Las enfermedades crónicas no transmisibles definidas. Enfermedades crónicas no transmisibles en Costa Rica. Introducción. Resumen

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1 11 Enfermedades crónicas no transmisibles en Costa Rica Adolfo Ortíz Barboza 1 Resumen Hoy día las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen uno de los principales problemas de salud pública que enfrenta la humanidad. Nuestro país no es la excepción a este fenómeno, ya que este tipo de patologías ocupan las primeras causas de muerte desde hace más de cuarenta años y se proyecta que continúen con una tendencia al aumento en las próximas décadas. Además de la mortalidad, explican una proporción importante de la morbilidad, discapacidad e invalidez, con el consecuente impacto en la economía del país. El presente trabajo revisa los aspectos generales de la frecuencia de este tipo de enfermedades a nivel mundial y en el país. Introducción Las enfermedades crónicas no transmisibles definidas como patologías de larga duración y por lo general de progresión lenta, incluyen entre las más importantes las cardiopatías, el accidente cerebrovascular, 1 Médico, M.Sc. en Salud Pública. Asistente de la Coordinación Técnica del Cáncer Gerencia Médica, CCSS, Profesor Instructor Escuela de Salud Pública, UCR. 219

2 el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, que son responsables en la actualidad del 60% de todas las muertes en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha insistido en diversas instancias, foros y publicaciones sobre la urgente necesidad de atender en forma integral este tipo de enfermedades que constituyen hoy día y para las próximas décadas la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el orbe. Según proyecciones de la OMS se espera que a partir del año 2010 y para las próximas dos décadas, las tres principales causas de muerte en todo el mundo serán por orden descendente el cáncer, la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular (Organización Mundial de la Salud, 2007:12). Desarrollo Panorama mundial El presente apartado describe en forma general la frecuencia de los principales tipos de enfermedades crónicas no transmisibles a nivel mundial, regional (Américas) y de Costa Rica, una revisión de la morbilidad y mortalidad por estas patologías en los últimos años. Entre los documentos que ha publicado la OMS sobre el problema de las enfermedades crónicas, destaca el denominado informe Prevención de las Enfermedades Crónicas: una inversión vital del año A continuación, se revisarán los aspectos más importantes sobre dicha publicación. Las defunciones por enfermedades crónicas duplican en la actualidad las provocadas por enfermedades 220 La Salud Pública en Costa Rica

3 infecciosas, maternas, perinatales y carencias nutricionales. Un aspecto muy importante de considerar es que el 80% de las muertes por enfermedades crónicas no transmisibles ocurren en países de bajos y medianos ingresos. En el año 2004 se publicó el Atlas de Cardiopatías y Accidentes Cerebrovasculares, un esfuerzo de la OMS y del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, en conjunto con Organizaciones no Gubernamentales, por evidenciar entre otros, aspectos la distribución de la prevalencia en los países y regiones del mundo de factores de riesgo tales como la hipertensión arterial, dislipidemia, sobrepeso y obesidad, sedentarismo y tabaquismo entre otros (Mackay, Mensah; 2004). Aparte del importante impacto en la calidad de vida de los individuos afectados por este tipo de patologías y el desarrollo de muertes prematuras, existe un importante y subestimado efecto en las economías de las familias, las comunidades y las sociedades en general que dificultan el crecimiento económico y reducen el potencial de desarrollo sobretodo de los países de bajos y medianos ingresos. Suele creerse que las enfermedades crónicas afectan sobre todo a personas adultas mayores, pero en la actualidad casi la mitad de las muertes por estas patologías ocurren en personas menores de 70 años y una cuarta parte sucede en personas menores de 60 años de edad. A nivel mundial la mortalidad por las enfermedades crónicas afectan en forma parecida a los hombres (53%) como a las mujeres (47%) en una distribución muy similar. Las enfermedades crónicas tienen por causa factores de riesgo común y, en muchos casos, modificables tales Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 221

4 como una alimentación poco sana, la inactividad física y el tabaquismo. Preocupa el hecho de un aumento considerable en la prevalencia de estos factores de riesgo, sobretodo en las poblaciones más jóvenes, que se refleja en una mayor proporción en aquellos individuos obesos y sedentarios. Si se eliminaran estos factores de riesgo sería posible prevenir al menos el 80% de todos los casos de cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y diabetes tipo 2 y el 40% de los casos de cáncer. Cerramos la revisión de los datos mundiales con un importante mensaje: actualmente se dispone de los medios para prevenir y tratar a las personas con enfermedades crónicas. En varios países la aplicación de los conocimientos existentes, ha conducido a grandes mejoras de la esperanza de vida y la calidad de vida de las personas de mediana y avanzada edad. Por ejemplo, las tasas de mortalidad por cardiopatías se han reducido hasta en un 70% en los tres últimos decenios en Australia, el Canadá, los Estados Unidos y el Reino Unido. Países de ingresos medios, como Polonia, también han conseguido avances sustanciales en los últimos años. Esos progresos se han logrado en gran parte gracias a la aplicación de enfoques amplios e integrados que comprenden intervenciones dirigidas tanto al conjunto de la población como al individuo, y que se centran en los principales factores de riesgo, abarcando así varias enfermedades. 222 La Salud Pública en Costa Rica

5 Panorama regional En el 2007 la Organización Panamericana de la Salud publica el documento: Estrategia Regional y Plan de Acción para un Enfoque Integrado sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades Crónicas, del cual se tomaran algunas referencias para dimensionar el impacto de las enfermedades crónicas en el Continente Americano. En la actualidad, las enfermedades crónicas son la principal causa de muerte y discapacidad prematuras en la gran mayoría de los países de América Latina y el Caribe. A inicios de la década actual representaban el 44% de las defunciones en ambos sexos en menores de 70 años de edad y provocaron dos terceras partes de todas las muertes. Este grupo de enfermedades contribuyeron a casi el 50% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad perdidos en la Región. Respecto de la prevalencia de factores de riesgo en las Américas, se estima que la hipertensión arterial afecta entre el 8% y 30% de los habitantes de la región. Actualmente, 35 millones de personas sufren diabetes y la OMS estima que para el 2025 esta cifra aumentará a 64 millones. Las encuestas de población de América Latina y el Caribe indican que, en el 2002 entre el 50-60% de los adultos y entre el 7-12% de los niños menores de 5 años de edad tenían sobrepeso o eran obesos. Además de lo anterior, entre el 30-60% de la población de la Región no logra siquiera realizar el mínimo de actividad física recomendada. Finalmente, sobre el tema de factores de riesgo, en las Américas el consumo de tabaco es la principal causa de muertes prevenibles. En la mayoría de los países según los datos disponibles, más de 70% de los fumadores comienza a fumar antes de los 18 años de edad. Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 223

6 Panorama nacional Este apartado se inicia con la revisión de la tendencia a través de los decenios de las tasas de mortalidad del grupo de enfermedades del aparato circulatorio y tumores en los años 1970, 1980, 1990, 2000 y 2008 último dato disponible a la fecha. Posteriormente, se hará un análisis general de la distribución actual de las principales enfermedades del aparato circulatorio (cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares) así como de los principales tipos de tumores. Finalmente, se revisarán los datos disponibles sobre diabetes mellitus y la prevalencia de los factores de riesgo asociados a las principales enfermedades crónicas no transmisibles. Principales causas de muerte Según datos oficiales recopilados en el Instituto Nacional de Estadísticas y Censo (INEC) de Costa Rica, el grupo de enfermedades del aparato circulatorio y los tumores constituyen las principales causas de muerte para el período comprendido entre los años El cuadro 1 muestra la cantidad de defunciones en número absoluto y tasa cruda de mortalidad para ambos grupos de causas de muerte en ambos sexos durante los años 1970, 1980, 1990, 2000 y La tasa de mortalidad por enfermedades del aparato circulatoria han experimentado un incremento desde el año 1970 al 2000 de un 23.4% y, luego, desciende un 8.4% en el año En las muertes por tumores, la tendencia ha sido al incremento y la tasa cruda de mortalidad ha experimentado un aumento de un 32.2% entre el año 1970 y el año La Salud Pública en Costa Rica

7 Cuadro 1. Número de defunciones y tasa de mortalidad de enfermedades del aparato circulatorio y tumores en Costa Rica ambos sexos, años 1970, 1980, 1990, 2000 y (tasa cruda por 10,000 personas) Aparato circulatorio 1,719 2,340 3,159 4,739 5, Tumores 1,146 1,540 2,208 3,093 3, Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos. El cuadro 2 tomado de la publicación Salud en las Américas 2007 de la OPS, detalla las tasas acumuladas por períodos cuatrienales desde el año 1970 hasta el año 2004 según sexo y los siete principales grupos de causas de muerte. Cabe destacar que desde el año 1970 las principales causas de muerte en el país corresponden a enfermedades crónicas no transmisibles cuya tendencia ha mostrado un aumento a diferencia de las muertes ocasionadas por enfermedades transmisibles cuya tendencia muestra un marcado descenso. En el cuadro 3 se recopilan las tasas crudas de mortalidad de los últimos 5 años en el país. Como se puede ver, además de las enfermedades del sistema circulatorio y tumores, las otras causas principales de muerte se deben a causas externas, que básicamente se componen de los accidentes de tránsito, laborales, suicidios y homicidios. La cuarta y quinta causa se deben a enfermedades respiratorias y del sistema digestivo, que en su gran mayoría se deben a enfermedades crónicas no transmisibles. Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 225

8 Cuadro 2. Tasas acumuladas de mortalidad por causas y cuatrienios, Costa Rica La Salud Pública en Costa Rica

9 Cuadro 3. Principales causas de muerte, según tasa cruda de mortalidad por 10, 000 habitantes, en Costa Rica ambos sexos Causa muerte Sistema circulatorio 10,5 10,8 10,8 11,0 11,2 11,2 Cáncer 8,2 8,4 8,3 8,5 8,5 8,8 Causas externas 4,6 4,3 4,7 4,9 4,8 5,6 Sistema respiratorio 3,7 3,6 3,4 3,1 3,4 3,1 Sistema digestivo 2,7 2,6 2,5 2,7 2,8 2,8 Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Estos 5 grandes grupos de causas de muerte explican el 78.5% del total de las defunciones durante el año 2008, tendencia que se ha presentado en los últimos años. Morbilidad y egresos hospitalarios Respecto a la morbilidad, estimada a partir de datos de egresos hospitalarios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), la misma publicación de la Salud en las Américas 2007 presenta el desglose porcentual de los motivos de egreso mostrados en la cuadro 4. Como se puede apreciar alrededor de una tercera parte de todos los egresos hospitalarios están relacionados con eventos asociados al embarazo. Si se considera la proporción debida a los cinco principales grupos de causa de muerte (en su mayoría compuestos por enfermedades crónicas no transmisibles) mostrados en el cuadro 4, suman el 33.5% del total de egresos del año 2005 (otra tercera parte del total de egresos). Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 227

10 Cuadro 4. Distribución relativa de las causa de egreso hospitalario en los establecimientos de la Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica ambos sexos 1990, 1955 y Causas de egresos Controles de salud 4,2 4,3 5,2 Infecciosas y parasitarias 4,1 3,7 2,8 Tumores 4,1 4,8 4,8 Glándulas endocrinas de la nutrición 2,2 2,2 0,5 Sangre 0,6 0,6 1,8 Trastornos mentales 2,6 2,0 2,0 Sistema nervioso 3,0 3,3 1,5 Enfermedad del ojo y anexos ,7 Enfermedad del oído y mastoides ,5 Aparato circulatorio 5,0 5,0 5,5 Aparato respiratorio 6,2 6,6 7,1 Aparado digestivo 7,6 8,6 9,5 Aparato genitourinario 6,9 6,7 6,8 Piel y tejido celular 1,5 1,4 1,4 Sistema osteomuscular 2,7 2,6 2,8 Embarazo, parto y puerperio 35,9 34,2 31,8 Anomalía congénita 1,5 1,8 1,6 Afección perinatal 3,5 3,5 3,6 Traumatismos y envenenamientos 7,2 7,1 6,6 Signos, síntomas y estados 1,2 1,1 1,3 morbosos mal definidos Fuente: Área de Estadística en Salud, CCSS. De la restante tercera parte de los egresos hospitalarios, la gran mayoría corresponden también a patologías pertenecientes al grupo de las denominadas enfermedades crónicas no transmisibles. 228 La Salud Pública en Costa Rica

11 No se dispone de datos relacionados con los diagnósticos por la atención brindada en los servicios de consulta externa de la Seguridad Social. Enfermedades del sistema circulatorio A pesar de que el Decreto Ejecutivo N S: Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Salud, establece el desarrollo de subsistemas de vigilancia de enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, hipertensión arterial y diabetes mellitus entre otras, solo se dispone de los datos de egresos hospitalarios, mortalidad y encuestas de salud para determinar el impacto de estas en el país. El capítulo IX de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10 edición (CIE-10) correspondiente a las enfermedades del sistema circulatorio, agrupa un total de 77 padecimientos que a grandes rasgos incluye las enfermedades: cardíacas, hipertensivas, isquémicas del corazón, cardiopulmonares, cerebrovasculares y circulatorias. Para el presente análisis se van a revisar las más importantes desde el punto de vista de morbimortalidad: la enfermedad hipertensiva, isquémica y cerebrovascular. De los egresos hospitalarios de la CCSS del año 2008, se reporta un total de 19,399 egresos por diagnósticos de enfermedades del sistema circulatorio, de los cuales el 57.2% (11,105 egresos) corresponden a enfermedades isquémicas del corazón (26.5%), enfermedades hipertensivas (18.5%) y enfermedades cerebrovasculares (12.6%). Las tres condiciones han experimentado un incremento en el número de egresos en la década actual. La de mayor crecimiento fue la enfermedad hipertensiva al pasar de 3,061 egresos en el año 2000 a 3,943 en el año 2009 para un incremento de 28.8%. Le siguen las Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 229

12 enfermedades cerebrovasculares con un incremento de 22.4% y las enfermedades isquémicas con un 11.21% ambas comparando los datos de los años 2000 y Respecto de la mortalidad de los tres grupos de enfermedades, se revisaran los datos publicados en la publicación: Indicadores Básicos de Salud del año 2009, que se refieren a los datos entre los años 2000 y La enfermedad hipertensiva muestra un descenso de la tasa cruda de 27.1%, la mortalidad por infartos al miocardio una disminución de 26.8% y la enfermedad cerebrovascular una reducción de un 17.7% en el riesgo de morir por esta patología. Tumores Para tratar el tema de la frecuencia de los tumores, Costa Rica dispone de los datos oficiales brindados por el Registro Nacional de Tumores para considerarla incidencia. El país ha experimentado según los últimos datos disponibles (período ) un incremento en las tasas de incidencia de tumores de un 29% y de un 26% en la incidencia de neoplasias malignas. De los más de cien tipos de tumores malignos existentes, cinco tipos ocasionan el 65% de todos los casos nuevos diagnosticados en el período de estudio (excluyendo los tumores in situ y los carcinomas de piel no melanoma). Para las mujeres, los cinco principales tipos de tumores respecto a la incidencia son en orden descendente: cáncer de mama, estómago, cuello uterino, tiroides y colon. De los cinco tipos de tumores, tres han experimentado incrementos en sus tendencias de incidencia para 230 La Salud Pública en Costa Rica

13 el período de estudio: el cáncer de mama (40%), cáncer de colon (51%) y el cáncer de tiroides (106%). Los otros dos tipos, por el contrario, han mostrado descenso en la incidencia, el cáncer de cuello uterino invasor un 34% y el de estómago 32%. Respecto a la incidencia de tumores malignos en los hombres los cinco tipos más importantes, en orden descendente son: el cáncer de próstata, de estómago, de pulmón, de colon y las leucemias. Juntos constituyen el 68% del total de casos de cáncer diagnosticados en el período de referencia (excluyendo los tumores in situ y los carcinomas de piel no melanoma). En los hombres los tumores que han mostrado un aumento en las tasas de incidencia son las neoplasias malignas de próstata (59%) y de colon (58%). Los tres restantes presentan descensos en la incidencia: el cáncer de estómago (32%), el cáncer de pulmón (10%) y las leucemias (12.8%). Las neoplasias malignas tal y como se revisó en la primera parte de este capítulo son las segunda causa de muerte en el país. Ocasionan un poco más de 20% de todas las muertes en la actualidad. En las mujeres los principales tipos de tumores que ocasionan muerte en orden descendente para el período son: el cáncer de mama, estómago, colon, cuello uterino y pulmón. Todos han mostrado descenso en las tasas de mortalidad excepto el cáncer de mama que ha aumentado en un 17%. En los hombres, los tipos de cáncer que más ocasionan muerte son en orden descendente los tumores malignos de estómago, próstata, pulmón, colon e hígado. Los dos últimos son de los cinco principales, los que han presentado aumento en las tasas de mortalidad para el período de estudio. Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 231

14 Diabetes En la publicación Salud en las Américas del año 2007 en el perfil de país, se hace referencia a una encuesta realizada en el área metropolitana de San José en el año 2004, en que se estableció una prevalencia de diabetes mellitus de 7.9%, de los cuales el 1.9% de las pesonas desconocían ser portadores de esta enfermedad. De la misma encuesta se desprende que la prevalencia es mayor en los hombres 8.3% que en las mujeres 7.6%. Respecto a los egresos hospitalarios desde el año 2000 hasta el 2009, la cantidad de los mismos debido a la diabetes mellitus como primera causa de egreso ha disminuido en un 10%, al pasar de 4,061 egresos en el año 2000 a 3,644 egresos en el año Los egresos debidos a diabetes mellitus, representaron el 63.1% del total de los egresos del grupo de enfermedades endocrinas y metabólicas según los datos de la CCSS para el año En relación a la mortalidad por esta enfermedad, las tasas se han mantenido igual si se comparan los años 2000 y 2008, según lo muestran los datos publicados en el informe Indicadores Básicos Situación de la Salud en Costa Rica del año Conclusiones De la revisión de los puntos tratados, podemos resumir los siguientes aspectos como los más relevantes: Las enfermedades crónicas no transmisibles, constituyen hoy día uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial por su considerable impacto en la salud de todas las poblaciones. 232 La Salud Pública en Costa Rica

15 Este tipo de enfermedades no es propio de los países desarrollados y, por el contrario, afectan sobre todo a los países en vías de desarrollo. Es considerable el impacto económico para los sistemas de salud y las sociedades en general atender a los pacientes portadores de las enfermedades crónicas. En Costa Rica, las enfermedades crónicas no transmisibles en la actualidad son la principal causa de morbilidad y mortalidad. El posicionamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles en el perfil epidemiológico mostrado, se debe, entre otras condiciones, al aumento en la esperanza de vida, la proporción cada vez mayor de adultos mayores, el control de las enfermedades infecciosas y la adopción de estilos de vida poco saludables por parte de la población. Preocupa la proporción cada vez mayor de la población y, más aun, de los niños y adolescentes con sobrepeso, obesidad, sedentarismo, consumo de tabaco y drogas licitas e ilícitas, que aumentan el riesgo de padecer, complicar o morir por enfermedades crónicas no transmisibles. A pesar de su considerable impacto, las enfermedades crónicas no transmisibles pueden ser prevenibles o es posible minimizar su impacto en la población, máxime que muchos factores de riesgo modificables son comunes a muchas de ellas. Referencias bibliográficas Organización Mundial de la Salud (2007). Estadísticas Sanitarias Mundiales Análisis de los grandes problemas predominantes de Salud Pública en Costa Rica 233

16 Organización Mundial de la Salud (2005). Prevención de las Enfermedades Crónicas: Una inversión vital. Agencia de Salud Pública de Canadá. Mackay, J., Mensah,G. (2004) Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization. Organización Panamericana de la Salud (2007). Estrategia Regional y Plan de Acción para Un enfoque integrado sobre la prevención y el control de las enfermedades crónicas. Organización Panamericana de la Salud (2007) Salud en las Américas edición. Área de Estadística en Salud. Caja Costarricense de Seguro Social Egresos Hospitalarios Ministerio de Salud; Organización Panamericana de la Salud (2009) Situación de la Salud en Costa Rica. Indicadores básicos Registro Nacional de Tumores, Ministerio de Salud. Datos de incidencia de cáncer La Salud Pública en Costa Rica

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