambos son insuficientes porque los síntomas son de una complejidad mayor, en el sentido que incluyen dimensiones familiares, laborales, culturales y de otro tipo. Es preciso entonces saber que, cuando se realizan tratamientos con pacientes graves, la posibilidad de que una persona reconstruya mínimamente ciertos sostenes sociales hace a la incidencia o no de recaídas de su trastorno psicótico. Galende sostiene que es evidente que tener acceso por ejemplo a un empleo y el desempeño en el mismo, influyen directamente en la evolución de la enfermedad. Los servicios de salud mental tienen que comprender esta problemática y reorientar también su labor a la recomposición de los lazos sociales de los internos. La perspectiva de Emiliano Galende es diferente a la sostenida por Berger y Luckmann para quienes la resocialización requiere la sustitución de un tipo de socialización por otra. En el caso de Galende, implica la restitución de algo que estaba ausente. Haremos referencia ahora al segundo concepto, el de prácticas desmanicomializantes. El origen de estas prácticas data de la década de los 60, momento en el que Franco Basaglia 6 y sus seguidores pusieron en práctica una serie de reformas en un hospital de Trieste, Italia. Recogiendo experiencias de los internos y sus familiares, de los profesionales y de los trabajadores, todos pertenecientes al hospicio, y experiencias de habitantes de la ciudad, realizaron numerosos escritos que hoy nos dan la posibilidad de conocer las características fundamentales de dicho proceso. Franco Basaglia fue promotor del movimiento denominado de desmanicomialización o antipsiquitría: el grupo de profesionales que lo acompañaba se apoyó en un discurso que se posicionaba frente al sistema institucional, sobrepasando la esfera psiquiátrica, para entrar en el dominio de las estructuras sociales que lo sostenían. Consideraban que 6 ( ) Psiquiatra italiano, n. y m. en Venecia. Estudió medicina en la Universidad de Padua y en 1961 fue nombrado director del hospital psiquiátrico de Trieste, donde comenzó una serie de reformas para cambiar el tradicional manicomio por una institución de régimen abierto que permitiera a los pacientes insertarse en la sociedad. Esta iniciativa tuvo el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, pero también la crítica acerba de los sectores más conservadores de la medicina mental italiana. Procuró defender al enfermo psiquiátrico, al que consideraba una doble víctima de la sociedad y de las prácticas sanitarias al uso. En este movimiento de opinión que fue en su día denominado como «antipsiquiatría», se vio acompañado por profesionales como Ronald D. Laing y David Cooper, entre otros. Sus teorías quedaron expuestas en L'istituzione negata (1968), Morire di classe (1969) y Maggioranza deviante (1971). María Eugenia Ramallo 7

9 su accionar debía partir de rechazar una realidad que sólo podía ser eliminada drásticamente: el manicomio. Entre los años 70 y 80, diversas corrientes en el mundo intentaron llevar a cabo prácticas de tratamiento de enfermos mentales diferentes a las que implica el manicomio 7. Este tipo de prácticas podrían conformar el medio que haría posible la reinserción. A grandes rasgos, los objetivos generales del proceso desmanicomializador suponen recuperar los lazos familiares y sociales de los internos brindando mayor información, apoyo y contención a sus familias; implementar internaciones cortas en hospitales generales o centros de salud mental procurando la atención ambulatoria y domiciliaria; garantizar una vivienda propia y/o familiar o a través de hogares sustitutos, casas de medio camino, cooperativas de viviendas u otras alternativas; garantizar tareas laborales a los internados manteniendo sus viejas relaciones laborales, creando cooperativas, bolsas de trabajo y/o microemprendimientos 8. Entre los lugares del mundo en los cuales se ejecutaron prácticas como las descriptas, se encuentra la Argentina. En la provincia de Río Negro los hospitales de internación (con características manicomiales) de enfermos mentales fueron clausurados y los tratamientos de los pacientes se realizan en sus casas o en hospitales comunes. En Buenos Aires, el estado provincial es el dueño de inmuebles denominados Casas de convivencia (pensiones, departamentos, etc.). Estas Casas funcionan como parte del proceso desmanicomializador, y son lugares destinados a la resocialización de los pacientes que están en la última fase del tratamiento hacia la externación. Los internos, cuando van a vivir a estas casas, deben convivir con personas que estuvieron internadas y responder a la reglamentación establecida; deben desarrollarse en esta nueva cotidianeidad utilizando las pautas internalizadas durante el tratamiento realizado, en este caso, en el Romero. Estas pautas son las denominadas psicosociales y las relacionadas con el deseo y las necesidades de cada interno. Los pacientes son controlados por los profesionales de la Casa de Pre Alta 9, que los visitan semanalmente. 7 Basaglia, Franco, La institución negada. Informe de un hospital psiquiátrico. Editorial Barral, 1972, págs. 19, 20 y Basaglia, Franco. Op. cit. 9 Esta Casa de Pre Alta es un lugar al cual los pacientes pueden asistir a realizar talleres artísticos y manuales, a su vez es abierto a la participación de cualquier ciudadano, no sólo debe ser un paciente del Romero. Los profesionales de esta área, como comentamos, controlan el proceso resocializador fuera del hospicio. Más adelante profundizaremos sobre esta casa. María Eugenia Ramallo 8

10 El cuerpo profesional del Centro de Rehabilitación Psico Social del Romero tiene como meta la aplicación de estas prácticas desmanicomializantes como medio necesario para la resocialización de los pacientes. A través de esta investigación, observaremos y describiremos cuáles son las características del proceso de externación de los internos, ya sea cuando éste se hace efectivo como cuando no. Analizaremos en este contexto, la aplicación del modelo de Basaglia como medio para la externación, no siempre es utilizado por los médicos, psicólogos y trabajadores sociales del Romero Marco teórico conceptual. No existe lenguaje común, o más bien, ya no existe; la constitución de la locura como enfermedad mental, a finales del siglo XVIII, hace constar la existencia de un diálogo roto y hace de la separación algo adquirido; asimismo hunde en el olvido esas palabras imperfectas, carentes de una sintaxis fija, un poco balbucientes, que era el medio merced al cual se realizaba el intercambio entre razón y locura. El lenguaje de la psiquiatría, que es monólogo de la razón sobre la locura, sólo se ha podido establecer sobre un silencio así. Michel Foucault 10 Con el propósito de construir el marco teórico de esta investigación, utilizamos principalmente la obra de Michel Foucault iniciada en los 70 dado que, a pesar de tener varias décadas, continúa siendo fundamental al momento de intentar comprender las características de este tipo de instituciones. Es en dicha década cuando este autor comienza a cuestionar los fenómenos y efectos del poder. Según Foucault, en cada cultura existe una serie coherente de líneas divisorias 11. Estas líneas delimitan, entre otras cosas, lo que es locura y lo que no lo es. [ ] la conciencia moderna tiende a otorgar a la distinción entre lo normal y lo patológico el poder de delimitar lo irregular, lo desviado, lo poco razonable, lo ilícito y también lo criminal. Todo lo que se considera extraño recibe, en virtud de esta conciencia, el estatuto de la exclusión cuando se trata de juzgar y de la inclusión cuando se trata de explicar. El conjunto de las dicotomías fundamentales que, en nuestra cultura, distribuyen a ambos lados del límite las 10 Foucault, Michel. Historia de la locura en la época clásica. Tomos 1 y 2, Editorial Fondo de Cultura Económica, Bogotá, Foucault, Michel. "Las desviaciones religiosas y el saber médico". En: La vida de los hombres infames. Editorial Altamira, La Plata, Argentina, 1996, pág.13. María Eugenia Ramallo 9

11 conformidades y las desviaciones encuentra así una justificación y la apariencia de un fundamento 12. La función de estos actos de demarcación es ambigua en el sentido estricto del término: desde el momento mismo en que señalan los límites, abren el espacio a una transgresión siempre posible. Este espacio posee su propia configuración y sus leyes de manera tal que conforma para cada época lo que podría denominarse el sistema de transgresión 13. Cada cultura define, en diferentes momentos y de una forma propia y particular, el ámbito de las anomalías, de las desviaciones y de los trastornos funcionales de conducta que, en tanto sean interpretados como enfermedades, corresponderán a la medicina. Antes del siglo XVIII, escribe Foucault, la locura no era objeto sistemático de internación y era considerada fundamentalmente como una forma de error o de ilusión. En el siglo XIX, la práctica médica creyó que había establecido lo que se podría denominar las normas de lo patológico: creyó conocer lo que en todos los lugares y en todos los tiempos debería ser considerado como enfermedad y creyó poder diagnosticar retrospectivamente todo aquello que debería haber sido entendido como patológico. La práctica de la internación, a principios de ese siglo, coincide con el momento en que la locura era percibida menos en su relación al error que en relación a la conducta regularizada y normal. Aparece, entonces, la locura no como una perturbación del juicio, sino como una alteración en la manera de actuar, de querer, de tomar decisiones, de sentir pasiones. La curación no se produce cuando desaparece el delirio, sino cuando las afecciones morales vuelven a sus justos límites, cuando reaparece el deseo de volver a ver a los amigos, a los hijos, cuando brotan las lágrimas de la sensibilidad, la necesidad de desahogar el corazón, de retornar al medio familiar, de recuperar los propios hábitos. 14 A partir del momento en que la locura es asociada a la moral, el hospital pasa a ser un lugar de confrontación; la locura debe encontrar en él voluntad y pasiones rectas. Así se instituye la función del hospital psiquiátrico del siglo XIX, lugar de diagnóstico y clasificación. El gran médico del manicomio es a la vez quien puede decir la verdad de la enfermedad gracias al poder que tiene sobre ella, y es quien puede 12 Foucault, Michel. Op. cit, pág Foucault, Michel. Op. cit, pág Foucault, Michel. Op. cit., pág. 52 María Eugenia Ramallo 10

12 producir la enfermedad en su verdad y someterla a la realidad, ya que es el poder de su voluntad la que se ejerce sobre el enfermo. Todas las técnicas o procedimientos puestos en práctica en los manicomios del siglo XIX -tales como aislamiento, interrogatorios, disciplina rigurosa, trabajo obligatorio, relaciones de domesticación, a veces de servidumbre y de posesión que ligan al cuerpo del enfermo con el médico- tenían la función de convertir a la figura del médico en el dueño de la locura ; él la domina, la aplaca y la disuelve, luego de haberla desencadenado sabiamente. El manicomio se constituye como un dispositivo disciplinar del Estado para dar una respuesta científica, moralmente adecuada e institucionalmente organizada, a la presencia social de la locura. La sociedad moderna priorizó el orden y la limpieza social, separando del espacio público lo que provocaba desorden. Las grandes conmociones que sacudieron la psiquiatría a finales del siglo XIX han cuestionado el modo en que el poder médico ha estado implicado en la verdad de lo que decía e, inversamente, el modo en que ésta podía ser fabricada y estar comprometida con el poder de aquellos: [ ] Basaglia escribió: la característica de estas instituciones escuela, fábrica, hospital- es una separación neta entre quienes poseen el poder y quienes no lo poseen. Las grandes reformas, no solo de la práctica psiquiátrica sino también del pensamiento psiquiátrico, giran en torno a esta relación de poder, constituyen tentativas para desplazarlo, enmascararlo, eliminarlo y anularlo. La psiquiatría moderna está en el fondo atravesada por la antipsiquiatría, entendiendo por tal la puesta en cuestión del papel del psiquiatra encargado en otras épocas de producir la verdad de la enfermedad en el espacio hospitalario. 15 Actualmente hay sectores, como los promotores del movimiento desmanicomializador, que han llegado a ser concientes de la relatividad de lo normal y de las variaciones que puede sufrir el concepto de lo patológico. Variaciones que radican en el propio saber médico y en las características de la medicalización que tiene un país pero también, en las normas de vida de la población, en su sistema de valores, en sus grados de sensibilidad, en su organización política y social. 15 Foucault, Michel. Op. cit., pág. 54. María Eugenia Ramallo 11

13 1.2.1 La construcción los conceptos de salud y enfermedad: su relación con el contexto social y su contenido valorativo Para referirse a la forma en que la sociedad se relaciona con el loco y con la locura a través de las representaciones que de ellos se hace, en Historia de la locura en la época clásica 16, Foucault hace alusión a la existencia de diversas conciencias de la locura. En este nivel de análisis es posible hacer referencia al proceso por medio del cual la ciencia médica ha ido conformando diversas formas de enfrentar lo que era considerado desvíos o anormalidades en las conductas humanas. Mediante este proceso se ha ido construyendo lo que Eduardo L. Menéndez denominó el Modelo Médico Hegemónico. El MMH (así lo llamaré en adelante) es una construcción que supone a la sociedad y se constituye como parte intrínseca de la misma. Toda sociedad, en la medida en que define el área enfermedad-salud como estructural, genera necesariamente modelos médicos que expresan en sus caracteres fundamentales a dicha sociedad. 17 Entonces, cuando hablamos de Modelo Médico Hegemónico, hablamos de una forma determinada de entender los procesos de salud-enfermedad, y de actuar sobre ellos. La noción de MMH fue introducida, como dijimos, por el antropólogo Menéndez, quien lo definió como la construcción teórica, técnica, ideológica, social, económica y política de los médicos y de las instituciones implicadas en su funcionamiento. 18 Este modelo se instituye 19 a partir de la Revolución Industrial y sus caracteres estructurales son, según el autor, el biologicismo, individualismo, ahistoricidad, a- socialidad, mercantilismo y eficacia pragmática; e indica también que durante el avance capitalista en los siglos XVIII y XIX estos caracteres se potenciaron. Las causas de enfermedad y las formas terapéuticas utilizadas siempre tendrán su fundamento en la biología. El biologicismo supone la exclusividad de las explicaciones biológicas sobre la causalidad de la enfermedad, dejando de lado los factores socio-históricos. Cuando se trata de historizar la salud, se ignoran totalmente las causas de los procesos y las condiciones en que se generan las enfermedades; sólo se considera la historia de naturaleza biológica y ecológica de la enfermedad Foucault, Michel, Historia de la locura en la época clásica. Op. cit. 17 Menéndez, Eduardo. El modelo médico y la salud de los trabajadores. Pág. 13, en: Basaglia, Franco y otros. La salud de los trabajadores. Aportes para una política de salud. Ed. Nueva Imagen (1º Ed. Italiana 1974). 18 Menéndez, Eduardo. Cuadernos Médicos Sociales, Nº 21, CESS. 19 Menéndez, Eduardo. Op. cit. 20 Menéndez, Eduardo. Op. Cit, págs. 15 y 16. María Eugenia Ramallo 12

14 Simultáneamente con esta negación que hace el MMH de lo social e histórico, los países europeos de mayor desarrollo capitalista comienzan a tener en cuenta las condiciones de salud de los conjuntos sociales. Esto generará cambios en los niveles asistenciales con un consecuente crecimiento de la intervención directa del Estado. En la segunda mitad del siglo XIX se constituye e institucionaliza un nuevo tipo de acción médica: la Salud Pública. Ésta basa sus actividades fundamentalmente en el desarrollo de la epidemiología. Pero, de hecho, la epidemiología se constituye en una demografía deshistorizada: se construyen series históricas, pirámides demográficas, índices, etc. No como expresión de procesos sociales, sino de procesos biológicos abstraídos de la determinación social de los mismos. De acuerdo con los comentarios expuestos por Menéndez, el modelo de los médicos fundado en una concepción empirista y positivista exige tanto la enfermedad fáctica (los síntomas) como la enfermedad abstracta (las categorías diagnósticas). En ambas concepciones, los diagnósticos, tanto de la enfermedad como del enfermo, son realizados sin tener en cuenta el contexto en el que vive. Para el autor es necesario colocar la enfermedad, y sobre todo la salud, en el sistema de las determinaciones sociales que operan en el proceso global que va desde la causa hasta la curación, puesto que constituye la posibilidad inicial de definir una política para la salud. Menéndez 21 sostiene que el Estado es contradictorio al hacer suyas políticas directas de protección de la salud. Indica que esto se expresa en las políticas de seguridad social que algunos Estados establecen en el inicio del período imperialista, y que tendrán un eco inmediato en varios de los países capitalistas avanzados. Es decir, el Estado maneja lo social a partir de un nivel de realidad distinto al MMH, ya que mientras los representantes de éste niegan o marginan las diferencias sociales, el Estado las asume y trata de establecer medidas sobre la salud. No obstante estas diferencias, tanto el Estado como aquellos que adhieren al MMH comparten algunos supuestos sobre lo social, que será concebido por ambos como algo dado, natural y no conflictivo. El MMH, en consecuencia, se relaciona con el modelo hegemónico de sociedad no conflictiva, que asume su desarrollo estableciendo capacidades desiguales que son planteadas como diferencias biológicas. Los promotores del MMH necesariamente tenderán a enmascarar los procesos sociales profundos que condicionan la situación diferenciada de salud. 21 Menéndez, op. cit., pág María Eugenia Ramallo 13

15 Entre los críticos del MMH, se encuentra Emiliano Galende 22, quien en uno de sus textos indica: Toda sociedad produce una subjetividad situada en su tiempo histórico y a la vez genera las condiciones suficientes y necesarias para establecer distintas formas de padecimiento mental. El daño mental se comprende en relación a los códigos simbólicos que cada sociedad, en cada momento histórico, pone en juego. 23 Con esta frase, el autor indica que estar enfermo o sano, ser normal o anormal no sólo depende de lo que se considere como alteraciones de la personalidad del sujeto, sino también de las actitudes, juicios, prejuicios y valores que tiene la sociedad en relación con ese tipo de alteraciones, teniendo en cuenta qué se considera alteración y qué no. Así, afirma que el término enfermedad mental es de difícil definición por su gran contenido valorativo. Las distintas evaluaciones de los síntomas y procesos afectivos, cognitivos y del comportamiento utilizados para designar a una persona como sana o enferma varían según las representaciones sociales y paradigmas científicos dominantes en cada cultura y período histórico. Galende es un autor que concuerda con la noción de que existan especialistas que traten dichas enfermedades y medicamentos que las curen. Sin embargo, considera que no es adecuado que los psicofármacos sean hegemónicos en la intervención. A su vez, si bien está en contra de la institución manicomial y sus prácticas alienantes, apoya la presencia de instituciones alternativas que contribuyan a devolverle al sujeto su integridad en tanto tal. Actualmente, sostiene este autor, hablar de salud mental no implica necesariamente pensar al individuo solo, aislado, sino que es necesario pensarlo en relación con su entorno social: la comunidad a la que éste pertenece. Se piensa al hombre como una unidad biológica, psicológica, social y cultural que puede ser abordada desde diferentes disciplinas e interdisciplinariamente. La salud mental está definida en su especificidad por la sociedad, en relación con su historia, con sus tradiciones, con los valores, con las diferentes subculturas, niveles educativos y condiciones socioeconómicas. 22 Galende, Emiliano. Psicoanálisis y Salud Mental. Editorial Paidós, Buenos Aires, Galende, Emiliano. Op. cit. María Eugenia Ramallo 14

16 Un caso concreto de aplicación de la idea que plantea Galende puede ser el expuesto por Erica Dillon 24 en su análisis, cuyo trabajo de campo fue realizado en el neuropsiquiátrico Melchor Romero. Esta autora sostiene que existen sectores promotores de prácticas desmanicomializantes que conforman espacios institucionalizados dentro del Romero, cuya terapia está fundamentada en la apertura, en la relación con el otro (que puede estar dentro o fuera del neuropsiquiátrico), explotando lo que Raffaelle Dovenna denominaría su costado sano 25, la parte de ellos que puede responder a las reglas sociales establecidas. Sin embargo, sostiene Dillon, no puede obviarse que la externación del paciente es compleja. María Azucena Sampayo 26, otra autora que ha abordado el tema, indica que hay internos a los que les resulta muy difícil conseguir algún trabajo que les permita generar ingresos para subsistir. Otro problema frecuente es que muchas de las familias de los pacientes están fragmentadas y no pueden recibirlos en sus casas. En consecuencia, se quedan en el hospital, convirtiéndose este último en un reservorio, y el diagnóstico médico de cuadro clínico resuelto, dice Sampayo, comienza a revertirse Características de los establecimientos de salud. En la década del 60, Erving Goffman desarrolló un análisis a partir de la observación de una serie de establecimientos, atribuyéndoles características similares entre sí. Sostenía, entonces, que en las sociedades occidentales nos encontramos con algunas instituciones cuya tendencia absorbente es mucho mayor que otras. La característica principal de esta tendencia es la fuerte ruptura con el mundo exterior: muros, puertas cerradas, ríos y alambres de púa son sólo los objetos concretos a través de los cuales dicho quiebre se hace real y efectivo. Goffman llama a este tipo de instituciones: instituciones totales. 28 Dentro de éstas, los pacientes pasan todo el día con 24 Erica Dillon. La construcción social del espacio hospitalario en Melchor Romero. IDES / IDAES UNSAM. Instituto de Desarrollo Económico y Social. Instituto de Altos estudios Sociales. Universidad Nacional de General San Martín. Maestría en Antropología Social. 25 Término utilizado por Raffaelle Dovenna, Enfermero, Presidente Polisportiva, Departamento de Salud Mental, Trieste, Italia. Atención a personas que requieran atención de su salud mental. El rol del deporte en la integración comunitaria. Conferencia realizada el 25/04/07. Aula Agudos, Hospital Interzonal especializado en Crónicos y Agudos Alejandro Korn. 26 Sampayo, Ma. Azucena, La desmanicomialización como práctica contrahegemónica en el abordaje de la salud mental. Tesina Final para la Licenciatura en Sociología. UNLP, Conclusiones obtenidas a partir de una entrevista realizada por Ma. Azucena R. Sampayo en La desmanicomialización como práctica contrahegemónica en el abordaje de la salud mental. Tesina Final para la Licenciatura en Sociología. UNLP Goffman, E. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Ed. Amorrortu. Buenos Aires, págs. 18 y 19. María Eugenia Ramallo 15

17 los mismos compañeros-as, quienes reciben exactamente el mismo trato, y las actividades son impuestas verticalmente. 29 Refiriéndose particularmente al caso de los hospitales neuropsiquiátricos, cuando el autor habla de las personas que están encerradas en estos institutos, se refiere a individuos socializados, o sea, personas que nacieron y crecieron en un contexto determinado. Si el paciente pasa mucho tiempo internado, puede ocurrir lo que se ha denominado desculturación 30 : proceso que implica un desentrenamiento que lo incapacita para enfrentar los cambios acaecidos fuera de la institución y lo imposibilita de mantenerse al día con dichos cambios. En función de este concepto desculturación- Goffman afirma que, dentro de las instituciones totales, el interno es sometido a modificaciones culturales, es retirado de su cotidianeidad: los muros y paredes que delimitan el territorio del hospicio (en el caso de mi investigación) constituyen el primer choque; se anulan los roles que desempeñaba fuera del mismo, dado que pasa todas las horas del día dentro de esos muros. El paso siguiente es la extracción de sus objetos personales. Tal vez la situación que más lo aleja de la forma de vida que llevaba hasta ese momento es aquella que implica la pérdida de su privacidad, ya que los baños suelen no tener puertas y las habitaciones deben compartirse entre decenas de internos. En el caso particular del área del Romero estudiada, el Centro de Rehabilitación Psico Social, no se llevan a cabo prácticas tales como las que Goffman detalla. No obstante, el Centro no es el primer pabellón al que ingresa un paciente que va a ser internado 31. Estudios previos, como el que vimos de María Azucena Sampayo, demuestran que, en las áreas en las que se hallan los pacientes crónicos, pacientes que no realizan tratamiento con el objetivo de poder ser trasladados a otros pabellones, el trato que reciben es similar al descripto por Goffman. Hemos podido acceder a diversas investigaciones que describen que los pacientes del Romero pasan por la experiencia de la desculturación, durante el recorrido 29 Ídem, pág Término utilizado por Goffman, E., Internados, pág. 26, quién, a su vez, lo extrae de Robert Sommer, Patients Who Grow Old in a Mental Hospital, Geriatrics, XIV, 1959, págs Antes de llegar al Centro de Rehabilitación Psico Social, todos los pacientes realizan un recorrido que se inicia en la Guardia. De aquí, si es hombre pasa al Servicio de Atención en Crisis, luego al Pabellón Agudos Hombres y finalmente a Crónicos; si es mujer de la Guardia pasa directamente al Pabellón de Agudos Mujeres y de allí a Crónicos. Cualquiera sea el sexo el traslado al Centro de Rehabilitación Psico Social puede realizarse en cualquier momento de este recorrido, siempre que el Jefe del área en la que se encuentra el interno autorice dicho traslado. Más adelante veremos este recorrido con mayor detalle. María Eugenia Ramallo 16

18 previo a la llegada al Centro de Rehabilitación. Este proceso puede ser una de las causas que dificultan la resocialización, ya que un interno que se halle en condiciones de realizar sus primeras salidas, puede no encontrarse capacitado para adecuarse rápidamente a las modificaciones del contexto social en el cual intenta reinsertarse. En nuestro caso, veremos de qué manera se dificulta la resocialización en el ámbito familiar y el laboral Apartado Metodológico Las visitas que hice al Romero y, especialmente, al Centro de Rehabilitación Psico Social se llevaron a cabo durante el período que se extiende desde el mes de noviembre de 2006 hasta el mes de abril de El acceso al establecimiento fue posible gracias a una psicóloga que se encontraba realizando su residencia en dicho Centro. La selección de las personas a entrevistar estuvo dirigida a aquellos profesionales que pudieran proporcionarme información sobre su punto de vista en relación con los temas expuestos, desde diferentes jerarquías y disciplinas. Por lo tanto, realicé entrevistas a la Jefa del Centro, que es médica Psiquiatra, a la Jefa de Residencia de Psicólogos, a psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales que se hallan realizando su residencia o son personal de planta del hospital. Con respecto a los pacientes, la selección estuvo determinada por dos criterios: la relación con la familia y la relación con el mercado laboral, puesto que, según la opinión de los profesionales de esta área del Romero, son las principales causas de internación. La recolección de datos a los fines investigativos fue realizada a través de la observación participante (técnica que combina simultáneamente el análisis de documentos, la entrevista, la observación directa, la participación y la introspección 32 ). Las entrevistas realizadas a los internos fueron abiertas. Con los médicos, psicólogos, trabajadores sociales, en cambio, se realizaron, además, entrevistas semiestructuradas. A los profesionales que no pude entrevistar durante mis visitas los cité, para ese fin, fuera del hospital. Las entrevistas con los pacientes fueron programadas de mutuo acuerdo, previo permiso de la Jefa del Centro. Al principio, los diálogos estuvieron sometidos al tema de interés que alguno de ellos proponía; luego, con más confianza, fui profundizando en los temas para mi relevantes. 32 Valles, M., Técnicas cualitativas de Investigación Social. Editorial Síntesis, María Eugenia Ramallo 17

19 Con los internos no realicé entrevistas grabadas porque el cuerpo médico no me lo permitió, justificando esta negación en que podía generar una situación incómoda con el paciente. Durante las conversaciones, por momentos, se acercaba algún profesional para observar la situación. Esta conducta tiene que ver con cierta desconfianza por parte de algunos especialistas, dado que muchos estudiantes de otras carreras, que han ido a realizar informes u observaciones, opinan sobre las características de los tratamientos realizados en el Centro de Rehabilitación Psico Social y esta opinión no es bienvenida por los profesionales del lugar. Una vez recopilada la información, se procedió a su procesamiento y análisis a fin de construir las categorías teórico-conceptuales que guiaron la investigación. María Eugenia Ramallo 18

20 PARTE II Intentos de resocialización Breve descripción de las características de la institución. Para poder comprender la problemática planteada, es necesario describir y brindar las características del lugar en el cual se realizó el trabajo. El Romero cuenta con gran cantidad pabellones o áreas. En uno de ellos se atienden urgencias: personas que acuden al hospital en búsqueda de ayuda médica ante el advenimiento, en determinados casos, de algún trastorno físico y/o fisiológico. Pero en la mayoría de los casos y, correspondiéndose con el nombre de dicha institución, se atienden pacientes con diagnóstico de desequilibrio mental: el establecimiento se especializa en el tratamiento neuropsiquiátrico de crónicos y agudos, de locos, como suelen denominarse dentro de la institución entre los mismos pacientes. En cada uno de los pabellones hay un Jefe de Sala, cargo desempeñado por un psiquiatra, encargado de determinar la distribución de los pacientes por profesional. A diferencia del resto de los pabellones, en los cuales los pacientes están a cargo de un médico psiquiatra, el Centro de Rehabilitación Psico Social es el único lugar del hospital en el que tanto psiquiatras como psicólogos tienen pacientes a su cargo, los cuales también son asignados por el Jefe de Área. El Centro se caracteriza fundamentalmente por realizar tratamientos con pacientes que se consideran casos salvables: pacientes que realizan, dentro de esta área, un tratamiento psiquiátrico y psicológico cuyo objetivo es, transcurrido cierto tiempo - que varía de caso en caso- la externación; es decir, la salida definitiva del hospital. Llegado este momento, el paciente deja de pertenecer al Centro y pasa a depender de otro sector, llamado Casa de Pre Alta, encargada de controlar a aquellos que fueron considerados aptos para permanecer fuera del edificio del hospicio. Los pacientes llegan al Centro de Rehabilitación luego de haber pasado varios años dentro de la institución y de haber realizado un recorrido determinado, cuyo origen o etapa inicial está determinada de acuerdo al sexo. El Centro es el único lugar del hospital que tiene sus puertas abiertas; es decir, los pacientes tienen permitidas salidas al exterior del hospital (respondiendo a determinadas pautas y horarios), y se admite el acceso de personas, en calidad de visitas, por tener, con algún interno, una relación de parentesco, de amistad o, menos frecuentemente, una visita con fines investigativos, como en mi caso. Para poder describir el recorrido que realizan los pacientes hasta llegar al Centro de Rehabilitación Psico Social, es fundamental estar al tanto de cuáles María Eugenia Ramallo 19

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