AGREGADOS Y PASIVOS NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE SASFAL

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1 1 AGREGADOS Y PASIVOS NORMAS DE FUNCIONAMIENTO DE SASFAL 1. - INTRODUCCION El Servicio de Asistencia Sanitaria, desde su creación en 1977, se ha venido rigiendo por sus Estatutos aprobados en sesión Plenaria de la Diputación Foral el 28 de marzo de 1979 y por la modificación de los mismos, aprobada por Norma Foral 22/1987, de 31 de diciembre. Este funcionamiento se vio alterado con la entrada en vigor del Real Decreto 480/1993, de 2 de abril, que integró en el Régimen General de la Seguridad Social a los funcionarios de la Administración Local, hasta ese momento cubiertos por el Régimen Especial de la MUNPAL. En consecuencia, el Consejo de Administración de SASFAL, en reunión ordinaria celebrada el 14 de abril de 1993, tomó el acuerdo de mantener el Servicio siempre que la continuidad no resultara más gravosa para las instituciones y para la Diputación Foral que lo que sería el sistema de Régimen General de la Seguridad Social, llegándose a un pacto entre funcionarios y Diputación. Las presentes normas de funcionamiento reflejan por escrito el sentido de estos pactos. 2.- DEFINICIONES A los efectos de las presente Normas de Funcionamiento de SASFAL se entenderá por: 1. SASFAL: Órgano Especial de Gestión del Departamento para la Calidad en la Administración Foral de la Diputación Foral de Gipuzkoa que presta el servicio de acuerdo con lo establecido, entre otras, en estas Normas. Su Sede Social se encuentra en la Diputación Foral de Gipuzkoa en Plaza Gipuzkoa s/n de Donostia. 2. ASEGURADO: La persona o personas físicas que tiene los derechos que en estas Normas se establecen y asumen las obligaciones derivadas de las mismas. 3. CONDICIONES PARTICULARES: Documento integrante de estas Normas en el que se concretan y particularizan los aspectos del riesgo asegurado.

2 2 4. ENFERMEDAD: Toda alteración de la salud del Asegurado, no causada por un accidente, diagnosticada por un médico, que haga precisa la prestación de asistencia sanitaria. 0. ACCIDENTE: Lesión corporal que derive de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado. 0. ANUALIDAD: periodo de 12 meses comprendido desde el inicio de un tratamiento o desde la presentación de cualquier factura o documento, para las prestaciones económicas. 0. HOSPITALIZACIÓN: El hecho de que un Asegurado figure registrado como paciente en un hospital y utilice cama hospitalaria. 0. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA: Toda actuación médica que requiera uso de quirófano. 0. URGENCIA: Situación del Asegurado que hace necesaria la asistencia médica con carácter inmediato a fin de evitar un daño irreparable en su salud. 0. PRESTACIÓN: Consiste en la asunción del costo de la asistencia sanitaria derivada del acto objeto de cobertura. 0. PRECIO: El precio es mensual y pagadero a mes vencido. 3.- OBJETO DEL SERVICIO SASFAL asumirá directamente el coste de la asistencia médica que proceda, en toda clase de lesiones y/o enfermedades que estén comprendidas en las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios incluidos en la cobertura de la cláusula cuarta, satisfaciendo directamente los honorarios y tarifas de los servicios de los profesionales y centros sanitarios que prestan la asistencia, dentro de los límites y condiciones estipulados por estas Normas de Funcionamiento y mediante el pago del precio que en cada caso corresponda. La asistencia objeto de estas Normas de Funcionamiento se llevará a cabo por el Cuadro Médico del SASFAL en los Centros por él concertados.

3 DESCRIPCION DE LA COBERTURA - RIESGOS CUBIERTOS El detalle de las prestaciones cubiertas por SASFAL son expresamente las que se señalan a continuación ASISTENCIA PRIMARIA Medicina General. En consulta y a domicilio. Pediatría y Puericultura. ATS/DUE (Practicante). En consulta y a domicilio. Urgencias. Servicio Permanente, en los Centros indicados por SASFAL en el Cuadro Médico ESPECIALIDADES Alergología. Análisis Clínicos, Anatomopatológicos y Biológicos. Anestesia. Exclusivamente se incluye consulta y la anestesia para pruebas Angiología y Cirugía Vascular. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Aparato Digestivo. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas

4 4 Aparato Respiratorio: Neumología, Asma y Alergia Respiratoria. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Incluido el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño(polisomnografía nocturna exclusivamente a domicilio). Cardiología. Ecografía Doppler Color, Eco de estrés de esfuerzo y Ecografía transesofagica. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Cirugía Cardio-Vascular. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Cirugía General y del Aparato Digestivo. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Cirugía Maxilo-Facial. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Cirugía Pediátrica. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Cirugía Plástica Reparadora. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Cirugía Torácica. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Dermatología y Venereología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas

5 5 Endocrinología y Nutrición. Exclusivamente se incluye consulta. Ginecología y Obstetricia. Implantación de DIU. Incluido el DIU. El DIU Mirena exclusivamente para indicaciones terapéuticas no anticonceptivas. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Hematología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Medicina Interna. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Nefrología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Neurocirugía. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Neurología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Oftalmología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Otorrinolaringología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas

6 6 Psiquiatría. Exclusivamente consulta y psicoterapia. El tratamiento de psicoterapia requerirá obligatoriamente de informe del facultativo correspondiente sobre la necesidad de recibir tratamiento. Se requerirá la previa autorización del SASFAL. La autorización del tratamiento no será superior a los 6 meses. Excepcionalmente y previo informe del facultativo que realiza el tratamiento, se podrá autorizar su ampliación hasta un máximo de 6 meses más. Radiología: Radiografías, Tomografías, Ortodiagramas, Urografías, Cistografías y otras exploraciones tales como Ventriculografías, Arteriografías, Encefalografías, etc. Incluidos los medios de contraste. Reumatología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Traumatología y Ortopedia. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas Urología. Exclusivamente se incluye consulta y pruebas

7 HOSPITALIZACION Queda excluida en todos los casos, así como todos los gastos ocasionados durante el tiempo que dure el internamiento OTROS SERVICIOS, TECNICAS Y TRATAMIENTOS Fisioterapia y Rehabilitación. Previa autorización del SASFAL y prescrita exclusivamente por un especialista en Traumatología o Rehabilitación. Logofoniatría. Sólo en casos de patología orgánica. Queda excluida la terapia educativa, tal como la educación para el lenguaje, la lectoescritura, etc. Medios complementarios de diagnóstico: Electrocardiogramas, Encefalogramas, Endoscopias, pruebas funcionales de riñón e hígado, Holter y prueba de esfuerzo. Puvaterapia. Previa autorización del SASFAL. Rehabilitación drenaje linfático. Previa autorización del SASFAL. Rehabilitación respiratoria. Previa autorización del SASFAL. Rehabilitación suelo pélvico incontinencia. Previa autorización del SASFAL.

8 8 Sedación por indicación médica para pruebas diagnóstica. Previa autorización del SASFAL. Técnicas especiales de diagnóstico: Arteriografía Digital (DIVAS). Previa autorización del SASFAL. Cardiotocografía en embarazo. Densitometría. Eco de estrés. Ecocardiografía transesofágica (E.T.E.). Eco Doppler Color. Estudios generales ecográficos, eco-intracavitario, ecocardiogramas. Isótopos Radiactivos, incluida la Gammagrafía.. Amiocentesis o biopsia corial. Previa autorización del SASFAL. Resonancia Magnética Nuclear. Previa autorización del SASFAL. Scanner. Previa autorización del SASFAL SERVICIOS ESPECIALES. Acupuntura: hasta un límite de 24 sesiones por anualidad. Previa autorización del SASFAL. Medicina Deportiva: Un reconocimiento médico por anualidad. Osteopatía: hasta un límite de 12 sesiones por anualidad. Previa autorización del SASFAL.

9 9 Psicología. El tratamiento de psicoterapia requerirá obligatoriamente de informe del facultativo correspondiente sobre la necesidad de recibir tratamiento. Se requerirá la previa autorización del SASFAL. La autorización del tratamiento en ningún caso será superior a los 6 meses. Excepcionalmente y previo informe del facultativo que realiza el tratamiento, se podrá autorizar su ampliación hasta un máximo de 6 meses más. Unidad del tabaquismo: Previa autorización del SASFAL. Sólo se autorizará el tratamiento a aquellos asegurados con patologías importantes o graves asociadas y/o derivadas del hábito de fumar. Las sesiones de tratamiento se abonarán por SASFAL siempre que se cumplan las condiciones establecidas al respecto PRESTACIONES. Audifonía: Se aplicarán las tarifas y condiciones vigentes aprobadas para las prestaciones económicas. Estomatología: Se aplicarán las tarifas y condiciones vigentes aprobadas para las prestaciones económicas. La Ortodoncia tiene un limite de euros de por vida.

10 10 Óptica: Se aplicarán las tarifas y condiciones vigentes aprobadas para las prestaciones económicas. Pequeña Ortopedia: Se aplicarán las tarifas y condiciones vigentes aprobadas para las prestaciones económicas. Queda excluida la gran Ortopedia.

11 RIESGOS EXCLUIDOS Quedan excluidos de la cobertura: 5.1. La asistencia sanitaria derivada de enfermedad o accidente de trabajo, para lo cual el asegurado deberá dirigirse a la mutua de accidentes de trabajo concertada por su Corporación o empresa La asistencia sanitaria derivada de accidentes amparados por el Seguro Obligatorio de Vehículos a Motor Los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada en Centros y Hospitales integrados en Osakidetza Los servicios de profesionales o de establecimientos sanitarios, aún incluidos en el cuadro médico del SASFAL, que hubieran sido solicitados directamente por el Asegurado a título particular, es decir, al margen de su condición de tal y sin invocar el Seguro, y para todas las actuaciones derivadas de la dolencia o afección que motivó la solicitud de los servicios El tratamiento de la interrupción voluntaria del embarazo, así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dichos tratamientos, en los casos no previstos por la Ley El diagnóstico, las intervenciones, infiltraciones y tratamientos, así como cualquier otra actuación que tenga un carácter puramente estético o cosmético. Asimismo están excluidos los tratamientos capilares con finalidad estética. 5.7 Los gastos por viajes y desplazamientos La corrección de la miopía, astigmatismo e hipermetropía, exclusión que también alcanza a la utilización de laserterapia para esta finalidad Los procedimientos que no tengan suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, como las llamadas medicinas alternativas tales como naturopatía, hidroterapia, magnetoterapia, quiropráctica, digitopuntura, homeopatía, ozonoterapia, etc Quedan expresamente excluidos todos aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos cuya seguridad y eficacia clínica no estén debidamente contrastadas científicamente, por entidades y/u organismos internacionales de general aceptación o hayan quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.

12 Los gastos de estancia en Balnearios y Centros similares y las curas de reposo o adelgazamiento aun prescritas por Facultativos del Cuadro Medico del SASFAL Los exámenes médicos que no tengan fines curativos, tales como, los de obtención del Carné de Conducir, caza, pruebas de paternidad y similares, así como cualquier método de diagnóstico y/o tratamiento mediante terapia génica La determinación del mapa genético, que tiene como finalidad conocer la predisposición del Asegurado o de su descendencia presente o futura a padecer ciertas enfermedades relacionadas con alteraciones genéticas Los tratamientos de podología Los gastos farmacéuticos en todos los casos Las lentes intraoculares La Fisioterapia y Rehabilitación a domicilio Cualquier tipo de transporte. 6.- REGIMEN DE PRESTACION DE LOS SERVICIOS OBJETO DE COBERTURA La cobertura de la asistencia sanitaria se llevará a cabo de acuerdo con las siguientes normas: 6.1. La asistencia cubierta se llevará a cabo mediante el sistema de libre elección de Facultativo y/o Centro, por parte del Asegurado, de entre los Profesionales sanitarios y Centros que figuran en cada momento en el Cuadro Médico del SASFAL, quienes prestarán sus servicios con plena autonomía y bajo su exclusiva responsabilidad profesional Identificación del Asegurado. Para la asunción por el SASFAL de los servicios prestados, son condiciones imprescindibles: La identificación del Asegurado ante el facultativo o Centro mediante documento suficiente de identificación personal y aportación del documento o tarjeta que, en cada momento, tenga establecido el SASFAL, para acreditar la condición de Asegurado vigente.

13 13 La acreditación de la cobertura del servicio, así como de su autorización a través de los sistemas y soportes que, en cada momento, tenga establecidos el SASFAL. El SASFAL informará previamente a los Asegurados del detalle de las eventuales modificaciones de los sistemas y soportes que, en todo caso, serán efectivos para la obtención de la asistencia de acuerdo con las reglas que se establecen en el apartado siguiente La asistencia cubierta se regirá por las siguientes reglas: La cobertura de la asistencia objeto de la Normas de Funcionamiento, requiere normalmente y en primera instancia, el recurso al Médico General o Especialista. La asistencia del Médico General incluye la visita domiciliaria cuando el Asegurado no pueda trasladarse al consultorio del Facultativo por motivos que dependan sólo de la enfermedad que le aqueje. En los casos de urgencia, así como fuera del horario normal de visita, la cobertura incluye la atención en los Centros de Urgencia Permanente o, en su caso, la solicitud del Servicio de Urgencia a Domicilio que tiene concertado el SASFAL. A este efecto, se entiende por horario normal de visita, el que va desde las 9 horas a las 19 horas de Lunes a Viernes, con excepción de los sábados y días festivos. La cobertura de pruebas o exploraciones complementarias con fines diagnósticos, requiere la petición del Médico General o del Especialista a cuyo cargo esté la asistencia. La cobertura de las técnicas especiales de diagnóstico -que, en todo caso, se llevarán a cabo en Centros Concertados-, tratamiento del dolor y actos terapéuticos requieren la prescripción de un profesional del cuadro del SASFAL. El Asegurado deberá obtener, además, la confirmación de la cobertura del servicio en las Oficinas del SASFAL. Se requiere prescripción mediante informe médico y la autorización del SASFAL, para las siguientes coberturas: Acupuntura Coloproctología Esclerosis de varices Fisioterapia Logofoniatría

14 14 Osteopatía Psicología Puvaterapia Unidad de Tabaquismo. La cobertura de la asistencia de ATS/DUE (Practicante), comprende las actividades propias de la profesión, siempre que su intervención haya sido solicitada por un facultativo colegiado en el Colegio de Médicos, estableciendo la pauta del tratamiento. La indicación hecha por un Médico del Cuadro del SASFAL, para acudir a Facultativos o Centros no concertados, no vincula al SASFAL Otras reglas de la asistencia objeto de cobertura: A todos los efectos se entiende comunicada la enfermedad cuando el Asegurado solicita la prestación del servicio. El ámbito territorial de actuación del SASFAL es el de la provincia de Gipuzkoa OTRAS OBLIGACIONES Y DEBERES ASEGURADO El Asegurado, además tiene las siguientes obligaciones: 7.1. El Asegurado está obligado al pago de las cuotas que el SASFAL establezca anualmente a la fecha de cada renovación. El Asegurado da su conformidad a las modificaciones que por tal motivo se produzcan en el importe de las cuotas Facilitar la subrogación a favor del SASFAL, según establece la Ley. En consecuencia, el SASFAL, una vez atendidas las obligaciones que para él resultan de estas Normas de Funcionamiento, podrá ejercitar los derechos y las acciones que por razón del siniestro correspondieran al Asegurado frente a las personas responsables del mismo al objeto de reintegrarse de los gastos de la asistencia. El Asegurado será responsable de los perjuicios que, con sus actos u omisiones, pueda causar al SASFAL en su derecho a subrogarse Comunicar el cambio de domicilio, que habrá de ser notificado por escrito.

15 DURACION 8.1. La entrada en vigor, salvo pacto en contrario, tendrá lugar a partir del alta en SASFAL El Asegurado se compromete a mantenerse de alta y cotización durante dos años a partir de la fecha de alta y a abonar las cuotas que le correspondan Pasados esos dos años, si el Asegurado se diera de baja, no podrá volver a darse de alta hasta transcurridos dos años desde la fecha de la baja TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL De conformidad con lo establecido en Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el SASFAL se obliga a conservar de forma confidencial los datos facilitados por el Asegurado. Asimismo, queda autorizado para remitir información al Asegurado sobre bienes y servicios cuya contratación con el SASFAL, o por mediación de este, pudiera ser del interés de aquel COMUNICACIONES Las comunicaciones a SASFAL, por parte del Asegurado, se realizarán al domicilio social de aquél, señalado en la Normas de Funcionamiento. Las comunicaciones del SASFAL al Asegurado, se realizarán al domicilio del mismo LIBRO DE RECLAMACIONES En las Oficinas del SASFAL existe un libro oficial de Reclamaciones para que los Asegurados puedan hacer constar en él las que consideren oportunas.

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