CRIBAJE DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL DE ALTO RIEGO CARDIOVASCULAR

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1 CRIBAJE DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL DE ALTO RIEGO CARDIOVASCULAR

2 FUNDAMENTOS Las Guías para la evaluación de los candidatos a Trasplante Renal incluida las del Proceso Andaluz Asistencial Integrado del Tratamiento Renal Sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crónica, recomienda que todo candidato de alto riesgo cardiovascular debería someterse a un scrining de isquemia miocárdica, incluso los asintomáticos CAUSAS DE MUERTE EN EL TRS. SICATA 2011(registro andaluz de enfermedad renal crónica, trasplante renal)) 1º primera causa de muerte: cardiaca + muerte súbita 2,. Cardiaca: 22,2% 3º infecciosa: 19,50% 4º. intetemindada 16,9% 5º vascular 10,5% 6º. cancer: 8,3% 7º muerte súbita: 3% MORTALIDAD CARDIOVASCULAR Y EN EL TRATAMINETO RENAL SUSTITIVO SICATA 2011 Todas formas de TRS: 32,1% Diálisis peritoneal: 50% Hemodiálisis: 32,6% Trasplante: 26% En todos las formas la muerte por causas cardiovasculares fue la primera incluida en el trasplante renal que el cáncer fue la primera por separado pero la suma de muertes cardiacas y vascular alcanza el primer puesto

3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1º objetivo conocer a la prevalencia de la cardiopatía isquémica en los candidatos a trasplante renal que justificaría la mortalidad postrasplante. ESTUDIO DE LA CARDIOPATÍA ISQUMICA TEST DE ISQUEMIA Cuál es el mejor test inductor de isquemia? Los estudios epidemiológicos concluyen que los test provocadores de isquemia deben tener : 1. Sensibilidad y especificidad >80%. 2. Alto Valor predictivo negativo (VPN): Capacidad para EXCLUIR la presencia de enfermedad coronaria significativa en la población estudiada 3. Valor predictivo positivo( VPP) La capacidad del test de confirmar un resultado positivo es MENOS RELEVANTE 4. El test optimo debe reunir : S, E y VPN altos ISQUEMIA MIOCARDICA Es el resultado del déficit del aporte de riego sanguíneo ( oxigeno) al miocardio por un desequilibrio entre la demanda miocárdica y el aporte coronario por enfermedad de este

4 CÓMO PROVOCAR ISQUEMIA MIOCÁRDICA? Incrementado el consumo de oxigeno: Aumento de la FC, Contractilidad y TA mediante: Esfuerzo físico: Ergometría, Ecocardiografía de estrés, SPECT fisiológico Fármacos: Dobutamina. Tecnica: Ecocardiografía de estrés. Resonancia magnética nuclear. Redistribuyendo del flujo coronario (Fenómeno de robo coronario ) La vasodilatación de las arterias coronarias aumenta el flujo hacia las sanas y lo disminuye en las estenóticas por mayor resistencia en esta al paso de la sangre (robo coronario). Fármacos vasodilatadores: Dipiridamol o Adenosina. Técnicas: SPECT farmacológico, RMN cardiaca y Eco de estrés. TEST QUE INCREMENTAN ELCONSUMO DE OXÍGENO 1. ERGOMETRÍA Finalidad: producir un incremento en la demanda de O2. que induzcan Alteraciones en ECG y/o dolor torácico. Tipos: Cinta sin fin / Cicloergómetro. Protocolos: Bruce / Naughton. Ventajas: Segura ( fallecimientos 1 : ). Bajo coste. Fácil interpretación y amplia experiencia. Utilidad población general: Sensibilidad (65%) Especificidad (70%).

5 Contraindicaciones Absolutas Patología cardiaca aguda: IAM (<2 días). Angina inestable, Miocarditis, pericarditis, Endocarditis, arritmias no controladas. TEP, Disección aórtica Estenosis Aórtica severa sintomática. Enfermedad no cardiaca que pueda agravarse. Relativas HTA severa (PAs 200 y/o PAd 110 mmhg). Miocardiopatía hipertrófica u otras obstrucciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Alteraciones ECG: Bradi / Taquiarritmias. Alto grado de BAV. BCRIHH, Fármacos: digital. Marcapasos INTERPRETACIÓN Prueba concluyente: se dice que una prueba es válida cuando alcanza el paciente, al menos, el 85% de la Frecuencia cardiaca máxima teórica para él. Fc máx. Teórica: 220 edad del paciente Criterios clínicos de positividad Angina durante la prueba. Signos de disfunción ventricular izquierda como la hipotensión o falta de progresión de la presión arterial, mareo, palidez, sudor frío, náuseas. Criterios eléctricos de positividad: Descenso del punto J ST respecto al basal de 0,1 mv o más con pendiente horizontal o descendente. Elevación del punto J ST más de 0,1 mv en ausencia de necrosis previa (excepto avr).arritmias ventriculares (EV politópica o en salvas, TV ).

6 Criterios de severidad (mal pronóstico): Prueba positiva precoz (<3min) o < 120 s/m Depresión ST >2mm en el esfuerzo o Depresión del ST >3 min ecuperación Respuesta presora plana o hipotensora. Arritmias ventriculares complejas. LA ERGOEMTRÍA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA Escasa bibliografía. Limitaciones: Pobre capacidad funcional: Menos del 50% llegan a la FC máx. por anemia, arteriopatía de MMII, baja condición física. Alteraciones basales del ECG: Alteraciones electrolíticas o HVI. Rentabilidad (Nephrol Dial Transplant 2005; 20: ) Sensibilidad 35% Especificidad 64%.

7 2º ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS Fundamento: producir un incremento en la demanda de O2. que induzcan isquemia con cambios en la contractilidad regional miocárdica, alteraciones en ECG y/o dolor torácico. Interpretación: Visión directa en tiempo real de las alteraciones transitorias de la contractilidad en los diferentes segmentos ventriculares. Localización de la A. afectada: El segmento alterado orientará la arteria afectada. Limitaciones: Experiencia del realizador. Variabilidad en la concordancia entre centros <80% de ahí que en un centro pude ser muy rentable y en otros no Rentabilidad general: Sensibilidad 85% Especificidad 95%.

8 TIPOS Ejercicio físico: Fisiológico. Información capacidad funcional. Tapiz rodante o Cicloergómetro. Farmacológica: Dobutamina. Dipridamol REALIZACIÓN Adquisición imágenes en reposo. Cuatro planos: PEL, PE corto, 4C y 2C. Adquisición de imágenes durante el estudio: a dosis intermedias a dosis máximas (pico de ejercicio físico) finalmente en recuperación. CRITERIOS DE SEVERIDAD Disquinesia > Aquinesia > Hipoquinesia. Extensión : número de segmentos afectos. Precocidad en la presencia de alteraciones: Tiempo transcurrido desde el inicio del estrés Caída de la función sistólica ventricular. ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS Y ENFERMEDAD RENAL CRONICA AVANAZADA Técnica más empleada. Resultados más consistentes, con una S y VPN para Enfermedad coronaria de más del 75%. Sensibilidad y Especificidad entre 65 80%. Am Heart J 2007;153: , N. Engl J Med 2004;351:1344 6, Diabetes Care 2001;24: , J Am Coll Cardiol 2000;35: , Circulation 1998;97:

9 TEST DE RESDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO CORONARIO GAMMAGRAFIA DE PERFUSIÓN (SPECT) Las imágenes adquiridas del miocardio es el resultado de la suma del flujo sanguino + actividad celular derivada de la incorporación del radiofármaco en la célula (tecnecio) Interpretación: Analiza las imágenes miocárdicas obtenidas tras la redistribución del flujo coronario por vasodilatación coronaria (adenosina, Fase de estrés) con las imágenes obtenidas sin estimulo vasodilatador ( fase de reposo). Radiofármacos: Tecnecio99m metoxi isobutil isonitrilo (MIBI) Incorporación mitocondrial. Eliminación digestiva y vida media 6h. Tecnecio99m tetrofosmina Incorporación mitocondrial. Eliminación digestiva y vida media 6h.

10 Criterios de positividad Normal: Perfusión igual en reposo y en estrés. Iisquemia: Defecto en estrés (total o parcial) que desaparece en reposo. Necrosis: Defecto en estrés que persiste en reposo. CRITERIOS DE SEVERIDAD Extensión del defecto de perfusión. números de desfectios. Caída de la función sistólica ventricular. INDICACIONES Imposibilidad física de realizar ergometría. Ergometría no concluyente o con discrepancias en clínica eléctrica. Contraindicación para Ergometría Rentabilidad en población general Sensibilidad 88%. Especificidad: 73% GAMMAGRAFIA DE PERSUSIÓN Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA Estudios en hemodialisis Hypertension 42: , Am J Kidney Dis. 2001;37: Am J Cardiol. 1995;75: , Am J Med. 1991;90: Transplantation. 1990;49:

11 Conclusiones Los Falsos negativos están infravalorados: Sólo los positivos van a Coronariografía. Causas de Falsos negativos: pobre reserva coronario. Resultados aproximadamente con S y E del 60%. Rentabilidad en el candidato a trasplante ( Coronary Angiography is best predictor of in renal transplant candidates compared whit non invasive testin Hypertension 42: , 2003) Sensibilidad: 65%. Especificidad: 53% RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA Indicaciones: Las mismas que la eco de estrés, pero sin la limitación de la ventana acústica y menor variabilidad interobservador. Contraindicaciones: Claustrofobia. Intolerancia al decúbito. Clip de aneurisma cerebral, cuerpos extraños por accidentes (esquirlas/metralla), Implantes cocleares / Estimuladores neuronales, MP temporal/definitivo o DAI. Gadolinio: IR avanzada con FG<30ml/min o diálisis. Fibrosis sistémica nefrogénica ( endurecimiento y engrosamiento de la piel)

12 TIPOS DE ESTUDIOS Aumentado el consumo de oxigeno (Dobutamina) Mismo protocolo e interpretación que en la eco de estrés.

13 Basal DBT 10 Estudios de Perfusión: gadolinio tras la administración de adenosina o Dipiridamol. El galoninio se distribuirá por el miocardio por igual excepto por las zonas hipoperfundidas Isquemia: imagen de zona de menor captación del gadolinio

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16 Imagen A: flecha señala en negro una zona de isquemia Necrosis: Realce tardío. Pasados 10 minutos de la administración de gadolinio y una vez lavado del miocardio, este se retendrá en las zonas donde hay necrosis quedando una imagen blanca en dicha zona

17 UTILIDAD DE LAS PRUEBAS EN POBLACIÓN GENERAL Ergometría: S: 65% E:70% Eco Estrés: S: 85%. E:95% Spect: S:83%. E: 73% RMN: S:93%. E: 54% NUESTRA EXPERIENCIA CUÁL ES LA SENSIBILIDAD DE NUESTROS TEST DE ISQUEMIA? Población estudiada Entre Enero 2007 y Mayo 2009 se incluyeron consecutivamente 102p de alta riesgo cardiovascular candidatos a trasplante renal, sin antecedentes de c. isquémica y sin clínica típica de isquemia miocárdica, sometiéndoseles a dos test de inducción de isquemia seguido de una Coronariografía. Atendiendo a la capacidad física y contraindicaciones de la prueba las combinaciones fueron Ergometría + SPECT. Ergometría + Eco de estrés SPECT + Eco de estrés Alto riesgo cardiovascular 1. Antecedentes de cardiopatía isquémica documentada 2. Sintomáticos con angina típica o equivalente anginoso 3. Asintomáticos con las siguientes características: Edad corregida superior a 55 años

18 Edad corregida de años y 2 ó más factores de riesgo Clásicos Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz Dislipemia HTA. Tabaquismo activo o ex fumador de menos de 10 años de 10 cigarrillos Enfermedad aterosclerótica no coronaria demostrada 4. Diabetes Mellitus 5. Disfunción sistólica <50% RESULTADOS Aislados Ergometría nº80: S: 66,7 E: 83,3%. VPP: 70,6 VPN: 80,6 Spect nº 115 : S: 62,5 E: 38,3% VPP: 25,6 VPN: 75% Eco Estrés nº 55: S: 20% E: 88,9% VPP:60% VPN:57,1% Combinados Ergo+ Spec: S: 83,3% VPP: 55% VPN: 80,6 Ergo+Eco Estrés: S: 71,4% VPP: 90% VPN: 77% Eco Estrés+ Spect: S:66;7% VPP:68% VPN:68%

19 Qué DICE LA LITERATURA SOBRE LOS TEST DE INDUCCIÓN DE ISQUEMIA? En nuestro estudio la mejor opción fue la combinación de la ergometría + el spect. En otros hospitales pueden ser otros

20 Como indica la diapositiva 14 tuvieron solo un test positivo por lo que podría haber quedado sin diagnosticar hasta un máximo de 14 pacientes si le hubiese tocado el tes que dio negativo. Por otro lado la negatividad de dos tres no excluyen totalmente la c. isquémica silente ya que de 8 paciente con los dos test negativos tenían lesiones coronarias significativas: 5 monovasos y 3 multivaso. Según estos resultados habría que hacer una Coronariografía a todo candidato de alto riesgo. Qué factores nos orientarían a tomar la decisión de una angiografía independientemente de los resultados de los test de isquemia? ANALISIS MULTIVARIANTE Qué factores se asocian a las lesiones coronarias significativas (LCS)?

21 ENTONCES cuándo indicar una angiografía coronaria?

22 PREVALENCIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN EL CANDIDATO A TRASPLANTE RENAL DE LATO RIESGO CARDIOVASCULAR POBLACIÓN ESTUDIADA Se estudiaron 422 pacientes en ERCA candidatos a trasplante desde noviembre del 2005 hasta febrero del 2011, de los cuales 380 eran de alto riesgo. ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR 1. Antecedentes de cardiopatía isquémica documentada 2. Sintomáticos con angina típica o equivalente anginoso 3. Asintomáticos con las siguientes características: Edad corregida superior a 55 años Edad corregida de años y 2 ó más factores de riesgo Clásicos Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz Dislipemia HTA. Tabaquismo activo o ex fumador de menos de 10 años de 10 cigarrillos Enfermedad aterosclerótica no coronaria demostrada 4. Diabetes Mellitus 5. Disfunción sistólica <50%

23 CARACTERISTICAS POBLACIONALES Pacientes Varones: 243 (64%) Mujeres: 137 (36%) Edad media: 56,7 ± 11 años. Sintomatología Asintomáticos : 327 p. (86 %) Ángor : 19p. (5%) Dolor torácico atípico : 22p. (5,8%) Otros ( disnea palpitaciones ) : 12p. ( 3,2) FACTORES DE RIESGO

24 ETIOLOGIA DE LA ERCA Y TIPO DE TRATAMINETO SUSTITUTIVO Hacer hincapié en el tiempo medio de tratamiento sustitutivo pues como se verá más tarde los pacientes que llegan al trasplante viene con lata carga de c. isquémica a pesar del corto periodo en diálisis o hemodiálisis PROTOCOLO DE CONSULTA Historia cínica Estratificación del riesgo cardiaco ECG, Analítica y RX de Tórax Ecocardiografía Test de inducción de isquemia individualizados Angiografía coronaria: si indicó siguiendo los criterios de la población general

25 Significa que al principio a estos pacientes candidatos se le aplico el protocolo de despistaje que a la población general, pero pronto se constató que los resultados de los test de isquemia como se ha expuesto anteriormente no eran fiables, por lo que se le practico a todos un cateterismo cardiaco independientemente del resultado de las pruebas CUAL ES LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL? Definición de lesión coronaria significativa Se considera lesión coronaria significativa (LCS), la reducción 75% del diámetro luminal, en al menos un vaso epicardio principal mayor de 1.5mm de diámetro (tronco coronario izquierdo, arteria descendente anterior incluyendo las tres ramas diagonales, arteria circunfleja incluyendo las ramas marginales y la arteria coronaria derecha)

26 Resultados angiográficos Población estudiada 380 pacientes Angiografías realizadas: 268 Coronariografía: 268 p (70,5%) Sin lesiones: 133 p (49.6%) Con lesiones: 135 p (50.4%) No significativas: 29 p (10.8%) Significativas: 106 p (39.5%) La prevalencia de lesiones angiográficamente significativa 39,5% Tipos de lesiones: total de LCS : 106 (39.5%) Monovaso: 50 (47.2%) Dos vasos: 20 (18.9%) Multivaso: 36 (33.9%) Calcificación coronaria. Difusa: 55 casos (52%.) Localizadas: 51 casos (48%). Estos resultados descartan que la falta de sensibilidad de la pruebas sean achacable a que se trataban de lesión monovasos simples pues como se constata la mitad eran de más de un vaso y complejas por su calcificación.

27 De los 106 pacientes con lesiones coronarias significativas el 81% estaban asintomáticos lo que significa que la falta de clínica del candidato no es orientativa sobre la posibilidad de padecer una cardiopatía isquémica ENFERMEDAD CORONARIA OCULTA

28 Se define como la existencia de enfermedad coronaria significativa en pacientes libres de síntomas anginosos o sus equivalentes. En este estudio existen dos grupos de pacientes: Aquellos que tenía antecedentes de cardiopatía isquémica y estaban libre de síntomas pero tenían nuevas lesiones ocultas y aquellos sin antecedente de cardiopatía isquémica que también estaban libres de síntomas. Si atendemos al tipo de lesiones también se descarta que la falta de síntomas sea atribuible a lesiones monovaso pues prácticamente la mitad de las lesiones eran de más de un vaso y complejas 2º Objetivo : disminuir la morbimortalidad del trasplantado renal TRATAMIENTO

29 Se optimizaron los tratamientos anti isquémicos que tiene demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular como el AAS BB, estatinas e Iecas MORTALIDAD Nº = 380 pacientes estudiados candidatos a trasplante renal Tiempo medio de seguimiento: 3.7 ± 1.2 años. 1. Mortalidad Total: 46 p ( 12,1%) 2. Cardiovascular : 21 p ( 5,5%) 3. No cardiovascular: 25 p( 6,6%)

30 DISTRIBUCIÓN MORTALIDAD Resaltar la baja mortalidad cardiovascular del trasplantado ( el 2%) respetco a otros estudios como UK Renal Registry: 16%. (2009) SICATA : 30,2% ( 2010) USRDS : 30% ( 2008) CURVAS DE MORTALIDAD TOTAL

31 MORTALIDAD CARDIOVASCULAR MORTALIDAD CARDIACA La separación de las curvas no alcanzan significación estadística porque la reducción de la mortalidad es a expensa de la cardiaca y vascular, pero las curvas permanecen separadas

32 EVENTOS CARVIOVASCULARES CURVAS DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

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34 3º Beneficio de la intervención coronaria previa al trasplante MORTALIDAD REVASCULARIZADOS Resaltar la mortalidad cero en los trasplantados revascularizados

35 CURVAS DE SUPERVIVENCIAS DE LOS TRASPLANTADOS Al igual que en las curvas de mortalidad cardiaca total, aquí en los trasplantados no alcanza significación estadística por que la reducción de la mortalidad de los trasplantados es a expensas dela disminución de la cardiaca y vascular

36 Qué ocurre con los revascularizados no trasplantados que quedan en diálisis? Suponemos que de ser el nº de pacientes mayor se hubiese alcanzado una significación estadística

37 CONCLUSIONES 1. La ausencia de sintomatología no excluye la patología cardiovascular 2. La alta prevalencia de LCS sobre todo la asintomática obliga a un despistaje de la c. isquémica en los candidatos de alto riesgo 3. El conocimiento de patología CV sobre todo la isquémica ayuda en la selección del candidato al trasplante 4. El tratamiento intervencionista como la intensificación del tratamiento médico, mejora la supervivencia del trasplantado y posiblemente del paciente que queda en diálisis