Imagen del útero por RM; patología benigna y malformaciones.

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1 Imagen del útero por RM; patología benigna y malformaciones. Poster no.: S-1239 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Boada Ordis, J. C. Vilanova Busquets, M. Villalón, A. Perez de Tudela, J. Barceló Obregón; Girona/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor femenino, RM DOI: /seram2014/S-1239 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 27

2 Objetivo docente Ilustrar la anatomía normal uterina por RM y cambios fisiológicos. Describir e ilustrar los hallazgos por RM de la adenomiosis y los miomas uterinos para su correcto diagnóstico y valorar los posibles errores diagnósticos. Mostrar las diferentes malformaciones uterinas por RM y datos claves para su correcta clasificación. Revisión del tema INTRODUCCIÓN La patología benigna uterina y las malformaciones uterinas pueden detectarse inicialmente en los controles rutinarios ecográficos de las pacientes en edad fértil, en los estudios de clínica ginecológica inespecífica como metrorragia y dismenorrea, y también los estudios de infertilidad. En la mayoría de los casos requerirán un estudio RM ya sea para su confirmación diagnóstica, valoración del pronóstico de fertilidad, enfoque terapéutico o planificación quirúrgica. REVISIÓN ANATÓMICA Anatómicamente el útero se divide en: cuerpo y cérvix, separados por el istmo. Histológicamente en la pared del cuerpo uterino se distinguen tres capas: la serosa, el miometrio y el endometrio. En los estudios RM, el útero aparece de señal homogénea e isointensa a la musculatura en las secuencias potenciadas en T1. Mientras que en las secuencias potenciadas en T2, diferenciamos tres zonas en el cuerpo uterino de las mujeres premenopáusicas: Una zona central hiperintensa, que se corresponde al endometrio. Una zona intermedia, hipointensa llamada línea de unión Ésta corresponde a la parte interna del miometrio, formada por músculo liso más compacto y menor contenido de agua. El grosor normal de la línea de unión varía de 2 a 8 mm. Finalmente una zona externa, que corresponde a la parte externa del miometrio y muestra una señal intermedia (fig. 1). ESTUDIO RM DEL ÚTERO Página 2 de 27

3 CUÁNDO? Es mejor realizar el estudio de resonancia magnética evitando la fase menstrual, para evitar el posible engrosamiento fisiológico de la línea de unión que se produce durante la menstruación, en especial en aquellos casos que se pretende descartar adenomiosis. CÓMO? T2: La secuencias potenciadas en T2 son prínceps para la valoración de la pared uterina normal para diferenciar la línea de unión y valorar posible adenomiosis; para la valoración de masas uterinas; y para la valoración de la cavidad endometrial y poder así clasificar las malformaciones uterinas. T1 y T1 con SUPRESIÓN DE LA GRASA: Es útil para evaluar el componente hemorrágico, que aparece hiperintenso en las secuencias T1 con supresión de la grasa. También es útil para descartar posible endometriosis. CONTRASTE: El contraste será útil en el estudio con patología benigna uterina, en los caso que se sospeche o se asocie carcinoma endometrial. También se utiliza para el control post-embolización de miomas uterinos. PLANOS: Són imprescindibles los cortes transversales perpendiculares al miometrio o cortes sagitales para valorar el grosor de la línea de unión en el estudio de adenomiosis. El plano coronal oblicuo sobre el útero debe incluirse para valorar el contorno uterino y la morfología de la cavidad endometrial, para clasificar las malformaciones uterinas ( fig. 2). CAMBIOS FISIOLÓGICOS Hay que tener en cuenta cambios fisiológicos que se pueden producir y que pueden alterar la anatomía normal del útero por RM, debemos conocerlos para evitar falsos positivos. Engrosamiento fisiológico de la línea de unión: Según la fase del ciclo menstrual, se presentan unos cambios en la línea de unión, que afectan a su grosor. Durante la primera fase del ciclo menstrual, la fase proliferativa, aumenta el grosor de la línea de unión de forma fisiológica, pudiendo ser superior a los 12 mm y valorarse como falso positivo para adenomiosis ( fig. 3). Contracciones uterinas : Las contracciones uterinas pueden producirse también de forma fisiológica, y son transitorias. Si se produce durante un estudi RM, pueden manifestarse como masas miometriales hipointensas en T2 y simular leiomiomas o adenomiomas. Debido a que las contracciones uterinas son transitorias, si demostramos su desaparición en las imágenes posteriores, podemos descartar otras causas de masas uterinas y establecer el diagnóstico de las contracciones (Fig. 4). Página 3 de 27

4 ADENOMIOSIS La adenomiosis es una enfermedad benigna del útero caracterizada por la presencia de tejido endometrial ectópico en el miometrio. Es una patología relativamente frecuente, presente en el 25% de las histerectomías. Por lo general, la adenomiosis afecta a las mujeres premenopáusicas multíparas. Los síntomas más frecuentes son metrorragia, dismenorrea y dispareunia, pero puede ser asintomática hasta en un 35% de los casos. El diagnóstico clínico de la adenomiosis es difícil debido a la presentación clínica inespecífica y a la frecuente coexistencia de otras enfermedades pélvicas. La resonancia magnética es una técnica eficaz para el diagnóstico, que permite diferenciarla de otras patologías uterinas y ayuda a planificar el tratamiento. Existen dos tipos de adenomiosis: Difusa : Consiste en un engrosamiento difuso de la línea de unión. El criterio diagnóstico es una engrosamiento > 12mm. ( Fig. 5). El grosor normal se considera < 8 mm. Si la línea de unión es de grosor entre 8 y 12 mm debe repetirse el estudio evitando la fase menstrual. Pueden asociarse pequeños focos de tejido endometrial heterotópico o dilatación quística de las glándulas endometriales, estrías lineales que sugieren endometrio dentro de miometrioy pequeños focos hemorrágicos (Fig. 6), los cuales añaden especificidad para el diagnóstico de adenomiosis. Adenomiosis focal o adenomioma: Se presenta como una masa miometrial de márgenes mal definidos, generalmente ovoidea no encapsulada y que puede hallarse en continuidad de la zona de unión o no ( fig. 7). Por su señal hipointensa en T2 el principal diagnóstico diferencial es el leiomioma. Entre el 60-80% de las pacientes con adenomiosis tiene enfermedad pélvica adicional, la más frecuente el leiomioma (fig. 8 ). También pueden coexistir la adenomiosis y endometriosis. La endometriosis consiste en la presencia de tejido endometrial ectópico, fuera del propio útero, la localización más frecuente es el ovario ( fig. 9) LEIOMIOMA El leiomioma es el tumor ginecológico más común, afecta a un 20-30% de las mujeres en edad fértil. La mayoría de los pacientes son asintomáticas, y cuando se acompañan de clínica, suele ser la metrorragia. Son tumores benignos compuestos fundamentalmente por células musculares lisas separadas por cantidades variables de tejido conectivo fibroso. Aunque no tienen una verdadera cápsula, están bien circunscritos y rodeados por una pseudocápsula. Página 4 de 27

5 La manifestación típica por RM es una masa de origen miometrial bien delimitada, hipointensa en T1 y en T2. Un 4% de los leiomiomas pueden presentar calcificación, en TC o RX suele apreciarse un patrón de calcificación densa y amorfa, pero la sensibilidad de la RM para la calcificación es baja. Según su localización se clasifican en submucosos, intramurales o subserosos ( fig 10.) - Submucosos: Son los menos frecuentes pero los más sintomáticos y pueden ser causa de infertilidad. Se proyectan hacia la cavidad endometrial y en algunos casos pueden protruir hacia el canal cervical o la vagina. La señal hipointensa de los miomas y su origen miometrial permite diferenciarlos de los pólipos, hiperplasia o carcinoma endometrial. En caso de sospecha se realiza biopsia para confirmar el diagnóstico. - Intramurales: Son los más frecuentes, y los que plantean el diagnóstico diferencial con el adenomioma. Pueden distinguirse por los márgenes: los leiomiomas tienen márgenes bien definidos, mientras que la interfase entre la adenomiosis focal y el miometrio es irregular. Además los leiomiomas puede presentar un anillo hiperintenso, debido a la dilatación de los vasos linfáticos, venas dilatadas y edema(fig. 11 ) También los leiomiomas, a igual tamaño condicionan mayor efecto de masa o distorsión del miometrio que los adenomiomas. - Subserosos: Suelen ser asintomáticos, aunque los pediculados si se torsionan pueden sufrir infarto y causar dolor. En algunos casos puede extenderse entre las capas del ligamento ancho, simulando una masa ovárica y deberá hacerse el diagnóstico diferencial con el fibroma ovárico. Los leiomiomas también pueden presentar degeneración debido a un crecimiento mayor y más rápido que el de su aporte sanguíneo. El tipo de degeneración más frecuente es la degeneración hialina (fig. 12). Un 4% presentan degeneración quística (fig.13), que consistente en formación de espacios quísticos como secuela del edema. La degeneración mixoide se presenta como masas rellenas de material gelatinoso. Esta degeneración también puede presentarse en los leiomiosarcomas y otros tumores malignos. En algunos casos puede producirse un infarto masivo de un leiomioma por la obstrucción de las venas de drenaje en la periferia de la lesión y condicionar degeneración roja. También existe la degeneración grasa, habitualmente sobre un mioma que presenta degeneración hialina. No debe confundirse con LIPOLEIOMIOMA. El lipoleiomioma (fig 14) representa una metamorfosis grasa del mioma, aunque algunos tumores no tienen Página 5 de 27

6 componente muscular liso. Su prevalencia es del 0.8%, típicamente se produce en la perimenopausa. En RM se presenta como una masa habitualmente de localización subserosa, y muestra una intensidad de señal similar a la grasa en todas las secuencias. Existen diferentes opciones de tratamiento de los miomas. En el tratamiento con ultrasonido focalizado de alta intensidad ( HIFU), la RM tiene un papel clave para realizar el tratamiento guiado por RM así como para el seguimiento. También será útil la RM en el control postembolización de los miomas. MALFORMACIONES UTERINAS La prevalencia de malformaciones uterinas varía entre el 3 y el 10% según la bibliografía. Esta discrepancias pueden deberse a las diferentes técnicas utilizadas en el diagnóstico, así como en las diferentes sistemas de clasificación utilizados para definir las malformaciones. Entre las mujeres con antecedentes de abortos de repetición la prevalencia pueden aumentar hasta el 30%. La histerosalpingografía suele realizarse en las fases inciales del estudio de infertildad. Ésta aporta información sobre el canal endocervical, endometrial y permeabilidad tubárica, sin embargo la caracterización de malformaciones uterinas es difícil y se pueden superponer hallazgos, no pudiendo diferenciar entre útero bicorne y septado. En cuanto a la ecografía ha demostrado una precisión diagnóstica del 90-92% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas, frente al 100% de la RM. Las malformaciones uterinas pueden ser secundarias a trastornos del desarrollo, de no fusión de los conductos de Müller y de no degeneración. Estos transtornos se dividen en distintos tipos según características clínicas, pronósticos y tratamientos similares. La clasificación más ampliamente aceptada, es la clasificación de Buttram y Gibbons modificada en 1988 por la Sociedad Americana de Fertilidad, actualmente la Medicina Reproductiva ( fig. 15). Debido a que las opciones de tratamiento varían considerablemente, es fundamental una caracterización precisa preoperatoria. La RM permite la valoración del contorno externo y la presencia de cavidades endometriales no comunicantes información clave para la clasificación de las malformaciones. También permite valorar la existencia de tabiques muscular y fibroso en el canal de endometrio. En los transtornos del desarrollo de los conductos de Müller se incluyen las hipoplasias y agenesias segmentarias ( clase I) y los úteros unicorne ( clase II). Página 6 de 27

7 Agenesias / hipoplasias: La RM demuestra la absencia de útero, cérvix o vagina. La forma más frecuente es el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, que incluye agenesia o hipoplasia vaginal, ovarios y trompas de Falopio intactas y malformación uterina, de tracto urinario y esqueleto. Unicorne: Se produce por la falta de desarrollo de uno de los conductos de Müller. Puede ser completa, con un solo cuerno uterino (fig 16) o puede existir un desarrollo incompleto, existiendo un cuerno rudimentario que puede contener o no endometrio ( fig. 17). Esta cavidad endometrial puede tener comunicación con la cavidad principal o estar aislada (fig 18). Es importante la detección de estas cavidades endometriales, ya que en ocasiones se resecan quirúrgicamente para evitar complicaciones. Los defectos de no fusión de los conductos de Müller pueden dar a lugar a útero didelfo ( clase III) y a útero bicorne ( clase IV). En los defectos de fusión existe una indentación del contorno. El útero didelfo se presenta en RM como dos úteros y cuellos normalmente divergentes (fig. 19)A pesar que el septo vaginal puede asociarse a cualquier malformación uterina, se asocia más frecuentemente al útero didelfo. En ocasiones el septo puede ser obstructivo y condicionar hematocolpos ( fig. 20). El útero bicorne se caracteriza por la presencia de un septo muscular y fibroso que separa los dos cuernos, la presencia de una indentación del contorno en el plano coronal mayor de 1 cm, lo diferencia del útero septado. Los defectos de no degeneración, condicionaran la existencia de un septo, útero septado ( clase V) o una pequeña indentación, útero arcuado (clase VI). El útero septado es la malformación uterina más frecuente y tiene una elevada asociación con infertilidad. A diferencia del útero bicorne, el contorno del útero es convexo o muestra una concavidad inferior a 1 cm. Además el septo que separa los dos cuernos uterinos suele ser inferior a 4 cm. ( fig. 21, 22) La diferenciación correcta del útero bicorne y septado es importante porque en caso de cirugía, el abordage quirúrgico del útero bicorne es transabdominal, mientras que el útero septado se puede tratar por histeroscopia. El útero arcuado se define cuando existe una mínima indentación del contorno de la cavidad endometrial en el fundus uterino (fig. 22)Esta malformación no representa un riesgo sobre la fertilidad. Finalmente, la clase VII de la clasificación, corresponde a las malformaciones secundarias a DES. Página 7 de 27

8 Images for this section: Fig. 1: Revisión de la anatomía normal del útero por RM. Sagital T2: Se diferencia la línea de unión de grosor dentro de la normalidad, < 8 mm. Página 8 de 27

9 Fig. 2: Sagital T2 sobre el útero, se indican los planos oblicuos transversal y coronal sobre el útero. El plano coronal oblicuo es especialmente útil para valorar las malformaciones uterinas. Fig. 3: Sagital T2 del útero en mujer sana de 30 años. a) y b)fase secretora, nótese el aumento del grosor de la línea de unión c) fase proliferativa en la misma paciente, la línea de unión se delimita mejor y ha recuperado su grosor normal. Página 9 de 27

10 Fig. 4: Paciente sana de 30 años. Sagital T2: Contracción uterina que simula una masa miometrial hipointensa en T2 (flecha roja) que desaparece en la imagen posterior. Página 10 de 27

11 Fig. 5: Paciente con adenomiosis difusa. Sagital T2: Grosor de la línea de unión ( líneas rosas)> 12 mm, criterio diagnóstico de adenomiosis. Página 11 de 27

12 Fig. 6: Paciente con adenomiosis focal. Imágenes ampliadas para la visualización de focos de tejido endometrial ectópico y dilataciones quísticas de las glándulas endometriales ( flechas violetas), estriaciones de endometrio dentro del miometrio ( flechas amarillas) y focos hemorrágicos ( flechas azules) que presentan hiperseñal en T2 y en T1 (imágenes inferiores izquierda y derecha respectivamente). Página 12 de 27

13 Fig. 7: Adenomiosis focal: Adenomioma en contiguidad con la línea de unión (flechas azules). Adenoimioma en la paret posterior del útero (flecha amarilla) separado de la línea de unión (flecha rosa). Página 13 de 27

14 Fig. 8: Paciente con adenomiosis focal ( flechas amarillas) y algún leimioma uterino(flecha rosa). Página 14 de 27

15 Fig. 9: Paciente adenomiosis, asociada a endometriosis (flechas rosas)y miomas uterinos ( flechas azules). Página 15 de 27

16 Fig. 10: Paciente con útero polimiomatoso. Según su localización; intramurales ( flechas rosas, subserosos ( flechas azules), submucoso (flecha naranja) y submucoso pediculado intracavitario( flecha amarilla). Fig. 11: T2 axial y T2 con supresión de la grasa: Mioma con anillo hiperintenso ( flechas azules) debido a edema i vasos limfáticos dilatados. Página 16 de 27

17 Fig. 12: T2 Sagital: Paciente con útero polimiomatoso, el de mayor tamaño muestra señal heterogénea con áreas hiperintensas en T2 y áreas hipointensas, en relación a degeneración hialina (flechas azules). Página 17 de 27

18 Fig. 13: Axial T2 y Axial T1: Mioma con áreas de señal líquido, hiperintensas en T2 e hipointensas en T1 (flechas rosas), que traducen áreas quísticas en relación a degneración quística. Fig. 14: Lipoleiomioma: Tumoración uterina intramural hiperintensa en T2 ( flecha rosa) y en T1 ( flecha amarilla), hipointensa en T2 con saturación de la grasa ( flecha azul). Página 18 de 27

19 Fig. 15: Clasificación de las malformaciones de los conductos de Muller de Buttram y Gibbons modificada en 1988 por la Sociedad Americana de Fertilidad. Página 19 de 27

20 Fig. 16: Paciente con útero unicorne con un único cuerno uterino (flecha rosa) (clase IId). Página 20 de 27

21 Fig. 17: Paciente con útero unicorne, con un cuerno desarrollado (flecha rosa) y con un cuerno rudimentario sin evidencia de cavidad endometrial (flecha azul)(clase IIc). Página 21 de 27

22 Fig. 18: Paciente con útero unicorne con un cuerno uterino desarrollado (flecha rosa) y un cuerno rudimentario con cavidad endometrial pero sin comunicación (flecha azul) ( clase IIb) Página 22 de 27

23 Fig. 19: Paciente con útero didelfo. Existen dos cavidades uterinas divergentes ( flechas amarillas)y dos cuellos uterinos (flechas rosas) (clase III) Fig. 20: fig H. Paciente con útero didelfo, apreciando dos cuernos uterinos divergentes ( flechas azules), con ocupación por sangre del cuerso izquierdo y hematocolpos (flechas amarillas)y hematosalpinx ( flecha rosa) secundario a septo vaginal transverso. Página 23 de 27

24 Fig. 21: Paciente con útero septado con presencia de septo completo. Nótese el contorno externo convexo, como diferencia del útero bicorne, en el que se apreciaria una identación. Página 24 de 27

25 Fig. 22: Paciente con útero septado completo( flecha azul) asociado a septo vaginal longitudinal, con dos cavidades vaginales (flechas rosas). Fig. 23: Paciente con útero arcuado, se identifica una pequeña indentación en la cavidad endometrial ( flecha amarilla)y el contorno externo del fundus convexo (flecha rosa) (clase VI). Página 25 de 27

26 Conclusiones La resonancia magnética es una técnica eficaz para el diagnóstico de la adenomiosis, que permite diferenciarla de otras patologías uterinas y ayuda a planificar el tratamiento. La RM es eficaz en la detección de leiomiomas y determinar la localización, número y grado de degeneración de los leiomiomas, así como valorar el resultado de la embolización. La RM es actualmente la técnica de imagen de elección para la evaluación de las malformaciones uterinas, ya que proporciona una evaluación precisa del contorno externo, tabiques muscular y fibroso, canal de endometrio y la presencia de cavidades endometriales no comunicantes, información clave su clasificación, pronóstico de fertilidad y planificación de tratamiento. Bibliografía 1 - Troiano RN, McCarthy SM. Müllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical Issues. Radiology 2004; 233: Takeuchi M, Matsuzaki K, Uehara H, Yoshida S, Nishitani H, Shimazu H. Pathologies of the uterine endometrial cavity: usual and unusual manifestations and pitfalls on magnetic resonance imaging. Eur Radiol (2005) 15: Brown, MA. MR imaging of Benign Uterine Disease. Magn Reson Imaging Clin N Am 14 (2007) Chandler TM, Machan LS, Cooperberg PL, Harris AC, Chang SD. Müllerian duct anomalies: from diagnosis to intervention. The British Journal of Radiology, 82 (2009), Robbins JB, Preston J, Guite KM, Hanson ME, Chow LC, Kliewer MA, Sadowski EA. MRI of Pregnancy-Related Issues: Müllerian Duct Anomalies. AJR 2012; 198: Tamai K, Togashi K, Ito T, Morisawa N, Fujiwara T, Koyama T. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics Jan-Feb;25(1): Página 26 de 27

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