Evaluación y rehabilitación del equilibrio mediante posturografía

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1 TÉCNICS INSTRUMENTLES DE DIGNÓSTICO Y EVLUCIÓN EN REHILITCIÓN Evaluación y rehabilitación del equilibrio mediante posturografía M.F. PEYDRO DE MOY, J.M. YDL ERTOMEU y M.J. VIVS ROSET Instituto de iomecánica de Valencia. Universidad Politécnica de Valencia. Resumen. Las patologías que afectan al equilibrio son frecuentes en Medicina y requieren la participación de diferentes especialistas como rehabilitadores, neurólogos, otorrinolaringólogos y oftalmólogos. La posturografía, técnica para la evaluación objetiva del control postural a través del estudio del movimiento del centro de presiones, se ha mostrado eficaz como prueba complementaria al diagnóstico clínico. naliza aspectos diferentes a los analizados por la videonistagmografía y electronistagmografía en el diagnóstico del vértigo. Permite conocer el estado funcional del paciente en el control del equilibrio a través de información cuantificada sobre el funcionamiento de diferentes sistemas sensoriales (visual, somatosensorial y vestibular) que participan en el control del equilibrio, estrategias de movimiento para el mantenimiento del mismo, límites de estabilidad de la persona y capacidad de control voluntario en el desplazamiento de su centro de gravedad. Este sistema, de fácil uso e interpretación de resultados, constituye una herramienta útil tanto en la práctica clínica como en el campo médico-legal. Sus resultados contribuyen a orientar y seleccionar mejor un tratamiento realizando un control de la eficacia del mismo e incluso a poder rehabilitar mediante técnicas de retroalimentación basadas en el déficit objetivado del paciente. Los resultados de la evaluación y rehabilitación realizadas mediante posturografía potencian la confianza del paciente inestable y fomentan su autosuperación. simismo, el conocimiento de un déficit concreto en el control postural contribuye al desarrollo de planes de prevención de riesgo de caídas. Palabras clave: Inestabilidad. Control postural. Valoración funcional. Rehabilitación. Equilibrio. Posturografía. Caídas. Plataformas dinamométricas. Centro de gravedad. SSESSMENT ND REHILITTION OF LNCE Y POSTUROGRPHY Summary. The diseases that affect balance are frequent in Medicine and require the participation of different specialists such as rehabilitators, neurologists, ear, nose and throat doctors and ophthalmologists. Posturography, a technique for objective assessment of posture control through the study of movement of pressure center has been shown effective as a complementary test to clinical diagnosis. It analyzes aspects other than those assessed by Videonystagmography and Electronystagmography in vertigo diagnosis. It makes it possible to know the patient s functional condition in the control of balance through quantified data on the functioning of different sensorial systems (visual, somatosensorial and vestibular) that participate in balance control, movement strategies for its maintenance, stability limits of the person and voluntary control capacity in shifting gravity center. This system, whose use and interpretation of results are easy, is a useful tool both in the clinical practice and on the legal medical level. Its results contribute to orienting and selecting better a treatment through an efficacy control and even being able to rehabilitate the patient by feedback techniques based on patient s observed deficit. The results of the assessment and rehabilitation done by posturography strengthen the unstable patient s confidence and promotes self-improvement. In addition, knowledge of a specific deficit in posture control contributes to the development of prevention plans of risk of falls. Key words: Instability. Posture control. Functional assessment. Rehabilitation. alance. Posturography. Fall. Dynamometric plates. Gravity center. FISIOLOGÍ DEL EQUILIRIO Correspondencia: María Francisca Peydro de Moya Instituto de iomecánica de Valencia Universidad Politécnica de Valencia, edificio 9C Camino de Vera, s/n Valencia Correo electrónico: La postura erecta o estabilidad postural en bipedestación es una característica del ser humano que se adquiere gracias al sentido que tiene de la situación en el espacio o al equilibrio. El mantenimiento de esta postura se logra mediante una adaptación adecuada de los músculos del cuello, tronco y miembros que actúan para mantener 73 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

2 el cuerpo en una posición de equilibrio estable. El hombre busca siempre este equilibrio y, al hacerlo, manifiesta la propiedad que tienen los cuerpos de volver a la posición de equilibrio cuando se les aparta de ella y que se llama estabilidad. La estabilidad es un concepto más flexible que el equilibrio, y quizá más correcto. En bipedestación, el centro de gravedad está situado aproximadamente por delante de la 3.ª vértebra lumbar, y la planta de los pies en su estrecha superficie soporta la totalidad del peso corporal. Estas dos características comportan que la proyección del centro de gravedad en el suelo se sitúe dentro del polígono de sustentación que representan las huellas plantares y la zona que las separa. La interferencia continua, debida a la actuación de la fuerza de gravedad, requiere un contrabalanceo sostenido que se logra mediante el movimiento continuado del centro de gravedad, con la participación de los reflejos vestíbulo-espinales y vestíbulo-oculares y la contribución motora de los músculos del tronco y de los miembros. El reclutamiento de la información para la generación de estos reflejos proviene de los órganos de la visión, del sistema vestibular y los sensores propioceptivos. Estos sistemas sirven, por una parte, para la orientación en el espacio y, por otra, hacen posible la bipedestación y la marcha, gracias al control y regulación de numerosos grupos musculares, responsables de la estática y de la movilidad 1. Todos estos sistemas sensoriales informan a los centros nerviosos del cerebro de los cambios en la relación espacial, es decir, cambios entre el individuo y su entorno, así como modificaciones de la posición relativa de los segmentos corporales, para que estos centros puedan elaborar movimientos reflejos compensatorios adecuados. De la actuación conjunta de estos mecanismos resulta la capacidad personal de equilibrio. La alteración de cualquiera de ellos, a través de diferentes trastornos orgánicos, puede dar lugar a un trastorno en el mantenimiento del equilibrio o del control postural. unque los primeros estudios sobre la postura fueron muy anteriores a la descripción del nistagmo vestibular (1874), las técnicas de exploración que registran los movimientos oculares han predominado durante muchos años en el estudio y cuantificación de las alteraciones del equilibrio, y son más utilizadas y valoradas en el aspecto diagnóstico que aquellas que estudian y evalúan el control postural. Pero, a pesar del predominio de estas técnicas, electronistagmografía y videonistagmografía (ENG y VNG), tienen un valor definido, pero limitado, en el estudio del paciente con vértigo, inestabilidad o desequilibrio 2,3. Con ellas es posible determinar el grado de lesión del sistema vestibular pero, si queremos evaluar el estado real de un paciente, es necesario conocer además la alteración funcional que provocan las diferentes patologías, tanto centrales como periféricas, que dan lugar a vértigo o desequilibrio, y determinar la contribución a la estabilidad postural de cada una de las informaciones sensoriales necesarias para mantener el equilibrio (vestibular, visual y propioceptiva), evaluando su integración y compensación central 4,5. El estudio de la situación en la que una persona se mantiene de pie inmóvil, mediante el registro del control postural y las oscilaciones posturales, data de finales del siglo XIX, y son dos las líneas de investigación y desarrollo de equipos que había. Por un lado, aquellos que registraban las oscilaciones posturales a través de sistemas de medida situados en la cabeza, y por otro, los que cuantificaban estas oscilaciones a partir de la fuerza de reacción realizada en los pies colocados sobre una plataforma dinamométrica. Los primeros terminaron con el desarrollo, en 1970, de la craneocorpografía 6 y posteriormente la videocraneocorpografía computarizada 7. Los segundos finalizaron en 1986 con el sistema desarrollado por Nashner y Peters 8 y estudiado clínicamente en colaboración con lack y Nashner 9,10, denominado posturografía dinámica. Es en este momento cuando comienza el verdadero auge de la posturografía. INTRODUCCIÓN L POSTUROGRFÍ La posturografía es una técnica que analiza el control postural de la persona en bipedestación estable y en condiciones de desestabilización 11. Para ello utiliza una plataforma dinamométrica que analiza las oscilaciones posturales a través del registro de la proyección vertical de la fuerza de gravedad. Otros nombres utilizados para designar esta técnica son estabilografía, estabilometría y posturometría. La posturografía estática utiliza una plataforma dinamométrica fija para medir las oscilaciones posturales de los pacientes durante el test de Romberg, a través del registro del movimiento del centro de presiones sobre la misma. La batería de pruebas más frecuente que se suele utilizar en esta prueba son: Romberg con ojos abiertos, con ojos cerrados, o bien, con la cabeza en retroflexión, lo que provoca una distorsión de la información otolítica y de los propioceptores del cuello También se pueden realizar estas mismas pruebas, pero distorsionando la información propioceptiva, lo que hace que el paciente tenga que apoyarse en su información vestibular para mantener el equilibrio (fig. 1). La posturografía dinámica utiliza una plataforma dinamométrica montada sobre un soporte móvil, de forma que es capaz de inclinarse hacia delante o hacia atrás, desplazarse horizontalmente y rotar alrededor de un eje colineal con los tobillos. En algunos casos, el movimiento está acoplado al del sujeto para mantener constante el ángulo del tobillo, con la finalidad de disminuir la información de los propioceptores de esta articulación, pero también puede estar rodeado de un entorno visual móvil capaz de desorientar al sujeto. Este sistema fue comercializado en 1986 como EquiTest por NeuroCom Inc Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

3 Fig. 1. Registro de la oscilación postural con plataforma dinamométrica. Resultado del test RGC en persona sin alteración () y paciente con problemas de equilibrio (). El equipo de medida utilizado en esta prueba, una plataforma dinamométrica, permite medir, registrar y analizar las fuerzas de reacción sobre el suelo 16. Incorpora cuatro captadores extensométricos de fuerza sobre los que apoya una placa que define la superficie sobre la que se ejercen las cargas que analizar. Cuando una persona incide o se coloca sobre la plataforma, la fuerza ejercida por el pie sobre ella se reparte entre los cuatro captadores, que generan las correspondientes señales electrónicas en función de la carga asumida por cada uno de ellos. partir de la ecuación de equilibrio dinámico de la placa superior de la plataforma se realiza el cálculo de las tres componentes de la fuerza de reacción, las coordenadas del centro de presión vertical y el momento torsor sobre la plataforma. Fig. 2. Representación esquemática de las estrategias posturales para mantener el equilibrio sin desplazar la base de sustentación. ) Estrategia de tobillo. ) Estrategia de cadera. CONCEPTOS ÁSICOS Para entender mejor la metodología seguida en la valoración del equilibrio mediante posturografía, se explican a continuación algunos conceptos básicos. Desplazamiento del centro de presiones Es el movimiento de la proyección vertical del centro de gravedad registrado mediante una plataforma dinamométrica (fig. 1). Se corresponde con lo que entendemos como oscilaciones posturales. ase de soporte o sustentación Es el área de contacto entre la planta de los pies y la superficie del suelo. Si aumenta la base de soporte aumenta la estabilidad, ya que ayuda a mantener el centro de gravedad de la persona dentro de esta área. Estrategia de movimiento para mantener el equilibrio Es el tipo de movimiento realizado para mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación 17. Existen tres tipos de estrategia: de tobillo, de cadera y de paso. La elección de una o de otra depende del grado de desplazamiento del centro de gravedad en relación con los límites de estabilidad, de la velocidad del desplazamiento y de la superficie de soporte sobre la que se encuentra la persona (fig. 2). 1. Estrategia de tobillo. El movimiento del cuerpo para mantener el equilibrio se realiza alrededor de la articulación de tobillo, por lo tanto en dirección anteroposterior. El movimiento del centro de gravedad va a ser lento y alejado de los límites de estabilidad. Este tipo de estrategia suele producirse cuando la superficie de soporte donde se encuentra la persona es estable y mayor que la de los pies. 75 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

4 2. Estrategia de cadera. El movimiento del cuerpo se realiza alrededor de la articulación de la cadera. Van a ser movimientos mediolaterales. El centro de gravedad se mueve rápidamente y se desplaza cerca de los límites de estabilidad. Este tipo de estrategia suele ocurrir cuando la superficie de sustentación es inestable y menor que la de los pies. 3. Estrategia de paso. El desplazamiento del centro de gravedad va más allá de los límites de estabilidad lo que hace que se tenga que desplazar un pie para evitar la caída. Lo habitual en una persona sin ningún tipo de trastorno o patología del equilibrio es utilizar una estrategia de tobillo para las superficies estables y, a medida que la superficie se hace más inestable, ir incluyendo la estrategia de cadera en su movimiento. Por otro lado, las personas con un trastorno del equilibrio utilizarán mayor estrategia de cadera que las normales. Límites de estabilidad Vienen definidos por la distancia máxima que un sujeto puede desplazar su centro de gravedad sin cambiar la base de soporte, es decir, sin mover los pies del suelo. Estos límites dependen fundamentalmente de la situación de los pies y de la superficie de apoyo y, en menor medida, de la talla y edad del sujeto (fig. 3). METODOLOGÍ DE EVLUCIÓN El procedimiento de evaluación del equilibrio o control postural mediante posturografía se basa en la combinación de pruebas estática con pruebas dinámicas. Las partes fundamentales de las que puede estar formada una valoración de este tipo son el análisis sensorial y dinámico, el estudio de los límites de estabilidad y el análisis del control rítmico y direccional. ntes de comenzar la prueba es importante explicar al paciente en qué consiste la exploración y las condiciones de la misma, con el fin de evitar el miedo y la ansiedad que la prueba le puede crear. Los resultados que acompañan a la descripción de cada una de estas valoraciones están obtenidos con el equipo de medida NedSVE/IV 18 (fig. 4) tras la evaluación de un paciente con inestabilidad. nálisis sensorial y dinámico Estudia el control postural del paciente mediante la realización del test de Romberg sobre una plataforma dinamométrica. Este test se realiza generando una serie de situaciones, en las que se anulan, disminuyen o alteran las diferentes informaciones (visual, propioceptiva y vestibular) necesarias para mantener el equilibrio en esta posición (fig. 5). Factores como la colocación de los pies, la edad del paciente o el tipo de superficie que se pisa pueden influir en la valoración de equilibrio Todo ello se tiene en cuenta en el protocolo de medida. 1. Test de Romberg ojos abiertos (RO): el paciente, situado con sus pies encima de la plataforma, mantiene el equilibrio durante 30 s. 2. Test de Romberg ojos cerrados (ROC): el paciente en la misma posición que antes, cierra los ojos y se mantiene en equilibrio 30 s. 3. Test de Romberg sobre gomaespuma (RG): con los ojos abiertos, pero con los pies sobre una superficie inestable, en este caso gomaespuma, el paciente deberá mantener el equilibrio durante 30 s. F 98 FI FD % 75 % 50 % I % 62 D TI 89 TD T Fig. 3. nálisis de los límites de estabilidad. ) Registro de la prueba. En blanco se muestra el desplazamiento realizado del centro de gravedad para alcanzar las diferentes dianas. ) Gráfico del resultado: limitación en la capacidad de desplazamiento hacia lado derecho. Puede aumentar el riesgo de caída hacia este lado. 318 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

5 4. Test de Romberg sobre gomaespuma y ojos cerrados (RGC): el paciente cierra los ojos y se mantiene en equilibrio sobre una gomaespuma durante 30 s. través de los resultados obtenidos en cada una de estas pruebas, que se repiten al menos dos veces cada una, y comparándolos con una base de datos de normalidad 22 se conoce la capacidad de equilibrio del sujeto. También, con los resultados de esta valoración, se obtiene información sobre el tipo de estrategia utilizada y el grado de contribución de cada una de las aferencias sensoriales en el mantenimiento del mismo (fig. 6). Relación entre la prueba de ROC y RO o índice somatosensorial Fig. 4. Sistema de medida de equilibrio y marcha NedSVE/IV. Informa del efecto que tiene sobre el equilibrio la anulación del sistema visual. Si es anormalmente baja, el paciente presenta mala estabilidad cuando se anula la información visual o la iluminación es deficitaria, es decir, depende de la visión para mantener un buen equilibrio: su información propioceptiva unida a la vestibular no es suficiente para mantener un equilibrio normal. Se denomina patrón de disfunción somatosensorial. Visual vestibular somatosensorial RO Visual vestibular somatosensorial alterado RG Relación entre el RG y RO o índice visual Informa del efecto que tiene sobre el equilibrio el hecho de que la información propioceptiva esté disminuida o sea errónea (la superficie sobre la que se apoya el paciente es inestable y, en consecuencia, la información somatosensorial se encuentra alterada). Un cociente RG/RO anormalmente bajo, indica que el paciente presenta mala estabilidad cuando se alteran los estímulos propioceptivos y depende de ellos para tener un buen equilibrio. La información visual unida a la vestibular no es suficiente para mantener un equilibrio correcto, estamos ante lo que se denomina un patrón de disfunción visual. El paciente tiene dificultades para caminar sobre superficies no firmes o irregulares. Vestibular somatosensorial Visual anulado ROC Vestibular Visual anulado somatosensorial alterado RGC Fig. 5. Condiciones de exploración del análisis sensorial. En negrita, sistemas responsables del equilibrio en cada una de las pruebas. (RO: Romberg ojos abiertos. ROC: Romberg ojos cerrados. RG: Romberg gomaespuma ojos abiertos. RGC: Romberg gomaespuma ojos cerrados.) Relación entre el resultado de la prueba de RGC y RO o índice vestibular Informa del efecto que tiene sobre el equilibrio la anulación del sistema visual y la alteración del propioceptivo, de forma que si el cociente RGC/RO es anormalmente bajo el paciente presenta mala estabilidad cuando se anula la información visual y, a la vez, se altera la propioceptiva. La información que el sujeto recibe del sistema vestibular no es suficiente para mantener un equilibrio adecuado. Se denomina patrón de disfunción vestibular. Cuando el sujeto depende únicamente de la información vestibular no es capaz de obtener unos Fig. 6. Resultados de la valoración sensorial y dinámica de un paciente con patología vestibular derecha. En la última fila aparece la valoración final obtenida tras realizar tres repeticiones de cada test de Romberg, la repetibilidad de la prueba y el tipo de estrategia utilizada. El resultado se expresa en porcentaje. En la última columna están los resultados de los índices sensoriales. Resultado: capacidad de equilibrio normal (92 %). Se objetiva un patrón de disfunción vestibular compensado (índice vestibular, 66 %). 77 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

6 resultados normales, pero cuando puede utilizar las otras informaciones, visual y propioceptiva, solas o en conjunto, es capaz de compensar la información vestibular alterada. El patrón vestibular, aunque sea típico de la patología vestibular periférica, no garantiza la existencia de esta patología, ya que puede darse tanto en lesiones periféricas como centrales. Junto con estos tres patrones típicos existe la combinación de los mismos, que da un patrón de disfunción multisensorial o incluso la existencia de lo que se denomina patrón de tipo afisiológico, poco consistente en relación con la existencia de una lesión orgánica, y que nos puede orientar hacia la existencia de comportamientos ansiosos o incluso hacia el intento por parte del paciente de exagerar o simular una patología difícil de valorar como es el desequilibrio. El interés en la determinación de estos patrones es doble. Por un parte, para conocer el patrón de disfunción del paciente y, por otra, para diseñar un programa de rehabilitación postural dependiendo del mismo. Por último, esta evaluación también ofrece información sobre el tipo de estrategia de movimiento que el paciente utiliza para mantener el equilibrio. Si el sujeto utiliza correctamente estos movimientos automáticos en las primeras pruebas RO, superficie fija y buen soporte, lo normal es que el sujeto realice una estrategia de tobillo y, conforme avanzamos en las pruebas el uso de esta estrategia, irá disminuyendo y cambiando a una mayor estrategia de cadera en la prueba de RGC, en la que la superficie es inestable y no existen referencias visuales. Es necesario destacar que la existencia de un resultado normal o, mejor dicho, compensado, en todas las pruebas (RO, ROC, RG y RGC) no quiere decir que no exista patología, sino que esta es insuficiente para alterar el comportamiento postural del paciente o que la influencia de esta ha sido eliminada por los mecanismos centrales de compensación. Otros sistemas de posturografía 15 utilizan estas mismas pruebas o test de Romberg, pero alterando la información visual y la propioceptiva a través del movimiento de la plataforma o del entorno que rodea al paciente. Por ejemplo, realizan el test de Romberg con ojos abiertos, superficie de soporte fija y entorno visual moviéndose en un vaivén anteroposterior u ojos abiertos y superficie de apoyo moviéndose en un balanceo anteroposterior. La valoración del equilibrio se puede complementar con un análisis cinético de marcha. La inestabilidad durante la marcha se relaciona con un amplio número de patologías, tanto vestibulares periféricas como neurológicas, neuropatías, enfermedades cerebelosas, parkinsonismo, etc. unque los sistemas de posturografía no la han tenido en cuenta, sí lo han hecho otros sistemas de evaluación del control postural como es la craneocorpografía 6,7, que la valora a través del test de Unterberger o los tests de marcha funcionales utilizados en la clínica diaria. La velocidad en marcha se considera lo más cercano al criterio de referencia para evaluar el equilibrio y la actividad funcional, y su resultado se correlaciona con el Timed up & go 26, las escalas de Fugl- Meyer 27 y de equilibrio de erg 28. El sistema NedSVE/ IV permite estudiar el comportamiento de la marcha humana como forma objetiva de ayudar al diagnóstico y sobre todo a realizar un mejor control evolutivo. Límites de estabilidad Otra de las informaciones relevantes que se obtiene con la posturografía son los límites de estabilidad del paciente, es decir, permite conocer en qué área puede desplazar el paciente su centro de gravedad sin producirse la caída. Para ello se le pide que, una vez situado encima de la plataforma y viendo en pantalla frente a él dónde se encuentra situado su centro de gravedad, lo desplace en diferentes direcciones que van a ir apareciendo mediante dianas en el monitor (fig. 3). La distancia a la que aparece cada una de las dianas objetivo depende de la edad y la talla del paciente. La valoración de cada límite de estabilidad está basada en una ponderación de diferentes parámetros referidos a patrones de normalidad, como el desplazamiento máximo realizado en cada dirección, tiempo de reacción en alcanzar la diana, control de la dirección de desplazamiento, etc. El conocimiento de estos límites aporta información de la capacidad del sujeto de desplazarse de forma segura. Del mismo modo, va a proporcionar una importante información para el tratamiento rehabilitador, cuyo fin va a ser trabajar mediante biorretroalimentación el aumento de éstos. Control rítmico y direccional Por último, la posturografía también permite realizar pruebas específicas valoradas sobre el control rítmico y direccional, es decir, sobre la capacidad del paciente de realizar desplazamientos rítmicos de su centro de gravedad. En este test el paciente deberá seguir con la proyección de su centro de gravedad una diana móvil a diferentes velocidades. Esta diana se desplaza hasta un porcentaje calculado de los límites de estabilidad del propio paciente. Existen pruebas en la dirección anteroposterior y en la dirección mediolateral (fig. 7). l final de toda una sesión de valoración, se dispone de un índice global de equilibrio basado en todas las pruebas realizadas al paciente. Mediante este índice se obtiene información sobre el estado funcional del paciente en su capacidad de control postural en bipedestación, tanto en condiciones estáticas como dinámicas. Todas las valoraciones se muestran porcentualmente, 320 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

7 Fig. 7. Prueba de análisis del control rítmico y direccional. Registro de la trayectoria del centro de gravedad siguiendo una diana en movimiento mediolateral. ) Registro paciente normal. Resultado, 100 %. ) Registro patológico. Resultado, 68 %. de forma que resultados distintos al 100 % reflejan discrepancias respecto a los valores de normalidad. Estos resultados permiten un registro y control evolutivo del paciente. PRUES UXILIRES También existe la posibilidad de realizar pruebas auxiliares que no han sido previamente definidas en el protocolo de medida y que pueden ser determinadas por el explorador. Estas pruebas pueden utilizarse para sensibilizar los resultados obtenidos con el test de Romberg o ante patologías no frecuentes. Entre otras, se puede crear un test de Romberg en el que se varíe la posición de la cabeza, registrando en esta condición las oscilaciones posturales. arin ya determinó en el año 1922 que pacientes con vestibulopatía unilateral tenían mayor oscilación postural al inclinar la cabeza al lado contralateral a la lesión. O bien utilizar estas pruebas auxiliares, haciendo que el paciente reciba estímulos visuales de tipo optocinético, lo que puede ayudar a la valoración del efecto que tiene este tipo de estímulo en mantenimiento del equilibrio, sobre todo considerando el interés creciente que este tipo de estimulación está adquiriendo en la rehabilitación de pacientes con cinetosis, lesiones bilaterales, vértigo postraumático. COMPORTMIENTO DE SIMULCIÓN MEDINTE POSTUROGRFÍ La posturografía también aporta información como test de detección en pacientes con desequilibrio de origen funcional o en simuladores. El uso de la posturografía para determinar falta de colaboración o exageración en la patología del paciente ha sido ya estudiado en diferentes trabajos 29-32, basando su registro del control postural en sujetos que simulan su inestabilidad. Todos estos trabajos coinciden en determinar que mediante el registro del desplazamiento del centro de gravedad se encuentran determinados comportamientos afisiológicos que permiten respaldar la sospecha de una falta de colaboración. Entre ellos se pueden citar: Los resultados obtenidos en las pruebas más difíciles de los Romberg, por ejemplo RGC, son mejores que en las más fáciles (RO). Cuando la falta de consistencia entre las medidas indica una baja regularidad en el comportamiento del mantenimiento de equilibrio dentro de las repeticiones realizadas. Las estrategias de movimiento registradas no se corresponden con el grado de alteración funcional. Un patrón afisiológico o fisiológicamente no consistente con la existencia de una lesión orgánica sugiere que el paciente está, de algún modo, exagerando sus síntomas, bien sea por miedo, por personalidad ansiosa o bien porque trata de simular o exagerar su patología. REHILITCIÓN DEL CONTROL POSTURL MEDINTE POSTUROGRFÍ La inestabilidad ocasiona importantes limitaciones en la salud, calidad de vida y en el ámbito social del paciente. Por ello, es imprescindible llevar a cabo un tratamiento eficaz. La rehabilitación individualizada mediante posturografía ofrece unos resultados satisfactorios en alrededor del 85 % de los casos 33 (fig. 8). El interés de la posturografía en el tratamiento rehabilitador de las alteraciones del equilibrio se basa en la información objetiva que proporciona, lo que es de gran utilidad para el diseño de un programa de rehabilitación ajustado al déficit concreto del paciente 34,35. Los objetivos 79 Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

8 F F FI FD FI 94 FD I % 75 % 50 % 25 % 90 D I % 75 % 50 % 25 % 93 D TI 89 TD TI 93 TD T T C Fig. 8. ) Valoración de los límites de estabilidad. Resultado, 75 %. Limitación izquierda. ) Test de ejercicios de rehabilitación mediante retroalimentación visual, potenciando el desplazamiento del centro de gravedad hacia el lado deficitario. C) Valoración postratamiento. Resultado, 87 %. Se objetiva una importante mejoría. que se pretenden conseguir mediante la rehabilitación con posturografía son los siguientes: 1. Potenciar la estabilidad postural en aquellas condiciones que se han mostrado deficitarias. Por ejemplo, ante el registro de un patrón de disfunción vestibular, la rehabilitación se centrará en hacer que el paciente utilice al máximo los estímulos vestibulares sobre superficies irregulares, plataforma móvil, ojos cerrados o con conflicto visual. 2. Corregir el tipo de estrategia de control postural mal utilizada por el paciente. Este programa es fundamental para que el sujeto pueda elegir la estrategia de movimiento más adecuada para mantener la estabilidad en un momento determinado. Si existe predominio de la articulación de la cadera, el paciente utiliza prematuramente esta estrategia, por lo que ante pequeños desplazamientos del centro de gravedad los movimientos de la cadera y parte superior del tronco van a ser amplios, utilizando mucha energía para mantener el equilibrio. Esto resulta poco eficaz y limita la capacidad de equilibrio del sujeto. 3. Corregir la mala alineación del centro de gravedad y aumentar los límites de estabilidad, utilizando técnicas de biorretroalimentación visual, que permitirá desarrollar la autopercepción de estabilidad, conocer sus límites y el resultado de sus movimientos. Todo ello le ayudará a afinar sus respuestas posturales. CONCLUSIONES La posturografía permite objetivar el desequilibrio de un paciente complementando a una buena anamnesis y exploración física. naliza aspectos diferentes de los estudiados por la VNG-ENG, aportando información adicional sobre capacidad funcional. La inclusión de la posturografía en el estudio y tratamiento permite: 1. Conocer el grado de disfunción o nivel de alteración funcional. Desde el punto de vista del diagnóstico etiológico, la posturografía tiene un valor limitado, ya que no existe un patrón patognomónico de cada enfermedad. unque no es diagnóstica, permite conocer mejor funcionalmente al paciente y complementa, dando más información sobre la integración central del equilibrio. 2. Obtener una valoración objetiva del estado del paciente, por lo que la existencia de resultados fisiológicamente inconsistentes puede aportar evidencias de la exageración de la sintomatología por parte de un paciente. Es interesante desde el punto de vista médico-legal. 3. Identifica patrones de rehabilitación y monitoriza la evolución. La posturografía ayuda a planificar el tratamiento y a controlar la eficacia del mismo. l permitir conocer el nivel de adaptación funcional del paciente a su lesión o patología, ayuda a realizar una programación terapéutica más precisa. Sus resultados pueden contribuir a seleccionar mejor el tratamiento más adecuado y a realizar un control de la eficacia del mismo, potenciando la confianza del paciente y fomentando su autosuperación. ILIOGRFÍ 1. Thoumie P. Posture, équilibre et chutes. ases théoriques de la prise en charge en rééducation. Encycl Méd Chir. Kinésithérapie-Medecine physique-readaptation. Paris: Elsevier; 1999; :11 p. 2. sai M, Watanabe Y, Ohashi N, Mizukoshi K. Evaluation of vestibular function by dynamic posturography and other equilibrium examinations. cta Otolaryngol Suppl. 1993;504: Sataloff RT, Hawkshaw MJ, Mandel H, Zwislewski, rmour J, Mandel S. bnormal computerized dynamic posturography findings in dizzy patients with normal ENG results. Ear Nose Throat J. 2005;84: Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

9 4. arona R. Interés de la posturografía en el diagnóstico y tratamiento del vértigo y el desequilibrio en especialidades médico-quirúrgicas. En: Posturografía algo se mueve? Revista de iomecánica. Instituto de iomecánica de Valencia p Furman JM. Posturography: uses and limitations. aillière s Clinical Neurology. 1994;3: Schneider D, Hahn, Claussen CF. Cranio-corpo-graphy. neurootological screening test. cta Otorhinolaryngol elg. 1991;45: Claussen CF, Claussen E. Objective and quantitative vestibular spinal testing by means of computer-videocranio-corpo-graphy. dv Otorhinolaryngol. 1988;42: Nashner LM, Peters JF. Dynamic posturography in the diagnosis and management of dizziness and balance disorders. Neurol Clin. 1990;8: lack FO, Nashner LM. Postural disturbance in patients with benign paroxysmal positional nistagmus. nn Otol Rhinol Laryngol. 1984;93(6 Pt 1): lack FO, Nashner LM. Vestibulo-spinal control differs in patients with reduced versus distorted vestibular function. cta Otolaryngol Suppl. 1984;406: oniver R. Posture et posturographie. cta Otorhinolaryngol elg. 1989;43: Norré ME. Posture in otoneurology. Volume II. cta Otorhinolaryngol elg. 1990;44: Norré ME. Head extension effect in static posturography. nn Otol Rhinol Laryngol. 1995;104: randt T, Krafczyk S, Malsbenden I. Postural imbalance with head extensión: improvement by training as a model for ataxia therapy. nn N Y cad Sci. 1981;374: EquiTestTM System Operator s Manual. Neurocom International, Inc. Clackamas, Oregon Sánchez-Lacuesta JJ, Prat JM, Hoyos JV, Viosca E, Soler C, Comín M, et al. El laboratorio de análisis de la marcha humana. En: Prat JM, editor. iomecánica de la marcha humana normal y patológica. España: Instituto de iomecánica de Valencia; p Karlsson, Lanshammar H. nalysis of postural sway strategies using and inverted pendulum model and force plate data. Gait and Posture. 1997;5: NedSVE/IV Manual del usuario. España: Instituto de iomecánica de Valencia; Okubo J, Watanabe Y, Takeya T, aron J. Influence of foot position and visual field condition in the examination for function equilibrium and sway of the center of gravity in normal persons. gressologie. 1979;20: Petrone D, De Candia N, De enedittis G. Effect of aging on posture. oll Soc Ital iol Sper. 1991;67: Felpan S. daptation to altered support surface and visual conditions during stance: patients with vestibular deficits. J Neurosci. 1982;5: aydal JM, arberá R, Soler C, Peydro MF, Prat JM, arona R. Determinación de los patrones de comportamiento postural en población sana española. cta Otorrinolaringol Esp. 1995;55: Norré M. Sensory interaction testing in platform posturography. J Laryngol Otol. 1993;107: Norré M. Sensory interaction posturography in patients with peripheral vestibular disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;110: Suárez H, Musé P, Suárez, rocena M. ssessment of the risk of fall, related to visual stimulation, in patients with central vestibular disorders. cta Otolaryngol. 2001;121: Mathias S, Nayak U, Isaacs. alance in elderly patients: the Get-up and Go test. rch Phys Med Rehabil. 1986;67: Fugl-Meyer R, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7: erg K, Wood-Dauphine S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada. 1989;41: Uimonen S, Laitakari K, Kiukaanniemi H, Sorri M. Does posturography differenciate malingerers from vertiginous patients?. J Vest Res. 1995;5: Cevette MJ, Puetz, Marion MS, Wertz ML, Muenter MD. physiologic performance on dynamic posturography. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;112: Goebel J, Sataloff R, Hanson JM, Nashner LM, Hirshout DS. Posturographic evidence of nonorganic sway patterns in normal subjects, patients and suspected malingerers. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117: Gianoli G, McWilliams S, Soileau J, elafsky P. Posturographic performance in patients with the potencial for secondary gain. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122: Tapia MC, lonso, ntolí-candela F. Tratamiento farmacológico y rehabilitador de la patología vestibular. En: Tapia MC, editor. Otoneurología. arcelona: rs Médica; p arona R, García-lsina J. Vértigo y rehabilitación. Encicl Méd Quir. Kinesiterapia. Paris: Elsevier; 2003;E :13 p. 35. Shumway-Cook, Horak F. ssessing the influence of sensory interaction on balance: suggestion from the field. Phys Ther. 1986;66: Rehabilitación (Madr) 2005;39(6):

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